Patología Cerebral: Etiología de los Trastornos Neurológicos PDF

Tema 2 Patología cerebral: Etiología de los trastornos neurológicos 1. ¿Qué es el daño cerebral adquirido? El término daño cerebral adquirido (DCA) hace referencia a una lesión en el cerebro adquirida después del nacimiento, que puede ser de origen traumático (golpes, caídas, heridas por armas,...

Tema 2 Patología cerebral: Etiología de los trastornos neurológicos 1. ¿Qué es el daño cerebral adquirido? El término daño cerebral adquirido (DCA) hace referencia a una lesión en el cerebro adquirida después del nacimiento, que puede ser de origen traumático (golpes, caídas, heridas por armas, accidentes de tráfico) o no traumático (tumores, accidentes cerebro vasculares, infecciones, etc). Los trastornos neurodegenerativos no se consideran DCA. La Federación Española de Daño Cerebral (FEDACE) lo define como “una lesión repentina en el cerebro”, que se caracteriza “por su aparición brusca y por el conjunto variado de secuelas que presenta según el área del cerebro lesionada y la gravedad del daño” (FEDACE, 2021). La Brain Injury Association of America, define el DCA como una lesión cerebral que no es hereditaria, congénita, degenerativa ni inducida durante el nacimiento, y daña la integridad estructural, metabólica y/o funcional de las células nerviosas. El DCA, no es una enfermedad en sí mismo, sino un conjunto de secuelas o discapacidad en múltiples áreas funcionales. La gravedad y características y sus manifestaciones dependerán de diversos factores, tales como la etiología, el área y extensión de la lesión, la edad de la persona, y la calidad y el momento en el que la persona recibe atención médica. Además, su pronóstico será mejor si tiene acceso a la rehabilitación funcional. Los efectos del DCA son diversos como consecuencia de la gran cantidad y complejidad de lesiones responsables del daño, así como de las propias características de los individuos. Cada una de las patologías que producen DCA tiene características cognitivas, emocionales y físicas específicas, aunque otras se solapan. Puede afectar a muchos aspectos: nivel de alerta, control motor, sensibilidad, percepción (pérdida de visión periférica, tacto, olfato…), al lenguaje, la comunicación, las funciones cognitivas en general (memoria, cálculo, planificación), la emoción, las funciones básicas (comer, asearse, ir al baño), funciones instrumentales (ir a comprar o al médico) y funciones avanzadas (hobbies, quedar con amigos, planificar planes, ir a clase en medios de transportes, llamar por teléfono por algo). La aparición de DCA, su gravedad y características dependerán de diversos factores que van a condicionar el pronóstico, como la etiología, el área y extensión de la lesión, la edad de la persona (dependiendo del daño si es focal o difuso puede tener mejor pronóstico en un niño (daño focal) o en un adulto (daño difuso)), el apoyo social y económico, la prontitud y/o eficacia de la atención médica y la rehabilitación funcional recibida. El pronóstico del daño cerebral mejora cuando ha existido rehabilitación cognitiva y cuando ésta se ha realizado de un modo precoz, ya que la plasticidad neural -es decir, la capacidad de cambio y adaptación del cerebro- disminuye con el paso del tiempo. Otro aspecto muy importante es la motivación de la persona o si es consciente de que posee un déficit o no. El DCA puede manifestarse de manera gradual (la lesión no tiene carácter de urgencia) o de forma repentina (la lesión tiene carácter de urgencia). En la fase crítica de un DCA repentino, se debe hospitalizar a la persona y, posteriormente, pasará por 3 fases:  - Fase aguda: contexto hospitalario - Fase subaguda: unidades de día o centros de rehabilitación - Fase crónica: dado de alta y en unidad residencial Un DCA puede ser causado por traumatismos craneoencefálicos (TCE), tumores cerebrales, accidentes cerebro- vasculares (ACV), epilepsia, procesos infecciosos, exposición a neurotoxinas y consumo de sustancias. “El Daño Cerebral es una discapacidad de gran magnitud, pero poco conocida. En España 420.064 personas viven con Daño Cerebral. El 78% de los casos tienen su origen en un ictus y el 22% restante en traumatismos craneoencefálicos y otras causas. Cada año se producen 104.071 casos nuevos. Personas como tú y como yo”. Extraído de la web de la Federación Española de Daño Cerebral (FEDACE) 2. Traumatismos Craneoencefálicos (TCE) El traumatismo craneoencefálico (TCE), es definido por la National Head Injury Fundation como “una afectación del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una alteración o disminución del estado de conciencia y que conlleva una alteración de las habilidades cognitivas o del funcionamiento físico” (NHIF, 1989; extraído de Junqué et al., 1998). Representa actualmente la causa más común de incapacidad neurológica y uno de los principales problemas de salud de las sociedades desarrolladas. Así, las estadísticas internacionales ponen de manifiesto que el TCE constituye la primera causa de muerte o discapacidad, en niños y adultos, usualmente en su etapa más productiva. En este sentido, en adultos, se observan dos picos de máxima incidencia, uno en edades comprendidas entre 15- 25 años y otro en personas mayores de 65 años. (NIH, 1999). El TCE constituye el diagnóstico de ingreso en un 18%, de los pacientes de un servicio de urgencias. En los últimos años debido al progreso en la medicina y a las innovaciones tecnológicas ha aumentado el número de personas que han sobrevivido a lesiones cerebrales severas. Sin embargo, estas personas, principalmente adolescentes y adultos jóvenes tendrán numerosos déficits cognitivos, físicos y conductuales que supondrán un gran impacto no solo para la persona afectada sino también para su familia. Los TCE constituyen pues la primera causa de discapacidad en la población menor de 45 años. Además, representa una de las alteraciones que más demandas supone al neuropsicólogo clínico. Existen dos tipos principales de TCE, - TCE abierto: menos frecuente, en el que existe apertura de cráneo, meninges y membranas cerebrales y produce típicamente déficits más concretos y focales, así como alteraciones neuropsicológicas compatibles con la zona. Es frecuente que NO haya pérdida de consciencia, sino que la persona suele estar despierta. Un mayor tamaño de apertura de cráneo no indica necesariamente una mayor gravedad de la  lesión. Además, suelen tener mejor pronóstico que los TCE cerrados ya que la lesión suele encontrarse más focalizada. - TCE cerrado: principalmente provocado por accidentes de tráfico, aunque existen otras causas, en donde el daño cerebral puede producirse en el punto del impacto (lesión por golpe), o bien en el área cerebral del lado opuesto a causa del desplazamiento del cerebro dentro del cráneo (lesión por contragolpe). Estos movimientos de aceleración/desaceleración o de rotación del cerebro dentro del cráneo también pueden provocar daño axonal difuso (torsión y rotura de axones). Clasificación de las lesiones cerebrales producidas por TCE cerrados Atendiendo a dos criterios diferentes de clasificación, localización y momento temporal, las lesiones provocadas por un TCE pueden dividirse en - Focales: producen alteraciones específicas en aquellas funciones mediadas por el área en la que ha tenido lugar la lesión - Difusas: pequeñas lesiones distribuidas por todo el cerebro Desde un punto de vista temporal, pueden dividirse en - Primarias: que se producen en el momento del impacto y refleja los efectos del golpe y/o de los movimientos de aceleración/desaceleración del cerebro en el interior del cráneo. - Secundarias: como consecuencia de las complicaciones que tiene lugar después de transcurrido un tiempo del TCE, por lo que resulta potencialmente tratable. 2.1. Consecuencias inmediatas de los TCE Pérdida de consciencia (disminución o alteración del nivel de consciencia) Puede definirse como una disminución de la capacidad del sujeto para responder a estímulos ambientales. La gravedad generalmente ira relacionada con la extensión de la lesión, aunque no siempre se cumple esta correlación (Junqué et al., 1999). Se da siempre por lesiones difusas (Roig et al., 2011). Existe una escala para determinar la gravedad de la pérdida de consciencia, llamada “Escala de coma de Glasgow”. Las puntuaciones de esta escala oscilan entre 3 y 15 puntos. Así: Sin embargo, hay también que tener en cuenta la duración del coma para determinar la gravedad de este. Confusión Podemos entenderla como desorientación. Es otra de las consecuencias o posibles consecuencias del TCE. El sujeto puede mostrarse confuso en términos de desorientación, y esta desorientación puede ser “En persona” (no se recuerde a sí mismo, a familiares, amigos, etc.), “En lugar” (no recuerde donde está, etc.), y “En Tiempo” (no se acuerde de la fecha, año, etc.). La secuencia de recuperación de los problemas de orientación suele ser: Persona, lugar y tiempo. Una escala para evaluar la amnesia es la “Escala de Orientación y Memoria de Galveston”. Amnesia Post- Traumática Es la pérdida de memoria que se produce desde el momento en el que el sujeto sufre el traumatismo hasta el momento en el que el sujeto es capaz de recordar todos los eventos de la vida diaria. Puede ocurrir: - Que el sujeto no sea capaz de retener información nueva (amnesia anterógrada). Es muy frecuente. - Que el sujeto no sea capaz de recordar información previa al traumatismo (amnesia retrograda). Es menos frecuente, por ejemplo, el sujeto pierde la información almacenada antes del accidente. Normalmente cuando hay amnesia retrograda, suele existir también amnesia anterógrada. 2.3. Consecuencias a medio y largo plazo de los TCE Tras la recuperación progresiva del nivel de conciencia y de la orientación la mayoría de pacientes presentan una gran diversidad de secuelas a nivel cognitivo y de comportamiento que varían en su naturaleza y gravedad en función de la extensión y localización del daño cerebral, así como de las características de personalidad e inteligencia que el paciente tenía antes del accidente, de los rasgos de resiliencia, de su estatus socioeconómico, de la motivación, de los problema psiquiátricos y del abuso de sustancias. La calidad y precocidad de la intervención también pueden determinar las consecuencias a medio y largo plazo de los TCE. También depende de factores como: la edad de la persona, la prontitud, la eficacia de la atención médica y la rehabilitación neuropsicológica funcional recibida, la severidad, naturaleza y consecuencias de la lesión, así como la localización de esta, la aparición de alteraciones secundarias y la gravedad del traumatismo. La duración y el grado de pérdida de conciencia, la duración de la APT, así como el tipo de lesión sufrida son indicadores fiables de la gravedad del TCE y de su evolución. Una vez recuperada la consciencia, la orientación y superada la amnesia postraumática, los TCEs conllevan consecuencias neuropsicológicas a largo plazo. Aunque los síntomas cognitivos, emocionales y de comportamiento derivados del daño cerebral inducidos por TCE son muy variados y puede verse comprometido cualquier aspecto de estas funciones, nos centraremos en las alteraciones que son más frecuentes. Las consecuencias de las lesiones cerebrales difusas Es común tras una lesión difusa alteraciones de semiología frontal: atención y motivación, debido en ocasiones a la interrupción del funcionamiento normal del sistema reticular activador ascendente-lóbulo frontal. Además, es característico de lesiones difusas dificultades de concentración, memoria, enlentecimiento en el procesamiento de la información, fatiga, irritabilidad y falta de iniciativa. Las consecuencias de las lesiones focales Dependen fundamentalmente de la localización de las lesiones. Son bastante frecuentes las contusiones en los lóbulos frontales y temporales, de ahí que los problemas de regulación y control de la conducta, alteración de la función ejecutiva, alteraciones de personalidad, del ajuste social, del aprendizaje y la memoria puedan aparecer con frecuencia. Asimismo, alteraciones en las habilidades pragmáticas de la comunicación son otro problema frecuente. En los TCE suelen coexistir lesiones focales y difusas. Además de estas características que se dan con mayor frecuencia tras lesiones focales y difusas, existen consecuencias a medio o largo plazo más habituales tras TCE leves, moderados y graves Consecuencias de TCE leve. Síndrome post- conmocional. Las horas y días siguientes de un TCE leve se caracteriza por la aparición de una serie de síntomas conocidos como síndrome post- conmocional. Estos síntomas suelen ser dolor de cabeza, sensibilidad al ruido y luz, visión borrosa, cansancio, insomnio, reducción de la velocidad de procesamiento de la información, fatiga, etc. Aunque suelen desaparecer en poco tiempo en ocasiones se perpetúan. Aunque se desconoce cuál puede ser el substrato neurobiológico responsable de estos déficits, pequeños cambios funcionales, neuroquímicos o sinápticos pueden ser responsables de la persistencia de síntomas complejos principalmente de tipo psicológico. Podemos encontrar: - Cefalea, vértigo y fatiga - Sensación de inestabilidad con los cambios posturales  - Insomnio y ánimo depresivo e irritabilidad - Bajo rendimiento laboral - Dificultad de concentración y de memoria - Disminución de la velocidad de procesamiento de la información TCE moderado y grave En los TCE graves que combinan lesiones focales, de preferencia frontal y temporal, con difusas pueden verse afectadas prácticamente todas las funciones superiores. Sin embargo, cada caso tiene sus características particulares y hay diferencias entre individuos. A continuación, se expondrán las alteraciones más frecuentes en estos TCE. - Atención y fatiga: Es uno de los problemas más frecuentes tras sufrir un TCE. Suele resultar afectada la atención selectiva, se han observado problemas para mantener la atención a lo largo del tiempo y dificultades para focalizar la atención en tareas dirigidas a un objetivo. En ocasiones pueden ser la causa de las quejas de memoria. El daño axonal difuso, además de afectar a la atención puede producir enlentecimiento en el procesamiento de la información, que podría afectar a la eficacia cognitiva, la formación de conceptos de alto nivel y las habilidades de razonamiento complejo. - Memoria y aprendizaje: Una de las quejas más frecuentes de las personas que han sufrido TCE y de sus familias son problemas de memoria. Es poco frecuente un síndrome amnésico completo tras un TCE. Si aparece suele ser de tipo anterógrado y afecta a la capacidad de nuevos aprendizajes. Aunque muchas veces está motivado por los problemas de atención, en ocasiones puede aparecer de manera independiente. En cambio, son frecuentes las dificultades en la memoria de trabajo, en la capacidad de codificación y recuperación de la información. Así mismo, tienen dificultades en las tareas de evocación libre, en situar temporalmente los acontecimientos, en la memoria de la fuente y en la memoria episódica. En cambio, la memoria semántica, procedimental y de reconocimiento suelen estar menos alteradas. Además, la memoria prospectiva es una de las más afectadas en parte debido a los problemas en las funciones ejecutivas. - Comunicación: La comunicación no es un concepto unitario, sino el resultado de la interacción entre habilidades cognitivas, lingüísticas y conductuales. Los trastornos afásicos puros son raros después de un TCE, sólo lo experimentan aproximadamente un 15% de las personas que han sufrido este tipo de daño. La alteración lingüística más frecuentes tras un TCE es la anomia. Seguido de dificultades en la compresión verbal. También se han observado tendencia a la repetición, la dificultad para mantenerse en el tema de conversación, respetar los turnos de intervención, problemas para comprender el lenguaje abstracto, modular el tono, expresión facial o gestos en función del contexto, es decir lo que conocemos como pragmática del lenguaje. También pueden sufrir alteraciones de lenguaje como dificultades para captar la ironía, interpretar frases ambiguas, … que están relacionadas con el daño frontal y con alteraciones en la cognición social. - Funciones ejecutivas: Las funciones ejecutivas son esenciales para la realización de una conducta eficaz, creativa y adaptadas socialmente. Básicamente engloban las capacidades necesarias para formular metas, planificar el modo de lograrlas y llevar  adelante el plan de manera eficaz. Los déficits ejecutivos se consideran prototípicos en los pacientes con lesiones prefrontales. Diferentes estudios han puesto de manifiesto una relación entre la topografía lesional y el déficit encontrado (para una revisión más exhaustiva ver. Así, las personas con alteración en las funciones ejecutivas pueden tener problemas para identificar sus dificultades, ver las cosas desde otro punto de vista, evaluar y controlar su propia conducta o de establecer metas realistas. También son frecuentes la inflexibilidad cognitiva, la apatía, desinhibición, que dificultan a su vez el control de la conducta. - Cambios conductuales y emocionales: Son un problema muy frecuente tras un TCE y que más alteran la vida cotidiana de las familias de los pacientes y dificultan el regreso a la vida laboral y comunitaria. Suponen una fuente de estrés para los que viven y trabajan con personas que han sufrido TCE. Los trastornos emocionales más comunes son la ansiedad y la depresión. También son habituales los cambios de personalidad, que pueden ir desde una leve exacerbación de rasgos previos, hasta cambios radicales en la personalidad premórbida. Además, pueden observarse apatía, perdida de interés por el entorno, embotamiento afectivo, irritabilidad, episodios de conducta explosiva, impulsividad, desinhibición, euforia, conducta egocéntrica, infantil, etc. Frecuentemente también se observan perdida de la conciencia de los propios déficits. 2.4. Evaluación de las alteraciones Neuropsicológicas producidas por un TCE Con la evaluación neuropsicológica se podrá objetivar las consecuencias del TCE y establecerse los objetivos concretos de la rehabilitación. La evaluación neuropsicológica completa debe abarcar la historia clínica del paciente y su entorno familiar y social, las funciones cognitivas, emocionales y funcionales. Aunque se puede realizar una evaluación cuando existe disminución o alteración del nivel de conciencia, cuando el sujeto está consciente, pero existe desorientación y amnesia postraumática la valoración de las secuelas neuropsicológica del TCE no se debe de realizar hasta superado el periodo de APT. Durante este periodo el paciente se encuentra con importantes alteraciones de la atención y concentración y la persona puede mostrar graves problemas de conducta. Evaluación de las funciones cognitivas La exploración más exhaustiva de estas funciones puede llevarse a cabo con baterías neuropsicológicas (test de Barcelona, Luria-Nebraska, Halstead-Reitan, Batería computerizada de Sevilla), o baterías flexibles y cuando sea necesario pruebas específicas. Es necesario obtener más de un indicador de déficit a través de los distintos test que evalúen la misma capacidad antes de concluir que hay alteración en un área determinada. Además de las funciones cognitivas es necesario la identificación de aspectos conductuales y emocionales, fundamentales para una adecuada intervención, así como el impacto de los déficits cognitivos en el ámbito funcional Asimismo, resulta importante obtener información del paciente a través de los familiares, amigos (intereses, hobbies, etc), comportamiento en su ambiente natural, personalidad previa…, que puede resultar relevante de cara a la rehabilitación.  3. Tumores cerebrales Definición de tumor: proliferación celular neoplásica, es decir un crecimiento nuevo de tejido, caracterizado por la proliferación progresiva e incontrolada de células que no tienen función fisiológica. Los tumores cerebrales tienen dos puntos de máxima incidencia según la edad, en la infancia y a partir de la IV y V década de la vida, decreciendo a partir de la octava década. En los niños, los tumores primarios del encéfalo representan el 22% de todas las neoplasias de la infancia. La malignidad de un tumor depende de su capacidad proliferativa, infiltrativa y de su velocidad de crecimiento. El grado de malignidad se determina por su arquitectura celular, actividad mitótica y su grado de diferenciación. Así, la malignidad del tumor viene determinada sobre todo por el tipo histológico. Sin embargo, cuando se hace referencia a tumores cerebrales hay que tener en cuenta otros factores como son la velocidad de crecimiento, la ubicación del tumor cerebral que determinan cómo afectará desde un punto de vista neuropsicológico, así como otros factores que dependen en gran medida de las características fisiológicas del SN. En este sentido, además de la localización del tumor, hay que en cuenta que la producción de síntomas por el crecimiento tumoral está condicionas por las características físicas y anatómicas de la cabeza y el cerebro. En este sentido, la cavidad craneal tiene un volumen restringido. Hay que tener en cuenta la localización del tumor, de manera que los tumores localizados (a diferencia de los extendidos) y accesibles a la cirugía son de mejor pronóstico. Esto hace que el crecimiento del tumor pueda provocar: - Aumento de la presión intracraneal (PIC): Es la consecuencia previsible del desarrollo de un proceso expansivo en un espacio cerrado y rígido. Aunque al principio pueden existir mecanismos compensatorios, cuando estos fracasan, la PIC puede incrementar exponencialmente. Un aumento de la presión intracraneal tiene numerosas consecuencias e incluso puede llegar a producir la muerte - Hidrocefalia: Se suele caracterizar por un aumento del volumen de LCR (líquido cefalorraquídeo). En tumores cerebrales puede provocarse por 3 mecanismos diferentes: Obstrucción del circuito de LCR, defecto en la reabsorción del LCR y secreción excesiva de LCR. - Hernia cerebral: Se define como el desplazamiento de las estructuras cerebrales o cerebelosas desde sus compartimentos normales debido a diferencias de presión (protusiones de tejido en puntos débiles). Las consecuencias son graves. Por un lado, se altera el funcionamiento de la región que sufre la herniación y por otro las estructuras nerviosas y vasos sanguíneos que normalmente ocupan el orificio, resultan comprimidos. - Edema: Cerca del lugar donde se produce el crecimiento de un tumor puede debilitarse la barrera hematoencefálica, favoreciéndose la entrada de plasma en los espacios extracelulares lo que da lugar al edema cerebral. La sustancia blanca resulta más vulnerable que la sustancia gris al edema cerebral debido a su organización estructural laxa, que ofrece menos resistencia al líquido bajo presión que la sustancia gris. La acumulación de líquido plasmático en los espacios extracelulares y entre las  capas de las vainas de mielina altera el equilibrio iónico de las fibras nerviosas y altera su función. Además, un edema cerebral puede provocar un aumento de la P.I.C (consecuencia previsible del desarrollo de un proceso expansivo en un espacio cerrado y rígido). - ACV (accidente cerebro vascular): A veces los síntomas y pronóstico de un tumor son agravados por la presencia de un ACV, siendo más frecuente la aparición de hemorragias. - Angiogénesis tumoral: es el proceso fisiológico que consiste en la formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de los vasos preexistentes. Desempeña un papel importante en el crecimiento de un tumor sólido que necesita de suministro de sangre para crecer. 3.1. Principales tipos de tumores cerebrales Se han propuesto numerosas formas de clasificar los tumores cerebrales: en función del tipo histológico, localización, origen…. La siguiente clasificación está basada en la distinción entre tumores primarios y secundarios. Así, tenemos tumores primarios y tumores secundarios. Tumores primarios Proceden de las células del cerebro o de sus envolturas a partir de células de los tejidos cerebrales. Por ejemplo, Meningioma, gliomas, neurinomas, tumores que afectan a la glándula pineal, tumores que afectan a la hipófisis y otros tumores, cuya frecuencia se detalla a continuación. Sus causas no están claras y se han desarrollado diferentes hipótesis sobre su posible etiología (factores hereditarios, virus o exposición a químicos…). La mayoría de los tumores cerebrales se originan por un aumento de células de la glía, también de células en las meninges, en la glándula pineal o en la hipófisis. 1) Meningioma Es un tumor originado en las meninges, fuera de la masa cerebral (duramadre, espacio subaracnoideo…). Es más frecuente en mujeres y los síntomas son variados dependiendo de la región que afecte. Desde un punto de vista histológico suelen ser benignos. Sintomatología dependiente del efecto de masa, de su velocidad de crecimiento y del lugar en el que crecen (y de las distribuciones anatómicas circundantes). A veces pueden resultar asintomáticos. Manifestaciones: convulsiones, alteraciones campos visuales, cefaleas, hemiparesia, alteraciones de los pares craneales, aumento de PIC… 2) Gliomas Se inician en el cerebro o médula espinal. No se extienden a otras regiones del organismo, pero sí pueden extenderse dentro del sistema nervioso. Los gliomas pueden ser benignos (crecimiento lento) o malignos (crecimiento rápido). Son tumores que derivan de la neuroglia. Dentro de ellos nos encontramos: - Astrocitomas: son tumores derivados de astrocitos (20-25% de los tumores cerebrales). Su localización se relaciona con la edad. En adultos suelen localizarse en los hemisferios cerebrales, principalmente en el lóbulo frontal, seguido del temporal y su pico de máxima incidencia se da entre la 3º-4º década de vida. En niños y  adolescentes la localización más frecuente suele ser la región hipotalámica, cerebelo y protuberancia. - Glioblastoma multiforme: (astrocitoma maligno o de grado IV). Es el tumor cerebral más frecuente en el adulto. El pico máximo de incidencia se sitúa entre los 45-55 años. Es un tumor anaplásico, de crecimiento rápido, con mal pronóstico, aunque se han conseguido avances en los últimos años. Se origina preferentemente en los hemisferios cerebrales, sobre todo en los lóbulos frontales y temporales. - Ependimoma: son tumores derivados de las células ependimarias (van a cubrir las cavidades ependimarias, el sistema ventrícular). Son más frecuentes en niños y se localizará en los ventrículos - Oligodendroglioma: tumores que afectan a los oligodendrocitos (células que forman las vainas de mielina), por lo que afectarán a los axones y se localizarán en la sustancia blanca. Suelen aparecer entre el 3º-4º década de vida. - Meduloblastoma: tumor raro en el adulto. Constituye el tumor más frecuente de la fosa posterior en niños. Es el tumor glial más maligno que afecta a niños y se da en una región determinada, lo que favorece la metástasis a otras regiones del cerebro. Todos los tumores son benignos al principio salvo que con el desarrollo se vuelvan en malignos, salvo el Meduloblastoma (en el caso del glioblastoma multiforme, el desarrollo es tan rápido que directamente se ve primero la malignidad). Localización de los tumores cerebrales: el tentorio (línea invisible que divide el cerebelo del resto del cerebro) divide dos regiones, supratentorial e infratentorial. De forma general, los tumores en niños son más frecuentes en la región infratentorial y en adultos en la supratentorial, por lo que las características van a ser distintas. 3) Neurinomas 4) Tumores que afectan a la hipófisis Se dan con mayor frecuencia entre los 20-40 años. Estos tumores pueden afectar por igual a ambos sexos y en la mayoría de las ocasiones pueden resultar asintomáticos. Generalmente se manifiestan por alteraciones endocrinas, con la hipersecreción de una hormona, la más frecuente es la prolactina. Poseen manifestaciones heterogéneas: síntomas endocrinos, visuales y compatibles con un aumento de la PIC. Son más frecuentes alteraciones de la adenohipófisis. 5) Tumores de la glándula pineal Constituyen un grupo heterogéneo de tumores que son originados en la vecindad de la glándula pineal o estructuras posteriores al III ventrículo. Se dan principalmente en niños y adultos jóvenes, con claro predominio masculino. Se manifiesta con distintos síntomas como el síndrome de Parinaud (incapacidad para realizar movimientos verticales con la vista). La glándula pineal está situada en la parte posterior, en medio de los colículos, por lo que puede afectar a la visión, al sueño, a las emociones…. También puede provocar pubertad precoz. 6) Otros tumores - Craneofaringioma: se parecen desde un punto de vista clínico a los tumores que afectan a la hipófisis. Es un tumor más frecuente en niños y adolescentes. Se originan a nivel de la unión del infundíbulo con la hipófisis. Otros tumores intraventriculares: - Papiloma de los plexos coroideos: Tumor benigno, de desarrollo lento que puede manifestarse con hidrocefalia tanto obstructiva, como no obstructiva como consecuencia de una hipersecreción del LCR. - Quiste coloide del III ventrículo: Tumores congénitos de desarrollo lento que se localizan en el techo del III ventrículo y que no suelen manifestarse hasta la edad adulta, cuando el tumor alcanza un tamaño considerable, produciendo hidrocefalia obstructiva y de pronto aparecen los síntomas. Tumor secundario Son aquellos que se originan fuera del cerebro (mamas, sistema digestivo, pulmón…), siendo la extensión de un cáncer originado en otra parte del cuerpo (por ejemplo, por una metástasis) Metástasis La metástasis cerebral ocurre cuando el cáncer se origina en otra parte del cuerpo y se propaga (hace metástasis) al cerebro. Las metástasis cerebrales se producen cuando las células cancerosas se propagan de su ubicación original al cerebro a través de la sangre. Aproximadamente el 25% de los tumores sistémicos hacen metástasis en el sistema nervioso. En torno al 35% de los pacientes con cáncer sistémico tienen metástasis en el SNC. Son mucho más frecuentes que los tumores cerebrales primarios, pero los que tienen mayor probabilidad de causar metástasis cerebrales son el del pulmón, el de mama, el de colon, el de riñón y el melanoma. Además, es poco frecuente que un tumor cerebral haga metástasis fuera del cerebro. 3.2. Consecuencias neuropsicológicas de los tumores cerebrales Los tumores cerebrales producen una serie de alteraciones generales común a todos ellos que con mayor frecuencia son la aparición de cefaleas especialmente nocturnas o presentes por la mañana al despertar. También encontramos la aparición de vómitos que no se relacionan con la ingestión de alimentos y que a menudo ocurren antes del desayuno y la aparición de convulsiones, tanto focales como generalizadas (manifestaciones agudas). Sin embargo, debido al objetivo de la asignatura, nos centraremos en las consecuencias neuropsicológicas de los tumores cerebrales. Las alteraciones neuropsicológicas atribuidas a los tumores cerebrales dependerán de su localización, tamaño, invasión e infiltración del tejido cerebral y velocidad de crecimiento, esto es de su malignidad. Pueden producir daños focales, pero la sintomatología no siempre se corresponde con la localización del tumor propiamente dicho, sino que puede asociarse a otras zonas del hemisferio ipsilateral o contralateral que están siendo comprimidas por él. A estas alteraciones hay que añadir las secuelas producidas por el tratamiento tumoral (cirugía, quimioterapia, radioterapia…), así como a la existencia de algunas alteraciones provocadas por los tumores cerebrales (hidrocefalia, ACV, etc). Además de estos factores, recientemente, diversos estudios han puesto de manifiesto la existencia de evidencias preliminares que sugieren la posibilidad de una asociación entre ciertos genes y peor pronóstico neuropsicológico en pacientes con tumores cerebrales. A continuación, se profundiza más en los factores que tradicionalmente se han relacionado con las consecuencias neuropsicológicas de los tumores cerebrales:  a) Localización del tumor Cuando los tumores afectan el lóbulo frontal pueden producir cambios en la personalidad y en la conducta. - Así, los tumores que afectan a la substancia blanca orbitofrontal, especialmente de localización bilateral producen diversos síntomas o signos que asemejan patología psiquiátrica. En este sentido puede aparecer un cuadro clínico denominado "moria frontal" que consiste en desinhibición verbal y conductual, conducta inapropiada socialmente, hipersexualidad, hiperactividad, bulimia, etc. La semejanza del cuadro con ciertas conductas delictivas ha llevado a denominar esta sintomatología “pseudo- psicopatía". - En cambio, los tumores masivos que invaden la región dorsolateral producen cuadros de apatía, “pseudo- depresión”, abulia, hipocinesia (síndrome hipocinetico- apato- abulico). El paciente en este caso reduce el lenguaje y la actividad en general, abandona sus aficiones y responsabilidades laborales y familiares. Tumores localizados en la región temporoparietal: - En temporoparietal izquierda: producen trastornos afásicos muy sutiles, principalmente dificultad en encontrar los nombres. Los síndromes afásicos suelen ser incompletos y de menor gravedad que por ejemplo en la patología vascular. Ello es debido a la escasa implicación cortical del proceso tumoral. El lenguaje escrito está más afectado que el lenguaje espontáneo. Pueden observarse también elementos del clásico síndrome de Gerstmann (desorientación derecha-izquierda, acalculia, agrafia y agnosia digital). - En temporoparietal derecha: Mediante una exploración detallada y dirigida, se pueden observar fácilmente alteraciones visoespaciales, visoperceptivas, visoconstructivas y de memoria visual. Para ello, se usan pruebas como la retención visual de figuras geométricas, reconocimiento de caras, memorización de figuras complejas, discriminación de formas, estimación de la orientación de líneas, etc. En ocasiones, además, pueden provocar apraxias, alteraciones del esquema corporal, heminegligencia contralateral… - Tumores temporales profundos: afectan o comprimen al hipocampo y producen alteraciones selectivas de la memoria verbal o visual, dependiendo de su localización en el hemisferio izquierdo o derecho, respectivamente. En algunos casos, debido a la comprensión contralateral, pueden producir auténticos cuadros de amnesia. - Tumores situados en el lóbulo occipital: Generalmente producen problemas visuales de diferente índole, principalmente alteraciones del campo visual. - Los tumores que afectan al cuerpo calloso: pueden producir un síndrome de desconexión discreto, por ejemplo, a un paciente se le tapan los ojos para que no les llegue información a los dos hemisferios y se le pide que agarre un objeto con la mano izquierda (la información somatosensorial habría llegado al hemisferio derecho) sabe que ha cogido algo, pero como no puede llegar esa información al hemisferio del lenguaje dominante, no puede nombrar lo que ha cogido. Dificultad para una correcta comunicación entre ambos hemisferios cerebrales. - Tumores localizados en el cerebelo pueden producir un síndrome cerebeloso que constituye un conjunto de síntomas entre los que se incluyen ataxia o descoordinación  de los movimientos voluntarios, lo que condiciona lentitud de estos, disminución del tono muscular, alteración del equilibrio y de la marcha y en ocasiones puede haber afectación del lenguaje con incoordinación y disartria. (Asimismo puede darse pérdida de la atención, vómitos repetidos y cefaleas matutinas, etc.). Conjunto de síntomas entre los que se incluyen ataxia o descoordinación de los movimientos voluntarios, lo que condiciona lentitud de estos, disminución del tono muscular, alteración del equilibrio y de la marcha y en ocasiones puede haber afectación del lenguaje con incoordinación y disartria - Tumores intraventriculares: pueden provocar hidrocefalias, cefaleas, síntomas de disfunción hipotalámica o autónoma, problemas de memoria, cuadros confusionales, etc. - Tumores del tronco cerebral: Síntomas de pares craneales, vómitos, vértigo, hemiparesia, hidrocefalia, etc. b) Comprensión de estructuras cercanas y desplazamientos de la línea media La sintomatología neuropsicológica puede no corresponderse a la localización del tumor debido a los efectos de compresión ipsilateral y contralateral que puede ejercer el tumor. En los casos en que existe un desplazamiento de la línea media (con técnicas de neuroimagen como el TC o la RMN,) debido a la compresión, puede existir una sintomatología contralateral a la lesión y por el contrario las funciones del hemisferio afectado pueden resultar normales. Así, por ejemplo, puede aparecer una afasia por un tumor situado en el hemisferio derecho sin que de ello podamos inferir que este hemisferio tenga un papel lingüístico. Asimismo, un tumor puede inducir efectos por compresión de estructuras situadas a distancia dentro de un mismo hemisferio. Los efectos de compresión ipsilaterales y contralaterales desaparecen a menudo después de la intervención, evidenciándose pues una mejoría neuropsicológica postquirúrgica. c) Aumento de la presión intracraneal (PI) El aumento de la PI suele tener unas consecuencias agudas, que puede causar un cuadro confusional (desorientación en tiempo, espacio y persona, somnolencia, lenguaje incoherente, déficit atencional y alteraciones perceptivas), cefaleas, náuseas, vómitos, alteraciones de la marcha y el equilibrio, cambios en la personalidad, disminución de la función psicomotora. Sin embargo, una vez eliminada la compresión provocada por el tumor, las consecuencias a medio y largo plazo suelen ser: disminución en la velocidad de procesamiento de la información, problemas de atención, concentración y de aprendizaje entre otros. d) Alteraciones provocadas por el tratamiento del tumor Estas alteraciones pueden ser provocadas por la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia, principalmente. Las alteraciones neuropsicológicas debidas a la cirugía del tumor dependerán de diversos factores. En ocasiones pueden producir mejoría por efecto de descompresión. Sin embargo, la corticotomía o lobectomía produce, en la mayoría de los casos, una exacerbación sintomática o la aparición de nuevas alteraciones neuropsicológicas. Las consecuencias a medio y largo plazo de la quimioterapia, aunque suelen ser drásticas al inicio, suelen ser más sutiles que las de la radioterapia a medio o largo plazo. Puede reducir el tamaño del hipocampo y afectar a la neurogénesis, produciendo problemas de memoria, puede alterar la sustancia blanca, particularmente relevante en el caso de los niños, que puede tener repercusiones en las funciones ejecutivas y atencionales y en ocasiones pueden producirse neuropatías periféricas. También se ha observado alteraciones de la barreta hematoencefálica y aumento de neurotoxicidad que puede tener repercusiones cognitivas. Algunas de estas alteraciones pueden mejorar con el tiempo. Los cambios a largo plazo de la radioterapia incluyen calcificación y atrofia, cambios vasculares y necrosis. En ocasiones también pueden producirse alteraciones neuroendocrinas. Los efectos de la radioterapia son acumulativos a los de la quimioterapia. En niños, afectan al cociente de inteligencia manipulativa y a la memoria no verbal, así como a la capacidad de adquirir nuevos aprendizajes. Cuanto más joven sea el niño, más efectos tienen los tratamientos sobre la función cognitiva. 4. Accidentes cerebro vasculares (ACV) Los accidentes cerebrovasculares (ACV) también llamados “ictus”, “ataque cerebral” o “derrame cerebral”- son una interrupción del flujo sanguíneo en el cerebro. Un accidente cerebrovascular, es una lesión cerebral producida como consecuencia de: - Una Isquemia: disminución o interrupción en el flujo sanguíneo cerebral de una zona determinada y que impide el suministro habitual de glucosa y oxígeno y que puede dar lugar a un infarto. Se produce cuando el flujo sanguíneo de una determinada zona del cerebro es insuficiente. Al no llegar bastante sangre, las células nerviosas de esa zona se ven privadas de oxígeno y nutrientes, por lo que no funcionan de forma correcta. Es un proceso, no un episodio instantáneo  - Una Hemorragia: extravasación de la sangre como consecuencia de rotura de un vaso sanguíneo (normalmente arteria) que provoca sangrado tanto dentro como alrededor del encéfalo Normalmente se producen por alteraciones de los vasos sanguíneos cerebrales, aunque los ACV también se pueden producir por alteraciones hemodinámicas. Los ACV también pueden ser provocados por otras patologías como por un TCE, un tumor cerebral, una infección, etc. Estas patologías pueden producir alteraciones de los vasos sanguíneos y en consecuencia producir un ACV. ¿Qué pasa cuando existe una alteración del flujo sanguíneo cerebral? El cerebro humano requiere de una gran cantidad de oxígeno para funcionar. Consumiendo aproximadamente un 20% del aporte de oxígeno suministrado por las arterias. En condiciones normales, una carencia de flujo sanguíneo cerebral durante 5-10 segundos, puede ser suficiente para producir cambios temporales en la actividad neuronal. La interrupción completa del flujo sanguíneo prolongada por más de 5-10 minutos, puede ocasionar un daño cerebral irreversible con muerte vascular, neuronal y glial. Desde un punto de vista epidemiológico los ACV representan aproximadamente el 50% de la patología neurológica hospitalaria; la incidencia anual es de 1 a 2 casos por 1000 habitantes y su prevalencia de alrededor de 5 casos por 1000 habitantes en los países desarrollados; representan la 3ª causa de muerte después de los problemas cardiovasculares y el cáncer. Además, constituyen una causa frecuente de morbilidad y de invalidez siendo la principal causa en personas mayores de 55 años. Los principales factores de riesgo para sufrir un ACV son similares a los factores de riesgo de los problemas cardiovasculares entre ellos: - La edad (ser mayor de 55 años). - La vulnerabilidad genética. - Enfermedades vasculares previas (hipertensión arterial esencial; enfermedades coronarias y arritmias, padecer arterosclerosis cerebral…). También existen factores potencialmente modificables (ambientales): - La obesidad (IMC ≧ 30 puntos) o sobrepeso (IMC ≧ 25 puntos). - Padecer hipercolesterolemia u otras dislipidemias - El sedentarismo. - La Diabetes Mellitus. - El abuso de drogas, fundamentalmente cocaína, alcohol, cannabis, etc. - Tabaquismo - El estrés excesivo, trastornos de ansiedad, tener el patrón de personalidad A, etc. - Consumir anticonceptivos orales. ¿Qué alteración arteriovenosas pueden provocar las isquemias? Pueden producir tanto un aumento de la presión intracraneal como la interrupción del aporte de sangre debido a la rotura de un vaso sanguíneo en el cerebro a) Trombosis: obstrucción del vaso sanguíneo por coágulo  b) Embolia: obstrucción brusca de una arteria producida por un cuerpo que arrastra el torrente circulatorio c) Malformación arteriovenosa: son de origen congénito Estas alteraciones son menos comunes que las isquemias y tienen peor pronóstico que estas (50% de mortalidad), pero las secuelas neuropsicológicas suelen ser menores (menor pronóstico neuropsicológico). 4.1. Sistema vascular cerebral Podemos distinguir entre arterias, que son las que llevan el aporte de sangre al cerebro y venas que son las que realizan el drenaje. ARTERIAS Podemos encontrar dos sistemas: 1. Sistema de la Carótida Interna Se origina en la bifurcación de las arterias carótidas en el cuello, ascienden hasta el cerebro. Esta arteria tiene varios segmentos. Su segmento cerebral que comienza en el punto en que este vaso atraviesa la duramadre, inmediatamente por delante del nervio óptico se divide en diversas ramas: La rama oftálmica, la coroidea anterior, y las dos ramas terminales: la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media. - Arteria oftálmica: Riega el nervio óptico y da origen a la arteria central de la retina. - Arteria coroidea anterior: Perfunde los pedúnculos cerebrales, el cuerpo geniculado lateral, la parte posterior de la cápsula interna, hipocampo anterior, amígdala, etc. La arteria cerebral anterior pasa hacia la línea media por arriba del nervio óptico y asciende en el surco interhemisférico donde está unida con la del lado opuesto por la comunicante anterior. Después sigue la trayectoria rodeando al cuerpo calloso por lo que en este sitio se le denomina pericallosal. - La arteria cerebral anterior irriga la mayor parte de la cara interna de los hemisferios cerebrales. También irriga 2/3 anteriores del cuerpo calloso, la parte anterior de la cápsula interna y el núcleo caudado y el globo pálido. - La arteria cerebral media es la más gruesa de las ramas terminales de la arteria carótida interna. A nivel de la ínsula se bifurca en dos ramas que continúan hasta la cisura de Silvio para dirigirse hacia la corteza; es encargada de la irrigación de casi la totalidad de la cara externa del hemisferio cerebral. Aunque no irriga los polos frontal y occipital ni el margen superior del hemisferio a lo largo de la cisura longitudinal superior. Sus ramas perforantes son también muy importantes; son llamadas arterias talamoestriadas y se dividen en un grupo interno y otro externo. Irriga los ganglios de la base y la parte posterior de la capsula interna.  2. El Sistema Vertebro-Basilar Está formado por las arterias vertebrales, arteria basilar y arteria cerebral posterior. Las arterias vertebrales, dentro del cráneo se encuentran en la superficie ventral del bulbo raquídeo, se unen en el extremo caudal del puente para formar la arteria basilar. La rama cerebelosa posteroinferior parte de la arteria vertebral. En la unión pontomesencefálica, la arteria basilar se bifurca y da lugar a las arterias cerebrales posteriores. - Arteria cerebral posterior: se encarga de la irrigación del lóbulo occipital, incluidas las cortezas visuales primarias y de asociación, parte inferoposterior del lóbulo temporal y el área límbica; el lóbulo parietal caudal, el esplenio del cuerpo calloso, la sustancia negra y la glándula pineal. VENAS A diferencia de la irrigación del encéfalo, que proviene de dos fuentes principales, el drenaje venoso cerebral que tiene lugar a través de dos sistemas: superficial y profundo, sale del cráneo a través de un único vaso principal, la vena yugular 4.2. Alteraciones neuropsicológicas producidas por los ACV Así, los ACV son la principal causa de daño cerebral adquirido (78 % de los casos, según FEDACE), y sus secuelas son muy variadas (físicas, cognitivas, emocionales). Aunque durante los primeros meses tras el ACV puede haber algún tipo de recuperación espontánea, a partir del cuarto mes tras un ACV, normalmente las secuelas quedan ya establecidas. Los déficits provocados por los ACV causan en muchas ocasiones problemas a la hora de llevar una vida independiente, provocando en muchos casos discapacidad que puede variar en grado. Así, pueden inducir déficits cognitivos, comportamentales, emocionales y físicos que afectan a todas las esferas de la vida del paciente. Las alteraciones emocionales, fundamentalmente la depresión, condicionan el pronóstico de los ACV. Las alteraciones cognitivas se ven influidas por diferentes factores, como son: la edad del paciente, el intervalo entre el ACV y la rehabilitación, el tipo de ACV (hemorrágico e isquémico), la importancia de la arteria involucrada, la extensión de la lesión y la localización. Las consecuencias neuropsicológicas más habituales de los ACV son la orientación, el lenguaje oral y las funciones ejecutivas. Dado que los ACV son de dos tipos: Isquémicos y hemorrágicos, las secuelas neuropsicológicas provocadas por ellos también se pueden distinguir dependiendo si son provocadas por una hemorragia o por una isquemia. Las alteraciones neuropsicológicas producidas por trastornos isquémicos, que producen gran afectación de sustancia gris, dependen en gran medida del territorio vascular afectado. SISTEMA DE LA CARÓTIDA INTERNA - Las alteraciones neuropsicológicas más comunes por afectación de la arteria cerebral anterior son: disfunción ejecutiva, cambios de personalidad, síndrome de utilización y trastornos de la atención, disminución de la fluidez verbal e incluso mutismo (por daño en regiones frontales) y síndrome de desconexión interhemisférica (por daño en el cuerpo calloso). - Cuando resulta afectada la arteria cerebral media pueden aparecer perdida sensorial y/ motora contralateral al lugar de la lesión, afasias motoras (por lesiones frontales) y/o sensoriales (por lesiones temporales). Si la afectación es a nivel del lóbulo parietal pueden aparecer apraxias, agrafías, alexias, acalculias, etc. Si se ve afectado el hemisferio izquierdo encontramos afasia de Broca y hemiplejia (lóbulo frontal), una afasia de Wernicke (lóbulo temporal) y un síndrome de Gerstman (acalculia, agrafia, agnosia digital y desorientación) (lóbulo parietal); si se ve afectado el hemisferio derecho, encontramos problemas motores y en la prosodia (entonación) (lóbulo frontal), agnosias auditivas (lóbulo temporal) y heminegligencia contralateral, apraxia (lóbulo parietal). SISTEMA VÉRTEBRO- BASILAR Pueden aparecer déficits unilaterales o bilaterales de los pares craneales (p. ej., nistagmo, vértigo, disfagia, disartria, diplopía, ceguera), ataxia del tronco o las extremidades, déficits sensitivos y motores contralaterales al lugar de la lesión, deterioro de la conciencia, coma, muerte (si la oclusión de la arteria basilar es completa), taquicardia, etc.  - Arteria cerebral posterior: Isquemias que afectan a esta arteria pueden producir pérdida de visión, trastornos viso- perceptivos y agnosias visuales (cuando la afectación es en el lóbulo occipital o en las regiones de asociación visual) y problemas de memoria si resulta afectado el hipocampo. Cuando se ve afectado el hemisferio izquierdo, produce alexia, anomia cromática y problemas de la memoria verbal; si se ve afectado el hemisferio derecho, puede provocar problemas visuoespaciales y problema de memoria visual espacial; si se produce un daño bilateral produce prosopagnosias y agnosias visuales - Si afecta al bulbo raquídeo (arteria vertebral) puede producir disfagia, disartria (problema para articular el lenguaje), parálisis de la hemilengua - Si afecta al puente o la protuberancia (arteria basilar), puede producir parálisis facial y síndrome de cautiverio (la persona no se puede mover ni hablar, pero es consciente y lo puede procesar todo). HEMORRAGIA La afectación por hemorragia es básicamente subcortical, afectando principalmente a los núcleos de la base y la sustancia blanca. Por esta razón, aunque en términos de supervivencia las hemorragias tienen peor pronóstico que las isquemias, desde un punto de vista de recuperación los déficits neuropsicológicos focales inducidos por hemorragias tienen mejor pronóstico. Encontramos distintos tipos: - Hemorragia intracerebral o hematoma intraparenquimatoso: afecta al tejido cerebral - Hemorragia subaracnoidea: el sangrado tiene lugar en las meninges - Hematomas epidurales o subdurales: se producen cuando se rompen los pequeños vasos que rodean los meninges y el cráneo a consecuencia de un golpe o una caída Los síntomas neuropsicológicos provocados por las hemorragias se deben en parte a efectos de compresión de la sangre extravasada en el tejido circundante. A veces esta compresión puede resultar de tal magnitud que puede dar síntomas del hemisferio opuesto a su localización. El pronóstico suele estar inversamente relacionado con el volumen de la sangre extravasada. Uno de los síntomas agudos de las hemorragias cerebrales debido al aumento del PIC puede ser un estado de coma, lo que induce, debido al daño cerebral difuso, déficits de atención y concentración, velocidad en el procesamiento de la información, déficits de memoria y en ocasiones cambios de carácter. Además de los efectos debidos a un aumento de la PIC, pueden producirse alteraciones neuropsicológicas debido al daño tisular perihemorrágico provocado por mecanismos inflamatorios y neurotóxicos. Por otro lado, y dentro de las hemorragias, se han observado una serie de déficits cognitivos que son frecuentes en las Hemorragias subaracnoideas. Estos son problemas de memoria, tanto a corto como a largo plazo, déficits en concentración, flexibilidad cognitiva, lenguaje y velocidad de procesamiento de la información. Aunque existen discrepancias en estos hallazgos.