Gross Anatomy of Upper Urinary System PDF

เอกสารประกอบการสอน รายวิชา 1901204 ระบบปสสาวะและระบบสืบพันธุ 1 เรื่อง Gross Anatomy of Upper Urinary System อาจารย ดร.ปยนันท มีเวที...

เอกสารประกอบการสอน รายวิชา 1901204 ระบบปสสาวะและระบบสืบพันธุ 1 เรื่อง Gross Anatomy of Upper Urinary System อาจารย ดร.ปยนันท มีเวที วัตถุประสงค เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอนนักศึกษาสามารถ 1. อธิบายลักษณะโครงสร้างและตาแหน่งของไตและท่อไตได้ 2. อธิบายเส้นประสาท หลอดเลือด และต่อมน้าเหลืองที่สัมพันธ์กับไตและท่อไตได้ 3. อธิบายความสัมพันธ์ของไตและท่อไตกับโครงสร้างบริเวณด้านหลังช่องท้องได้ 4. นาความรู้ทางมหกายวิภาคศาสตร์ของทางเดินปัสสาวะส่วนบนประยุกต์ใช้ทางคลินิกได้ หัวขอ 1. Organs of upper urinary tract 2. Innervation of upper urinary organs 2. Blood vessels and lymphatic drainage of upper urinary system 4. Posterior abdominal wall 5. Apply anatomy บทนํา ระบบปัสสาวะ (urinary system) เป็นระบบที่กาจัดของเสียเป็นน้าปัสสาวะออกสู่ภายนอกร่างกายด้วย การทางานของอวัยวะซึ่งแบ่งออกเป็น - ทางเดินปัสสาวะส่วนบน (upper urinary tract) ได้แก่ ไต (kidneys) และท่อไต (ureters) - ทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (lower urinary tract) ได้แก่ กระเพาะปัสสาวะ (urinary bladder) และท่อ ปัสสาวะ (urethra) เนื้อหา 1. ORGANS OF UPPER URINARY TRACT 1.1 Kidneys ไตทาหน้าที่สร้างและกรองน้าปัสสาวะแล้วส่งผ่านท่อไตไปยังกระเพาะปัสสาวะที่อยู่บริเวณอุ้งเชิงกราน (pelvis) 1.1.1 Location of kidneys ไตจัดเป็น retroperitoneal organ มีตาแหน่งอยู่ทางด้านหลังต่อ peritoneum และด้านหลัง ช่องท้อง (posterior abdominal wall) ตาแหน่งของไตเมื่อเทียบกับกระดูกสันหลังจะตรงกับระดับ T12-L3 และอยู่บริเวณ right and left upper quadrant of abdominal planes 1.1.2 Surface anatomy of kidneys เมื่อศึกษาตาแหน่งของไตจากภายนอกร่างกาย (ตามรูปที่ 1) จะพบว่า - Hilum of left kidney: ขั้วไตข้างซ้ายอยู่ใกล้กับ transpyloric plane และห่างจากแนว กลางตัว (median plane) ประมาณ 5 ซ.ม. วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 1  - Superior pole of right kidney: ผิวด้านบนของไตข้างขวาจะผ่าน transpyloric plane และอยู่ต่ากว่า superior pole of left kidney ประมาณ 2.5 ซ.ม. - Inferior pole of right kidney: ผิวด้านล่างของไตข้างขวาจะอยู่ห่างหรือบนต่อ iliac crest ประมาณ 1 finger breadth - ทางด้านบนของไตทั้งสองข้างจะอยู่ลึกหรือใต้ต่อด้านหลังของ ribs 11-12 - ตาแหน่งของไตแต่ละข้างจะมีการเปลี่ยนแปลงบ้างเมื่อมีการหายใจหรือเปลี่ยนท่าทาง รูปที่ 1. แสดง Surface anatomy and location of the kidneys and abdominal part of ureters. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 1.1.3 External surface of kidneys ไตและหลอดเลือดที่มาเลี้ยงไตรวมทั้ง renal sinuses ถูกปกคลุมภายนอกด้วยโครงสร้าง 3 ชั้น เรียงจากชั้นที่แนบเนื้อไตออกไป ได้แก่ perinephric (perirenal) fat, renal fascia, และ paranephric (pararenal) fat (ตามรูปที่ 2) บริเวณขั้วไตจะเป็นทางผ่านของ renal vein, renal artery และ renal pelvis เรียงจากด้านหน้าไปด้านหลัง วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 2  รูปที่ 2. แสดง Posterior abdominal wall and transverse section of kidney. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 1.1.4 Shape and surface of kidneys ไตมีรูปร่างคล้ายเม็ดถั่วแดง (bean shape) แบ่งบริเวณพื้นผิวภายนอก (ตามรูปที่ 3) ดังนี้ - Anterior and posterior surface 68 ⑳s - Medial (concave) and lateral (convex) margin - Superior and inferior pole เมื่อยังมีชีวิต ไตจะมีสีน้าตาลแดง มีขนาดประมาณ ความยาว 10 ซ.ม. กว้าง 5 ซ.ม. และหนา 5.5 ซ.ม. วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 3  รูปที่ 3. แสดง External appearance of kidneys. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 1.1.5 Relation of kidneys ไตวางตัวสัมพันธ์กับอวัยวะโดยรอบ ดังนี้ - Superior: diaphragm ทางด้านบนตอนใน (superomedial) ของไตแต่ละข้างจะสัมพันธ์กับ ต่อมหมวกไต (suprarenal or adrenal glands) - Inferior: psoas major, quadratus lumborum - Posterior: subcostal n. and vessels, iliohypogastric n., ilioinguinal n. รวมทั้งสัมพันธ์ กับกล้ามเนื้อ psoas major, quadratus lumborum และ transversus abdominis อีกด้วย (ตามรูปที่ 4) ไตข้างขวาสัมพันธ์กับ liver, duodenum, และ ascending colon โดยไตขวาแยกจากตับ (liver) ด้วย hepatorenal recess ส่วนไตข้างซ้ายสัมพันธ์กับ stomach, spleen, pancreas, jejunum, และ descending colon (ตามรูปที่ 5) วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 4  รูปที่ 4. แสดง Structures related to posterior surface of each kidneys. (ที่มา: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for students, Lippincott William & Wilkins, 2015.) รูปที่ 5. แสดง Structures related to each kidneys. (ที่มา: Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for students, Lippincott William & Wilkins, 2015.) 1.16 Internal structures of kidneys ผิวภายนอกของไตถูกหุ้มด้วย fibrous capsule เมื่อผ่าไตในแนว coronal plane (ตามรูปที่ 6) จะพบว่าโครงสร้างภายในเนื้อไตมีด้านนอกสุด เรียกว่า renal cortex ถัดเข้าไปเป็น renal medulla ซึ่ง medulla ประกอบด้วย renal pyramids มีรูปร่างเหมือนสามเหลี่ยมหันด้านฐาน (base) ไปทางด้านนอก วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 5 ส่วนยอด (apex) ชี้เข้าด้านใน ที่บริเวณยอดของ renal pyramids ที่เรียวแหลม เรียกว่า renal papilla ระหว่างแต่ละ renal pyramids จะมีส่วนของ renal cortex ที่ยื่นเข้ามาเรียกว่า renal column แต่ละ renal papilla จะมีท่อ minor calyx มาเปิด แล้ว 2-3 minor calices รวมกันเป็น major calyx และ 2-3 major calices รวมกันเป็น renal pelvis ซึ่งส่วน apex ของ renal pelvis จะต่อ เข้ากับ ureter รูปที่ 6. แสดง Internal appearance of kidneys. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 1.2 Ureters ท่อไต เป็นท่อที่มีกล้ามเนื้อเรียบเป็นส่วนประกอบ ความยาวของท่อประมาณ 25-30 ซ.ม. ภายในของท่อ เป็นช่องแคบๆ ท่อไตทาหน้าที่นาน้าปัสสาวะไปยังกระเพาะปัสสาวะ 1.2.1 Surface anatomy of ureters เมื่อศึกษาตาแหน่งของท่อไตจากภายนอกร่างกายจากทางด้านหลังพบว่า ureters จะทอดยาว จากตาแหน่งห่างจาก L1 spinous process ประมาณ 5 ซ.ม. ไปถึง posterior superior iliac spine (PSIS) หรือลักยิ้มก้น (ตามรูปที่ 2) 1.2.2 Location of ureters ตาแหน่งของท่อไตแบ่งได้เป็น 2 ส่วน ได้แก่ - Abdominal part: เริ่มต้นจาก apex of renal pelvis ทอดต่อลงมาใน abdominal part หรือ posterior abdominal wall (retroperitoneal structure) ทอดข้ามที่ pelvic brim ที่บริเวณ bifurcation of common iliac artery - Pelvic part: ทอดเข้าไปทาง lateral wall of pelvis ไปเปิดเฉียงๆ เข้าสู่ urinary bladder ในเพศชาย ureters จะอยู่ใต้ต่อท่อนาอสุจิ (ductus deferens หรือ vas deferens) ส่วนในเพศ หญิง ureters จะอยู่ทางด้าน medial หรือใต้ต่อจุดเริ่มต้นของ uterine a. ที่ข้ามอยู่บนต่อ ischial spine แล้ว ผ่านใกล้กับ lateral part of fornix of vagina ไปเข้าสู่ posterosuperior angle of bladder 1.2.3 Constriction of ureters ท่อไต มีบริเวณที่ตีบแคบกว่าส่วนอื่นอยู่ 3 จุด (ตามรูปที่ 7) ได้แก่ - จุดที่เชื่อมต่อระหว่าง ureters กับ renal pelvis - จุดที่ข้าม pelvic brim ไปยัง pelvic inlet วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 6  - จุดที่ผ่านเข้าสู่ urinary bladder บริเวณดังกล่าวนี้ทาให้มีโอกาสเกิดนิ่วในท่อไต (ureteric stones or calculi) ได้ง่าย รูปที่ 7. แสดง Normal constrictions of ureters demonstrated by retrograde pyelogram. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 2. INNERVATIONS OF UPPER URINARY ORGANS เส้นประสาทที่มาเลี้ยงอวัยวะในระบบขับถ่ายปัสสาวะเป็นระบบประสาทอัตโนมัติทั้ง sympathetic system และ parasympathetic system ที่มีทางเดินกระแสประสาทเป็นร่างแห (plexus) พันรอบๆ หลอด เลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะนั้นๆ (ดังรูปที่ 8-9) การควบคุมการทางานของร่างกายผ่านทาง autonomic nervous system นั้น เริ่มต้นจาก (1) preganglionic (presynaptic) neurons ซึ่งใน sympathetic system (thoracolumbar system) อยู่ที่ T1-L2 or L3 of spinal cord ส่วน parasympathetic system (craniosacral system) อยู่ที่ preganglionic neurons ของ CN III, CN VII, CN IX, CN X และ S2-S4 spinal cord แล้วส่งกระแสประสาทผ่านไปยัง (2) preganglionic fiber, (3) postganglionic neuron, (4) postganglionic fiber เข้าสู่ (5) target or effector organ ตามลาดับ 2.1 Sympathetic system ที่ควบคุมอวัยวะในช่องท้อง (abdominal viscera) มีทางเดินวิถีประสาท ดังนี้ (1) Preganglionic (presynaptic) neurons: อยู่ที่ intermediolateral cell column of lateral horn of spinal cord ส่งวิถีประสาทผ่านทาง anterior root ข้ามไปยัง white rami communicant เข้าสู่ sympathetic ganglia (paravertebral ganglia) แต่ละระดับโดยไม่ synapse (2) Preganglionic fiber: เป็น abdominopelvic splanchnic nerves ได้แก่ greater, lesser, least, และ lumbar splanchnic nerves วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 7  (3) Postganglionic neurons: เป็น prevertebral ganglion ได้แก่ celiac ganglion, superior mesenteric ganglion, aorticorenal ganglion, inferior mesenteric ganglion ที่อยู่รอบๆ หลอดเลือด อีกทั้งมี intermesenteric plexus (ระหว่าง superior mesenteric ganglion และ inferior mesenteric ganglion) และ superior hypogastric plexus (ที่ bifurcation of abdominal aorta) ร่วม ด้วย (4) Postganglionic fibers: เป็นเส้นใยประสาททอดไปกับหลอดเลือด ได้แก่ aortic plexus และแขนงเป็น periarterial plexus เช่น renal plexus (5) Target organs: เป็นอวัยวะเป้าหมายที่เส้นประสาทไปเลี้ยง ได้แก่ อวัยวะในระบบย่อย อาหาร ระบบขับถ่ายปัสสาวะ และระบบสืบพันธุ์ 2.1.1 Sympathetic pathways of kidneys and ureters: การควบคุมผ่านมาทาง sympathetic pathway แต่ละระดับจาก preganglionic neurons ไปยังอวัยวะในระบบขับถ่ายปัสสาวะ ส่วนบน (ตามรูปที่ 8) มีดังนี้ (1) Kidneys - Preganglionic neurons: มีเซลล์ประสาทอยู่ที่ intermediolateral cell column of T10-T11 ส่งกระแสประสาทออกมาทาง ventral root ผ่าน white rami communicant ไป เข้า T10-T11 sympathetic ganglia โดยไม่ synapse - Preganglionic fibers: lesser splanchnic nerve - Postganglionic neurons: aorticorenal ganglion - Postganglionic fibers: renal plexus - Target organs: kidneys รวมทั้ง suprarenal gland (ระบบต่อมไร้ท่อ) (2) Kidneys and upper ureters - Preganglionic neurons: มีเซลล์ประสาทอยู่ที่ intermediolateral cell column of T12 ส่งกระแสประสาทออกมาทาง ventral root ผ่าน white rami communicant ไปเข้า T12 sympathetic ganglia โดยไม่ synapse - Preganglionic fibers: least splanchnic nerve - Postganglionic neurons: aorticorenal ganglion - Postganglionic fibers: renal plexus - Target organs: kidneys and - upper ureter (3) Lower ureters and urinary bladder - Preganglionic neurons: มีเซลล์ประสาทอยู่ที่ intermediolateral cell column of L1-L2 ส่งกระแสประสาทออกมาทาง ventral root ผ่าน white rami communicant ไปเข้า L1-L2 sympathetic ganglia โดยไม่ synapse - Preganglionic fibers: lumbar splanchnic nerve - Postganglionic neurons: inferior mesenteric ganglion - Postganglionic fibers: hypogastric plexus - Target organs: O lower ureter รวมทั้ง urinary bladder วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 8  รูปที่ 8. แสดง sympathetic innervation of abdominal viscera. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 2.2 Parasympathetic pathway ที่ควบคุมอวัยวะในช่องท้อง (abdominal viscera) มีทางเดินวิถี ประสาทดังนี้ (1) Preganglionic (presynaptic) neurons: อยู่ที่ dorsal vagal nucleus ที่ระดับ medulla ของ brainstem และอยู่ที่ intermediate gray matter of S2-S4 spinal cord (2) Preganglionic fiber: เป็น vagus nerve และ pelvic splanchnic nerve (3) Postganglionic neurons: เป็น terminal ganglia ที่อยู่ใกล้อวัยวะนั้นๆ เช่น vesical ganglion, myenteric ganglion (4) Postganglionic fibers: เป็น terminal plexus เช่น vesical plexus, myenteric plexus (5) Target organs: เป็นอวัยวะเป้าหมายที่เส้นประสาทไปเลี้ยง ได้แก่ อวัยวะในระบบย่อย อาหาร ระบบขับถ่ายปัสสาวะ และระบบสืบพันธุ์ 2.2.1 Parasympathetic pathways of kidneys and ureters: การควบคุมผ่านมาทาง parasympathetic pathway แต่ละระดับจาก preganglionic neurons ไปยังอวัยวะในระบบขับถ่าย ปัสสาวะส่วนบน (ตามรูปที่ 9) มีดังนี้ วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 9  (1) Kidneys and ureters - Preganglionic neurons: อยู่ที่ dorsal vagal nucleus ที่ระดับ medulla ของ brainstem CNX - Preganglionic fibers: เป็น vagus nerve ที่ทอดยาวไปในช่องท้อง - Postganglionic neurons: เป็น terminal ganglia อยู่ใกล้อวัยวะนั้น - Postganglionic fibers: เป็น renal plexus ที่ออกมาจาก terminal ganglia - Target organs: เลี้ยง kidneys และ ureters รูปที่ 9. แสดง parasympathetic innervation of abdominal viscera. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) ดังนั้นเส้นประสาทในระบบขับถ่ายปัสสาวะ จึงมาจาก 3 แขนง (ตามรูปที่ 10) ได้แก่ 1) Renal plexus: พันรอบๆ renal vessels 2) Abdominal aortic plexus: พันรอบๆ abdominal aorta 3) Hypogastric plexus: มี sympathetic network เป็น superior hypogastric plexus อยู่ทางด้านล่างของ bifurcation of aorta แล้วทอดเข้าสู่ pelvis แยกเป็น right and left hypogastric nerves แล้วแผ่ออกไปรวมกับ pelvic splanchnic nerve (parasympathetic) กลายเป็น right and left inferior hypogastric plexuses วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 10  การควบคุมอวัยวะในระบบปัสสาวะ ถ้า sympathetic system จะทาให้เกิด vasoconstriction of renal vessels และเกิด contraction of trigone muscle of bladder เพื่อกลั้นปัสสาวะ ส่วน parasympathetic system จะทาให้เกิด vasodilatation of renal vessels และมี contraction of detrusor muscle เพื่อขับถ่ายปัสสาวะ รูปที่ 10. แสดง Nerves of kidneys and ureters. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 2.3 Referred pain of urinary organs: - ความรู้สึกเจ็บปวดจาก kidneys และ upper ureters จะมีอาการปวดร้าว (referred pain) ที่บริเวณหลังหรือบั้นเอว*(flank pain or loin pain) จะผ่านย้อน (retrograde) ไปทาง least splanchnic nerve เข้าสู่ sympathetic fibers แล้ว ไปยัง spinal ganglia และ spinal cord segment ที่ระดับ T12 - ความรู้สึกเจ็บปวดจาก lower ureter จะปวดร้าวไปที่ ipsilateral lower quadrant of the anterior abdominal wall โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่บริเวณขาหนีบ (groin)* จะผ่านย้อน (retrograde) ไปทาง lumbar splanchnic nerve เข้าสู่ sympathetic fibers แล้ว ไปยัง spinal ganglia และ spinal cord segment ที่ระดับ L1-L2 อาการปวดร้าวจากอวัยวะภายในช่องอกและช่องท้องจึงมีวิถีประสาทสวนทางกับ sympathetic pathway สรุปได้ดังตารางที่ 1 และตามรูปที่ 11 วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 11  ตารางที่ 1. แสดง Referred pain pathways (visceral afferents) Organ Afferent pathway Spinal cord level Referral area Heart Thoracic splanchnic T1-T4 Upper thorax and nerves medial arm Foregut (organs supplied by Greater splanchnic T5-T9 or T10 Lower thorax and celiac trunk) nerve epigastric region Midgut (organs supplied by Lesser splanchnic T9-T10 or (T10, Umbilical region superior mesenteric artery) nerve T11) Kidneys and upper ureter* Least splanchnic T12 Flanks (lateral region)* nerve Hindgut (organs supplied by Lumbar splanchnic L1, L2 Pubic region, lateral inferior mesenteric artery) and nerves and anterior thighs, and lower ureter groin รูปที่ 11. แสดง Referred pain of abdominal organs. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 3. BLOOD VESSELS AND LYMPHATIC DRAINAGE OF UPPER URINARY SYSTEM 3.1 Blood vessels of kidneys หลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยงไตเป็นแขนงที่แยกออกมาจาก abdominal aorta ส่วนหลอดเลือดดาเป็น แขนงจาก inferior vena cava (IVC) ซึ่งมีแขนงและทางเดินของหลอดเลือด ดังนี้ 3.1.1 Arteries of kidneys หลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยงไตมาจาก renal artery มีตาแหน่งอยู่ตรงกับระดับ intervertebral disc L1-L2 หรือระดับ L1 vertebra โดย right renal artery จะทอดอยู่หลังต่อ inferior vena cava (IVC) แขนงของ renal artery จะแยกออกที่บริเวณใกล้ renal hilum เป็น 5 แขนง ไปเลี้ยงแต่ละส่วนของไต (ตาม รูปที่ 12) ได้แก่ - Superior (apical) segmental artery วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 12  - Anterosuperior segmental artery - Anteroinferior segmental artery - Posterior segmental artery - Inferior segmental artery รูปที่ 12. แสดง Renal segments and segmental arteries. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 3.1.2 Veins of kidneys - เลือดเสียจากไตไหลกลับผ่านทาง renal veins ซึ่งมีทางเดินอยู่หน้าต่อ renal arteries ทั้งสอง ข้าง left renal vein จะยาวกว่า right renal vein โดย left renal vein จะรับเลือดดาจาก suprarenal vein และ gonadal vein (testicular vein และ ovarian vein) รวมทั้งเชื่อมกับ ascending lumbar vein ก่อนที่จะเทเข้าสู่ IVC แต่ right renal vein แขนงเหล่านี้จะเทเข้า IVC โดยตรง (ตามรูปที่ 13) วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 13  รูปที่ 13. แสดง Blood vessels of posterior abdominal viscera. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 3.2 Blood vessels of ureters 3.2.1 Arteries of ureters - หลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยงท่อไตส่วนใหญ่เป็นแขนงของ renal artery ที่บริเวณ abdominal part of ureters ได้รับจาก ureteric artery (ascending and descending branches of renal arteries อาจมีแขนงจาก abdominal aorta, gonadal artery และ common iliac artery มาเลี้ยงร่วมด้วย 3.2.2 Veins of ureters - ทางเดินของเลือดดาไหลกลับทาง gonadal vein และ renal vein 3.3 Lymphatic drainage of kidneys and ureters การไหลเวียนของน้าเหลืองจากไตและท่อไตจะไหลจาก lymphatic vessels (afferent) เข้าสู่ ต่อมน้าเหลือง (lymph nodes) ก่อนไหลออกไปทาง lymphatic vessels (efferent) เข้าสู่ lymphatic trunks แล้วไหลเวียนส่งไปยัง collecting duct (thoracic duct และ right lymphatic duct) ต่อไป Afferent lymphatic vessels ของไตและท่อไตแต่ละส่วนจะไหลเข้าสู่ต่อมน้าเหลือง (ตามรูปที่ 14) ดังนี้ - Kidneys and superior part of ureter เข้าสู่ right and left lumbar lymph nodes - Middle part of ureter เข้าสู่ common iliac lymph nodes - Inferior part of ureter เข้าสู่ common, external, internal iliac lymph nodes วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 14  รูปที่ 14. แสดง Lymphatic of kidneys and ureters. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 4. POSTERIOR ABDOMINAL WALL 4.1 Component of posterior abdominal wall บริเวณด้านหลังของช่องท้อง (posterior abdominal wall) ประกอบด้วยโครงสร้างต่อไปนี้ - L1-L5 vertebrae and associated intervertebral disc - Posterior abdominal wall muscles ได้แก่ กล้ามเนื้อ iliopsoas (iliacus, psoas major, psoas minor), quadratus lumborum, transversus abdominis, external and internal abdominal oblique muscles (laterally) - Lumbar plexus, nerves และ autonomic innervation - Blood vessels, lymph nodes และ fat - Thoracolumbar fascia 4.2 Transverse cross section เมื่อศึกษาภาพตัดขวาง (transverse plane) ผ่าน lumbar vertebrae (ตามรูปที่ 15) จะพบว่า - Lumbar vertebral column จะนูนเด่นอยู่ในแนวกลาง (central prominence) ของ posterior abdominal wall ทาให้เกิดเป็น “paravertebral gutters” อยู่สองข้าง lumbar vertebrae - ด้านหลังสุดของ gutters นี้จะเป็นบริเวณตาแหน่งของไตและไขมันที่อยู่โดยรอบ - ทางด้านหน้าของ vertebrae จะมี abdominal aorta รวมถึงแขนงหลอดเลือดต่างๆ อยู่ด้วย 4.3 Fascia of posterior abdominal wall แผ่นเนื้อเยื่อที่หุ้มบริเวณ posterior abdominal wall ได้แก่ - Fascia ที่ต่อมาจาก transversalis fascia (หุ้มกล้ามเนื้อ transversus abdominis) - Psoas fascia (sheath): หุม้ กล้ามเนื้อ psoas major ทางด้านบนกลายเป็น medial arcuate ligament และทางด้านล่างเป็น iliacus fascia วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 15  - Thoracolumbar fascia: แบ่งเป็น 3 ส่วน ได้แก่ anterior, posterior, middle parts อยู่ทาง แนวกลางด้านหลังของบั้นเอว แผ่ไปยึดกับกล้ามเนื้อ latissimus dorsi - Quadratus lumborum fascia: หุ้มกล้ามเนื้อ quadratus lumborum มีจุดยึดเกาะกับ transverse processes of lumbar vertebrae, iliac crest and the 12th rib ทางด้านบนกลายเป็น lateral arcuate ligament รูปที่ 15. แสดง Fascia and aponeuroses of abdominal wall at level of renal hila. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 4.4 Muscles of posterior abdominal wall กล้ามเนื้อหลักที่บริเวณ posterior abdominal wall ประกอบด้วย 3 มัด (ตามรูปที่ 16) ได้แก่ - Psoas major - Iliacus - Quadratus lumborum วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 16  รูปที่ 16. แสดง Muscles of posterior abdominal wall. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 4.5 Nerves of posterior abdominal wall เส้นประสาทที่บริเวณ posterior abdominal wall (ตามรูปที่ 17) มีรากประสาทและบริเวณที่ ไปเลี้ยง ได้แก่ 1) Subcostal nerve (T12): ลอดผ่าน lateral arcuate ligament ลงมาพาดข้ามด้านหน้า ของกล้ามเนื้อ quadratus lumborum และทอดขนานต่ากว่า rib12 ประมาณ 1 ซ.ม. 2) Iliohypogastric and Ilioinguinal nerves: ซึ่งแยกจากปลายของ ventral ramus of L1 ผ่านออกมาทางซอกระหว่าง psoas major และ quadratus lumborum พาดข้ามด้านหน้าของ quadratus lumborum แล้วเส้นประสาททั้งสองนี้แยกกัน - Iliohypogastric nerve: ทะลุกล้ามเนื้อ transversus abdominis และ internal oblique ตามลาดับเหนือระดับ iliac crest แล้วผ่านทะลุ aponeurosis of external oblique มากลายเป็น anterior cutaneous branch of iliohypogastric nerve - Ilioinguinal nerve: ทอดตามแนว iliac crest มาทะลุผ่านกล้ามเนื้อ transversus abdominis ที่ระดับ anterior superior iliac spine (ASIS) แล้วผ่านตามซอกระหว่างกล้ามเนื้อ transversus วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 17 abdominis และ internal oblique ทะลุกล้ามเนื้อ internal oblique ทอดตามซอกระหว่าง cremasteric muscle และ aponeurosis of external oblique ที่เป็น anterior wall of inguinal canal ไปโผล่ออกที่ superficial inguinal ring เพื่อเลี้ยงผิวหนังบริเวณด้านหน้า body of pubis และส่วนโคนของ scrotal sac หรือ labium majus (labia majora) 3) Genitofemoral nerve: ผ่านทะลุด้านหน้าของกล้ามเนื้อ psoas major ออกมาเลี้ยง ผิวหนังบริเวณ inferior and medial to inguinal ligament และ cremasteric muscle 4) Lateral cutaneous nerve of thigh: ผ่านออกทางซอกระหว่างกล้ามเนื้อ psoas major และส่วนล่างของกล้ามเนื้อ quadratus lumborum และทอดข้ามด้านหน้าของกล้ามเนื้อ iliacus ไปลอด lateral end of inguinal ligament ชิดกับ ASIS ไปเลี้ยงผิวหนังที่คลุม anterior aspect of thigh 5) Femoral nerve: เป็นเส้นประสาทขนาดใหญ่โผล่ออกมาทางซอกระหว่างกล้ามเนื้อ psoas major และ iliacus บริเวณ superior to mid-point of inguinal ligament เพื่อลอด inguinal ligament ลงไปเลี้ยง muscles of anterior compartment of thigh และผิวหนังที่คลุม anterior aspect of thigh 6) Obturator nerve: เป็นเส้นประสาทขนาดใหญ่โผล่ออกมาทาง medial border ของ กล้ามเนื้อ psoas major แล้วทอดผ่านตาม lateral pelvic wall ลงไปทอดผ่าน obturator canal เพื่อผ่าน ลงไปใน thigh เพื่อเลี้ยง muscles of medial compartment of thigh และผิวหนังที่คลุม medial aspect of thigh 7) Lumbosacral trunk: เป็น large trunk ที่ประกอบด้วย ventral rami of L4-L5 ผ่านข้าม pelvic brim ลงไปรวมกับ sacral plexus 8) Sympathetic trunk: ต่อลงมาจาก thoracic part of sympathetic trunk โดยลอด medial end of medial arcuate ligament ลงไปทอดข้ามด้านหน้าของโคนของ transverse processes of lumbar vertebrae ซึ่งเป็นที่เกาะต้นของกล้ามเนื้อ psoas major รูปที่ 17. แสดง Muscles and nerves of posterior abdominal wall. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 18  4.6 Vessels of posterior abdominal wall หลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยงบริเวณ posterior abdominal wall เป็นแขนงจาก abdominal aorta (ตามรูปที่ 18-20) แบ่งตามการทอดตัวของหลอดเลือดใน 3 ทิศทาง (3 vascular planes) ได้แก่ 1) Unpaired viscera: เป็นแขนงเดี่ยวที่แยกออกจาก abdominal aorta ได้แก่ celiac trunk, superior mesenteric a., และ inferior mesenteric a. มีแขนงส่วนใหญ่ไปเลี้ยงอวัยวะในระบบย่อยอาหาร (ตามรูปที่ 19-20) สังเกต: ลาไส้ใหญ่ส่วนของไส้ตรง (rectum) ถูกเลี้ยงด้วย 3 หลอดเลือด ได้แก่ superior rectal a. (branch of inferior mesenteric a.), middle rectal a. (branch of internal iliac a.), inferior rectal a. (branch of internal pudendal a.) 2) Paired viscera: เป็นแขนงที่แยกออกมาเป็นคู่เลี้ยงอวัยวะในช่องท้อง ได้แก่ suprarenal a., renal a., และ gonadal a. สังเกต: ต่อมหมวกไต (suprarenal gland) ถูกเลี้ยงด้วย 3 หลอดเลือด ได้แก่ superior suprarenal a. (branch of inferior phrenic a.), middle suprarenal a. (branch of abdominal aorta), inferior suprarenal a. (branch of renal a.) 3) Paired parietal: เป็นแขนงที่แยกออกมาเป็นคู่เลี้ยงผนังช่องท้อง ได้แก่ subcostal a., inferior phrenic a., และ lumbar a. นอกจากนี้ยังมี median sacral a.: เป็นอีกแขนงที่อยู่ในแนวกลางของ sacrum โครงสร้างที่สัมพันธ์กับ abdominal aorta ได้แก่ - Celiac plexus and ganglion - Body of pancreas and splenic vein - Left renal vein - Horizontal part of duodenum - Coil of small intestine วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 19  รูปที่ 18. แสดง Arteries of posterior abdominal wall-branches of aorta. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 20  รูปที่ 19. แสดง Arterial supply of gastrointestinal tract. (ที่มา: Moore KL, Agur AMR, Dalley AF: Essential Clinically Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2015.) วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 21  Left gastroepiploic (gastro-omental) a. Splenic a. Short gastric a. Left gastric a. Posterior gastric a. Celiac trunk Right hepatic a. Cystic a. Hepaptic artery proper Left hepatic a. Right gastric a. common hepatic a. Supraduodenal a. Gastroduodenal a. Right gastroepiploic (gastro-omental) a. Inferior pancreaticoduodenal a. Superior pancreaticoduodenal a. Intestinal a. (jejunal a., ileal a.) Superior mesenteric a. Appendicular a. Ileocolic a. Ileal, colic, cecal branches Right colic a. Middle colic a. Left colic a. Infeior mesenteric a. Sigmoid a. Superior rectal a. รูปที่ 20. แสดง Branches of celiac trunk, superior mesenteric artery, and inferior mesenteric artery Veins of posterior abdominal wall: หลอดเลือดดาบริเวณด้านหลังช่องท้อง ได้แก่ - แขนงของ inferior vena cava (ตามรูปที่ 21) ที่ทอดขนานกับ paired parietal และ visceral branches of abdominal aorta ยกเว้น left gonadal v. (testicular v. and ovarian v.), left suprarenal v. ที่เทเข้าสู่ left renal v. แทนที่จะเข้า IVC โดยตรง - Hepatic portal vein ที่ไหลเวียนเลือดเสียจากทางเดินอาหาร วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 22  รูปที่ 21. แสดง Inferior vena cava and its tributaries. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 4.7 Lymphatic vessels and lymph nodes of posterior abdominal wall ต่อมน้าเหลืองที่พบจะอยู่ใกล้กับหลอดเลือด (ตามรูปที่ 22) ได้แก่ - Common iliac lymph nodes - Lumbar (caval and aortic) lymph nodes - Pre-aortic lymph nodes ได้แก่ celiac, superior, และ inferior mesenteric lymph nodes) Efferent lymphatic vessels จาก lymph nodes จะไหลออกไปยังหลอดน้าเหลือง ได้แก่ - Lumbar lymphatic trunks - Intestinal lymphatic trunk - Descending thoracic lymphatic trunk หลอดน้าเหลืองจากส่วนต่างๆ ของร่างกาย จะไหลเข้าสู่ cisterna chili ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของ thoracic duct มีตาแหน่งอยู่ด้านหน้าต่อ body of L1-L2 แล้วผ่านขึ้นไปเข้า aortic hiatus of diaphragm รับน้าเหลืองจาก left upper quadrant of the body ทอดไปสิ้นสุดที่รอยต่อระหว่าง left subclavian and left internal jugular vein ดังนั้น น้าเหลืองจากส่วนต่างๆ ของร่างกาย ยกเว้น right upper quadrant of วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 23 the body จะเทเข้าสู่ thoracic duct ส่วนบริเวณ right upper quadrant จะเทเข้าสู่ right lymphatic duct รูปที่ 22. แสดง Lymphatic vessels and lymph nodes of posterior abdominal wall. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 5. APPLY ANATOMY การประยุกต์ใช้ความรู้กายวิภาคศาสตร์เกี่ยวกับไตและท่อไตในทางคลินิก ตัวอย่างเช่น 1) Renal (kidney) and ureteric stones (renal and ureteric calculi): การเป็นก้อนนิ่วในไต และท่อไต (ตามรูปที่ 23) เช่น - Stone in minor calyces: พบที่ minor calyces เท่านั้น - Stone in major calyx: พบที่ major calyces เท่านั้น - Staghom stone: พบที่ minor and major calyces - Stone in renal pelvis: พบที่กรวยไต ก้อนนิ่วอาจทาให้เกิดการอุดตันของทางเดินปัสสาวะทั้งหมดหรือบางส่วน จะทาให้มีอาการ ปวดร้าวไปที่บริเวณเอว (flank or lumbar or loin) หรือไปที่ขาหนีบ (inguinal region or groin) หรือไปที่ ด้านบนส่วนด้านหน้าของต้นขา หรือไปที่อวัยวะเพศภายนอกโดยขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของการอุดตัน อาการปวดร้าวที่บริเวณผิวหนังที่ถูกเลี้ยงด้วย spinal cord segment และ spinal ganglia ระดับ T11-L2 ที่ ไปเลี้ยงท่อไต ก้อนนิ่วในท่อไตถูกตรวจพบและเอาออกได้ด้วยเครื่อง nephroscope นอกจากนี้ยังใช้ lithotripsy เพื่อให้ shock wave ผ่านร่างกายทาให้ก้อนนิ่วแตกเป็นชิ้นแล้วกาจัดออกทางน้าปัสสาวะ วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 24  รูปที่ 23. แสดง Renal (kidney) and ureteric stones. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 2) Congenital anomalies of kidneys and ureters: เป็นลักษณะไตและท่อไตที่มีความผิดปกติ แต่กาเนิด (ตามรูปที่ 24) เช่น - Bifid renal pelvis: การมีกรวยไตแยกเป็นสองอันอาจเป็นข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง พบได้ บ่อย เกิดจากความผิดปกติของการแยกตัวของ metanephric diverticulum (ureteric bud) ในระยะ เอ็มบริโอ - Bifid ureter and unilateral duplicated ureter: การมีท่อไตแยกเป็นสองท่อเกิดจาก การแยกไม่สมบูรณ์ของ metanephric diverticulum หากแยกยาวจนไปเปิดที่กระเพาะปัสสาวะจะทาให้มีท่อ ไตแยกเป็นสองท่ออย่างสมบูรณ์ซึ่งพบไม่บ่อย - Retrocaval ureter: ท่อไตอยู่ทางด้านหลัง inferior vena cava - Horseshoe kidney: การเชื่อมกันของ inferior pole of kidneys ทาให้ไตเป็นรูปเกือกม้า หรือ U-shaped kidney มักจะวางตัวอยู่ที่ระดับ L3-L5 เพราะ inferior mesenteric artery จะไปป้องกัน ไม่ให้ไตมีการเคลื่อนตัวไป ผู้ป่วยมักไม่แสดงอาการ อย่างไรก็ตามความผิดปกติของไตและกรวยไตจะทาให้เกิด การอุดตันที่ท่อไตได้ - Ectopic pelvic kidney: ท่อไตอยู่ผิดที่แทนที่จะอยู่ในช่องท้องแต่ไปอยู่ในอุ้งเชิงกราน วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 25  รูปที่ 24. แสดง Congenital anomalies of kidneys and ureters. (ที่มา: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR: Clinically Oriented Anatomy, Lippincott William & Wilkins, 2014.) 3) โรคถุงน้ําในไต (polycystic kidney disease, PKD): เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติทาง พันธุกรรมที่ทาให้เกิดถุงน้า (cyst) จานวนมากภายในไต (ตามรูปที่ 25) อาจพบรวมเป็นกลุ่มหลายอัน (multiple) หรือกระจายแบบเดี่ยวๆ (solitary) โดยแบ่งได้เป็น 2 ชนิด ได้แก่ - โรคถุงน้าในไตชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรมในลักษณะเด่น (autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD) มีอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 400-1,000 ราย เกิดจากความผิดปกติ ของยีน PKD1 บนโครโมโซม 16p.3 และยีน PKD2 บนโครโมโซม 4q21 ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 85 และร้อย ละ 15 ตามลาดับ - โรคถุงน้าในไตชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรมในลักษณะด้อย (autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD) มีอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 10,000-40,000 ราย มักพบเมื่ออายุยัง น้อย เกิดจากความผิดปกติของยีน PKHD1 บนโครโมโซม 6p12.3-p12.2 อาการของ PKD โดยทั่วไปจะมีอาการปวดบั้นเองหรือบริเวณหลังส่วนล่าง ปวดศีรษะ ปัสสาวะเป็นเลือด มีการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ อาจพบถุงน้าที่อวัยวะอื่นร่วมด้วย วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 26  รูปที่ 25. แสดง Polycystic kidney and healthy kidney. (ที่มา: National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse, NIH Publication No. 08–4008, 2007.) บทสรุป ไต (kidneys) และท่อไต (ureters) เป็นอวัยวะที่อยู่ด้านหลังช่องท้อง (retroperitoneal organs) มี ตาแหน่งที่สามารถชี้แสดงได้จากภายนอกร่างกายและมีความสัมพันธ์กับอวัยวะในระบบต่างๆ โดยเฉพาะอย่าง ยิ่งระบบย่อยอาหาร และสัมพันธ์กับโครงสร้างต่างๆ ใน posterior abdominal wall อีกด้วย หลอดเลือดแดง หลักที่มาเลี้ยงมาจาก renal artery ที่แตกแขนงไปเลี้ยงไตและท่อไต เส้นประสาทที่มาควบคุมมาจาก sympathetic system และ parasympathetic system พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นกับไตและท่อไตจะทาให้มี อาการปวดร้าวที่บริเวณหลัง (flank หรือ loin) หรือที่บริเวณขาหนีบ (groin) ซึ่งส่งความรู้สึกย้อนกลับมาทาง sympathetic pathway เอกสารอางอิง 1. Agur AMR and Dalley AF: Grant’s Atlas of Anatomy, 12th ed. Philadelphia, Lippincott William & Wilkins, 200. 2. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for students, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott William & Wilkins, 2015. 3. Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential Clinically Anatomy, 5th ed. United States of America, Lippincott Williams & Wilkins. 2015. 4. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 6th ed. United States of America, Lippincott Williams & Wilkins. 2014. วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี 27