Adrenérgicos y Antiadrenérgicos PDF

ADRENÉRGICOS Y ANTIADRENÉRGICOS Se puede ver que el sistema adrenérgico tiene los receptores por vías precursoras de la noradrenalina y por vía de la médula suprarrenal. Los agonistas adrenérgicos se van a definir como fármacos que actúan sobre los receptores que son estimulados por la noradrenalina...

ADRENÉRGICOS Y ANTIADRENÉRGICOS Se puede ver que el sistema adrenérgico tiene los receptores por vías precursoras de la noradrenalina y por vía de la médula suprarrenal. Los agonistas adrenérgicos se van a definir como fármacos que actúan sobre los receptores que son estimulados por la noradrenalina o norepinefrina (es lo mismo, al igual que epinefrina=adrenalina) y adrenalina/epinefrina. Los que actúan directamente sobre los receptores y lo activan van a ser definidos como “Simpaticomiméticos”, y los que bloquean la neurotransmisión se les denomina “Simpaticolíticos”, es decir, agonistas y antagonistas, respectivamente. Las neuronas adrenérgicas (liberan noradrenalina, como NT primario), se hayan en el sistema nervioso central y el simpático. Recordar que en la clase pasada se hablaba de neurona colinérgica en el sistema parasimpático, ahora se hablará de neurona adrenérgica en el sistema simpático. La neurona adrenérgica y el receptor en la zona presináptica y en la postsináptica en el órgano efector, son lugares de acción que van a tener los fármacos adrenérgicos o anti adrenérgico, es decir, tienen dos lugares de acción: la presimpática (asociada a parte ganglionar) y la postsimpática (asociada al órgano efector). NEUROTRANSMISIÓN Los receptores van a ser estimulados por la noradrenalina o adrenalina, versus que en el parasimpático era la acetilcolina. Los que actúan directamente al receptor y lo activan son los simpáticomiméticos y los que lo bloquean, los simpaticolíticos. La neurotransmisión en las neuronas adrenérgicas es muy semejante a la colinérgica, solo que las acciones son diferentes, más bien opuestas. Este proceso, para tener la neurotransmisión, requiere el neurotransmisor correspondiente (noradrenalina). Para ello se tiene la biosíntesis del neurotransmisor que tiene 5 pasos: 1. Síntesis 2. Almacenamiento 3. Liberación 4. Unión 5. Eliminación SINTESIS Y LIBERACIÓN DE NORADRENALINA DESDE LA NEURONA ADRENÉRGICA Se tiene una gráfica parecida a la de la ACh. Más abajo la profesora comenta que es clave aprenderse de memoria como se sintetiza el neurotransmisor. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Comienza con la síntesis de la noradrenalina: es importante tener en cuenta que esto inicia con la tirosina que se transporta al axón de la neurona adrenérgica mediante transportadores unidos a sodio, donde se hidroliza (mediante la enzima tirosinahidrolasa) la Tirosina, liberando a DOPA. Luego, la DOPA se descarboxila y pasa a la forma de Dopamina, todo esto tiene a lugar en el citoplasma de la neurona pre sináptica, ya en la forma de Dopamina se almacena en vesículas, para luego liberarse como Noradrenalina. *Es relevante el primer paso, puesto que lo que se logre obtener en DOPA es lo que se tendrá posteriormente como Dopamina y con ello la próxima liberación de Noradrenalina. ES DECIR QUE EL PASO MÁS IMPORTANTE ES CUANTA CANTIDAD SE LOGRA SINTETIZAR DEL PRECURSOR (es un paso limitante). El almacenamiento es un proceso muy similar a la biosíntesis de la acetilcolina, puesto que también se hace mediante vesículas sinápticas, donde la dopamina que logra entrar a esta, es hidrolizada formando la Noradrenalina. Todo esto se ocurre en el Sistema nervioso simpático, como por ejemplo en la médula suprarrenal la Noradrenalina se metila y se forma la Adrenalina. (Todo esto ocurre en las vesículas) Entonces, si existe estimulación de la médula suprarrenal se libera la Adrenalina, no estimularse, se libera la Noradrenalina. En la liberación del neurotransmisor, llega un potencial de acción, entran los iones de calcio (desde el espacio extracelular al citoplasma) y esto desencadena que las vesículas se adhieran a la membrana celular, expulsando el contenido hacia la sinapsis (este proceso puede ser bloqueado por; enzimas, nts competitivos). Luego de la liberación, se da la unión al receptor, en esta parte es importante que la Noradrenalina libera difunde a través de la hendidura sináptica, uniéndose a los receptores post sinápticos, sobre el órgano efector o receptores pre sinápticos de la terminación nerviosa. Ya en el interior de la célula, lleva al desencadenamiento a la respuesta de segundos mensajeros, generando la respuesta biológica. *Esto último es un proceso importante, debido a que puede no existir la respuesta biológica. Ya en la eliminación, se debe considerar que este proceso difunde fuera del espacio sináptico, llegando a la circulación, donde será metabolizado (ya sea por la orina) o puede ser recapturado al igual que el proceso de reciclaje de la acetilcolina, es decir, que el neurotransmisor que no se metaboliza es reciclado/recaptado devolviéndose al primer paso. En el proceso de recaptación se requiere de energía, pero este también puede ser inhibido. En simples palabras: • • • • ¿El paso más limitante? La producción de DOPA. Se almacena según activación, sí se activa la médula suprarrenal, qué se libera Adrenalina. Mientras que si no se activa la médula es la noradrenalina. ¿Cómo ocurre la liberación de la Noradrenalina? ¿Qué ocurre con la vesícula? Se fusiona con la membrana plasmática de la célula presináptica. En la unión al receptor, ¿qué es lo importante? Es relevante, ya que eso determinara la acción debido a que se une a los receptores de la postsináptica. Es decir, es el proceso donde difunde a través de la hendidura sináptica y se une al receptor post sináptico/órgano efector aquí es donde ocurre la respuesta biológica. Esta respuesta biológica también puede ser intracelular a través de segundos mensajeros. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. • En el paso de eliminación es importante: aquí se puede eliminar lo metabolizado por la orina o recapturado. Recapturada: Penetra de nuevo el citoplasma y nuevamente estará disponible para el proceso inicial (comienza de la tirosina se hidroliza pasa a Dopa y nuevamente el proceso vuelve a ocurrir). ETAPAS DE LA NEUROTRANSMISIÓN ADRENÉRGICA 1. Síntesis de Noradrenalina 2. Almacenamiento en vesículas 3. Liberación de la Noradrenalina 4. Unión al receptor α 5. Eliminación de la Noradrenalina 6. Destinos de Noradrenalina recapturada o metabolizada Importante memorizar RECEPTORES ADRENÉRGICOS (ADRENORRECEPTORES) Receptores α1: presentes en la membrana postsináptica de los órganos efectores, denominados originalmente α-adrenérgicos, responsables de la contracción del músculo liso. Receptores α2: Estos receptores, localizados ante todo sobre las terminaciones nerviosas presinápticas y en otras células, como las células β pancreáticas. Otras subdivisiones: Los receptores α1 y α2 se dividen a su vez en α1A, α1B, α1C y α1D, y en α2A, α2B, α2C y α2D. Esta clasificación ampliada es necesaria para comprender la selectividad de algunos fármacos. Receptores β: Se caracterizan por una potente respuesta a la isoprenalina y una menor sensibilidad por la adrenalina y noradrenalina. Los adrenorreceptores β se dividen en tres subgrupos principales, β1, β2 y β3, según sus afinidades por los agonistas y antagonistas adrenérgicos. Los receptores β1 tienen aproximadamente la misma afinidad por la adrenalina y la noradrenalina, mientras que los receptores β2 presentan mayor afinidad por la adrenalina que por la noradrenalina. En esta imagen se puede apreciar la afinidad de los adrenorreceptores alfa y betas. Lo importante de aquí es entender que se dividen en receptores alfas y receptores betas, que además tienen otras clasificaciones como lo serian de acción directa, indirecta o de acción mixta. En la imagen de la derecha podemos ver que los α son super afines con la adrenalina (activada por la medula suprarenal). La noradrenalina tiene una afinidad intermedia y la isoprenalina es un fármaco de referencia que muestra una baja afinidad. Cuando veamos los fármaco nos fijaremos en la afinidad, si son selectivos o no selectivos, si son agonista o antagonistas. DISTRIBUCIÓN DE LOS RECEPTORES Tejidos como los vasos de la musculatura esquelética tienen receptores α1 y β2, pero predominan estos últimos. Por ejemplo, el corazón contiene predominantemente receptores β1. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Aprender de memoria esta tabla ya que es fundamental en el certamen. Los alfa 1 se caracterizan por la vasoconstricción, los alfa 2 énfasis en su función inhibitoria (aumento de la fuerza de contracción este no está en la tabla), beta 1 estrechamente relacionado a nivel cardiaco, beta 2 es el opuesto al alfa 1 donde vemos vasodilatación. DESENSIBILIZACIÓN DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS Como todo proceso de neurotransmisión puede ocurrir desensibilización de los receptores adrenérgicos. La exposición prolongada a las catecolaminas disminuye la respuesta de estos receptores, fenómeno conocido como desensibilización. A través de tres mecanismos para explicarlo: • • • Secuestro de los receptores Desaparición de los receptores por destrucción o disminución de su síntesis Incapacidad para unirse con la proteína G CARACTERÍSTICAS DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS La mayoría de los fármacos adrenérgicos son derivados de la β-feniletilamina. Dos importantes características estructurales de estos fármacos son el número y la localización de las sustituciones OH en el anillo bencénico, así como la naturaleza del radical en el nitrógeno amino. Se dividen en Catecolaminas y No Catecolaminas. Corresponden a un grupo químico, que son los alcoholes que van unidos al anillo bencénico. En la imagen de la izquierda podemos ver los anillos bencenos que están todos con grupos alcoholes → lo que las hacen catecolaminas. (los grupos unidos al bencenos se les llama catecol). Si en una prueba no nos pusiera el nombre deberíamos ser capaces de identificar si es o no una catecolamina por el anillo bencénico. La naturaleza y el tamaño del radical en el nitrógeno amínico son importantes para determinar la selectividad β del agonista adrenérgico. → según la cantidad, peso o Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. tamaño de los grupos metilos que pueden unirse a esta amina es la selectividad Beta que se les va a dar. *así como más arriba mencionábamos que los alcoholes en el anillo benceno les dan la clasificación de catecolaminas o No catecolaminas. * De modo similar, la isoprenalina , con un grupo isopropilo – CH(CH 3 ) 2 en el nitrógeno amínico, es un potente agonista β y tiene escasa actividad α . Importante: Cuando son catecolaminas se tiene a la Adrenalina (epinefrina), Noradrenalina (norepinefrina), Isoprenalina y la Dopamina. Esas son las principales 4 catecolaminas que tienen los 2 pares de alcoholes (OH) unidos a un anillo benceno. La importancia de las catecolaminas radica que en que tienen mayor potencia, son de acción rápida (pero duración corta) y que tienen escasa penetración en el SNC, lo cual siempre se relaciona con que sean moléculas muy polares. Si es polar es iónica, por ende hidrofílica, por tanto tiene baja penetración a través de las membranas. Sin embargo, las NO catecolaminas como Fenilefrina y Efedrina (como se puede apreciar en la imagen tienen 1 solo alcohol y 0 grupo alcoholes respectivamente), le da el carácter de NO catecolaminas lo que significa que son de potencial de acción más bajo, pero son de acción más prolongada, atraviesan el SNS ya que son moléculas apolares, no iónicas, es decir, lipofílicas. CATECOLAMINAS Son aminas simpaticomiméticas que contienen un grupo 3,4-dihidroxibenceno (catecol) tal es el caso de la adrenalina, noradrenalina, isoprenalina y dopamina que poseen las siguientes propiedades: • • • Alta potencia: para activar directamente los receptores α o β. Rápida inactivación: metabolizadas postsinápticamente por la COMT e intraneuronalmente por la MAO, sino que también se metabolizan en otros tejidos (pared intestinal e hígado). Escasa penetración en el SNC: Las catecolaminas son fármacos polares y, por lo tanto, no llegan fácilmente al SNC. NO CATECOLAMINAS Los compuestos que carecen de los grupos catecol tienen una semivida más larga, ya que no son inactivados por la COMT. Este grupo comprende: fenilefrina, efedrina y anfetamina. Estos compuestos constituyen un sustrato poco apto para la MAO. Debido a ello, su acción es más prolongada. La alta liposolubilidad de muchos de los fármacos no catecolamínicos les permite un mayor acceso al SNC. MECANISMO DE ACC IÓN DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS • • • Agonistas de acción directa: Fármacos que actúan directo sobre los receptores α o β (directamente genera la respuesta biológica), con efectos similares a los de la estimulación de los nervios simpáticos o la liberación de la hormona adrenalina de la médula suprarrenal. Agonistas de acción indirecta: La anfetamina, la cocaína y la tiramina, pueden bloquear la captación de noradrenalina o provocar la liberación de noradrenalina a partir de los depósitos citoplásmicos o vesículas de la neurona adrenérgica. Agonistas de acción mixta: Agonistas, como la efedrina, la pseudoefedrina y el metaraminol, tienen la capacidad de estimular directo los adrenorreceptores y al mismo tiempo liberar noradrenalina a partir de la neurona adrenérgica (cualquiera de los 2 caminos). No es necesario aprenderse todo de memoria, basta con entender la gráfica. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN DIRECTA Los agonistas de acción directa se unen a los receptores adrenérgicos sin interactuar con la neurona presináptica. El receptor activado inicia la síntesis de segundos mensajeros y las subsiguientes señales intracelulares. Este grupo de fármacos tiene una amplia aplicación clínica. Grupos más importantes: Adrenalina Dobutamina Noradrenalina Fenilefrina Isoprenalina Clonidina Dopamina Metaproterenol Fenoldopam Albuterol y Terbutalina Oximetazolina Salbutamol y formoterol ADRENALINA La adrenalina se sintetiza en la médula suprarrenal a partir de la tirosina. Interactúa con los receptores α y β. A dosis bajas predominan los efectos β sobre el sistema vascular (vasodilatación) y a dosis altas son más potentes los efectos α (vasoconstricción). ACCION DIRECTA (α1 α2 β1 β2) NO SELECTIVO ¿QUÉ ACCIONES TIENE? • • • • Cardiovascular: Inotropismo y cronotropismo + (acción β1). Respiratoria: Broncodilatación en musculo liso bronquial (acción β2). Hiperglucemia: ↑ Glucogenólisis hepática y liberación de glucagón (acción β2) y ↓ liberación de insulina (acción α2). Lipolisis: Actividad agonista sobre receptores β en tejido adiposo. METABOLISMO Se metaboliza a través de dos vías enzimáticas (dos enzimas): la MAO y la COMT. ¿QUÉ USOS TERAPÉUTICOS TIENE? • Broncoespasmo: Alivia la reducción del intercambio gaseoso, en asma aguda. o • Shock anafiláctico: Trata reacción de hipersensibilidad Tipo I en respuesta a alergenos. o • Dosis: TRATAMIENTO INMEDIATO: tratamiento inmediato con adrenalina s.c. 0,3-0,5 ml al 1:1.000 en adultos y 0,1 ml por cada 10 kg de peso en niños (hoy en día dependiendo la dosis es la forma farmacéutica, pacientes muy alérgicos portan sus propias jeringas). Paro cardiaco: Recupera el ritmo cardiaco. o • Dosis: Tratamiento con adrenalina s.c. (subcutánea) 0,3-0,5 ml al 1:1.000 en adultos y 0,1 ml por cada 10 kg de peso en niños. Ejemplo: uso de un β2 selectivo como SALBUTAMOL para tratar el asma crónica. Dosis: En adultos 1 mg por vía IV, que debe administrarse previa dilución en agua para inyección, solución de cloruro de sodio 0,9% o glucosa al 5%. En niños la dosis estándar es de 0,01 mg/kg por vía intravenosa. Anestésicos: Aumenta la anestesia local por vasoconstricción. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. o Dosis: 0,1 mg de adrenalina (0,1 ml) en 9 ml de suero salino (FISIOLOGICO 0.9%). Prolonga la duración del efecto y aumenta la intensidad del bloqueo. Profe indica que es importante manejar las dosis estándar para la prueba y después en la prescripción. FARMACOCINÉTICA Acción rápida y duración corta. En las situaciones de emergencia se administra por vía i.v. para conseguir una mayor rapidez. También se puede administrar por vía s.c. o tópica. EFECTOS ADVERSOS - Trastornos del SNC: ansiedad, temor, tensión, cefalea y temblor. Hemorragias: puede inducir una hemorragia cerebral por aumento importante de la presión arterial. Arritmias cardíacas: puede desencadenar arritmias. Edema pulmonar: puede inducir edema de pulmón. INTERACCIONES - – dosis deben ser manejadas de manera discreta - Hipertiroidismo: puede aumentar sus acciones cardiovasculares en los pacientes con hipertiroidismo. El mecanismo de acción se explica porque en los vasos de estos individuos la producción de receptores adrenérgicos es mayor, teniendo una sobresaturación y generando dosis tóxicas. Cocaína: en presencia de cocaína, la epinefrina provoca acciones cardiovasculares exacerbadas debido a la capacidad de la cocaína para impedir la recaptación de catecolaminas en la neurona adrenérgica. Diabetes: aumenta la liberación de los depósitos de glucosa. - β-bloqueadores: bloquean efectos de adrenalina sobre los receptores β, aumento de la resistencia periférica - y de la presión arterial. Anestésicos por inhalación: sensibilizan el corazón y puede causar taquicardia. - En esta imagen () se tienen los efectos cardiovasculares de una infusión i.v. con dosis bajas de epinefrina. Esta disminuye la resistencia periférica, aumenta la presión sistólica y disminuye la presión diastólica como muestran las curvas del gráfico de al medio y finalmente aumenta el ritmo y la fuerza de la contracción cardiaca. En esta imagen (→) se muestran las vías de administración, además destacando que los metabolitos pueden aparecer en la orina o ser reabsorbidos. NORADRENALINA Neuromediador de los nervios adrenérgicos (noradrenalina), estimula los receptores adrenérgicos, mayoritariamente los α-adrenérgicos. ACCION DIRECTA (α1 α2 β1 β) NO SELECTIVO Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. ¿QUÉ ACCIONES TIENE? - Vasoconstricción: aumenta la resistencia periférica, aumenta la presión arterial (s y D). Vasoconstricción mayor que la adrenalina. Reflejo barorreceptor: Noradrenalina estimula poco la contractilidad cardiaca porque aumenta la presión arterial que induce una respuesta vagal al estimular los barorreceptores. Efecto del tratamiento previo con atropina: Si se administra antes atropina se bloquea el efecto vagal y se produce taquicardia. ¿QUÉ USOS TERAPÉUTICOS TIENE? La Noradrenalina se utiliza para tratar el shock cardiogénico, dado que aumenta la resistencia vascular y, por lo tanto, la presión arterial. La norepinefrina es un potente vasoconstrictor y causa extravasación de sangre en el lugar de la inyección. DOSIS Una dosis de 4 mg de NOREPINEFRINA en 1000 mL de una Solución de Dextrosa (bomba) al 5 % por i.v. Este esquema grafica el shock cardiogénico, donde se ve una disminución en casi todo. Por ejemplo, en la disfunción sistólica (↓ contractibilidad) se genera ↓ volumen latido, ↓ gasto cardiaco, ↓ perfusión coronaria. En cambio en la disfunción diastólica (↓ distensibilidad) se produce un ↑ presión telediastólica V.I., congestión pulmonar, hipoxemia y una ↓ en perfusión sistémica. FARMACOCINÉTICA Para que su acción comience rápidamente, la norepinefrina puede administrarse por vía i.v. una vez finalizado el período de infusión, la acción dura 1 a 2 min. Se absorbe mal en inyección subcutánea. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. EFECTOS ADVERSOS Son similares a los de la epinefrina (en SNC por ejemplo: temblor, cefalea, confusión y tos). Además, la norepinefrina puede causar palidez y esfacelación cutánea a lo largo de la vena inyectada (debido a la intensa vasoconstricción). Lo más importante sobre los efectos adversos es que dependen de la dosis administrada, todos los fármacos u hormonas tienen efectos adversos, lo que se a que se administre y que tiene una respuesta biológica va a generar, el efecto farmacológico y la toxicidad. El concepto de dosis es muy importante, los efectos adversos siempre van a existir es la dosis la que va a determinar el manejo, con que vía de administración, a qué velocidad de administración, la dilución (en suero, en glucosa en agua para inyectable (API)). Todos estos factores van a potenciar o disminuir los efectos adversos que están potencialmente siempre en cualquier fármaco. En la imagen se puede ver el efecto cardiovascular de una infusión de epinefrina. Dice (la profe lee la imagen de abajo hacia arriba): la norepinefrina contrae todos los vasos sanguíneos, con aumento de la resistencia periférica, se puede ver en le gráfico de abajo que aumentó. La norepinefrina causa un aumento de las presiones sistólicas y diastólicas, aquí son ambas, con la adrenalina la sistólica aumenta y la diastólica baja. La norepinefrina produce una bradicardia refleja, en la adrenalina genera un alza de la frecuencia. ISOPRENALINA Es una catecolamina sintética de acción directa que estimula los receptores adrenérgicos β1 y. Carece de selectividad. AGONISTA DIRECTO NO SELECTIVO β1 β2 ¿QUÉ ACCIONES TIENE? Cardiovascular: estimula intensamente el corazón; aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza contráctil, de modo que se eleva el gasto cardíaco. Útil en paro cardíaco y bloqueo AV. Dilata arteriolas del musculo esquelético (β2) y disminuye la resistencia periférica. Aumenta la presión arterial sistólica. Otros efectos: aumenta la glucemia y la lipólisis. Usos terapéuticos Estimulante cardíaco, raro uso en asma. DOSIS: Perfusión intravenosa se diluye una ampolla 0,2 mg en 100 ml de líquido de perfusión y con una velocidad de 1 ml por minuto FARMACOCINÉTICA: Se absorbe por mucosa sublingual, pero es más seguro por vía inhalatoria y parenteral. EFECTOS ADVERSOS: Similares a los de la epinefrina El uso terapéutico más importante de la isoprenalina es el de estimulangte cardíaco, raramente es usado a nivel bronquial. DOPAMINA Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. ACCION DIRECTA NO SELECTIVO Α1 Β1 Precursor metabólico inmediato de la norepinefrina, se encuentra en forma natural en el SNC a nivel de los ganglios basales, donde funciona como neurotransmisor, y en la médula suprarrenal. A dosis altas puede causar vasoconstricción a través de la activación de los receptores α1. A dosis bajas estimula los receptores cardíacos β1. Posee unión con los receptores dopaminérgicos D1 y D2, distintos de los receptores adrenérgicos α y β de los lechos vasculares periféricos mesentérico y renal, produce vasodilatación. ¿QUÉ ACCIONES TIENE? Su acción principal es cardíaca Cardiovascular: Efecto estimulador sobre los receptores β1 cardíacos, con acción inótropa y cronótropa. Causa vasoconstricción. Renal y visceral: La dopamina dilata las arteriolas renales y esplénicas por activación de los receptores dopaminérgicos, con el consiguiente aumento del flujo sanguíneo al riñón y a otras vísceras La dopamina se usa bastante en nivel asistencial, se utiliza para el shock cardiogénico, se administra por perfusión. Aumenta la presión arterial, la resistencia periférica y por lo tanto, el gasto cardíaco. USOS TERAPÉUTICOS De elección en el shock cardiogénico y se administra en perfusión continua. Eleva la presión arterial a través de la estimulación de los receptores β1 en el corazón para aumentar el gasto cardíaco, y los receptores α1 vasculares para aumentar la resistencia periférica total. Favorece la perfusión renal y esplénica. DOSIS • • En neonatos y niños: Infusión continua de 5-20 mg/kg/min. Dosis máxima: 50 mg/kg/min, sin ajuste de dosis renal ni hepática En adultos: 20 mg/kg/min La dopamina es muy importante porque como no tiene un efecto renal y hepático es súper seguro. EFECTOS ADVERSOS Una dosis excesiva de dopamina provoca los mismos efectos que la estimulación simpática. La dopamina es metabolizada rápidamente por la MAO o la COMT. Provoca náuseas, hipertensión, arritmias y son de corta duración. Al decir “tiene los mismos efectos que la estimulación simpática” puedo pensar en: • • • • Midriasis Broncodilatación Disminución de la motilidad Disminución de la motilidad intestinal DOBUTAMINA AGONISTA DIRECTO SELECTIVO Β1 Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Catecolamina sintética de acción directa, es agonista de los receptores β1. Aumenta la frecuencia y el gasto cardíacos y se asocia a pocos efectos vasculares. USOS TERAPÉUTICOS • • • • • Descompensación cardiaca tras cirugía o casos de trasplantes. Tratamiento de una baja funcionalidad cardiaca aguda. Agente de prueba de estrés farmacológico. Cuando existe un bloqueo AV. En casos en los que el ventrículo izquierdo del corazón ha quedado gravemente afectado tras un infarto de miocardio. En neonatales se puede prescribir en casos de bajo flujo sanguíneo durante las primeras 24 horas. • El que sea β1 implica que tiene una acción cardíaca muy marcada; aumenta la frecuencia cardíaca, aumenta el gasto cardíaco. Por lo tanto, se utiliza mucho cuando quiero aumentar el gasto cardíaco en una insuficiencia cardíaca. Influye poco en la frecuencia cardíaca, pero si en le gasto y lo que es la contracción. No aumenta la demanda de oxígeno, cuando se administra un fármaco con un efecto cardíaco la demanda de oxígeno va de la mano. EFECTOS ADVERSOS Utilizar con precaución en caso de fibrilación auricular porque aumenta la conducción auriculoventricular. Habría que tener cuidado, por ejemplo, como efecto adverso, en un paciente con fibrilación auricular porque aumenta la conducción auriculoventricular; por eso es importante la parte de efectos adversos, son relevantes. Entonces, si se tiene un paciente con FA, y entre todas las catecolaminas presentes que tienen efecto, la dobutamina sería la prioridad porque es selectiva; sino se debería considerar otra catecolamina que no tenga una contraindicación en un paciente con la arritmia. DOSIS Dosis en neonatos y niños 2.5 a 15 mg/kg/min de infusión Dosis máxima 40 mg/kg/min de infusión La dosis máxima es tanto para adultos como neonatos y niños → Es una dosis estándar porque va relacionada con el peso del paciente. Consideraciones: • No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni hepática → por lo tanto, tiene un perfil de seguridad muy bueno. • Disminuir la dosis de forma paulatina. • Preparación: diluir en suero glucosado al 5% o suero salino (= suero fisiológico). OXIMETAZOLINA Agonista de acción directa NO selectivo 𝜶1 y alfa 𝜶2. • • • Se usan aplicación ocular o nasal como vasoconstrictor Irrigan los vasos de la mucosa nasal y conjuntival, reduciendo el flujo sanguíneo. Se absorbe hacia la circulación sistémica. • • Efecto adverso: o Nerviosismo o Cefalea o Insomnio Dosis: 2 a 3 atomizaciones en cada fosa nasal cada 12 horas. Es IMPORTANTE presente claro que cuando alguien sufre un proceso de congestión nasal (como rinitis alérgica), muchas veces la oximetazolina genera tolerancia, por lo que el efecto después de un tiempo ya no es el mismo, y por eso su uso debe ser muy responsable. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. *Este fármaco es de venta libre en las farmacias. FENILEFRINA Agonista de acción directa selectivo 𝜶1 Efecto Uso Precauciones Dosis Examen de fondo de ojo: Vasoconstrictor que aumenta la presión arterial sistólica y diastólica. • Tópicos sobre la mucosa nasal y oftalmología. • Aumentar la presión arterial producto de los episodios de taquicardia supraventricular Las dosis altas pueden causar cefalea hipertensiva e irregularidades cardiacas. Adultos: 2 a 5 mg. repetidos a intervalos de 10 a 15 minutos Dosis inicial máxima: 5 mg. Niños 0.1mg/kg cada una o 2 horas según sea necesario Dosis máxima: 5 mg. • 1 gota en cada ojo • Colirio en sol unidosis: 1-3 gotas con intervalos de pocos minutos • Efecto sostenido: 2 gotas / 2-3 veces al día. Para este examen la fenilefrina se debe usar como midriático ya que se debe dilatar la pupila. CLONIDINA Agonista de acción directa selectivo 𝜶2 Efectos Efectos secundarios más comunes: Consideración Dosis o o Letargo Sedación • Reduce la presión arterial en la intervención esencial por su acción sobre el SNC: o Inhibe los centros más vasomotores o Reduce el flujo simpático o A toda la exacerbación simpática la clonidina la baja • Minimiza los síntomas de abstinencia de opiáceos y benzodiazepinas o Las benzodiazepinas son altamente adictivas y generan demasiada dependencia Estreñimiento Xerostomía o o Los efectos son reversibles, suelen disminuir cuando se avanza el tratamiento o se reduce la dosis • Debe evitarse la suspensión abrupta a fin de prevenir la hipertensión de rebote. • En pediatría se usa harto para las hipertensiones que son abruptas en los infantes, pero sacarla de forma brusca de la estructura más farmacológica es complejo → Por eso se usa pero no de forma masiva. Dosis máxima 0.3 mg/día En > 45 kg o Dosis inicial: 0.1 mg/día antes de acostarse o Aumentar en '.1 mg/día cada 3-7 días, dividendo la dosis hasta c/6 horas o Dosis máxima0.4 mg día Actúa de forma similar como cuando se administra benzodiacepinas y/o inhibidores de la recaptación de la serotonina → Se hace una titulación de dosis, no es llegar y dar una dosis completa en seguida. ALBUTEROL Y TERBUTALINA Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Constance Morales, Sofía Barrios, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri.