Lésions élémentaires dermatologiques PDF

**Lésions élémentaires dermatologiques** **Lésions primitives** **MACULES** Les macules (ou taches) sont des lésions primitives seulement visibles (non palpables) Elles peuvent être colorées (macules rouges et macules pigmentées) ou décolorées (hypochromies et achromies). Macules rouges Elles...

**Lésions élémentaires dermatologiques** **Lésions primitives** **MACULES** Les macules (ou taches) sont des lésions primitives seulement visibles (non palpables) Elles peuvent être colorées (macules rouges et macules pigmentées) ou décolorées (hypochromies et achromies). Macules rouges Elles sont divisées en 3 catégories en fonction des caractéristiques de la vitropression : -- l'érythème : s'efface à la vitropression -- les macules vasculaires : s'effacent en partie à la vitropression -- le purpura : ne s'efface pas à la vitropression L'érythème C'est une macule rouge qui disparaît complètement à la vitropression. Elle correspond à une congestion des vaisseaux du derme superficiel, dont la pression chasse le sang. L'érythème peut être intense ou au contraire pâle. Les macules vasculaires Elles correspondent à une dilatation vasculaire anormale par sa taille et sa permanence, et/ou à un excès du nombre des capillaires dermiques. Elles disparaissent à la vitropression. Il en existe deux grands exemples en pathologie : -- la télangiectasie : lésion acquise, rouge, non pulsatile, formant un trait fin, tortueux souvent en arborisation ou en réseau ; elle est le plus souvent localisée, en particulier au visage (couperose). Elle est à différencier du vaisseau dermique normal vu par transparence d'une peau atrophique , -- l'angiome-plan : lésion congénitale, de taille variable, réalisant des plaques rouges-violacées à limites nettes, de topographie ubiquitaire, remarquables par leur fixité et leur chronicité tout au long de la vie Le purpura Il correspond à une extravasation de globules rouges dans le derme, due soit à une inflammation de la paroi vasculaire avec parfois nécrose fibrinoïde (vascularite), soit à une anomalie du sang, en particulier des plaquettes (thrombopénie, thrombopathies). Le purpura par inflammation vasculaire est classiquement infiltré à la palpation, ce qui le différencie cliniquement des purpuras d'autres mécanismes, toujours plans et non infiltrés. C'est une tache rouge sombre qui ne s'efface pas à la vitropression et qui évolue en quelques jours selon les teintes de la biligenèse (passe du rouge au bleu puis au jaune). Elle siège préférentiellement aux régions déclives (extrémités inférieures, lombes) où l'hyperpression veineuse est maximale. Différentes formes sémiologiques sont individualisées : -- le purpura pétéchial : petites taches d'un ou deux mm de diamètre (les pétéchies), souvent multiples, -- le purpura en vibices : traînées linéaires, correspondant au déclenchement des lésions par une friction ou une striction cutanée (exemple : élastique de chaussette), -- le purpura ecchymotique : placard de taille variable, -- le purpura nécrotique : témoigne d'une atteinte profonde, traduisant une oblitération vasculaire (thrombose) de mécanismes variables (voir dernier chapitre) Un purpura aigu a une grande valeur sémiologique. Il impose la réalisation rapide d'une numération de formule sanguine à la recherche d'une thrombopénie, et doit faire évoquer un purpura fulminans (infection invasive à méningocoque) s'il est associé à un syndrome septique. Macules pigmentaires Elles sont dues à une accumulation de pigment dans l'épiderme ou dans le derme. Il s'agit le plus souvent de mélanine, pigment naturel de l'épiderme. La pigmentation est alors d'une teinte qui peut aller du marron clair au noir, avec parfois un aspect gris-bleuté (tache mongolique du nourrisson). Elle est accentuée par la lumière de Wood. Les macules pigmentaires mélaniques peuvent être : -- localisées : dans la majorité des cas (exemples : chloasma ou masque de grossesse, tache café-au-lait de la neurofibromatose) -- généralisées : on parle alors de mélanodermie (exemple : mélanodermie de la maladie d'Addison). Il peut s'agir plus rarement de l'accumulation dans la peau de pigment non mélanique, le plus souvent métallique (fer dans l'hémochromatose, argent dans l'argyrie). Dans ce cas, la pigmentation est variable, souvent ardoisée, non accentuée à la lumière de Wood. Macules achromiques Elles sont dues à une diminution (macule hypochromique) ou à une absence (macule achromique) de mélanocytes de l'épiderme et/ou de sécrétion de mélanine par ceux-ci. Elles se présentent sous forme de tache claire de taille et de forme variables. Les termes respectifs pour le cuir chevelu sont la poliose (mèche blanche) et la canitie (blanchiment des cheveux). Les hypochromies et achromies peuvent être : -- primitives, acquises ou héréditaires, diffuses (albinisme) ou localisées (sclérose tubéreuse de Bourneville), -- secondaires (exemple : pityriasis versicolor). En pratique, les achromies secondaires sont de loin les plus fréquentes et apparaissent sur les peaux pigmentées au cours de tout processus de cicatrisation. La leucomélanodermie est une association d'hypochromie et d'hyperchromie mélanique **SQUAMES** Ce sont des lésions visibles, spontanément ou après grattage doux à la curette, et palpables. Elles sont le plus souvent primitives et fréquemment associées à d'autres lésions élémentaires primitives, en premier lieu un érythème réalisant alors des lésions érythémato-squameuses. Les squames sont constituées de pellicules ou de lamelles cornées qui se détachent plus ou moins facilement de la peau. Suivant l'épaisseur et l'aspect des squames, on distingue (en fonction du type de maladies auxquelles elles font référence) : -- les squames pityriasiformes : fines, blanchâtres, farineuses, peu adhérentes et de petite taille (exemple : pityriasis versicolor) ; elles peuvent être sèches ("dartres"), ou au contraire grasses (sur le visage ou le cuir chevelu) ; -- les squames scarlatiniformes : en grands lambeaux, homogènes et peu épaisses (exemples : scarlatine, certaines toxidermies médicamenteuses) ; -- les squames icthyosiformes : de taille et de forme régulières, polygonales, ressemblant à des écailles de poisson, souvent très sèches (exemple : ichtyoses héréditaires) ; -- les squames psoriasiformes : blanches, brillantes, épaisses, de taille variable (souvent larges) et adhérentes ; le grattage progressif avec une curette montre un effritement en lamelles (signe de la bougie) ; elles sont caractéristiques du psoriasis ; -- les squames folliculaires : de petite taille, en semis, siégeant à l'émergence d'un poil (exemple : pityriasis rubra pilaire **KÉRATOSES** La kératose (ou hyperkératose) est un épaississement corné plus large qu'épais. C'est une lésion primitive visible et palpable. Elle réalise des lésions sèches, bien circonscrites ou au contraire diffuses, de taille variable, très adhérentes. La palpation donne une impression de dureté et de rugosité très particulière. Lorsqu'elle est située sur une base érythémateuse, elle constitue le principal élément lésionnel d'une kératose actinique qui est une lésion fréquente chez le sujet âgé. La kératose folliculaire se localise autour de l'orifice pilaire, donne un aspect râpeux à la peau et peut correspondre à une origine constitutionnelle (kératose pilaire) ou à des causes plus rares (maladie de Darier). L'hyperkératose peut avoir une topographie régionale et touche alors fréquemment les paumes et les plantes (kératodermie palmo-plantaire). Une corne est une kératose plus haute que large. Sur les muqueuses, l'aspect correspondant s'appelle une leucokératose. **LÉSIONS LIQUIDIENNES** **Vésicules** Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Elles sont dues à des altérations épidermiques localisées Elles réalisent des lésions en relief, translucides, de petite taille (1 à 2 mm de diamètre), contenant une sérosité claire, situées en peau saine (exemple : varicelle) ou en peau érythémateuse (exemple : eczéma). Elles peuvent être hémisphériques, coniques (acuminées), ou présenter une dépression centrale (ombiliquées). Des signes fonctionnels locaux sont souvent présents : prurit, douleur à type de brûlure. La vésicule est une lésion fragile et transitoire, qui évolue en quelques heures à quelques jours vers : -- la rupture : laissant s'écouler une sérosité claire et laissant place à une érosion suintante, puis à une croûte, -- la coalescence : réalisant des bulles -- la pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus). Le regroupement des lésions vésiculeuses est très évocateur d'une infection virale à virus herpès. Elles peuvent être : -- disséminées sur une peau saine (varicelle) -- regroupées en bouquet (herpès récurrent) -- regroupées en bande suivant un métamère sensitif (zona) **Bulles** Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Elles réalisent des lésions en relief, de grande taille (5 mm à plusieurs cm) contenant un liquide qui peut être clair, jaunâtre, ou hémorragique, qui s'écoule après rupture. Elles peuvent siéger en peau saine ou au contraire sur une peau érythémateuse. Elles peuvent se localiser sur la peau, mais aussi sur les muqueuses externes (buccale, conjonctivale, nasale, ano-génitales). Les signes fonctionnels locaux sont variables (prurit, douleurs à type de brûlure ou de cuisson). Comme les vésicules, ce sont des lésions fragiles et transitoires qui évoluent vers : -- la rupture : laissant s'écouler le contenu liquidien et laissant place à une érosion suintante entourée d'une collerette d'épiderme, puis à une croûte, -- la pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus). Après cicatrisation, on peut observer une macule pigmentée avec un semis de petits grains blancs (microkystes épidermiques). Le signe de Nikolski est le décollement cutané provoqué par une pression latérale du doigt en peau apparemment saine. Ce signe, non spécifique, est le témoin d'une dermatose bulleuse grave (exemple : nécrolyse épidermique toxique ou syndrome de Lyell). Les bulles cutanées témoignent presque toujours d'une dermatose grave, engageant parfois le pronostic vital. La gravité est liée à l'étendue des décollements bulleux, à l'atteinte des muqueuses externes et au terrain (âge). **Pustules** Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Elles sont dues à un afflux de polynucléaires neutrophiles dans l'épiderme ou les follicules pilo-sébacés. Elles réalisent des lésions en relief ou plus rarement planes, de taille variable (souvent inférieures à 1 cm), de couleur blanche ou jaunâtre, contenant une sérosité louche ou du pus franc. Elles peuvent survenir par transformation secondaire pustuleuse de vésicules ou de bulles. Les signes fonctionnels sont variables. Elles sont fragiles et transitoires, donnant secondairement des érosions et des croûtes. Les pustules peuvent être : -- soit folliculaires : acuminées, centrées par un poil, de siège intra-épidermique ou dermique, le plus souvent liées à une infection d'un ou plusieurs follicules pilo-sébacés (exemple : folliculite bactérienne) ; les pustules fermées se prêtent bien au prélèvement bactériologique, qui sera réalisé avec une pipette stérile ; -- soit non folliculaires : intra-épidermiques, assez planes, superficielles, d'un blanc laiteux, coalescentes et le plus souvent amicrobiennes (exemple : psoriasis pustuleux, maladie de Behçet) ; leur siège est intra-épidermique ; en cas de bulle de grande taille, le pus peut parfois décanter pour former un hypopion **LÉSIONS INFILTRÉES** **Papules** Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. La lésion est une élevure saillante dont le relief superficiel est bien perçu à la palpation, non indurée, solide (ne contenant aucun liquide), bien circonscrite et de petite dimension (diamètre inférieur à 1 cm). Elle peut être ronde, ovalaire, polygonale et/ou ombiliquée. Si elle est plus grande, c'est une plaque. La plaque peut résulter de la confluence de petites papules ou se constituer d'emblée. Selon l'aspect anatomo-clinique, on distingue différents types de papules : **Nodules** Ce sont des lésions primitives visibles et surtout palpables. Elles sont dues à une atteinte inflammatoire ou tumorale primitive du derme réticulaire et/ou de l'hypoderme. Elles réalisent des élevures plus ou moins saillantes, arrondies ou ovalaires, de grande taille (supérieure à 1 cm), solides, fermes et infiltrées à la palpation. Leur couleur est généralement peu prononcée, parfois rouge vif, voire purpurique. **Végétations** Ce sont des lésions primitives visibles et palpables. Elles sont dues à une prolifération anormale, exophytique, de l'épiderme, souvent associée à un infiltrat cellulaire du derme, notamment des papilles dermiques. Elles réalisent des lésions très superficielles, faisant une surélévation de plusieurs mm au moins par rapport au plan de la peau. Leur teinte est très variable, rouge ou de la couleur de la peau normale. Leur surface est très irrégulière, mamelonnée, donnant parfois un aspect en chou-fleur : elle est généralement d'aspect charnu et fragile (aspect en framboise) ou plus rarement kératosique et grisâtre (simulant une verrue vulgaire). La localisation des végétations est ubiquitaire mais elles sont plus fréquentes sur les muqueuses ou autour des orifices naturels. **Lésions secondaires** **CROÛTES** Ce sont des lésions visibles, secondaires à la coagulation d'un exsudat séreux, hémorragique ou purulent, qui correspondent à un stade évolutif de lésions élémentaires primitives différentes : bulles, vésicules, pustules aboutissent à la formation d'une croûte. Une croûte doit être enlevée, à la fois pour bien voir la lésion élémentaire sous-jacente, et pour assurer une désinfection **CICATRICE** La cicatrice correspond à l'aboutissement d'un processus de réparation impliquant surtout le derme après une perte de substance ou une inflammation cutanée. Elle associe souvent atrophie et sclérose. Les cicatrices pathologiques en relief sont des lésions secondaires visibles et palpables, caractérisées par une tumeur dure secondaire à une prolifération de fibroblastes associée à un excès de fibres collagènes. On en distingue deux types : -- la cicatrice hypertrophique : en relief, bombée, bien limitée, régulière, de couleur de peau normale et dont l'évolution est en général spontanément régressive en 12 à 18 mois -- la cicatrice chéloïdienne : d'aspect similaire, mais avec des prolongements en pince de crabe et surtout une évolution extensive sur plusieurs années. Elle est plus fréquente sur peau noire, et dans certains sièges (partie supérieure du tronc). **ATROPHIE, SCLÉROSE** **Atrophie** C'est une lésion visible et palpable. Elle est liée à l'amincissement de la peau par diminution ou disparition de tout ou partie de ses parties constitutives. Elle peut être épidermique, dermique, hypodermique, ou toucher plusieurs compartiments cutanés. Elle réalise une lésion en cupule déprimée plus ou moins profonde, lisse et nacrée. La surface se ride à la pression tangentielle. Elle peut au contraire apparaître en relief par hernie des éléments sous-jacents (capillaires, veines, relief osseux) qui deviennent anormalement visibles. Une poïkilodermie associe atrophie, télangiectasie et pigmentation réticulée **Sclérose** La sclérose est une lésion visible et surtout palpable, caractérisée par un épaississement et une perte de l'élasticité cutanée. La peau est dure et a perdu sa souplesse, se mobilisant mal sur les plans profonds. Elle s'observe dans des maladies inflammatoires (sclérodermie) et dans l'insuffisance veineuse des membres inférieurs (dermo-hypodermite sclérodermiforme). **PERTES DE SUBSTANCE** Les pertes de substance cutanées sont des lésions visibles et palpables. Selon leur profondeur, on distingue : **-- L'érosion (ou exulcération)** : perte de substance superficielle à fond plat, bien limitée, guérissant sans séquelle cicatricielle. Elle intéresse l'épiderme et le sommet des papilles dermiques ; le fond est humide et suintant, ou recouvert d'une croûte secondaire **-- L'ulcération :** perte de substance plus profonde, atteignant le derme, voire l'hypoderme, à bords plus ou moins réguliers, guérissant en laissant une cicatrice séquellaire ; sa surface peut être rouge, ou jaunâtre (fond fibrineux), ou croûteuse, ou noire (nécrose) ; sa cicatrisation se fait par le comblement de la perte de substance par des bourgeons charnus, puis par épidermisation à partir des bords ou des annexes. **-- L'ulcère** est une perte de substance chronique sans tendance à la cicatrisation. Sur les membres inférieurs, elle est souvent d'origine vasculaire. **-- La fissure** est une érosion ou une ulcération linéaire, siégeant préférentiellement dans un pli, ou aux paumes et aux plantes. Une fissure superficielle des plis est une rhagade. La perlèche est une fissure des commissures labiales. **-- Le mal perforant** est un ulcère indolore, en raison d'un déficit sensitif neurologique. Il prédomine aux points d'appui plantaires. **-- La gangrène** est une nécrose tissulaire noirâtre d'origine vasculaire ou infectieuse. Elle s'ulcère secondairement. La nécrose est précédée par un érythème avec cyanose dont la particularité est d'être froid à la palpation : il aboutit soit d'emblée à une coloration noire et à un aspect sec, soit à une vaste bulle contenant un liquide roussâtre sous lequel apparaît le tissu noir. L'élimination des tissus nécrotiques aboutit ensuite à une ulcération. **-- L'escarre** est une nécrose secondairement ulcérée au point de pression (ischémie d'appui). Elle peut dépasser l'épaisseur de la peau et atteindre les muscles, les tendons, les os et les articulations **-- Le chancre** est une érosion ou une ulcération au point d'inoculation d'une infection contagieuse. **-- Le phagédénisme** est un mode d'extension centrifuge d'une ulcération. Il est souvent douloureux **Tumeurs cutanées** Une tumeur cutanée ne correspond pas à une lésion élémentaire particulière. Elle est généralement solide, circonscrite, de taille et de consistance variable, en relief ou incluse dans la peau. Elle peut être représentée par toutes les sortes de lésions élémentaires primitives (papules, nodules, lésions érythémateuses ou érythématosquameuses) ou secondaires (ulcérations, croûtes, cicatrices). Elle peut être unique ou multiple, bénigne ou maligne. Les tumeurs cutanées peuvent être développées : -- soit à partir de l'épiderme (exemples : carcinomes, mélanomes), -- soit à partir des éléments constitutifs du derme (fibroblastes, vaisseaux, nerfs, annexes\...), -- soit à partir de cellules anormalement présentes dans la peau (exemples : métastases, lymphomes) Dans tous les cas où le diagnostic clinique n'est pas certain ou une tumeur maligne est suspectée, une biopsie cutanée enlevant de préférence la totalité de la lésion permettra un diagnostic histologique de certitude et un traitement adapté, qui sera le plus souvent chirurgical **Lésions associées (ou intriquées)** De nombreuses dermatoses sont constituées d'une association de lésions élémentaires primitives ou secondaires caractéristiques de ces affections. Ceci s'observe dans de nombreuses dermatoses communément observées : -- les macules ou les papules sont fréquemment squameuses, réalisant alors des lésions érythémato-squameuses ; lorsque celles-ci sont de type psoriasiforme, arrondies ou ovalaires et siègent sur certaines régions de prédilection (coudes, genoux, lombes, cuir chevelu), elles évoquent en premier lieu un psoriasis ; mais le psoriasis peut aussi se manifester sur le plan cutané par une érythrodermie ou des lésions pustuleuses généralisées ou localisées -- des papules purpuriques peuvent s'associer à des nodules, un livedo ou des ulcérations dans le cadre d'une vasculite cutanée ; -- l'acné commune est polymorphe et associe des papules, des pustules et des microkystes fermés ou ouverts (comédons) touchant les régions cutanées séborrhéiques (visage, région thoracique) ; -- l'eczéma se présente sous forme de lésions érythémateuses en placards assez bien limités qui associent des lésions élémentaires différentes qui se superposent au cours de la poussée de la maladie : érythème, œdème, vésicules, excoriation, suintement, croûte, lichénification Reference : Ann Dermatol Venereol 2005;132:8S69-88