GÀSTROÖZEOFÀGEAL REFLÜ - TANI ve TEDAVİ PDF

İÇ HASTALIKLARI HALİL ATASOY 1.SLAYT GASTROÖSOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞINDA TANI ve TEDAVİ Doç. Dr. Halil ATASOY Mortal b!r hastalık değ"l  TANIM Gastro özofajiyal reflü ; gastrik içeriğin mideden özofagusa istemsiz hareketidir  Gastro özofajiyal reflü bir...

İÇ HASTALIKLARI HALİL ATASOY 1.SLAYT GASTROÖSOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞINDA TANI ve TEDAVİ Doç. Dr. Halil ATASOY Mortal b!r hastalık değ"l  TANIM Gastro özofajiyal reflü ; gastrik içeriğin mideden özofagusa istemsiz hareketidir  Gastro özofajiyal reflü bir hastalık değil fizyolojik bir proçestir  Normal kişilerde de günde birkaç kez görülebilir ancak bu durumda semptom ya da belirti vermez  den!r ✓ hasar varsa Özefağ"tl" reflü. " ✓ yoksa ötefoj!ts!z " [,  Hastalık durumunda ise özofagus, larinks ve solunum yollarında semptom oluşturarak ve doku tahribatı yaratarak patolojik sonuçlara yol açabilir  Bu problemlerden birisinin olması durumunda Gastro özofajiyal reflü hastalığından(GÖRH) söz edilebilir As!d!k ve non - as!d!k reflü. ✓  En önemli asit peptik hastalığından biri olan GÖRH ekonomik öneme sahiptir ✓ Gastroösafageal reflünün larenks ve farenks üzerine etkileri de anlaşılmaya başlanınca larengofaringeal reflü (LFR) tanımlaması ortaya çıkmıştır  değ"l s h!nks sodece m!de ve öxefogusla alokall -for!nks!de ethe!ler. v  Ösafagusa kaçan mide içeriğinin ösafagusta endoskopik olarak saptanan erozyonlara yol açması reflü ösefajit olarak bilinir V  Buna karşılık bir hastada reflüye ait semptomlar var fakat endoskopik hasar yok ise bu durum erozif olmayan reflü hastalığı olarak tanımlanır lev   v Ösefagusun en sık görülen hastalığıdır V GÖRH kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülmesine rağmen GÖRH’ün bir komplikasyonu olan Barret metaplazisi ymortalalab!l!r erkeklerde daha sık görülür.  Nadiren ölüm nedenidir ancak komplikasyonları v nedeniyle önemli ölçüde morbiditeye yol açar - ketestened jama h ss lagnn RejüjítosyenC ace gelmes!l su a -eles! Agza i i  Batılı kaynaklarda prevalansın %7-22 arasında değiştiği bildirilmektedir  Ülkemizde Bor ve ark. nın yaptığı çalışmada toplumda %10 pirozis ve %15 regurjitasyon ve ikisinden en az biri %20 olarak saptanmıştır  - sf!nk.EE?Y!- gevşekl"k sadece 1 organla sınırlı değ"l. %µğ ;  Patogenez GÖRH patogenezi multifaktöryeldir - V V Hastalığın gelişmesinde normalden aşırı - - miktarda reflü olmasını engelleyen anti-reflü - - T - bariyerde fonksiyon bozukluğu ve ösofagusun L - mide içeriğinin hızla temizlenmesini sağlayan - - - - mekanizmalarda bozukluk rol oynamaktadır - - -  Protektif ve agresif faktörler arasındaki bir V dengesizlik olarak görülebilir boxhnee l!mendel! h!odler teh!re dage seldergen çıkar mukozadak! konyror nol!ndel h!onder yok der Hoser ontaye. cnormelde dage  ;ÜÂ{m" küs tabakası kan dolaşımı Protektif faktörler: ep! teller!n sıkı olması H 3 ✓1.Antireflü bariyer yerçek!m! 2.Luminal temizlenme " " "" " """ \ " ✓ ✓3.Squamoz epitelin direnci Agresif faktörler: Asit,pepsin,safra - - asitleri,pankreatik enzimler , - NSAİİ !laçların fazla alınması azaltır savunmayı. Alkol kola kahve , çay S!gara -. ,.  A.Anti-reflü bariyer: Ösefagusa geri kaçan materyelin = hem volümünü azaltarak hem de reflü atakları sıklığını azaltarak ösofagusu korur.Anti-reflü -. bariyeri oluşturan elemanlar şunlardır. ( 40 mmHg ) 1.Alt ösofagus sfinkteri yüksek yer fonks!yonel old.. n sf!nkter reflü olur ✓ ✓ bagjrgeusek.se 2.Diyafragma ↳ krusu. Sıkıştırması ne kadar atsa Reflü ş"ddet" o kadar fazla. 3.Frenoösefageal ligament reflü olmaz 4.His açısı ✓ dar olmalı reflü olur olursa 1 gen!ş. 5.Ösefagusun intraabdominal kısmı ✓ Uzun olursa reflü !le Olmaz yemek borusu b!rleşmes! m!den!n B.Luminal temizlenme: a.Yerçekiminin etkisi E b.Peristaltik aktivite c.Tükrük salgısı d.Ösofageal bikarbonat sekresyonu ✓  C.Doku direnci ÷  Bunlar preepitelyal, epitelyal ve postepitelyal savunma faktörleridir  Mukus tabakası preepitelyal savunma faktörüdür ✓  Ösefagustaki preepitelyal defans mide ve ÷Ğ !y!. duodenumda olduğundan çok daha zayıftır ÷  Epitelyal savunma faktörünün fiziksel yapısını : hücre membranları ve hücrelerarası bileşke oluşturur  Postepitelyal direnç mekanizması kan akımı tarafından sağlanır  GÖRH’den sorumlu faktörler: 1.Gaströzofageal bileşkenin bozuklukları a.Alt özofagus sfinkteri ÷  İnsanlarda alt ösofagus sfinkteri (AÖS) olarak tanımlanabilecek bir anatomik yapı gösterilememesine rağmen kardiyoösafageal bileşke seviyesinde manometrik olarak gösterilmiş bir yüksek basınç alanı mevcuttur  AÖS normal insanlarda ortalama 15-40 mmHg lık istirahat basıncına sahiptir  ✓ Reflü genelde yemekten sonra olur. ✓  Yutkunma ile birlikte sfinkter basıncı gıdaların ösofagustan mideye geçişini sağlamak amacıyla düşer ve 1-6 sn kadar düşük kaldıktan sonra tekrar istirahat basıncına ulaşır  AÖS basıncı nörojenik,miyojenik ve humoral ✓ - - - mekanizmaların kontrolü altındadır  Yağlı yiyecekler, sigara, bazı ilaçlar sfinkter ✓ basıncını düşürürler  "" "  Fizyolojik reflü gün içinde ve özellikle postprandial ÷ - periyoda olurken nokturnal reflü görülmez  GÖR hastalarının %60-70’inde nokturnal reflü görülür  AÖS’nin istirahat basıncının düşüklüğü ile ösafajitin şiddeti arasında doğru bir orantı olduğu gösterilmiştir  AÖS basıncının genelde çok düşük olduğu sklerodermada ösofajit görülme sıklığı artmıştır ↳ CREST SENDROMU  AÖS bir yutkunma hareketi olmadan da özellikle V yemek sonrası dönemde ve uykunun REM fazında - olmak üzere kısa süreli olarak gevşeyebilir -  Normal insanlarda gün içinde saatte 1-4 kez olabilen V bu olay AÖS’in geçici gevşemeleri olarak adlandırılır ve normal insanlardaki fizyolojik reflünün hemen tamamından sorumludur (Transient lower esophageal sphincter relaxation- TLESR) new hostdande jond sonres Reflì jewel dhen e oncest hen , uyurkengör!lür :  Bunun dışında AÖS postprandial period dışında günün diğer vakitlarinde ve uykunun REM fazı dışındaki diğer dönemlerinde de gevşeyebilir ki bu durum AÖS in uygun olmayan geçici gevşemeleri olarak adlandırılır  GÖRH’deki patolojik reflüden daha çok bu mekanizmanın sorumlu olduğu kabul edilmektedir ( İnappropriate transient lower esophageal sphincter relaxation-ITLESR)  ✓ Baklofan am!nobüt!r!k as!t rsp ler!n! antagon!ze → gama basıncı artar eder. Alt sf!nkter. Reflü yücelt!r.  TLESR oluşumunu tetikleyen mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte kardianın gerilmesi ile uyarılan mekanoreseptörlerin ve kolesistokinin, nitrik oksit, VİP gibi nonadrenerjik ve nonkolinerjik mediatörlerin rol oynadığı düşünülmektedir  Son yıllarda GABA-β (gamma-amino butirik ✓ asit- beta) reseptörlerinin önemli rol oynadığı gösterilmiştir  Bir GABA antagonisti olan Baclofen’in (Lioresal) postprandial TLESR ve reflü epizodu sayısını %40 ve ösofagusun aside maruz kalma süresini %46 oranında azalttığı gösterilmiştir  sf!nkter! çok sık!las!r Akalazya o Alt stefegals skleroderma o örefegus bos!nc d!ger Rafl!c dur. Hyatol hern! refl!yo!t koloylastor. koser Am!lo!do Ast sf!nkter. z -9 Normal insanlarda ve GÖRH’de gastroösofageal reflü aşagıda belirtilen 3 değişik mekanizmadan biri ile oluşur: 1.AÖS’nin geçici gevşemeleri ile birlikte olan spontan reflü (TLESR ve ITLESR ) 2.Karın içi basıncın artmasına bağlı reflü (Karın duvarı kaslarının kasılması, gebelik,asit) 3.Düşük sfinkter basıncı nedeniyle oluşan serbest reflü (hipotonik sfinkter veya sklerodermada olduğu gibi) A Iens!ddeth refl!olsur.  b.Hiatus hernisi a. =  Sağ diyafragma krusu AÖS’nin üst yarısını bir halka şeklinde çevreleyerek adeta bir eksternal sfinkter gibi rol oynar  Kayar tipte (sliding ) hiatal herni varlığında diafragmanın bu fonksiyonu kaybolur -  Hiatal herni varlığı her zaman GÖR ile birlikte değildir ancak hiatal herni ile birlikte olan GÖRH genelde daha şiddetli seyreder  vad! www.!r. M¥5:&:&.. a- d. ↑ AÇISI H!s ↑ kısa !ntra abdom!nal olursa kısım reflü kolaylaşır. ?⃝   ✓ Bunun dışında ösofagusun mide ile oblik bir eksende birleşmesi (His açısı) ✓ Ösofagus ve midenin birleşme bölgesindeki mukozal kıvrımları ✓ Alt ösofagus sfinkterinin uzunluğu ve ösofagusun karın içi basınca maruz kalan intraabdominal segmentinin uzunluğu alt ösofagus sfinkterine katkıda bulunan diğer mekanik faktörlerdir  2.Gecikmiş özofagus klirensi ✓ a.Düşük amplitüdlü ve/veya simultane kontraksiyonlar : Ösofajitin şiddeti ile ÷:÷ n ösofagustaki peristaltik aktivitenin zayıflığı arasında pozitif ilişki olduğu gösterilmiştir ] akt!v!te Per!stalt!k ✓ Otonom nöropat! "" " akala2- da alakalıdır. poz!syonla  # Anayasa ✓b.Tükrük : Hem içindeki yüksek miktardaki bikarbonat sayesinde ösofagusa kaçan asidi nötralize etmekte hem de içerdiği epidermal büyüme faktörü (EGF) nedeniyle epitelyum rejenerasyonunu hızlandırmaktadır $c.Yerçekiminin etkisi d.Ösofageal bikarbonat sekresyonu l!nks olması)  3.Dış faktörler ÷  Diyet  Yağlı gıdalar  Sigara  İlaçlar(antikolinerjik ilaçlar,teofilin,benzodiazepin,opiatlar,kalsiyum = - kanal blokerleri,-adrenerjik agonistler,progestron ve -adrenerjik antagonistler)  Alkol ✓Çaykahuen kafe!n  4.Mideye ait faktörler Daha fazla reflü  ✓ Asit hipersekresyonu →  ✓ Gecikmiş mide boşalımı bostroperot.to →. sık sık  Mide distansiyonu ✓ Aşırı → dolması ( Az. fare az öner!l!r)  Anormal antropiloroduodenal antireflü ✓ mekanizmalar: safra reflüsü ( Alkalen reflüsü) g!b! - Asit cebi → yemeğ"n üstünde as!t oluşması Zeyt!nyağı. çöker As!t üste çıkar alta. Yemek.  Refl!ator yrlest!nebol Antrma t!tasas otwetI rededt!nse oretl!j! asd!r Per!etel h!c "7 Refl!.. cs Ceorpusu ) pefl! ofdler fette V kard!ayı. " a H.pylori ve GÖRH: bôzefoges tenser! m!de kenser!ne kerg!korur  Duodenum ülserli hastalarda Hp eradikasyonu sonrası GÖRH sıklığının arttığını;  Barret metaplazi gelişen hastalarında Hp enfeksiyonu sıklığının daha az olduğunu  Özellikle batı toplumunda Hp enfeksiyonu sıklığındaki azalmayla birlikte GÖRH insidansının arttığını bildiren yayınlardan sonra;  Midedeki Hp enfeksiyonunun GÖRH na karşı koruyucu rolu olabileceği düşünülmeye başlanmıştır  Bugün için bu konuda kesin bir görüş birliği yoktur ✓Hp enfeksiyonu varlığında mide asidinin uzun süreli  olarak baskılanması ;  Enfeksiyonun şiddetlenmesine, ✓  Antrumdan korpusa doğru yayılmasına ✓ ⑨  Sonuçta atrofik gastrit gelişimine yol açabileceğinden; ✓ vmmmmnmmmnv  Uzun süreli ✓ ↳ tedavi planlanan GÖR hastalarında bu PPI tedav!s! tedavi öncesinde Hp eradikasyonu yapılması uygun bir jµp yaklaşım gibi görünmektedir -  A.Hp enfeksiyonunun GÖRH gelişimine karşı koruyucu etkileri: ✓ 1.Mide sekresyonunun azalması ; Bakterinin mide korpusunda oluşturduğu kronik gastrit sonucunda gelişebilen atrofik gastrit sonucunda mide asit sekresyonu azalabilir ✓ 2.Mide asidinin nötralizasyonu; Bakteri tarafından sentezlenen amonyak asidi nötralize ederek intragastrik pH’yı yükseltir HP - y! tedav! etmel!y!z. PPI kullanmalı - Reflü de ömür boyu.  B.Hp enfeksiyonunun GÖRH oluşumunu kolaylaştırıcı etkileri; 1.Kardiada Hp enfeksiyonu nedeniyle açığa çıkan sitokinler ve prostaglandinlerin etkisiyle AÖS basıncının azalabileceği ve TLESR sıklığında artış olabileceği ileri sürülmüştür ÷ : = Semptomlar L A Retrosternal yanma T!p!k L (pyrozis) a REGURJİTASYON 2 bel!rt! m! " takl!t s ye edebm!r GÖĞÜS AĞRISI mun SIRT AĞRISI - - ODİNOFAJİ ofğrıkyuzma t DİSFAJİ - POSTPRANDİAL DOLGUNLUK - EPİGASTRİK AĞRI - - BULANTI-KUSMA - GEĞİRTİ,AĞIZ KOKUSU I!tal!toz!sl - - HİPERSALİVASYON T göğüsoğr"sı nan çısıklığı ses -kandıyol  Heartburn(Pirozis):  En sık görülen belirtidir { Üst epigastrium ve sternum bölgesinde mnmm duyulan yanma hissidir Petrostermal yanma ✓ Ağız içerisine veya solunum ağacı içerisine mide içeriğinin regurjıtasyonu ile birlikte olabilir ✓  Ayrıca göğüste substernal bölgede angina pektorisi andıran sıkışma veya huzursuzluk olabilir  GÖRH’de hastaların %25 ‘inde retrosternal yanma görülmez  Hastaların %50’inde ek semptomlar vardır ve yanma baskın semptom değildir  Kanama → B!r bel!rt! değ"l kompl!kasyondur. ye bağlı → Reflü ✓  Ösofagus ülserleri veya erozyonlara bağlı olabilir :  Nadiren şiddetli kanamalar olabilir  Erozyonlarda yavaş yavaş husule gelen kanamalar uzun süre sonra Fe eksikliği anemisine yol açar  Devamlı, fazla miktarda alkol alanlarda şiddetli ösofajit oluşur  Alkol alımının durdurulması ile iyileşebilir ✓  boğs ogr!s!s Alom. t!eeke!pan l steetl$ned Klasik semptomlar dışında: peraeneray Aort pooretreds 1.Non-kardiyak göğüs ağrısı : %36-73 oranında - ösofagus hastalıkları sorumlu t V 2.Pulmoner semptomlar Astım, apne, bronşit, atelektazi, aspirasyon - - - t - - - - pnömonisi, - - pulmoner fibrozis - - ✓  Pulmoner semptomlar: Reflü ösofajitli - hastaların %10’unda pulmoner = - semptomlar görülebilir  Özellikle ✓ pediatrik yaş grubunda solunum yollarına ait semptomlar daha belirgindir ✓ Astımlı bir hastada reflü semptomları olduğunda; ✓ Astım alerjik bir nedene bağlanamıyorsa , ✓ Gece gelen astım krizleri belirginse ✓ Hastada klasik astım tedavisine yanıt alınamıyorsa etyolojide GÖRH düşünülmelidir  İki mekanizma akla gelmektedir a.Regurjite olan mide içeriğinin direk larengeal ve pulmoner aspirasyonu b.Ösofagus mukozasındaki kimyasal irritasyon sonucu nöral iletili refleks bronkokonstriksiyon  E AL Reflü → br!nx fo!hx d!ş KBB y! !lg!lend!r!r.  KBB ile ilgili semptomlar  Ses kalınlaşması [  Ses kısıklığı, ses yorgunluğu, seste çatallanma  Kronik sinüs sorunları ✓  Sık sık boğaz temizleme alışkanlığı ✓  Sık balgam çıkarma gereksinimi ✓  Kord vokallerde granülom ✓  Kronik öksürük ✓  Larinks ca ✓  Horlama, hıçkırık, globus, halitozis ✓ ✓  Dişte mine kaybı reflü olmaz akalazyada  GÖRH klinik spektrum Fizyolojik reflü Semptomatik Komplike Ösofajit - = GÖRH _ = ösofajit Tipik Atipik Komplikasyonlar - - ☆Heartburn  Göğüs ağrısı ✓  Ülserasyon ✓ ☆ Regurgitation BI   Disfaji ✓  Kanama L ' gelme  Öksürük ✓  Striktür L Erozif ösofajit (+) ✓  Astım ✓ 0  Barrett L µ  Larynjit -  Adeno Ca ✓ Ösofajit (-) ✓ (Anormal pH-metre) 6 metaplaz! vardır m!de mu altında. - özefagus adam. ↳ oluşturab"l"rkazası yukarı doğru , çıkar kanser!. ⑧ u!yş üstünde ve alarm senp. varsa → !ler! görüntüleme. Tanı yöntemleri: wstaydesa{.!o:7 " ✓1. Öykü 2. Deneme tedavisi 15gün PPI ✓ ✓3.Endoskopi ve biyopsi → ✓ 4.Uzun süreli pH ölçümü As!t!n özefagus !ç!ndek! → yerleş"m"n" göstereb!l!r. ⇐ 5.Çok kanallı intraösofageal impedans ölçümü 6.Ambulatuar intraösofageal bilirübin ↓ eny.s!#mJ - monitorizasyonu:Bilitec 2000 prop gazve sıvıyı ayırt - _ 7.Baryumlu ösofagus grafisi feüü✓8.Ösofagus manometresi özafagusun anatom!s!n! eder. pwdötf 9.Bernstein testi göstereb!l!r. yüzüğü 10.Gastroösofageal sintigrafi  Tanı  Klinik pratikte rekürren postprandial - - retrosternal yanma = ve regurjitasyon varlığı tanı ve tedavi için yeterlidir tedav! 15 günlük - Deneysel → pyyrmsemp. fayda reflü yaşı n dak" varsa → v08 !ler! tetk!k ◦ 45 fayda yoksa hasta yapılır.  Tanı ✓  Tanı şüpheli ise ✓ Doku hasarını tespit etmek için ✓ Alarm semptomları varlığı ✓ Tedaviye cevap olmaması ✓ Barret ösofagus ve Ca şüphesi varsa ileri tetkiklere başvurulur t① AT-PI.!kya.pro#rokt!s Alarm semptomları Organ!k patoloj!k → vardır. Deneysel ted  45 ✓ yaş üzerinde başlayan semptomlar. yapılmaz. ✓ 5 yılı aşan inatçı semptomlar ✓ Kilo kaybı ✓ Hematemez, melena  Disfaji veya odinofaji E Anemi, sedim yüksekliği  Gaitada gizli kan (+) ise ✓ Karında kitle ✓ İnatçı kusma  Yirmidört saatlik pH ölçümü: ✓  GÖRH düşündüren semptomları olduğu halde endoskopide patoloji saptanmayan hastalarda tanıda kullanılabilecek bir sonraki yöntem uzun süreli ambulatuar intraösofageal pH monitorizasyonudur ✓  AÖS’in 5 cm üstüne yerleştirilen bir prob yardımı ile yapılan ölçümlerde pH’nın 4’ün - altına düşmesi reflü epizodu olarak kabul _ edilmektedir :  GÖRH için altın standart olarak gösterilse de sonradan yapılan çalışmalar , ilk çalışmalarda saptanan %90-95 düzeyindeki duyarlılık ve özgüllüğün daha düşük olduğunu göstermiştir  Duyarlılık %50-55, özgüllük %85-90 civarında bulunmuştur ✓  İncelemenin hasta için sıkıntı verici olması, güvenirliğin az olması, diğer yöntemlerin tanı için yeterli olması bu yöntemin endikasyonlarını sınırlandırmıştır  Uzun süreli pH ölçümü: V1.Atipik semptomları olan hastalar V 2.Tipik semptomları olan ancak ösofajiti olmayan hastalar V 3.Tıbbi tedaviye cevap vermeyen hastalarda tedavinin etkinliğinin araştırılması, efektif dozun bulunması V 4.Antireflü cerrahisi öncesi tanının doğrulanması V 5.Antireflü cerrahisi sonrası tedavinin etkinliğinin araştırılması amacıyla lar!n 168' !lerleyen Amal!yotalan d dönemde PPI kullenma !nt!yace doğar  Endoskopi: 4 En faydalı b!lg! veren.  Üst endoskopi ile birlikte biyopsi, ✓ reflüye bağlı lezyonun dokümente edilmesinde altın standart tekniktir ✓  GÖRH’lü hastada endoskopik olarak; normal mukoza, ✓ Eritem,ödem,friabilite,eksuda, ✓ Erozyon,ülserler,striktür ve Barrett metaplazi görülebilir  ülser. Ülser ülser ü$n  ✓ ülser s ← →  f yırtıklar Hᵈö¥üᵗ Reflü ösofajit - Ösofagusta erozyon - Ösofagusta ülserasyon -  Darlık -13mm ↓ 0hrs7 yutma güçlüğü batar Peptik striktür  m!de F÷÷÷÷ * ühe. örtü - mukozası Barret Ösofagus  Barret -. Barret ösofagus !ntest!nal - metaplaz! gel!şeb!l!r Barret zemininde Ca - Barret zemininde Ca  TM. Barret zemininde Ca  ed!lmel!. 1- d- !ç!nde Barret ösofagus→3g High grade displazi Konser Ln önces! Barret ösofagus -  GÖRH Komplikasyonları: ✓1.Striktür Darlık E 2.Ösofagus ülserleri ve kanama 3.Barrett ösofagus 4.Adenokanser 5.Vokal kord granülomları Ekstra 6.Larinks kanseri ✓ özefog!ol 7.Subglottik stenoz ✓ kamp 8.Astım bronşiale ✓ 9.Aspirasyon pnömonisi  Tedavide Amaç ö! ✓  Semptomları ortadan kaldırmak ✓ Varsa ösafajiti iyileştirmek ✓ Komplikasyonları önlemek ✓ Komplikasyon varsa tedavi etmek ✓ Nüksleri önlemek. ✓ Hastaların GÖRH’nın kronik bir hastalık olduğu ve tedavi kesilince semptomların tekrar ortaya çıkacağını bilmeleri gerekir ✓ Bu konuda hastalar mutlaka bilgilendirilmelidir ✓ Tedavi süresi her hastaya göre değişebilir ✓ Kesin ve standart bir tedavi süresi yoktur  Tedavi yöntemleri Medikal tedavi Hayat tarzının düzenlenmesi : İlaç tedavisi Endoskopik tedaviler Cerrahi tedavi  Hayat tarzının düzenlenmesi (1) ÷  Yatağın baş kısmı yükseltilir  Sigara ve alkol yasağı  Yağlı gıdaların azaltılması ✓  Öğünlerde yiyecek miktarının azaltılması  Yatmadan ✓ 3 saat önce yeme işleminin sona erdirilmesi ✓  Hayat tarzının düzenlenmesi (2) Obesite ile mücadele : Dar giysi ve korselerden kaçınılması Yiyecek yasağı Çikolata, baharat, kahve, çay, kolalı içecekler, domates, asitli meyve suları  Hayat tarzının düzenlenmesi (3) %: ✓ İlaçlar !!. Antikolinerjikler, teofilin, diazepam, = = - narkotik analjezikler, kalsiyum kanal blokerleri, beta adrenerjik agonistler, progesteron, alfa adrenerjik antagonistler İlaç tedavisi ösefagusa önler Yemeğ"n → kaçmasını ↓ H reseptör antagonistleri  Antiasitler ve aljinik asit 2 hareket!n! arttır  Prokinetik ajanlar Özefagus. m!de ✓ - üzer!nden  ✓ Sukralfat cypç → ☆ !laçlar  Proton pompa inhibitörleri esas 1- En az etk!leş!ml!. Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, - - rabeprazol, esomeprazol etk!s!n! artıran@ Aç karnına vermek  bakter!ler as!t! m!deye g!den !ç!n ölmez ÎB 'a baskıladığımız. geçer. PPİ grubu ilaçlar I  PPİ grubu ilaçlar 15 yılı aşkın süredir güvenle = - kullanılmaktadır  GÖRH tedavisinde diğer ilaçların yerini almıştır - pol!p yan etk!s! var.  GÖRH tedavisinde ösafajitin iyileşmesi yönünden 4 ve 8 haftalık tedavide; Lansoprazol Pantoprazol Omeprazol ile birbirine yakın sonuçlar alınmıştır  Ösofajitli hastaların %74-97’inde 8-12 haftalık ✓ tedavi ile tam iyileşme w-J-ja.etmd.TT  Uzun süreli PPİ kullanımının oluşturduğu hipoklorhidri midede aşırı bakteri çoğalmasına, B12 vitamini ve demir emiliminin bozulmasına yol açabilir  Ayrıca H.pylori ile oluşan gastritin - şiddetlenmesine sebep olabilir  6-8 haftalık ilk tedavi sonunda yakınmaları devam eden hastalarda PPİ’leri sabah–akşam çift doza çıkılır  Yine semptomlar devam ederse akşam yatmadan önce H2 reseptör antagonisti eklenir  Tedavi süresi hastadan hastaya değişir  Tedavi süresi doktor tarafından belirlenir  Tedavi ömür boyu sürebilir  Uzun süreli PPİ kullanımı ile kanser gelişmiş olguya literatürde rastlanmamıştır  Bu tedavi sonrası semptomsuz hale gelen hastada şunlardan biri hastaya önerilir:  İlaç kesilir ve yakınması olursa gelmesi önerilir  İdame dozuna geçilir.Doz asemptomatik kalınan en düşük dozdur  İntermittant tedaviye alınır.Yani ilaç kesilir, yakınmaları ortaya çıkınca tekrar tedavi alması önerilir  Gereğinde tedavi (on demand therapy) : Hastaya yakınması olduğu zaman ilaç alması önerilir  Cerrahi Tedavi Endikasyonları - Genç hastalarda !steğe bağlı ✓  Agresif medikal tedaviye rağmen reflü yakınmalarının devam etmesi ¥  Ösofagusta ülserasyon,kanama gibi komplikasyonların varlığı ve bunların tıbbi tedaviye cevapsızlığı ve hastanın genç yaşta olması ve ameliyatı istemesi  Barret ösofagusu saptanan vakalarda high grade displazi ya da CA insitu tespit edilmişse  5.Büyük hiatus hernisi varlığı  " ^ gez!ğaŞu grup hastada cerrahi önerilmez; 41.PPİ tedavisi ile kontrol altına alınan hastalar ✓2.PPİ tedavisine hiç yanıt vermeyen hastalar Amel!yata da yanıt vermez. ✓3.Displazi saptanmayan Baret ösafaguslu hastalar ✓4.Ösofagus kanserini önlemek için  Başarısız cerrahi sonuçlar hastanın durumunun bozulmasına ve ikinci operasyona gitmesine neden olabilir  Son zamanlarda bildirilen çalışmalarda medikal ve cerrahi tedavi sonuçları benzerdir ✓Cerrahi sonrası asit supresyon tedavisi  kullanım sıklığı 1,2,3 ve 4. yılda sırasıyla %63, %53, %64 ve %67 olarak bildirilmiştir - ÷: PPI Fundoplication - TEŞEKKÜR EDERİM BARRETT ÖSAFAGUS TANIM: Günümüzde Barrett ösafagusu tubuler ösafagusta spesialize kolumnar epitel (intestinal metaplazi = Goblet hücresi ) varlığı ile tanımlanmaktadır Genel populasyona göre ösafagus kanseri gelişme riski 30-50 kat fazladır  Bugün için Barrett ösafagusun tanısında gerekli olan tek kriter ösafagusta hangi uzunlukta olursa olsun intestinal metaplazinin (Goblet hücresi) varlığıdır  İntestinal metaplastik subtip en yüksek Ca riskine sahiptir  LES üzerindeki anormal mukoza 3cm.altında ise kısa segment Barret metaplazi adı verilir  Bu tipte CA gelişme riski nisbeten daha düşüktür ancak normal populasyondan yüksektir TEŞEKKÜR EDERİM  Bu hastalarda periyodik olarak endoskopi, biyopsi ve sitolojik inceleme önerilir  ↳ mu m!de g!b! yukar! ↓ D!lçıkmış  BARRETT ÖZOFAGUSUNDA TAKİP ALGORİTMİ Barrett Özofagusu Displazi Yok Var 2 Yıl aralarla endoskopi-Biyopsi-Sitoloji Dereceleme Takip Düşük dereceli Ardarda 2 incelemede İndefinite Yüksek dereceli Displazi yoksa Özofajektomi İzlem 3 yıl aralarla 6-12 ay aralarla Endoskopi-Biyopsi-Sitoloji Endoskopi-Biopsi-Sitoloji Takip (Biyopsi 4 kadrandan ve 1 cm aralarla) Barret Ösafagusta tedavi yöntemleri 1.Tıbbi tedavi 2.Endoskopik tedavi:Argon laser, Nd-YAG laser, multipolar elektrokoagülasyon, argon plazma koagülatör, fotodinamik tedavi 3.Cerrahi tedavi The goal of ablative therapy is to destroy the Barrett epithelium to a sufficient depth to eliminate the intestinal metaplasia and allow regrowth of squamous epithelium. A number of modalities have been tried, usually in combination with medical or surgical therapy because successful ablation appears to require an anacid environment.  Asit pH Barret epitelinde hücre proliferasyonunu belirgin ölçüde uyardığından kuvvetli asit supresyonu Barret ösafagusunda tedavinin temelini oluşturur  PPİ’lerin uzun süreli kullanımı ile Barrett ösafagus boyunda ve displazide gerileme sağlanamamaktadır  Bugün için en iyi tedavi yöntemi mukozal ablasyon tedavisi gibi görünmektedir  Ancak bu tedavi yöntemleri yenidir  Hastada High grade displazi saptanırsa:  Fotodinamik tedavi : Displazik dokuya yapışarak lazer gibi güçlü ışığın dokuyu harap etmesini sağlayan bir madde parenteral olarak injekte edildikten sonra endoskopik olarak dokuya lazer uygulanır  Boya endoskopisi yardımıyla displazik alan belirlenerek buraya mukozektomi uygulanır  Heat probe, bipolar elektrod gibi termal problarla endoskopik koagülasyon uygulanır  Eğer adenokanser gelişmiş ve yayılımdan şüphe ediliyorsa cerrahi tedavi yapılır  Çeşitli serilerde high-grade displazi saptanan hastalarda %40-50 oranında invazif adenokanser olduğu saptanmıştır  PPİ’lerin uzun süreli kullanımı ile Barrett ösafagus boyunda ve displazide gerileme sağlanamamaktadır  Bugün için en iyi tedavi yöntemi mukozal ablasyon tedavisi gibi görünmektedir  Ancak bu tedavi yöntemleri yenidir  Endoskopik tedavi yöntemleri Son yıllarda cerrahi tedaviye alternatif,hastalar için daha non-invazif endoskopik yöntemler mevcuttur  Endoskopik injeksiyon tedavisi  Endoluminal gastroplikasyon  Radio-frekans enerji uygulanması  EndoCinch (Endoskopik gastroplasti)  Endoskopik yöntemle ösafagogastrik bileşkeye bir çeşit dikiş koyularak bu bölgenin kese ağzı şeklinde büzülmesi ve mukozada ilave kıvrımlar oluşturulmasına yönelik bir tedavi şeklidir  Tedavi sonrasındaki 2.yılda hastaların %25’nin ilaç kullanımını tamamıyla bıraktıkları, %30’unun kullandıkları ilaç dozunu yarıdan fazla bir oranda azatlıkları, hastaların %45’inde tam dozda medikal tedaviye ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir  Radyofrekans enerji (Stretta yöntemi)  Endoskopi sırasında gastroösafageal bileşke seviyesine yerleştirilen bir cihazla radyofrekans enerji verilmesi suretiyle dokuda kollajen birikimi ve kollajen kontraksiyonuna yol açarak zamanla AÖS basıncının artırılmasına yönelik bir tedavi şeklidir  Bu tedaviden sonra hastaların ortalama %70’nin ialç kullanımına gerek duymadıkları veya sadece ihtiyaç halinde ilaç kullandıkları tespit edilirken perforasyon ve işlem sırasında aspirasyona bağlı ölüm bildirilmiştir  Alt ösafagus sfinkterinin güçlendirilmesi  AÖS bölgesine pleksiglas veya etilen vinilalkol polimer (Enteryx) partikülleri gibi bazı maddelerin enjekte edilmesiyle sfinkter mekanizmasının güçlendirilmesine yönelik bir tedavi yöntemidir  Enteryx tedavisinden sonraki 2. yılda hastaların %75’nin ilaç tedavisini bıraktıkları veya ilaç dozunu azatlıkları bildirilmiştir