Lab Renal Disease PDF

🌟 ถ้าเราเข้าใจกระบวนการและกลไกการทำงานของไตจะทำให้เรารู้ว่าการทำงานของไตผิดปกติที่ตรงไหนบ้าง...

🌟 ถ้าเราเข้าใจกระบวนการและกลไกการทำงานของไตจะทำให้เรารู้ว่าการทำงานของไตผิดปกติที่ตรงไหนบ้าง ไตทำหน้าที่ควบคุมสมดุลของน้ำ (Water balance) ในร่างกาย, สมดุล electrolyte และสมดุลกรด-เบส ในร่างกาย Renal function ไตยังทำหน้าที่เกี่ยวกับการควบคุม pressure ต่างๆในร่างกาย ทั้งpressureโดยรวมของทั้งร่างกาย, osmotic pressure,กระบวนการในการขับของเสียพวก metabolic waste product และ toxic substance ต่างๆ โดยผลลัพธ์ที่ได้จะได้ออกมาในรูปแบบของ "Urine" เลือดจะเข้าไตจากทางเดียวซึ่งก็คือ Renal artery ก่อน จากนั้น ค่อยแตกออกเป็น arcuate artery เป็น afferent arteriole แล้ว 1. Glomerular filtration ผ่านการกรอง @ Glomerulus ได้เป็น 'ultrafiltrate' ออกมา ซึ่ง Review ตรงนี้จะมี osmotic pressure = เลือดเลย เพราะยังไม่ผ่านการดูด สารใดๆกลับ แค่ถูกกรองเฉยๆ เป็นการ concentrate urine; Tubular reabsorption >> จะมีการดูดกลับน้ำผ่านทาง Sodium; น้ำก็จะตาม มาด้วย และเนื่องจากโซเดียมเป็นประจุ + กลับเข้ามา >> ประจุ - ต่างๆ เช่น chloride ion ก็จะตามมา ซึ่ง tubular reabsorption จะ ใช้การทำงานของ Sodium-Potassium Pump (Na-K Pump) ที่ต้องมีการ Physiology ของไต จะแบ่งออกเป็น 3 ส่วน อาศัยการใช้ ATP เป็นหลัก เพราะฉะนั้นถ้ามี pathophysiology ที่ส่งผลต่อการ 2. Tubular reabsorption ผลิต ATP เช่น การขาดออกซิเจน ก็จะส่งผลให้การบวนการทำงานตรงนี้มันเสียไป ทำให้ส่งผลเสียกับ การดึงกลับของ Sodium และการขับออกของ Potassium จากนั้นผ่านมาถึงช่วงข้างล่างตรง vasa recta (แถว loop of henle ข้างล่าง) ซึ่ง มี osmolarity ที่สูง จะมีการดึงน้ำกลับ และมีการดึง Sodium กลับเข้ามาพร้อม กันด้วยตรงนี้ก็จะทำให้น้ำปัสสาวะที่ได้มีความ concentrate มากขึ้นอีกระดับ คือ การขับของเสียต่างๆที่อันตรายต่อร่างกายออกไป เช่น Proton (H') ซึ่งมันก็คือความเป็นกรด (และมัน อันตรายต่อร่างกาย เพราะ 3. Tubular secretion งั้นโดนขับออกไปปิ้วๆ), ขับ Potassium ทิ้ง, Urea, Uric acid salt, Ammonium ion, Creatinine = กระบวนการที่เราศึกษาเพื่อประเมินว่ามีอะไรผิดปกติในน้ำปัสสาวะบ้าง Waste product Urine ประกอบด้วย Metabolic product Creatinine , BUN , minerals , electrolytes 1. สี, กลิ่น ผิดปกติไป, ความขุ่น, ปริมาณฉี่มาก/น้อยไป (physical appearances ผิดปกติ) 2. มีเลือดปนในปัสสาวะ 3. กินน้ำมาก; อาจเกิดจากความผิดปกติของ hormon Urinalysis 4. มี volume ของปัสสาวะเยอะ (polyuria) เมื่อไหร่ที่ต้องทำ urinalysis 5. ฉี่ไม่ออก ลำบาก ใช้ความพยายามในการเบ่ง (urinary tenesmus) 6. เลียอวัยวะสืบพันธุ์มากกว่าปกติ 7. Suspected ว่า primary /secondary renal or renal tract disease 8. เกิดลักษณะทางเคมีที่ผิดปกติไป เช่น ฉี่มีมดขึ้น, มีโปรตีนในเลือดที่ต่ำ 🌟 Gross examination การดูลักษณะทางกายภาพภายนอก Chemical examination การตรวจลักษณะทางเคมีของน้ำปัสสาวะ แบ่งออกเป็น 5 ส่วน Microscopic examination of sediment การตรวจวิเคราะห์ตะกอนของน้ำปัสสาวะโดยการใช้กล้องจุลทรรศน์ Bacterial culture การตรวจหาเชื้อก่อโรคหรือจุลชีพ แต่ก็อาจมี contaminate จากสิ่งแวดล้อมได้ Viral examination หรือบางครั้งก็ยังมีการทำ fungal culture หรือ pathogen อื่นๆพวกในทาง Microbiology ข้อดี = ง่ายต่อการเก็บ เหมาะสำหรับการเก็บตัวอย่างในสัตว์ที่ไม่ค่อยมีปัญหา 1. free flow เก็บแบบธรรมชาติ ข้อเสีย = มีโอกาสเกิดการปนเปื้อนจากระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างได้ง่าย ข้อดี = เลี่ยงการปนเปื้อนจากผิวหนัง สามารถนำไปตรวจทางจุล ชีววิทยาได้ดี 2. Cystocentesis Method of urine collection (การเจาะกระเพาะปัสสาวะ) ข้อเสีย = ต้องมีความรู้ในการเจาะ ถ้าไม่สามารถ locate ตำแหน่ง ได้อาจทำให้เกิดอันตราย ข้อดี = สามารถเก็บน้ำปัสสาวะได้ตลอด 24 ชั่วโมง ใช้ในการวัด ปริมาณการขับปัสสาวะได้ 3. Catheterization (การใช้สายสวน) ข้อเสีย = อาจเกิดการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะ มีโอกาสเกิดการ ติดเชื้อได้ 1. Random specimen (สุ่ม) น่าเชื่อถือน้อยสุด เก็บหลังจากที่สัตว์ไม่ได้ถ่ายปัสสาวะเป็นเวลาอย่างน้อย 8 ชั่วโมง ชนิดของน้ำปัสสาวะที่เก็บ 2. First morning specimen (เก็บตอนเช้า) เหมาะสำหรับการตรวจโรคทางเดินปัสสาวะ กำหนดระยะเวลาในการเก็บ เช่น 8 หรือ 24 ชั่วโมง เหมาะสำหรับ 3. Timed collection specimen (เก็บตามระยะเวลา) การวัดสารบางอย่างในปัสสาวะ 🌟 Total urine output ควรเก็บภายใน 24 ชั่วโมง ปกติ urine output: สุนัข/แมว: 20-40 ml/kg body weight Urine volume (ปริมาณ): Polyuria = ผลิตน้ำปัสสาวะมากขึ้น (มากกว่า 50 ml/kg body weight per day) Oliguria = ผลิตน้ำปัสสาวะน้อยกว่าปกติ (ต่ำกว่า 7 ml/kg per day) Anuria = ไตไม่สามารถผลิตน้ำปัสสาวะออกมาได้ (ต่ำกว่า 2 ml/kg per day) 🌟 สีเหลืองของ urine มาจากความเข้มข้นของรงควัตถุ urochromes ตัวอย่างสี: Dark yellow: urine มีความ concentration มาก (dehydration) Pale yellow: normal Yellow-orange: fluorescein ที่ใช้ในการ diagnosis ได้รับยาพวกกลุ่ม phenazopyridine Urine color (สีน้ำปัสสาวะ): Green blue: biliverdin เพิ่มในร่างกาย Brown black: loss myoglobin/Hb Yellow brown: คั่งของ bile acid Red: RBC หลุดออกมา Milky: ติดเชื้อ/ปนเปื้อนไขมัน Colorless: ได้รับน้ำในร่างกาย แบ่งเป็น grade: การตรวจทางกายภาพของน้ำปัสสาวะ 0 = clear Transparency (ความขุ่น): 1 = slightly cloudy 2 = cloudy (Gross examination of urine specimens) 3 = very cloudy 🌟 กลิ่นเหม็นรุนแรงบ่งบอกถึงการติดเชื้อ Smell (กลิ่น): อาจมีการพบกลิ่นของ volatile organic acid เช่น ketone กลิ่นของ ammonia บ่งบอกถึงการเปลี่ยน urea เป็น ammonia โดย bacteria Foam (ฟอง): การเกิด foam อาจพบจากการมีโปรตีนปนออกมา การตรวจความถ่วงจำเพาะเพื่อบ่งบอกความสามารถของไตในการ concentrate หรือ dilute ของ urine เป็นการวัดความหนาแน่นของปัสสาวะเทียบกับน้ำ ซึ่งน้ำมีความถ่วงจำเพาะ = 1.00 🥩 🍞 ค่าปกติในสุนัข: 1.015 - 1.045 ค่าปกติในแมว: 1.035 - 1.060 การแปลผล ค่ามากที่สุดในสุนัข: 1.001 - 1.065 Urine specific gravity (SG): ค่ามากที่สุดในแมว: 1.001 - 1.080 : SG ใกล้เคียงกับพลาสม่า (1.008 - 1.012) แสดงว่าไตมีปัญหา 1. Inappropriate Urine Dilute ในการเจือจางหรือเข้มข้นปัสสาวะ ภาวะผิดปกติที่สามารถเกิดขึ้น 2. Hyposthenuria SG < 1.007 แสดงว่าอาจมีภาวะ diabetes insipidus 3. Hypersthenuria : มักเกิดจากภาวะ dehydration 🥟 ค่าจะเปลี่ยนแปลงตามอาหารที่รับประทานและสมดุลกรด-ด่าง Urine pH สัตว์ที่กินพืชจะมีค่าเป็น alkaline urine สัตว์ที่กินเนื้อจะมีค่าเป็น acid urine 🥟 ใช้ tetrabromphenol blue เป็น indicator Proteinuria อาจเกิดจาก hemoglobinuria หรือ myoglobinuria 1. Physiologic proteinuria (จากการออกกำลังกายหรือการ บริโภคโปรตีนสูง) 🎀 pre renal = hemoglobinuria หรือ myoglobinuria ลักษณะ 🎀 renal = glomerulus หรือ tubular ที่เกิดความเสียหาย เช่น tubular proteinuria จะเกิดความเสียหายที่ tubule ต่างๆ 2. Pathologic proteinuria (จากความเสียหายที่ไต) 🎀 post renal = เมื่อเกิดกระบวนการ inflammation เช่น nephritis, pyelonephritis, nephrosis, amyloidosis, และ passive congestion of kidney รวมถึงเมื่อได้รับสารเคมีที่ทำให้เกิด renal damage เช่น phenol, arsenic, phosphorus, lead, mercury, sulfonamides, turpentine, ether เป็นการตรวจหาปริมาณ albumin ขนาดเล็กในปัสสาวะที่ไม่ Protein สามารถตรวจพบได้โดยวิธีทั่วไป เช่น การใช้ test strip Microalbuminuria Sulfosalicylic acid method = ใช้ในการตรวจหาปริมาณ โปรตีนในปัสสาวะ โดยการใช้ sulfosalicylic acid เป็นสาร ทดสอบ โปรตีนที่หลุดออกมา เกิดจากการพบ immunoglobulin light chains ในปัสสาวะ ซึ่ง มักเกี่ยวข้องกับโรคมะเร็ง เช่น Multiple myeloma Bence Jones proteinuria การตรวจสอบต้องใชวิธีการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจง ไม่สามารถใช้ urine strip test ได้ ใช้ในการวิเคราะห์ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะเมื่อเปรียบเทียบกับ ระดับ creatinine 🐈 🐶 Urinalysis & Biochemical ค่าปกติของโปรตีนในน้ำปัสสาวะ สุนัขคือ น้อยกว่า 0.3 mg/dl test in renal disease แมวน้อยกว่า 0.6 mg/dl Urine Protein: Creatinine Ratio (UPC) 🌟 significant proteinuria จะมี ratio มากกว่า 1 (ratio > 1) marked proteinuria จะมี ratio มากกว่า 3 (ratio > 3) โปรตีนในน้ำปัสสาวะที่มีระดับสูงอาจบ่งบอกถึงการมีปัญหาที่ไต เช่น nephrosis หรือความเสียหายที่ renal tubule 🥟 ปกติไม่ควรมี glucose ในปัสสาวะ Glucosuria เกิดเมื่อระดับในกระแสเลือดสูงกว่าค่าที่ไตสามารถดูดกลับได้ 🌟 Diabetes mellitus Pancreatitis ภาวะที่ทำให้พบ Glucosuria Hyperthyroidism การรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูง 🐈 🐶 สุนัข > 180 mg/dl Renal threshold แมว > 280 mg/dl Glucose 1. Renal Glucosuria เกิดจากไตไม่สามารถดูดกลับกลูโคสได้ หรือ renal threshold ลดลง ซึ่งส่งผลให้กลูโคสหลุดออกมาในปัสสาวะ ประเภท glucosuria 2. Emotional Glucosuria: เกิดจากความเครียดหรือความตื่นเต้น (Excitement) ที่กระตุ้นการ การตรวจวิเคราะห์ทางเคมี ผลิต glucocorticoid ทำให้ระดับกลูโคสในกระแสเลือดสูงขึ้น ซึ่ง มักพบในแมว (Chemical examination) 1. False-negative result อาจเกิดขึ้นในกรณีที่มี formaldehyde หรือ fluoride และในตัวอย่างที่แช่เย็น (refrigerated samples) False result 2. False-positive result อาจเกิดจากการใช้ยา เช่น streptomycin, tetracycline, penicillin, chloramphenicol, reducing sugar, ascorbic acid, glucuronic acid, และ uric acid 1. Acetoacetic acid ประเภท 2. Acetone 3. Beta hydroxybutyric acid พบแค่ Acetoacetic acid Ketones ตรวจ strip ขึ้นอยู่กับปฏิกิริยาของ Acetoacetic acid กับ Nitroprusside (ที่เคลือบอยู่บน strip) >> แล้วเปลี่ยนสีตาม indicator 📍 Starving สาเหตุที่ทำให้เกิด Ketonuria Fasting (อดอาหาร) Diabetic ketoacidosis = เป็นการตรวจหาสารประกอบโปรตีนที่มี heme เป็นองค์ประกอบ หรือเลือดที่ปนออกมาในปัสสาวะ Hemoprotein (occult blood) Hematuria = การพบ erythrocytes ในปัสสาวะ การแปลผล Hemoglobinuria = การพบ hemoglobin ในปัสสาวะ Myoglobinuria = การพบ myoglobin ในปัสสาวะ การตรวจ bilirubin ในนํ้าปัสสาวะ ถ้าพบ bilirubin ออกมามาก ในนํ้าปัสสาวะ >> ไปดูต่อว่าเป็นกรณีของ Pre-hepatic, hepatic หรือ Post-hepatic สุนัขและวัวจะต่ำ Bilirubin Renal threshold ของ bilirubin แมวสูงกว่าสุนัข เมื่อมีการตรวจพบบิลิรูบินในปัสสาวะแล้ว ไม่จำเป็นต้องมีภาวะบิลิรูบินในกระแสเลือดสูง = สารที่ได้จากการ metabolize bilirubin Urobilinogen ถ้ามี Urobilinogen concentration เพิ่มขึ้น แปลว่าสัตว์อาจมี ระดับ conjugate bilirubin สูง ซึ่งต้องไปดูว่าสัตว์อาจมีภาวะ post hepatic disease = Nitrate ที่ถูก converse โดยแบคทีเรียในปัสสาวะ อาจเป็น false positive ได้ในเคสที่เราเก็บปัสสาวะมาแล้วทิ้งไว้ นาน เพราะจะมีการ converse ของแบคทีเรียมากขึ้น Nitrite ถ้าเห็นว่าค่านี้มีความผิดปกติเกิดขึ้น ควรไปแปลผลร่วมกับค่าตัวอื่น (ค่านี้เดี่ยวๆไม่น่าเชื่อถือ) 🌟 cystocentesis (เจาะมาจากกระเพาะปัสสาวะ) หรือเก็บแล้วตรวจทันทีและ เจอค่านี้ อาจบอกได้ถึงการติดเชื้อ เป็น Lower Urinary Tract Infection ส่วนใหญ่เป็น Gram negative rods: E. coli = inflammation เพราะพบ Granulocytic leukocytes (เซลล์ พวกนี้มีเอนไซม์ esterase อยู่ภายใน ถ้าเกิด inflammation >> เซลล์ปล่อยเอนไซม์ออกมาทำปฏิกิริยากับสารเคมี indicator) Leukocyte Esterase อาจเป็น false positive ได้ในสัตว์ จึงไม่น่าเชื่อถือ ขนาด = 6-8 μm รูปร่าง = round biconcave disc Erythrocytes (RBCs): การพบ = ถ้ามากกว่า 15/hpf ถือว่าผิดปกติ (Hematuria) ขนาด = 12 μm รูปร่าง = distinct granular spheres Leukocytes (WBCs) การพบ = ถ้ามากกว่า 10/hpf ถือว่าผิดปกติ (Pyuria) ขนาด = 15 μm, มีนิวเคลียสขนาดใหญ่ 🥣 Renal Tubular Epithelial Cells การพบ = จำนวนมากบ่งบอกถึง 1. Cell tubular damage pyelonephritis acute tubular necrosis rejection in renal transplant ขนาด = 30-60 μm รูปร่าง = dome shape Transitional Epithelial Cells การพบ = ถ้ามากบ่งบอกถึงการหลุดของเซลล์ใน lower urinary tract มาจากทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (urethra, vulva, vagina) Squamous Epithelial Cells การพบ: มีน้อยในสัตว์ที่ปกติ 🌟 พบได้ทั้งใน renal disease และปกติ Hyaline Casts: ขนาด: ประมาณ 25 μm 2. Casts Renal Tubular Casts: บ่งบอกถึง acute renal injury บ่งบอกถึง glomerulonephritis หรือ severe Red Blood Cell Casts Microscopic Examination ประเภท tubular damage White Blood Cell Casts พบใน acute pyelonephritis หรือ kidney abscess Granular and Waxy Casts: บ่งบอกถึง end-stage chronic renal disease Fatty Casts พบใน nephrotic syndrome, lipid nephrosis 🧢 Calcium oxalate uric acid sodium urates cystine Crystals in Acid Urine: พบในกรณี ethylene glycol toxicity 3. Crystals 🧢 Calcium phosphates Crystals in Alkaline Urine: struvite ammonium biuratee cocci bacteria, bacilli bacteria, parasites, sperm, และ 4. Miscellaneous Findings artifacts ต่างๆ Casts: ใช้หัว 10x low power field การรายงานผล RBC & WBC: ใช้หัว 40x high power field Other elements, crystals: ใช้หัว 40x high power field Refrigeration (แช่เย็นที่อุณหภูมิ 4°) หยุดหรือทำให้เกิด enzymatic reaction ช้าลง การเก็บรักษาตัวอย่างปัสสาวะ (urine specimen preservation) Freezing (แช่ฟรีซที่อุณหภูมิ -20° ถึง -10°): ยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ให้ทำภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากเก็บ Toluene & Formalin & Boric acid หยุดการโตของแบรทีเรีย