Traumatismo Crânio Encefálico PDF

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Clínica Médica II Neurologia Professor Antônio Marcos Catharino 10/11/2023 Traumatismo Crânio Encefálico Introdução No TCE, ocorre uma alteraçao nessas pressoes devido a alteraçao em algum dos componentes que Corresponde a qualquer agressao sofrida pela caixa sao responsaveis pela pressao. craniana e ao seu conteudo. Basta, apenas uma aceleraçao seguida de desaceleraçao. Alteraçoes na PIC: Alguns sao leves e outros trazem problemas e Edema cerebral repercussoes para o paciente. Aumento do volume do líquor ou sangue Epidemiologia A PIC normal é de cerca de 10mmHg. Valores acima de 20 mmHg sao considerados anormais e 500.000 admissoes/ano classificados como hipertensao intracraniana grave. 50.000 obitos antes/durante o atendimento inicial O cranio e uma caixa nao expansível por isso deve 450.000 restantes permanecer com um volume constante. 80% TCE LEVE Inicialmente, o aumento de volume e compensado 10% TCE MODERADO por uma diminuiçao do volume venoso e do líquido 10% TCE GRAVE cerebrospinal. 15 a 20 mil obitos durante a internaçao Autorregulção do fluxo sanguíneo cerebral 50.000 algum grau de sequelas neurologicas 77% adultos jovens do sexo masculino Com uma PAM de 60-160, consegue-se manter o fluxo cerebral constante, de 55 ml/min. E um dos principais motivos de atendimento em emergencia pediatrica No TCE esse fluxo se altera, repercutindo na perfusao cerebral (reduçao) por causa da alteraçao A grande maioria das crianças (80%) sao vítimas de da pressao. TCE leve Pressão de perfusão cerebral O TCE e responsavel por mais de 75% das mortes por trauma na infancia Essa pressao diz respeito ao quanto de sangue chega aos tecidos. Para cada obito, tres a quatro pessoas ficam com sequelas graves Evidencia-se o fluxo sanguíneo cerebral e normal, onde mais areas sao irrigadas, ou limitado. Conceitos básicos PPC = PAM + PIC Cérebro normal: PAM= [OS + (2xPD)] /3 No TCE tem-se uma reduçao da sua perfusao por diminuiçao da autorregulçao ou por PIC alterada. No TCE, as areas mais distantes do cerebro recebem menos sangue e com isso, o neuronio dessa regiao entra em hipoxia. Isso, leva a perda da capacidade de controle da membrana do neuronio e ele permite que mais agua entre. Assim, ele fica edemaciado e leva a hipoxia. Pressão intracraniana Tanto o cerebro, sangue e líquor exerce alguma pressao, que e normal. Depende de fatores como o cranio, dura mater, sangue, LCR e tecido nervoso @gabrielleconde 10 Clínica Médica II Neurologia Professor Antônio Marcos Catharino 10/11/2023 Resposta endócrino-metabólica ao trauma Armas de fogo Agressoes Esportes Shaken baby syndrome → criança chacoalhada Lesão cerebral primária x lesão secundária Lesão primária: resultado da lesao mecanica diretamente provocada pelo trauma. Lesão secundária: dano causado ao SNC devido a resposta fisiologica sistemica ao trauma inicial. As causas mais comuns de lesao cerebral secundaria sao: → Hipoxemia → Hipercapnia ou hipocapnia → Hipotensao arterial Volumes normais, gera uma pressao normal, sendo → Hipertensao intracraniana essa determinada pelo cranio, dura-mater, sangue, → Crises convulsivas LCR, tecido nervoso. → Hipertermia LCR pode aumentar por uma obstruçao. O sangue → Disturbios hidroeletrolíticos e metabolicos pode ser por uma obstruçao. Tecido nervoso tem-se Nao necessariamente as lesoes secundarias edema. demoram para acontecer. Pode ser logo ou depois de Se esses se alterarem, tem-se um aumento da um tempo. pressao. Alterações primárias Lei de Monro-Kellie: continente e conteudo Laceraçao de couro cabeludo: O aumento da pressao nao aumenta tanto se o → Podendo levar a criança ao choque crescimento for gradativo e com isso, tem uma hipovolemico. demorar para aumentar a PIC. Fratura - Geralmente, as fraturas sao lineares e No TCE, esse aumento e muito rapido, os causam pouco impacto. mecanismos compensatorios nao dao conta e a → Fratura da base do crânio PIC sobe rapido demais. ▪ Blefaro-hematoma (sinal do guaxinim) ▪ Rinoliquorreia ▪ Equimose retroauricular (sinal de Battle) → fratura de fossa media pegando lobos temporais. ▪ Otorragia → sangue vindo do ouvido interno, que apenas sai se o tímpano se romper. ▪ Hemotímpano → quando o sangue se acumula no tímpano íntegro. → Fratura com afundamento Lesoes penetrantes Contusão cortical → Choque do cortex com a estrutura da calota craniana → Golpe e contragolpe Principais causas → Choque com superfície interna do cranio. Acidentes automobilísticos → Podendo acontecer por Quedas desaceleraçao bruscas @gabrielleconde 11 Clínica Médica II Neurologia Professor Antônio Marcos Catharino 10/11/2023 1. Edema cerebral → Vasogenico: perda de líquido para o terceiro Concussao cerebral espaço. Lesão axonal difusa → Citotoxico: hipoxia altera a permeabilidade, Aceleraçao/ Rotaçao: fazendo com que o neuronio aumente de volume devido a entrada de líquido para o seu → Ocorre uma interior. dissociaçao → Brain Swelling: vasodilataçao cerebral difusa. clínico/radiologica → Paciente apresenta uma lesao muito pequena, nao aparecendo na tomografia, mas com uma reduçao do nível de consciencia. → RNM essa lesao consegue aparece, observando alteraçoes justacorticais. → Evolui para um estado vegetativo futuramente → No edema difuso, nao e possível observar → A reversao depende da extensao diferença entre cortex e substancia branca. 2. Hemorragias intracraniana → Hematoma extradural: ▪ Ruptura de arterias meníngeas → arteria meníngea media. ▪ Quadro clínico classico: Intervalo lucido - Perde a consciencia, apresenta melhora e depois perde a consciencia de novo. ▪ Aspeto de lente biconvexa e respeita as suturas do cranio. Hemorragia ▪ Clínica: depende do tamanho e localizaçao. Paciente apresenta area hiperdensa de sangramento ▪ Aumenta pressao intracraniana e pode e ao redor, devido ao edema tem-se uma area provocar herniaçao → se crescer muito hipodensa. Alterações secundárias → Hematoma subdural: Essas alteraçoes sao consequencia do trauma. ▪ Ruptura de veias pontes → Promove uma imagem concavo-convexa. - O fluxo @gabrielleconde 12 Clínica Médica II Neurologia Professor Antônio Marcos Catharino 10/11/2023 consegue fluir, ou seja, se espalhar nao Quando passam pelo forame respeita as suturas. oval, comprimem o bulbo, ▪ Pode ser: provocando parada respiratoria o Agudo (imagem hiperdensa e ou tetraplegia por conta da quando e muito volumoso, o paciente contraçao das vias motoras. pode morrer no local do acidente), o Subagudo o Crônico (comum em idosos e IMPORTANTE: Sempre que o paciente apresentar alcoolatras, vindo a se manifestar tetraplegia deve-se suspeitar de herniaçao. semanas apos o trauma). Os sintomas podem aparecer ate 20 dias → O edema cerebral e hemorragias apos. Na imagem, tem-se quase a cor intracranianas levam a síndrome de hipertensão normal do parenquima porque os intracraniana. elementos sanguíneos vao sendo Síndrome de hipertensão intracraniana reabsorvidos. Cefaleia → holocraniana. Vomitos, sem nausea Edema de Papila Optica Tríade de Cushing → Grave e tem-se alteraçoes dos centros autonomos. → Alteraçoes respiratorias → Bradicardia → Hipertensao arterial Avaliação clínica → Hemorragia subaracnoidea: ▪ Preenche todas as suturas ou sulcos. 3. Hérnias cerebrais → Tenta-se herniar para estruturas rígidas como dura-mater, tenda do cerebelo e forame magno. A. Subfalcina ▪ Ocorre por baixo da foice, levando a alteraçao do MMII. B. Transtentorial - atraves da tenda do cerebelo. ▪ Central ▪ Uncus - lateral, empurra a parte o lobo temporal, comprimindo o mesencefalo, pedunculo cerebral e o terceiro nervo (ptose palpebral, midríase e estrabismo ATLS: hipoxia pode causar alteraçao do nível de divergente) consciencia, pacientes com rebaixamento sensorio C. De Amígdalas cerebelares tem indicaçao de via aerea definitiva. A proteçao da coluna cervical deve ser mantida ate a exclusao completa da lesao. @gabrielleconde 13 Clínica Médica II Neurologia Professor Antônio Marcos Catharino 10/11/2023 → Pacientes inconscientes devem ser Alto risco intubados (Glasgow < 8) → Nível de consciencia deprimido, excluídas → Considerar TRM ate que haja prova em outras causas (alcool, medicamentos, contrario disturbios metabolicos, convulsoes). → Raramente TCE causa hipotensao → Lesao facial grave Crianças pequenas → Deficit focal Lesoes extensas de couro cabeludo → Diminuiçao progressiva do nível de Lesoes encefalicas terminais consciencia Trauma raquimedular (TRM) associado → Lesao penetrante de cranio ou fratura com afundamento palpavel Classificação do TCE → Recomendaçoes: Escala de coma de Glasgow ▪ Internaçao; avaliaçao neurocirurgica. ▪ TC de cranio de emergencia; centro cirurgico 13 a 15 - Trauma LEVE e CTI. 08 a 12 - Trauma MODERADO 03 a 07 - Trauma GRAVE Abordagem Segundo avaliação clínica Abordagem inicial → Contida na avaliaçao clínica. Baixo risco Abordagem terapêutica → Paciente assintomatico → Posicionamento do paciente → Presença de cefaleia → Restriçao hídrica → Tonteira/vertigem → Medicaçoes → Hematoma subgaleal ▪ Diureticos → Laceraçao de couro cabeludo ▪ Anticonvulsivantes → Ausencia de criterios de risco moderado ou ▪ Barbituricos → induz o coma alto. → Derivaçao ventricular → Recomendaçoes: Observaçao (6 horas); dar → Ventilaçao alta ao paciente com orientaçoes por escrito → Cirurgia sobre sinais e sintomas de agravamento (criterios de risco moderado ou alto), que Fatores prognósticos indiquem retorno a Emergencia. Varia pelo grau do coma inicial na Escala de Glasgow Risco moderado Idade - quanto mais jovem, melhor o prognostico → Alteraçao da consciencia no momento ou Alteraçoes pupilares - alteraçao estrutural ou apos o trauma, Amnesia pos-traumatica, metabolica importante convulsao pos-traumatica. Respostas motoras anormais → Vomitos repetidos, cefaleia progressiva Alteraçoes em potenciais evocados → Historia de traumatismo nao confiavel ou inadequada, Uso de alcool ou drogas Exames complementares → Traumas multiplos, Lesao facial grave Imagem - de início, a tomografia e o exame de → Sinais de fratura de base de cranio, possível escolha. penetraçao de cranio ou fratura com Monitorizaçao da P.I.C. afundamento Neurofisiologia → Suspeita de maus-tratos físicos, Idade menor Bioquímica que 2 anos (exceto trauma trivial). Outros → Recomendaçoes: ▪ Estender a observaçao cuidadosa a sinais do Complicações grupo de alto risco. Mais ou menos 24h ▪ Considerar TC de cranio e radiografias de Síndrome pos-concussional - dor de cabeça, tontura, cranio; parecer neurocirurgico. esquecimento sem ter alteraçao de imagem. Isso melhora com psicoterapia, antidepressivo. @gabrielleconde 14 Clínica Médica II Neurologia Professor Antônio Marcos Catharino 10/11/2023 Fístula liquorica Fístula carotida-cavernosa Infecçao Epilepsia pos-traumatica Hidrocefalia pos-traumatica Deficit neurologico Conclusão A melhor forma de minimizar os danos do TCE e evitar o trauma! Respeite os limites de velocidade Use capacete (motocicletas) e cinto de segurança (automoveis) Se beber nao dirija Crianças no banco traseiro com cadeirinha apropriada @gabrielleconde 15