1 introduction pédia et démarche clinique 2019.pdf

Pédiatrie Cours du 1er Master en Sciences dentaires Prof. Khalid ISMAILI Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola Université Libre de Bruxelles  Présentation et contact Service de Pédiatrie HUDERF + Erasme Pédiatrie...

Pédiatrie Cours du 1er Master en Sciences dentaires Prof. Khalid ISMAILI Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola Université Libre de Bruxelles  Présentation et contact Service de Pédiatrie HUDERF + Erasme Pédiatrie générale, néphrologie, dialyse, transplantation Belgique, Rwanda, Vietnam [email protected] Secrétariat: 02/4773148 ou 02/4773152 2 Pourquoi un cours de pédiatrie en sciences dentaires ? En Belgique 11 millions d’habitants 50/min âge 6-12 mois RR> 40/min âge >12 mois Saturation Oxygène ≤ 95% à air ambiant Respiration bruyante/sifflante Hydratation Muqueuses sèches S’alimente difficilement TRC ≥3 secondes Diminution débit urinaire Autres Fièvre ≥5 jours Gonflement d’un membre ou articulation N’utilise pas extrémité; ne s’appuie pas sur membre Nouvelle masse > 2cm  Feu de signalisation: rouge Couleur Pâle/marbrée/grise/cyanosée Activité Aucune réponse normale aux stimuli sociaux Apparaît malade au personnel de santé Ne se réveille pas ou ne reste pas éveillé Cri faible ou haut perché ou continu Respiration Gémit Tachypnée: RR>60 /min Tirage modéré ou sévère Hydratation Diminution élasticité cutanée Autres Age 0-3 mois: température ≥38°C Age 3-6 mois: température ≥39°C Rash ne disparaissant pas à pression Fontanelle bombante Raideur de nuque Mal épileptique Signes neurologiques focaux Convulsions focales Vomissements bilieux Diagnostic différentiel Six tiroirs Infections Maladies de système Malformations congénitales Tumeurs Traumatismes ou intoxications psychologiques Détail du Diagnostic Différentiel 1. infections locales, systémiques Virales, bactériennes, protozoaires, champignons, parasites…. 2. maladies de système congénitales (mucoviscidose, neurofibromatoses, pathologies de l’Hémoglobine...) acquises (connectivites, diabète....) avec parfois prédisposition familiale des pathologies immunes (déficiences ou excès d’activité comme l’allergie) 3. des malformations congénitales 4. des tumeurs bénignes ou malignes 5. des facteurs accidentels (extérieurs à l’individu avec retentissement sur sa santé) intoxications, traumatismes par exemple 6. des problèmes psychologiques de l’enfant, de ses parents, de son entourage Etablissement d’une priorité dans le diagnostic différentiel en fonction de : L’âge, du sexe, de la provenance ethnique, de facteurs socio- économiques et épidémiologiques de la chronologie de l’anamnèse et des points forts de l’examen Deux niveaux d’évaluation Grave -> bénin Fréquent -> rare ordre et logique notion de probabilité Notion de Probabilité en Clinique Une maladie donnée est décrite dans une majorité des cas par l’association d’un ensemble de signes et symptômes Cependant dans un pourcentage donné (plus faible) de cas elle est présente malgré un assemblage inhabituel de signes cf rhumatisme articulaire aigu Arthrite migrante, cardite, température, nodules de Meinert Mais aussi chorée de Sydenham Outils utilisés pour établir le Diagnostic le plus Vraisemblable Discussion collégiale Lecture ou/et relecture systématique de textbooks (NELSON, Lissauer Clayden) Ouvrages de séméiologie et de physiologie (pediatric clinical skills , Goldbloom) Remettre en question  CHOIX DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES CONFIRMER OU INFIRMER LES DIAGNOSTICS PROPOSÉS DANS L’ORDRE ÉCONOMIE DE MOYENS: 2 À 3 EXAMENS POUR CHAQUE DIAGNOSTIC PRINCIPES TENIR COMPTE DE L’URGENCE DU CONFORT DU PATIENT SPÉCIFICITÉ ET SENSIBILITÉ DES EXAMENS CHOISIS COÛT POUR LA SOCIÉTÉ Notions de sensibilité et de spécificité maladie présente maladie absente Test positif a b a+b Test négatif c d c+d a+c b+d a=vrai positif b=faux positif c=faux négatif d=vrai négatif Sensibilité: a/a+c Spécificité: d/b+d Valeur prédictive positive: a/a+b Valeur prédictive négative: d/c+d Exemple pratique de sensibilité et spécificité 1500 femmes subissent une mammographie Exemple pratique de sensibilité et spécificité Tumeur présente Tumeur absente Mammo + a b a+b Mammo - c d c+d Total Mammo a+c b+d 1500 a=vrai positif b=faux positif c=faux négatif d=vrai négatif Sensibilité: a/a+c Spécificité: d/b+d Valeur prédictive positive: a/a+b Valeur prédictive négative: d/c+d Exemple pratique de sensibilité et spécificité 1500 femmes subissent une mammographie dans les six mois 16 femmes développent une tumeur du sein (1484 n’en ont pas) Exemple pratique de sensibilité et spécificité Tumeur présente Tumeur absente Mammo + a b a+b Mammo - c d c+d Total Mammo 16 1484 1500 a=vrai positif b=faux positif c=faux négatif d=vrai négatif Sensibilité: a/a+c Spécificité: d/b+d Valeur prédictive positive: a/a+b Valeur prédictive négative: d/c+d Exemple pratique de sensibilité et spécificité 1500 femmes subissent une mammographie dans les six mois 16 femmes font une tumeur du sein (1484 n’en ont pas) 68 femmes avaient une mammo “+” et 9 sur ces 68 ont développé un cancer (inversément 59 n’avaient pas de tumeur) Exemple pratique de sensibilité et spécificité Tumeur présente Tumeur absente Mammo + 9 59 68 Mammo - c d c+d Total Mammo 16 1484 1500 a=vrai positif b=faux positif c=faux négatif d=vrai négatif Sensibilité: a/a+c Spécificité: d/b+d Valeur prédictive positive: a/a+b Valeur prédictive négative: d/c+d Exemple pratique de sensibilité et spécificité 1500 femmes subissent une mammographie dans les six mois 16 femmes font une tumeur du sein (1484 n’en ont pas) 68 femmes avaient une mammo “+” et 9 sur ces 68 ont développé un cancer (inversement 59 n’avaient pas de tumeur) 1432 femmes avaient une mammo “-” et 7 sur ces 1432 ont développé un cancer(inversement 1425 n’avaient pas de tumeur) Exemple pratique de sensibilité et spécificité Tumeur présente Tumeur absente Mammo + 9 (a) 59 (b) 68 (a+b) Mammo - 7 (c) 1425 (d) 1432 (c+d) Total Mammo 16 (a+c) 1484 (b+d) 1500 a=vrai positif b=faux positif c=faux négatif d=vrai négatif Sensibilité: a/a+c Spécificité: d/b+d Valeur prédictive positive: a/a+b Valeur prédictive négative: d/c+d Exemple pratique de sensibilité et spécificité Tumeur présente Tumeur absente Mammo + 9 (a) 59 (b) 68 (a+b) Mammo - 7 (c) 1425 (d) 1432 (c+d) Total Mammo 16 (a+c) 1484 (b+d) 1500 a=vrai positif = 9 b=faux positif = 59 c=faux négatif = 7 d=vrai négatif = 1425 Sensibilité: a/a+c = 9/16 = 56% Spécificité: d/b+d = 1425/1484 = 96% Valeur prédictive positive: a/a+b = 9/68 = 13% Valeur prédictive négative: d/c+d = 1425/1432 = 99,5%  Conclusions Approche de l’enfant malade : Observation, Anamnèse, Examen physique Le raisonnement diagnostic Détecter l’urgence (Feux de Signalisation), Le diagnostic « flash », Le diagnostic différentiel, Le choix le plus probable Les examens complémentaires (notion sensibilité/spécificité) La mise en perspective (littérature, textbooks, discussion collégiale)  Questions ? T. Van Rysselberghe 68