Patología Quirúrgica de Tiroides - Apuntes PDF

PATOLOGIA QUIRURGICA DE TIROIDES PATOLOGIA QUIRURGICA DE TIROIDES Dr. Vladimir Terrazas Eguino USS Anatomía Descrita en el siglo XVII, el término “tiroides” acuñado por Thomas Wharton, proviene del griego Thyrcoides que significa “con forma de escudo” Peso 20 gr. Tamaño hasta 5x5 cm en...

PATOLOGIA QUIRURGICA DE TIROIDES PATOLOGIA QUIRURGICA DE TIROIDES Dr. Vladimir Terrazas Eguino USS Anatomía Descrita en el siglo XVII, el término “tiroides” acuñado por Thomas Wharton, proviene del griego Thyrcoides que significa “con forma de escudo” Peso 20 gr. Tamaño hasta 5x5 cm en el adulto Ubicación línea media, tercio inferior del cuello Anatomía Relaciones Tipos celulares Células foliculares: son las productoras de hormonas tiroídeas y son reguladas por la acción de la TSH a nivel hipofisiario Células C (para foliculares): producen calcitonina Patología Tiroídea NO QUIRÚRGICA Patología no quirúrgica más frecuente: hipotiroidismo, generalmente orígen primario asociado a tiroiditis autoinmune de Hashimoto QUIRÚRGICA Patología de interés quirúrgico: Hipertiroidismo, nódulos tiroídeos y cáncer de tiroides  Patología Tiroídea Disfunción Nódulo Cáncer Tiroídea Tiroídeo Hipertiroidismo Único Papilar Hipotiroidismo Múltiple Folicular Medular Anaplásico HIPERTIROIDISMO Hipertiroidismo Por exceso de hormona tiroídea se produce un estado de alta demanda metabólica. Clínica y exámen físico característicos. Hipertiroidismo Etiología: Enfermedad de Basedow Graves Bocio multinodular tóxico Adenoma tóxico Tiroiditis subaguda Ingesta exógena de hormona. ENFERMEDAD DE BASEDOW GRAVES Hipertiroidismo Tratamiento médico: - Drogas antitiroideas: Metimazol Tiomazol Propiltiouracilo - Radioyodo Adenomas < a 3 cm. ó BMN Enf. De Graves Pacientes con alto riesgo quirúrgico Antec. previos de Qx o RT cervical. Hipertiroidismo Cirugía - Considerar: - Si nódulos mayor a 3 cm. - Tiroides mayor a 80 grs. - Sospecha de cáncer - Contraindicación de I 131 - Fracaso de tratamiento médico - Mujeres que planeen embarazo en menos de 6 meses Hipertiroidismo Cirugía - Tratamiento de elección en: - Pacientes jóvenes - Enfer. de Graves con Oftalmopatía - Bocio multinodular tóxico - Grandes adenomas ó nódulos sosp. - Contraindicación a drogas antitiroídeas y/o radioyodo Hipertiroidismo CIRUGIA Tiroidectomía total: indicación absoluta en Graves con Oftalmopatía. Tiroidectomía subtotal: mayor recurrencia a mayor tejido remanente ( < a 4 gr. = 10%) NODULO TIROIDEO GENERALIDADES La gran mayoría de los nódulos no son palpables y son encontrados incidentalmente en US. Tanto nódulos palpables como no palpables pueden ser malignos. GENERALIDADES Debiesen estudiarse: - Aquellos mayores a 1 cm. ó menores a 1 cm. con US sospechosa - Historia de irradiación de cabeza-cuello - Antecedentes de Ca tiroideo familiar (primer grado). EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia estimada de 20-75% en población general De la PG un 5% tendría un NT palpable De la PG un 30% tendría un NT x US De autopsias un 60% tendría un NT EPIDEMIOLOGÍA De los NT un 5% serían malignos, independientemente del tamaño y de que sean o no palpables. De los NT palpables únicos, en un 20-40% existen nódulos adicionales. Su incidencia es mayor en mujeres, y es proporcional a la edad. Factores de alto riesgo - Historia familiar de CA medular de tiroides o NEM - Crecimiento rápido del nódulo - Nódulo duro y fijo a estructuras adyascentes - Parálisis de cuerdas vocales - Linfonodos regionales Factores de riesgo intermedio - Edad menor de 20 y mayor de 50 - Sexo masculino - Antecedentes de RT local o corporal - Nódulo mayor a 4 cm. o sólido quístico - Síntomas compresivos. Diagnóstico diferencial Benignas: - Tiroiditis de Hashimoto - Quiste hemorrágico ó simple (coloídeo) - Adenoma folicular - Tiroiditis subaguda - BMN - Adenoma tóxico Diagnóstico diferencial Malignas: - CA tiroídeo - Linfoma primario de tiroides - Metástasis ( CCR,mama,colon y melanoma)  Ca papilar y folicular representan el 90% de los CA tiroideos (diferenciados) La incidencia de Ca tiroideo va aumentando con el tiempo El 40% de los Ca tiroideos diagnosticados miden menos de 1 cm. NODULO TIROIDEO Pasos para la evaluación de un nódulo tiroideo : Examen físico Examenes de laboratorio de la función tiroidea  Ultrasonido de cuello  Biopsia por aspiración con aguja fina normalmente guiada por ultrasonido TAC de cuello Cintigrafía tiroidea con bajas dosis de I o Tc Otras pruebas sanguíneas que incluyen CLÍNICA Generalmente son asintomáticos Cuello asimétrico Signos de hiper – hipotiroidismo Disconfort o dolor cervical Síntomas compresivos: disfagia,disfonía,disnea Linfonodos palpables Sindrome NEM (medular). (2 A: Feocromocitoma, CA paratiroides) CLÍNICA Exámen físico:  Localización  Consistencia  Tamaño del nódulo  Relación con la arquitectura circundante  Piel que recubre al nódulo  Sensibilidad  Presencia de adenopatías CLÍNICA Se palpa masa si mayor a 1 cm. Mas fácil si hay bocio asociado Se ubican generalmente en alguno de los nódulos excursionando con la deglución Son sugerentes de malignidad:  Masa pétrea  Adherido a planos profundos  Irregular  Mal definida LABORATORIO TSH FUNCIONALIDAD TSH suprimida Nódulo funcionante (5-10% de NT) sugiere Benig Se puede realizar cintigrafía si caliente, no PAAF  TSH normal PAAF en NT mayor a 1 cm o sosp  TSH elevada PAAF en NT mayor a 1 cm ESTUDIO: ECOGRAFIA ESTUDIO: ECOGRAFIA  Aumenta la sensibilidad y disminuye la especificidad para diagnóstico de malignidad Detecta nódulos no palpables Determina la multinodularidad Determina tamaño y volúmen de tiroides Diferencia quiste simple de nódulos sólidos o mixtos Monitorización cambios evolutivos Guía para punción aspiración aguja fina (PAAF) ECOGRAFIA PREDICTORES DE MALIGNIDAD:  Nódulo hipoecogénico  Incremento vascularización intranodular  Márgenes irregulares y gruesos (E) 83-85%  Microcalcificaciones (E) 85-95%  Adenopatías  Ausencia de halo  Invasión a tejidos vecinos. ECOGRAFIA En nódulos no palpables la presencia de al menos 2 criterios ecográficos de malignidad identifica la mayoría de las neoplasias (87-93% de los casos) ECOGRAFIA  TIRADS 1: Glándula tiroides normal TIRADS 2: Condición benigna TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno TIRADS 4: Nódulos sospechosos 4 A: Bajo sospecha de malignidad 4 B: Fuerte sospecha de malignidad TIRADS 5: Probablemente maligno TIRADS 6: Biopsia con malignidad ECOGRAFIA VALOR DEL ULTRASONIDO EN EL DIAGNOSTICO DE CANCER EN NODULOS TIROIDEOS Sensibilidad : 83 % Especificidad : 92 % Valor predictivo positivo : 75 % Tasa de falsos negativos : 5 % Tasa falsos positivos : 5% PAAF Falso (-) 3% Falso (positivo) 1.1 % Indicaciones:  NT mayores de 1 cm.  NT menores de 1 cm. con características de malignidad o factores de riesgo.  NT S-Q s/signos de malignidad mayor a 2 cm.  NT más Linfonodos cervicales A todo NT Citología (en base a clasificacion NCI Bethesda 2007 y guías ATA 2009) PAAF Resultados posibles: 1. No Dx ( 10-20%)… repetir o cirugía. Por mala muestra. Con frec. los quísticos son no Dx. 2. Sospechoso (indeterminado) (10%)…cirugía, el informe habla de lesión folicular que no diferencia lesión benigna v/s maligna…15% son malignas,. 3. Benigno (70%)…..seguimiento 4. Maligno (5%)…..cirugía  SEGUIMIENTO  En NT benignos se deben controlar a los 6-12 meses con US.  De no crecer, se controla anualmente.  De crecer (mayor 20% basal o más de 2 mms. en 2 ejes) o presentar cambios ecográficos se repite PAAF. BMN - NT mayor a 1 cm. se deben puncionar a todos, de no ser así, se puncionan los más grandes o los que tengan signos de malignidad. - Con TSH suprimida, se solicita Cintigrama. - Se puncionan los iso e hipocaptantes.  CIRUGIA: TIROIDECTOMIA  Crecimiento mayor a 50% en menos de 6 meses  2 muestras de PAAF insuficientes  Sintomático, NT compresivo.  Decisión del paciente por razones estéticas  Citología sugerente de malignidad papilar o folicular  Signos ecográficos sugerentes de malignidad CIRUGIA CANCER TIROIDEO CANCER DE TIROIDES INTRODUCCIÓN - Corresponde al 1% de las neoplasias - Es mas frecuente en mujeres (70%) - Edad de presentación a los 45 años  Factores de riesgo: - RT - Déficit de I (estimulación TSH) - Antecedentes familiares  TIPOS DE NEOPLASIAS BENIGNAS 1. Adenoma folicular 2. Adenoma de células de Hurtle  MALIGNAS 1. Carcinoma papilar 85% 2. Carcinoma folicular 10% 3. Carcinoma medular 4. Carcinoma anaplásico 5. Otros: Linfoma tiroideo , metastásico  TIPOS DE NEOPLASIAS: BENIGNAS Adenoma folicular: pueden ser aislados o en contexto de un BMN. Su conformación puede variar por cambios secundarios (hemorragias, calcificaciones, fibrosis quística) Adenoma de células de Hurtle: células grandes ricas en citoplasma y mitocondrias. Atipia es mas frecuente que en adenoma folicular.  TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS CARCINOMA PAPILAR: (85%) - Mujeres entre 30-50 años - Es de crecimiento lento y buen pronóstico - Puede ser multifocal - Sobrevida 98% - No produce hormona tiroidea - Se caracteriza por microcalcificaciones en US (cuerpos de Psamoma)  TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS CARCINOMA PAPILAR: (85%) - Su vía de diseminación es linfática (yugular y central). Ecografía de etapificación cervical previo a cirugía 30% de recurrencia, mayor en: metástasis, resección incompleta, invasión local, tamaño del tumor y subtipo histológico. ESTUDIO: RECOMENDACIONES El estudio previo a la cirugía (Ca. papilar) debe ser la US de linfonodos cervicales  TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS CARCINOMA FOLICULAR: (10%)  Mujeres mayores a 50 a.  Sobrevida de 92%  Se diferencia del Adenoma folicular por la ausencia de cápsula completa.  Diseminación hematógena (pulmones y huesos) y no se limitan a la cápsula.  Ecografía: iso –hiperecogenico,halo irregular, sin microcalcificaciones.  TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS CARCINOMA FOLICULAR: (10%)  PAAF solo clasifica como indeterminado (precisar la invasión vascular o capsular)  Cáncer de células de Hurtle (3%): subtipo mas agresivo. Hasta 30% son multifocales y bilaterales al diagnostico.  TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS CARCINOMA MEDULAR: (5%) Ocurre en pacientes jóvenes y se desarrolla de las células C. Se encuentra por lo general asociada a otras entidades(NEM-2). Presenta lesiones pétreas. Sobrevida a 10 años de 85% pero baja a 45% cuando hay compromiso ganglionar.  TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS CARCINOMA MEDULAR: (5%)  75% Esporádicos…a los 30-60 años y unilateral  25% Familiar …a los 15-20 años  Diseminación linfática y hematógena, Metástasis: frecuentes a ganglios (70%) o a distancia (hígado, pulmón, hueso).  Útil ,medición de calcitonina sérica previa a la cirugía, la cual tiene correlación tanto a tamaño tumoral como a metástasis.  Además se mide el CEA  TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS CARCINOMA ANAPLASICO: (5%)  Mujeres mayores de 60 años  Altamente maligno y letal con rápido crecimiento, invasión local y amplia diseminación.  20% tiene carcinoma diferenciado meta o sincrónico.  90% posee extensión al momento del Dx y un 50% metástasis a distancia.  TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS CARCINOMA ANAPLASICO: (5%)  Clínica: masa cervical dura,fija,con compromiso local y síntomas compresivos e infiltrativos como disfagia, disfonía y disnea.  Ideal confirmar diagnóstico con PAAF y biopsia, siempre y cuando no retarde la cirugía.  TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS CARCINOMA ANAPLASICO: (5%)  Posee clasificación TNM aparte, siendo todos etapa IV al diagnóstico.  Pésimo pronóstico con sobrevida media de 5 meses.  TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS CARCINOMA ANAPLASICO: (5%)  Sobrevida 13%  Diseminación hematógena y gran invasión peritiroídea  Generalmente la muerte es por asfixia  Metástasis: pulmón(90%) óseo (15%) cerebral (5%)  TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS LINFOMA TIROIDEO: raro y relacionada con tiroiditis de Hashimoto. Es importante diferenciarlo ya que este responde a QMT-RDT, sin la necesidad de tratamiento quirúrgico.  Mas frecuente en mujeres mayores a 70 a.  Mayoría tipo no-Hodgkin de células B  Tiroiditis de Hashimoto de larga data, que presentan un bocio de crecimiento acelerado asociado a adenopatías cervicales,pudiendo manifestar sintomatología compresiva. CIRUGIA  TIROIDECTOMÍA v/s LOBECTOMIA  Cuando lobectomía? - Ca papilar menor a 1.5 cm, sin compromiso ganglionar - Lesión folicular sin factores de riesgo CIRUGIA Carcinoma papilar: Tiroidectomía Total es de elección. Se asocia a Linfadenectomía central. Carcinoma folicular: Tiroidectomía Total es de elección. Carcinoma Medular: Tiroidectomía total + Linfadenectomía central TRATAMIENTO Carcinoma Anaplásico: como la mayoría de las veces hay metástasis o compromiso contralateral, la cirugía casi es paliativa en asociación a QMT neoadyuvante. Ablación post quirúrgica con radio yodo debiese instaurarse en todo cáncer diferenciado, es decir carcinoma papilar y folicular.  Carcinoma Medular: Tiroidectomia total + Linfadenectomia central Carcinoma Anaplasico: como la mayoria de las veces hay metastasis o compromiso contralateral, la cirugía casi es paliativa en asociación a QMT neoadyuvante.  CANCER DE TIROIDES METAS DE TRATAMIENTO: 1. Remover Tu primario 2. Minimizar la morbilidad del tratamiento. 3. Certificar estadio de la enfermedad. 4. Facilitar la ablación post operatoria con radioyodo 5. Vigilancia a largo plazo (recurrencias). 6. Minimizar el riesgo de recurrencias (cirugía prolija)  Hiperfuncionantes Benignos  Hiperfuncionantes Benignos  CIRUGIA: COMPLICACIONES Complicaciones de tiroidectomía total:  Lesión total (1%) o transitoria de Nervio Laríngeo Recurrente.  Hipoparatiroidismo permanente (2-3%)  Hipoparatiroidismo transitorio (25-30%)  Hematoma cervical  Infección herida operatoria  Seroma de herida operatoria