Conscience et coma PDF

BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Conscience et coma Plan : - Évaluation et définition du coma Examen clinique d’un patient dans le coma Définition des troubles de la conscience/vigilance Lésions anatomiques - relation clinique I. Évaluation et définition du coma Définition du coma : Perte...

BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Conscience et coma Plan : - Évaluation et définition du coma Examen clinique d’un patient dans le coma Définition des troubles de la conscience/vigilance Lésions anatomiques - relation clinique I. Évaluation et définition du coma Définition du coma : Perte de connaissance qui dure plus de 5min, avec un état de vigilance altéré. Examen clinique d’un patient dans le coma : Situation 1 – diagnostic du coma : Vous êtes interne du SMUR, vous êtes appelé sur les lieux d’un accident de la voie publique, un homme de 30 ans piéton a été renversé par une voiture. Vous avez 7min pour effectuer votre bilan clinique en verbalisant ce que vous recherchez. Bilan clinique :  Evaluation de la respiration  Recherche de plaie(s)  Recherche de la conscience : Evaluation du score de Glasgow : « Bonjour, si vous m’entendez, ouvrez les yeux, serrez-moi la main » -> réponse à une commande verbale : on teste l’ouverture des yeux et la réponse motrice.  Si pas de réponse au score de Glasgow : stimulation intense/douloureuse  Asymétrie des pupilles 2022-2023 Conscience et coma 1 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança La composante du score de Glasgow la plus importante à enseigner/faire : motrice. Car les réponses verbale et oculaire peuvent être impactées par pleins de facteurs (alcool, toxiques…). Chaque composant moteur du score de Glasgow reflète à quel point la personne est capable de comprendre et d’intégrer l’information.  Si la personne est capable de serrer la main, ça veut dire qu’elle est capable d’entendre ce qu’on lui dit, l’information arrive au cortex, intégrer le fait qu’on lui demande de serrer la main, puis de programmer l’action de serrer la main.  Si elle est capable d’aller chercher une stimulation douloureuse à droite avec sa main gauche, elle est capable de sentir la douleur à droite, la douleur arrive au cerveau, intégration de l’info, orientation d’une réponse motrice vers la droite. Stimulation douloureuse : frotter fortement le sternum, appuyer fort derrière les mandibules, appuyer fort sur les yeux, pincer fort sur le doigt avec un stylo ou encore pincer le processus claviculaire. Certaines sont sur la ligne médiane, notamment frotter le sternum et appuyer sur les mandibules, elles permettent d’évaluer en une seule fois le mouvement des membres à gauche et à droite. Car font mal aux deux côtés du corps, on peut voir les deux membres réagir (ou ne pas réagir). Si on stimule que d’un côté, le faire de l’autre aussi -> stimulation bilatérale.  Important de bien regarder des deux côtés du corps quand on évalue un score de Glasgow. Les réactions de décortication reflètent des lésions du mésencéphale, alors que les réactions en décérébration reflètent des lésions plus bas, qui descendent jusqu’à la partie haute du pont. Ce sont des réponses automatiques de la partie basse du tronc cérébral.  Cet examen clinique est important ++, car il va permettre de savoir quel est le niveau lésionnel et l’importance de la lésion. 2022-2023 Conscience et coma 2 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Score de FOUR : combine le score de Glasgow et les réflexes du tronc cérébral. Les réponses oculaire, verbale et motrice sont les mêmes que pour le score de Glasgow, mais les réflexes du TC apportent des informations en plus : il y a le réflexe pupillaire, photomoteur unilatéral et bilatéral, et la respiration.  Réflexe photomoteur permet d’explorer la partie haute du mésencéphale : on éclaire la rétine, l’information passe dans le coliculus supérieur, contourne la ligne des sinus, repasse au niveau du noyau du III, passe par le ganglion ciliaire, et revient induire le myosis (rétrécissement de la pupille). S’il y a une atteinte du noyau du III (hématome mésencéphale ou compression du noyau du III), il n’y a plus de myosis, qui est habituellement commandé par le système parasympathique.  Pour la mydriase, elle est commandée par le système nerveux sympathique. L’info passe par la moelle cervicale, fait relai dans la chaîne sympathique paravertébrale, remonte par les ganglions cervicaux, passe par le plexus carotidien, puis remonte dans la pupille. S’il y a une dissection de la carotide, ou encore un syndrome de ClaudeBernard Horner avec une tumeur du poumon qui comprime le ganglion stellaire, il y aura un myosis au lieu d’une mydriase, car la voie est lésée. 2022-2023 Conscience et coma 3 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Taille des pupilles :  Lésion du diencéphale : pupilles intermédiaires réactives  Lésion du mésencéphale (blocage noyau du III) : mydriase  Lésion du pont/bulbe : myosis  Lésion en dessous du mésencéphale : myosis bilatéral 2022-2023 Conscience et coma 4 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Examen des pupilles important !! :  Taille des pupilles  Symétrique ?  Réactives ? Mouvements oculaires : à ne jamais faire sur des comas traumatiques, à faire après s’être assuré qu’il n’y a pas de lésion de la moelle. 2022-2023 Conscience et coma 5 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança  Réflexe oculo-céphalogien : test de plusieurs voies. Noyau du VIII (système vestibulaire = savoir si on perçoit le mouvement horizontal et vertical), du VI, du IV et du III, on teste leur communication. II. Examen clinique d’un patient dans le coma Situation 1 : Vous êtes interne du SMUR, vous êtes appelé sur les lieux d’un accident de la voie publique. Un homme de 30 ans, piéton, a été renversé par une voiture. Il respire et est inconscient avec un score de Glasgow à 6 (E1V1M4) : il n’ouvre pas les yeux, ne parle pas, mais présente un retrait à la douleur. Vous préparez de quoi l’intuber afin de protéger ses voies aériennes avant de le transférer à l’hôpital. Pendant ce temps vous remarquez : - Une respiration qui change et devient bradypnéique - Une mydriase droite - Une hémiplégie gauche avec un réflexe de Babinski à gauche L’apparition d’une mydriase à droite indique que le côté droit du mésencéphale est comprimé. Il y a donc une lésion du mésencéphale à droite, venant sans doute d’un engagement du lobe temporal qui vient appuyer dessus. Les voies qui commandent la partie gauche du corps viennent de toute la partie droite des voies suivantes : cortex, mésencéphale, pont, bulbe, moelle allongée et moelle spinale. L’hémiplégie gauche vient donc d’une lésion de ces voies. On revient ainsi sur la lésion du mésencéphale droit évoquée précédemment. La compression fait penser à une lésion sous-durale, un hématome qui comprime le cortex à droite, vient pousser sur le lobe temporal, qui comprime le mésencéphale à droite. On peut même suspecter un engagement jusqu’au bulbe du fait des débuts de troubles de la ventilation. 2022-2023 Conscience et coma 6 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Le scanner confirme l’hypothèse : On voit un hématome parenchymateux sous-dural. Il comprime son cortex moteur, ses voies motrices sous-corticales, avec un engagement du lobe temporal qui vient comprimer le mésencéphale. Environ 25% des mydriases post-traumatiques (sur le bord de la route) ne sont pas liées à un engagement sur le tronc cérébral. Les causes peuvent être : o Une dissection carotidienne traumatique : Syndrome de Claude Bernard-Horner (avec un myosis d’un côté et une mydriase de l’autre), perte de pouls carotidien, DTC démodulé o Une fracture du massif facial : mydriase fixée o Lésion du globe oculaire On retrouve aussi le Syndrome de Kernohan’s notch, en cas d’hématome sous-dural. Le tronc cérébral est comprimé, causant une mydriase (ici droite). Les voies motrices à droites ne sont cependant pas touchées. Le tronc est poussé vers la tente du cervelet de l’autre côté, à gauche, comprimant les voies motrices gauches. On a donc une hémiparésie droite, ipsilatérale à la mydriase. Situation 1b : Vous êtes interne du SMUR, vous êtes appelé sur les lieux d’un accident de la voie publique. Un homme de 30 ans, piéton, a été renversé par une voiture. Il respire et est inconscient avec un score de Glasgow à 6 (E1V1M4) : il n’ouvre pas les yeux, ne parle pas, mais a un retrait à la douleur. Pendant que vous préparez de quoi l’intuber vous remarquez: - Une respiration de Cheyne-Stokes (respiration ample puis longue pause) avec des épisodes de bradycardie - Une mydriase droite qui devient bilatérale - Une réponse motrice en décérébration des deux côtés 2022-2023 Conscience et coma 7 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança C’est un peu la suite du premier cas, si on le laisse s’aggraver. La lésion sus-tentorielle va pousser le cervelet. L’atteinte du mésencéphale va progresser et va devenir bilatérale. Si on attend encore et que ça continue de pousser, il va y avoir une atteinte centrale, au niveau du pont, qui va créer une décérébration. Ensuite, à partir du moment où il y a une respiration de Cheyne-Stokes accompagnée de bradycardie, c’est le signe d’une lésion de la jonction pontbulbe. La régulation de la respiration est très complexe. Elle met en jeu plein de noyaux comme ceux du disque (situés en arrière sur le plancher du 4ème ventricule) ou encore ceux du pont. On peut retenir que si on a des lésions du diencéphale, on a une respiration de Cheyne-Stokes. Si on a des lésions plus basses, on a une respiration complètement monotone. Un peu plus bas, si on a des lésions entre le pont et le bulbe, on fait des pauses et la respiration est asynchrone. Enfin, une lésion à la partie antérieure du bulbe crée une apnée. Le système cardiovasculaire a une double régulation. Il est à la fois autonome, a un rythme propre (rythme sinusal), mais est aussi dépendant du SN sympathique et parasympathique. Le parasympathique, par le nerf vague, va commander depuis la partie postérieure du bulbe. Le sympathique vient depuis la moelle cervicale, par les ganglions cervicaux, puis descend par les ganglions stellaires et va jusqu‘au cœur. Quand il y a une atteinte centrale, spécialement au niveau du bulbe, on peut avoir des bradycardies ou tachycardies. 2022-2023 Conscience et coma 8 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Que fait-on sur les lieux de l’accident ?/PEC : Rappel de la situation 1 : on avait constaté un engagement avec une compression du mésencéphale et une mydriase unilatérale. - - Intubation : Permet de contrôler la ventilation et ainsi la capnie mais surtout le volume sanguin cérébral. Cela évite une dilatation trop importante pouvant créer une hypertension intracrânienne. Osmothérapie : On injecte des agents hyperosmolaires dans le sang (mannitol ou sérum salé hypertonique) afin d’augmenter la pression osmotique en montant l’osmolarité à 200-300 mosml/L. L’augmentation de pression dans le sang va créer un appel d’eau du secteur extravasculaire vers les vaisseaux. Cela inclut tous les organes, même le cerveau. On va donc réduire le volume de l’hématome cérébral. L’osmothérapie est très effective car elle va permettre de réduire transitoirement mais rapidement le volume intracrânien. Les indications sont : un patient comateux avec des signes d’engagement cérébral (mydriase, bradypnée, bradycardie). III. Définition des troubles de la conscience/vigilance La conscience et la vigilance sont les deux composantes qui nous permettent de percevoir notre environnement. - Être conscient = être capable de rapporter son expérience, de soi et de son environnement (rapporter ce que nous percevons de notre environnement, de notre corps et nos émotions). 2022-2023 Conscience et coma 9 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança - Être vigilant = être capable d’une réponse motrice (ouvrir les yeux, lever les bras, ect...). La conscience et la vigilance varient dans le même sens à l’état physiologique entre l’éveil, la somnolence, le sommeil léger et profond. Pendant le sommeil paradoxal on peut décrire un certain niveau de conscience qui nous permettrait de percevoir certaines choses. Sous anesthésie général le niveau de conscience et de vigilance est très bas. Dans un état pathologique, il peut y avoir une dissociation des deux, on peut trouver des malades : - Pleinement conscient et vigilant Inconscient et hypo-vigilant Conscient mais avec un niveau de vigilance qui fluctue en fonction de l’atteinte cérébrale.  La conscience doit toujours être recherchée chez un malade. Le niveau de vigilance (qui fait que nous sommes éveillés) provient des afférences qui viennent essentiellement de la substance grise périaqueducale (située au niveau du mésencéphale et de la partie haute du pont) et des noyaux du diencéphale. Centre de l’éveil : 2022-2023 Conscience et coma 10 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Des projections noradrénergiques suivent ensuite des faisceaux qui partent de la substance grise périaqueducale se projetant en avant, suivent la corona radiata et se projetant partout sur le cortex. Ces noyaux ont ensuite des projections très diffuses sur l’ensemble du cortex, noradrénergiques (ils sont responsables de l’éveil). Durant le sommeil, des noyaux du diencéphale viennent inhiber ces différents noyaux au niveau de la substance réticulaire ascendante (au niveau du mésencéphale et de la partie haute du pont) et de la substance grise périaqueducale, ce qui est responsable de l’hypovigilance. IV. Lésions anatomiques – Relations cliniques Cas 1 : Vous êtes médecin au SMUR et vous êtes appelé au domicile d'un patient de 30ans sans antécédents ayant présenté un coma non traumatique à son domicile. Son score de Glasgow initial était à 6 (E1, V1, M4), il respirait et avait des pupilles symétriques et réactives. Il a été intubé et transporté au scanner qui est le suivant. Décrivez les images et expliquez les raisons de son coma : 2022-2023 Conscience et coma 11 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança (Le scanner est sans injection car les artères temporales ne sont pas visibles) On observe la présence d’un hématome sous dural, avec un engagement sous-falcoriel : la ligne médiane est déviée car l’hémisphère cérébral gauche a glissé sous la faux du cerveau. On observe une bonne différentiation entre le cortex et le sous cortex, il n’y a pas d’œdème. Le coma est ici provoqué par l’engagement sous-falcoriel. Les lésions du cortex ne provoquent pas de coma mais une hémiplégie. Dans l’exemple d’un AVC Sylvien gauche le patient devient hémiplégique et éventuellement aphasique (si la lésion concerne aussi le diencéphale) mais reste conscient. Lors de lésion du diencéphale (pas trop profonde/ni centrale) le patient a une respiration normale ou de Cheyne-Stokes : Le patient est inconscient mais il respire. Compression du diencéphale : 2022-2023 Conscience et coma 12 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Cas 2 : Vous êtes médecin au SMUR et vous êtes appelé sur les lieux d’une rixe (querelle violente souvent avec coups/une baston quoi) où un patient de 30 ans sans antécédents ayant eu un traumatisme crânien grave est dans le coma. Son score de glasgow initial était à 6 (E1, V1, M4), il respirait et avait des pupilles symétriques et réactives. Il a été intubé et transporté au scanner qui est le suivant. Décrivez les images et expliquez les raisons de son coma. Le patient présente un hématome de contusion frontal (saignement compressif), ce qui entraîne une grosse lésion du cortex frontal. Il n’y a pas de franche atteinte du diencéphale, la lésion est majoritairement bi-frontal. Le pronostic de ce type de lésion est très incertain, dans le cas de ce patient, il s’est réveillé après résorption des lésions. Cas 3 : Le patient était en vélo et s’est fait renverser par une voiture, le Glasgow à l’arrivé aux urgences était plutôt de l’ordre de 4 (E1, V1, M2 ou 3). Après quelques semaines de coma sans hypertension intracrânienne, pas de réveil. Décrivez les images et expliquez les raisons de son coma. 2022-2023 Conscience et coma 13 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Les deux IRMs du bas montrent des hématomes en hyposignal. Au début il y avait un hématome sous-dural avec un cortex plutôt intègre et une atteinte du diencéphale, ce qui peut expliquer son coma (coma plus profond que le 1 er). Après chirurgie de réduction de l’hématome pas de réveil (IRM du BAS). Les zones en hyposignal sur la dernière IRM sont des microhémorragies, il y a des lésions au niveau de la substance blanche, le choc initial a cisaillé les faisceaux de substances blanches ce qui n’était pas visible sur le scanner. Le cortex lui était en bon santé, seulement la substance blanche est touchée ce qui déconnecte le cortex du reste (simule des lésions corticales diffuses). Cela donne des troubles de la conscience mais maintient la vigilance, les patients dans ce cas ne sont plus capables d’intégrer les signaux, ce sont donc des gens vigilants mais inconscients. Le pronostique est variable mais plus la lésion est diffuse, plus la récupération est faible voir absente. Cas 4 : Vous êtes médecin en réanimation et vous examinez un patient de 30ans sans antécédents ayant eu un traumatisme crânien grave (vélo vs voiture). Il est encore dans le coma après 3 semaines d’évolution. 2022-2023 Conscience et coma 14 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Son score de Glasgow initial était à 4 (E1, V1, M2), il respirait et avait des pupilles symétriques et réactives. Il a été intubé et transporté au scanner puis vous avez réalisé une IRM. Décrivez les images et expliquez les raisons de son coma : Ce patient a fait un arrêt respiratoire car il n’y avait plus de nerfs qui commandaient ses muscles respiratoires. Après l’intubation, il s’est réveillé, il a donc été désintubé, ce qui a engendré une détresse respiratoire par défaut de commande des muscles respiratoires. Les lésions étaient ici uniquement périphériques, le score de Glasgow n’est ici pas fiable car le patient n’était pas en coma mais en détresse respiratoire provoquée par des lésions nerveuses. Lésions à l’origine de coma : Examen du patient comateux : - Réflex du tronc cérébral et localisation de la lésion Photomoteur : mésencéphale 2022-2023 Conscience et coma 15 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança - Occulo-céphalogyre : mésencéphale pont Cornéen : pont Occulo-cardiaque : bulbe Respiration : bulbe Coma atypique : - Occlusion du tronc basilaire avec coma spontané Thrombolyse + thrombectomie Ouverture des yeux, pas de mouvements oculaires horizontaux, pas de respiration, pas de réponse aux ordres simples Le tronc basilaire se situe en avant du pont, et vascularise ce dernier. Après une thrombolyse et une thrombectomie par cathéter sous anesthésie générale et un passage en réanimation, le patient était capable d’ouvrir les yeux sans mouvements latéraux et sans respiration et incapable de répondre aux ordres simples. Le patient est vigilant car il ouvre les yeux et présente un Locked-in syndrome c’est-à-dire qu’il a une lésion de la partie antérieure du tronc cérébrale et du bulbe, par contre le mésencéphale et la partie postérieure du tronc fonctionne. De ce fait, toutes les voies motrices et sensitives sont détruites, la motricité de la face ne fonctionne pas non plus et enfin les noyaux occulomoteurs 6 et 4 qui font la motricité verticale ne marchent pas. Ce patient est pleinement conscient mais la communication avec lui sera difficile. Dans ce cas, malgré une non-réponse motrice le patient est pleinement vigilant et conscient. 2022-2023 Conscience et coma 16 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Concernant l’évaluation de la conscience après un coma chronique on utilise le score CRS (Coma Recovery Scale) qu’il faut évaluer dans le temps. Cela permet de coter différentes fonctions cognitives, mais cela peut être uniquement de la vigilance avec la fonction visuelle, suivi du regard sur ordre, mouvement spontané, manipulation d’objets de manière fonctionnelle, répondre à une commande, la fonction verbale et enfin la fonction d’éveil. L’évaluation doit être répétée car l’état de conscience peut fluctuer dans la journée. Diagnostic du coma chronique : - Etat végétatif : 0-7 Etat de conscience minimale (MCS) : 8-15 Emergence du MCS : 16-23 Depuis quelques années sont décrits des états de dissociation cognitivo-motrice, où il n’y a pas d’accès à la conscience comportementale. Durant une IRM fonctionnelle, on demande au patient dans le coma d’imaginer se déplacer dans sa maison (imagerie mentale), donc la mobilisation d’aires visuo-spatiales et ensuite de s’imaginer jouer au tennis (une tâche plutôt motrice). On peut voir que plusieurs patients activent leurs aires motrices et visuo-spaciales en fonction de la demande. Ces malades ont un meilleur pronostique d’éveil que les autres. 2022-2023 Conscience et coma 17 sur 18 BAFS – Conscience et coma – Dr. B. Balança Au niveau médicamenteux, pour les lésions du diencéphale et mésencéphale, il existe des médicaments qui peuvent stimuler ces zones pour aider les malades à être conscients. V. - - Conclusion Conscience : encéphale Eveil : mésencéphale + diencéphale Respiration-cardiovasculaire : bulbe Evaluation : « Est-ce que vous m’entendez ? Si vous m’entendez ouvrez les yeux, serrez-moi la main. »  Stimulation douloureuse : réponse motrice bilatérale  Score de Glasgow + réflexes du tronc cérébral Attention aux lésions périphériques Mails du prof : [email protected] / [email protected] 2022-2023 Conscience et coma 18 sur 18