Neoplasias 2028129 PDF

AUTOINSTRUCTIVO 13 Una mujer de 65 años sin evaluación ginecológica previa se presenta ahora con sangrado vaginal y dificultad para orinar. Hay una gran masa fungosa en la vagina proximal; se muestra la muestra de biopsia. 1. Describe las características del celular. ¿Cuál es el grado de diferenciac...

AUTOINSTRUCTIVO 13 Una mujer de 65 años sin evaluación ginecológica previa se presenta ahora con sangrado vaginal y dificultad para orinar. Hay una gran masa fungosa en la vagina proximal; se muestra la muestra de biopsia. 1. Describe las características del celular. ¿Cuál es el grado de diferenciación? 2. ¿Cuál es el probable sitio primario de esta neoplasia? 3. ¿Cuál es la etapa probable de esta neoplasia? Una mujer de 66 años con una historia de 5 meses de náuseas, vómitos y una pérdida de peso de 5 kg se somete a una endoscopia. Hay pérdida de los pliegues rugosos antrales y una ulceración superficial irregular de 4 cm. Se obtiene una muestra de biopsia de la ulceración en su borde y se muestra el aspecto microscópico. 1. ¿Cuál es su diagnóstico? 2. Indique los factores genéticos familiares asociados. 3. ¿Qué enfoques dietéticos podrían reducir el riesgo de esta afección? NEOPLASIAS Definición Una neoplasia es una proliferación anormal de tejido nuevo, incontrolada, sin punto final esperado y agresiva para el portador.  Clasificación Diferencias entre tumores benignos y malignos BENIGNOS MALIGNOS Encapsulados No encapsulados Se conservan bien Necrosis y hemorragias frecuentes No invasivos Invasivos Bien diferenciados citológicamente Poco diferenciados citológicamente Mitosis infrecuentes y normales Mitosis numerosas y atípicas Crecimiento lento Crecimiento rápido No producen metástasis Producen metástasis Nomenclatura de las neoplasias que se originan en células diferenciadas (tipo adulto) PAPILOM A PAPILOM A CARCINOMA EPIDERMODE DE PIEL CARCINOMA EPIDERMODE DE PIEL FIBOADENOMA DE MAMA FIBOADENOMA DE MAMA ADENOCARCINOMA DE MAMA ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DE MAMA, CON MARCADA REACCIÓN DESMOPLÁSICA ADENOMA TUBULAR DE COLON ADENOMA TUBULAR DE COLON ADENOCARCINOMA DE COLON ADENOCARCINOMA DE COLON LEIOMIOMA UTERINO LEIOMIOMA UTERINO LEIOMIOSARCOMA UTERINO LEIOMIOSARCOMA UTERINO  Neoplasias de células totipotentes Capaz de desarrollarse a cualquier tipo celular Célula o sitio: célula germinal Neoplasia benigna: teratoma (maduro) Neoplasia maligna: teratoma (inmaduro), seminoma (hombre), disgerminoma (mujer), carcinoma embrionario, carcinoma del saco vitelino o del seno endodermal, coriocarcinoma.  Neoplasia de células embrionarias pluripotentes Capaz de desarrollarse a múltiples tipo celulares con un máximo de dos capas germinales. Las neoplasias correspondientes tienen el potencial de formación de diversos elementos estructurales. Por ejem. Las neoplasias de las células del anclaje renal (nefroblastoma) se diferencian comúnmente en estructuras que asemejan túbulos renales y con menos frecuencia en rudimentos de músculo, cartílago y hueso. Se denominan BLASTOMAS. Estas células se encuentran sólo en el periodo fetal y durante los primeros años de vida posnatal. Ejemplo: anclaje retiniano - retinoblastoma (M), anclaje renal – nefroblastoma (Tumor de Wilms) (M), células nerviosas primitivas periféricas – Neuroblastoma  Excepciones a estas reglas 1.- Neoplasias que suenan benignas pero realmente son malignas: Linfoma, Plasmacitoma, Melanoma, Astrocitoma, tienen que usarse el adjetivo maligno. 2.- Neoplasias que suenas malignas pero realmente son benignas: Osteoblastoma y Condroblastoma. 3.- Leucemias: neoplasia maligna de tejido hematopoyético. 4.- Tumores mixtos: fibroadenoma, tumor mixto de la glándula salival, carcinosarcoma. 5.- Neoplasias cuya célula de origen es desconocida: tumor de células granulosas (de las células de Schwann?)  a c e b d f Algunos epónimos de neoplasias. a) Thomas Hodgkin b) Linfoma de Hodgkin c) Paul Grawitz d) Tumor de Grawitz (antes conocido como hipernefroma, hoy como carcinoma renal) e) Max Wilms f) Tumor de Wilms (nefroblastoma). Diagnóstico histológico de malignidad Las células de las neoplasias malignas presentan falta de rasgos diferenciados que se conoce como ANAPLASIA. El grado de anaplasia concuerda con la agresividad del tumor. Anaplasia (ausencia de diferenciación)  Pleomorfismo celular y nuclear  Núcleos hipercromáticos  Aumento de la relación n/c  Cromatina densa periférica  Nucléolos grandes Anaplasia (ausencia de diferenciación)  Mitosis  Mitosis atípica  Células tumorales gigantes  Orientación de células anaplásicas alteradas (perdida de su polaridad)  Necrosis isquémica central  Inmunohistoquímica  Anticuerpos que permiten identificar productos celulares específicos o marcadores de superficie. Inmunohistoquímica  Proteína S 100: Melanoma  Queratina: carcinomas  Vimentina: sarcomas  Antígeno leucocitario humano: linfoma  Desmina: Tumores de músculo liso y estriado  Proteína gliofibrilar ácida: tumores gliales Marcadores tumorales en la identificación de neoplasias indiferenciadas. Cáncer vesical metastásico pobremente diferenciado (carcinoma) Mecanismos de diseminación de la neoplasia  Invasión  Es la presencia de células neoplásicas fuera de su sitio de origen, sin pérdida de continuidad entre el tumor primario y el secundario y con daño en las estructuras afectadas.  Proliferación celular  Movimiento celular  Proteasas Metástasis  Se llama metástasis a la presencia de células neoplásicas fuera del tumor primitivo y sin continuidad anatómica con el.  Proliferación progresiva, vascularización, invasión y desprendimiento, embolia y supervivencia, detención, extravasación, evasión de las defensas del huésped y proliferación progresiva.  Las células neoplásicas pueden seguir cinco vías de diseminación metastásica: 1.- Linfática 2.- Hemática 3.- Linfohemática 4.- Transgenómica o por implantación, que consiste en el paso de las células neoplásicas desde un sitio de una cavidad serosa a otro. Ejemplo: la pleura con el carcinoma de mama y pulmón; o en el peritoneo con los tumores de ovario y del tubo digestivo. 5.- Por conductos preformados revestidos de epitelio, que son los aparatos respiratorio, digestivo y urinario. METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA DE MAMA A GANGLIO LINFÁTICO Gradación y estadiaje del cáncer. TNM. GRADACIÓN Los grados histológicos/citológicos se basan en el grado de anaplasia y en la cantidad de células proliferantes. Son inevitablemente subjetivos. - Bien diferenciado - Moderadamente diferenciado - Pobremente diferenciado - Indiferenciado  ESTADIAJE El estadío clínico está basado en la extensión del tumor. Sirve para el tratamiento y sobrevida TNM - Clasificación clínica (pre tratamiento) designado TNM o cTNM - Clasificación hitopatológica post-quirúrgica pTNM T: la extensión del tumor primario N: la ausencia o presencia y el compromiso de la metástasis en los ganglios linfáticos regionales M: la ausencia o presencia de metástasis a distancia T0, T1, T2, T3, T4; N0, N1, N2, N3; M0, M1 Estadío  T0 para “Ca in situ”  T1 a T4: según el tamaño tumoral  N0 ausencia de ganglios comprometidos  N1 a N3 según el número de cadenas ganglionares comprometidas  M0 ausencia de metástasis  M1 metástasis Tamaño de las neoplasias. Carcinoma medular del tiroides de 0.8 cm de diámetro, que ya mostraba metástasis ganglionares Tamaño de las neoplasias. Cistosarcoma phyllodes de glándula mamaria, que pesó 12 kg a b c Superficie de las neoplasias a) Superficie lisa y ulcerada en un tumor maligno de células gigantes. b) Ulceración extensa en un carcinoma basocelular facial. c) Superficie vellosa o papilar en un cistadenocarcinoma del ovario Mitosis atípicas en una neoplasia maligna Reacción desmoplástica intensa en un carcinoma poco diferenciado de la mama Invasión vascular a) Invasión de una vena por un carcinoma renal. b) Invasión de una vena intrahepática por un hepatoma Metástasis de un carcinoma mamario en un ganglio linfático Metástasis de un carcinoma mamario en a) Hígado b) Pulmones CONDROMA CONDROSARCOMA ÓSEO LIPOMA  CARACTERÍSTICAS ANAPLÁSICAS DE TUMORES MALIGNOS Micrografía electrónica de un cáncer de la médula suprarrenal (feocromocitoma) Adenocarcinoma de colon con obstrucción intestinal Múltiples metástasis pigmentadas en los cuerpos vertebrales en un paciente que falleció por melanoma  Mecanismos de invasión tumoral y metástasis Bien Diferenciado (Queratina, flecha) Pobremente diferenciado Grados citológicos del carcinoma epidermoide de pulmón Papiloma del colon con proyecciones digitiformes en la luz Pólipo colónico Hamartoma pulmonar HAMARTOMA PULMONAR A) Apariencia macroscópica de un teratoma quístico del ovario abierto. B) visión microscópica Leiomioma del útero LEIOMIOSARCOMA Tumor anaplásico del músculo esquelético (rabdomiosarcoma) Comparación entre un tumor benigno del miometrio (leiomioma) y un tumor maligno de origen similar (leiomiosarcoma) Cascada metastásica Diseminación hematógena de un tumor CÁNCER DE ESTÓMAGO  c a Tumores epiteliales t i Neoplasia intraepitelial: adenoma o n o Adenocarcinoma* f G Adenocarcinoma papilar a s Adenocarcinoma tubular t r Adenocarcinoma mucinoso i Carcinoma de células en anillo de sello c T Carcinoma indiferenciadou m Carcinoma adenoescamoso o r Carcinoma de célula pequeña s Tumor carcinoide Tumores no epiteliales Leiomioma Schwannoma Tumor de células granulares Leiomiosarcoma Tumor de estroma gastrointestinal (GIST) (grados desde benigno hasta maligno) Sarcoma de Kaposi, otros Linfoma maligno  o f G Factores medioambientales a s Infección por H. pylori t r i Presente en la mayoría de los casos de carcinoma de tipo intestinal c C Dieta a r Nitritos derivados de los nitratos (agua, alimentos conservados) c i Alimentos ahumados y en salazón, vegetales encurtidos, pimientos picantes n Falta de frutas y verduras frescas o m Nivel socioeconómico bajo a Consumo de cigarrillos Factores del huésped Gastritis crónica Hipoclorhidria: favorece la colonización de H. pylori La metaplasia intestinal es una lesión precursora Gastrectomía parcial Favorece reflujo de líquido intestinal, biliar y alcalino Adenomas gástricos El 40% contienen cáncer en el momento del diagnóstico El 30% presentan cáncer adyacente en el momento del diagnóstico Esófago de Barrett Riesgo aumentado de tumores de la unión gastroesofágica Factores genéticos Ligero aumento del riesgo en individuos con el grupo sanguíneo A Historia familiar de cáncer gástrico Síndrome del cáncer de colon hereditario no polipósico Síndrome de carcinoma gástrico familiar (mutación de la E-cadherina) El cancer gastrico de tipo intestinal podria progresar de lesiones precursoras. Cancer de tipo difuso: evento carcinogénico es la perdida de expresion de E-cadherina (molecula de adhesion celular) Cáncer gástrico avanzado La neoplasia ha penetrado a través de la submucosa en la muscular propia y puede extenderse a través de la serosa. Se clasifica en tres tipos macroscópicos principales – Adenocarcinoma polipoide (fungoso) – Adenocarcinoma ulcerado – Adenocarcinoma difuso o infiltrante Cáncer gástrico precoz Es una neoplasia que está limitada a la mucosa o submucosa. Se reconocen tres tipos principales: – Tipo I: masa polipoide nodular – Tipo II: lesión plana superficial – Tipo III: úlcera maligna excavada  La mayoría de los cánceres gástricos de tipo intestinal se originan en el epitelio que ha experimentado metaplasia intestinal. Los tumores menos diferenciados y los de tipo difuso proceden del cuello de las glándulas gástricas sin metaplasia intestinal.  La supervivencia a los cinco años del cáncer gástrico avanzado tratado quirúrgicamente es menor del 20 % en comparación con el 90 % del cáncer gástrico precoz o inicial. La metástasis ocurre por vía linfática a los ganglios regionales. También se produce metástasis linfática a distancia tal como al ganglio supraclavicular (ganglio de Virchow) Se puede extender al ovario (tumor de Krukemberg)  Otros tipos de neoplasia gástrica – Linfoma gástrico que representa el 5% de todos los tumores malignos de estómago y el 20 % de todos los linfomas extraganglionares. Desde el punto de vista clínico y radiológico el linfoma gástrico se parece al adenocarcinoma gástrico. Son neoplasias de bajo grado de linfocitos B, del tipo maltoma y se producen en el marco de la gastritis crónica por H. pylori y de la hiperplasia linfoide.  Tumor maligno del estroma gastrointestinal – Constituye el 1% de los cánceres gástricos. – Resulta difícil predecir el comportamiento biológico por su aspecto morfológico si no existe infiltración o metástasis. – Los malignos son más grandes que los tumores benignos. – La metástasis se produce generalmente en el hígado y las superficies peritoneales. – La mayor parte de las células tumorales son positivas para c-KIT (CD117) Exofítico Plano o deprimido Excavado Exofítico Linitis plástica Excavado Adenocarcinoma de tipo intestinal. (Clasificación de Lauren) Adenocarcinoma de tipo difuso. (“en anillo de sello”).(Clasificación de Lauren) A. Tumor del estroma gastrointestinal del estómago B. Se observan células fusiformes con citoplasma vacuolado TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL CD 117 GASTRITIS CRONICA CON METAPLASIA INTESTINAL COMPLETA Adenocarcinoma de tipo intestinal. (Clasificación de Lauren) ADENOCARCINOMA GASTRICO POBREMENTE DIFERENCIADO “EN ANILLO DE SELLO” O DE TIPO DIFUSO Cáncer gástrico precoz Adenocarcinoma de tipo intestinal infiltrante Principales tipos de cáncer gástrico a. Cáncer gástrico precoz b. Carcinoma polipoide c. Carcinoma ulcerado d. Carcinoma infiltrante (Linitis plástica) TIPOS DE CARCINOMA DE ESTOMAGO Úlcera gástrica benigna Úlcera gástrica: A. sustitución de la muscularis gástrica con tejido conectivo B. úlcera péptica con exudado superficial más necrosis, tejido de granulación y fibrosis. Úlcera Gástrica Maligna Carcinoma gástrico infiltrante (Linitis Plástica) Úlcera duodenal Linfoma MALT Linfoma gástrico. “Aspecto en carne de pescado” Linfoma Gastrico: Sabana de celulas neoplasicas que reemplazan a las glandulas (flecha)  CÁNCER DE CUELLO UTERINO  Existen lesiones premalignas que anteceden al desarrollo del cáncer de cuello uterino que se denominan displasias, que según su gradación se dividen en displasia leve, moderada y severa. Que tienen su equivalencia con el NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical) NIC I : Displasia Leve NIC II : Displasia Moderada NIC III : Displasia Severa y Carcinoma in situ CLASIFICACIÓN ACTUAL: Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LSIL) (NIC I) Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (HSIL) (NIC II, NIC III)  NIC I: las alteraciones más marcadas se encuentran en el tercio basal del epitelio. NIC II: las alteraciones más importantes se encuentran en los tercios inferior y medio del epitelio. NIC III: las alteraciones nucleares se aprecian en todas las capas epiteliales y la citodiferenciación es mínima.  El proceso displásica ocurre sobre el labio superior con mayor frecuencia que sobre el labio posterior del cuello uterino y a menudo se extiende para abarcar las glándulas cervicales. La mitad de todas las displasias involucionan. Sólo el 10 % de displasias progresa a un carcinoma in situ. Menos del 2 % evolucionan a un cáncer invasor. El tiempo medio necesario para que todas las displasias evolucionen a un carcinoma in situ es de 10 años.  Las lesiones precursoras del cáncer cervical tienen su origen en la zona de transformación que soporta una amplia gama de diferenciación epitelial que comprende la escamosa, cilíndrica y una mezcla de las dos. No todas las lesiones comienzan como NIC I, pueden entrar en cualquier punto de la secuencia, depen-diendo del tipo de HPV y el tipo de célula (escamosa madura, metaplásica inmadura, cilíndrica, etc) infec-tada por el virus. Patogenia Una gran cantidad de datos epidemiológicos y moleculares ha establecido los siguientes factores de riesgo para la neoplasia cervical, todos los cuales indican una compleja interacción entre el huésped y el virus: – Edad temprana en la primera relación sexual – Múltiples parejas sexuales. – Gran paridad – Compañero con múltiples parejas sexuales previas – Presencia de un cáncer asociado al HPV – Exposición a anticonceptivos orales y nicotina – Infecciones genitales (clamidias) -Detección persistente del VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) Los tipos 16 y 18 están en el 70% de los cánceres invasores. -El virus se integra en el genoma de las celulas del huesped , causa perdida de la regulación transcipcional y una expresion excesiva de las oncoproteienas E6 y E7, y finalmente conduce a la promocion descontrolada de la progresion del ciclo celular. La proteina E6 del VPH se une a p53 y la E7 a la proteina del retinoblastoma (Rb) y así se desarma a estos genes supresores de tumores  El carcinoma epidermoide invasor suele manifestarse como una lesión ulcerada, infiltrativa o exofítica. La mayoría corresponde al patrón no queratinizante. Otros muestran nidos de células queratinizadas con perlas de queratina. El patrón menos frecuente es el de células pequeñas que es el más agresivo y el de peor pronóstico.  El adenocarcinoma de endocérvix es el otro tipo de tumor cervical maligno. Casi todos ellos proceden de células endocervicales, corresponde: a adenocarcinoma in situ, y a adenocarcinoma invasor.  Unión escamocilíndrica Zona de transformación Exocérvix Célula Cilíndrica Escamosa Célula basal de reserva NORMAL NIC III ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER CERVICAL Estadio 0. Carcinoma in situ (NIC III) Estadio I. Carcinoma confinado al cuello uterino: Ia. Carcinoma preclínico, es decir, diagnosticado sólo por microscopía Ia1. Invasión estromal no mayor de 3 mm de profundidad y no más amplia de 7 mm (denominado carcinoma microinvasivo) Ia2. Máxima profundidad de la invasión de la estroma mayor de 3 mm y no mayor de 5 mm tomada desde la base del epitelio, ya sea superficie o glandular, del que se origina; la invasión horizontal no es mayor de 7 mm Ib. Carcinoma histológicamente invasivo confinado al cuello uterino y mayor que el del estadio Ia2. Estadio II. El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino pero no alcanza la pared pélvica. El carcinoma afecta a la vagina pero no al tercio inferior. Estadio III. El carcinoma se ha extendido hasta la pared pélvica. En la exploración rectal no hay espacio exento de cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta al tercio inferior de la vagina. Estadio IV. El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha afectado a la mucosa de la vejiga o del recto. Este estadio incluye obviamente los que tienen diseminación metastásica.  La supervivencia a los 5 años para: – Estadío I: 90% – Estadío II: 75% – Estadío III: 35% – Estadío IV: 10% Carcinoma Epidermoide Microinvasor Carcinoma Epidermoide del cuello uterino con invasión linfática  NIC I Aumento de espesor de la capa basal, que ocupa el 30% de la altura del epitelio, con mantenimiento de una basal íntegra. Por encima de esta capa, las células muestran anisonucleosis y vacuolización citoplasmática (koilocitos).  NIC II HPV El epitelio muestra indiferenciación y mitosis en un espesor del 70%, conservando la capacidad madurativa solamente en el tercio superior. En estos niveles, las células muestran las habituales alteraciones que acompañan a la infección por Papilomavirus.  NIC III HPV Todo el espesor del epitelio cervical muestra células neoplásicas, con acusadas alteraciones madurativas y elevado polimorfismo nuclear. No hay maduración superficial, pero la basal se mantiene indemne. NIC III  Carcinoma escamoso invasor. Imagen microscópica a mediano aumento de un carcinoma escamoso invasor. Obsérvese la presencia de nidos de márgenes irregulares, rodeados por estroma desmoplásico. Dichos nidos están formados por células atípicas, con diferenciación escamosa. Focalmente se evidencia alguna disqueratosis. Tinción de H-E,100X.