Ictère néonatal PDF

ICTERE NEONATALE Dr.L. AMIRAT  PLAN DE TRAVAIL  INTRODUCTION : Définition, Intérêt  Rappel physiologique  Physiopathologie  DIAGNOSTIC POSITIF  DIAGNOSTIC DE GRAVITE  DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  PRISE EN CHARGE  PREVENTION ...

ICTERE NEONATALE Dr.L. AMIRAT  PLAN DE TRAVAIL  INTRODUCTION : Définition, Intérêt  Rappel physiologique  Physiopathologie  DIAGNOSTIC POSITIF  DIAGNOSTIC DE GRAVITE  DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  PRISE EN CHARGE  PREVENTION  CONCLUSION  Présentation d’un malade/ QCM  INTRODUCTION I c t è r e : c o l o r a t i o n j a u n e g é n é ra l i s é e d e s t é g u m e n t s e t d e s m u q u e u s e s. I c t è r e p r é c o c e : a p p a r i t i o n a va n t 2 4 è m e h e u r e d e v i e I c t è r e t a r d if : a p p a r it io n a p r è s le 7 ème j o u r s d e v ie. I c t è r e p e r s is t an t : p r é s e n t a p r è s le 1 4 ème j o u r s d e v ie I c t è r e g r a ve : t a u x d e b i l i r u b i n e t o t a l e s u p é r i e u r à 2 0 0 m g / l ( r i s q u e d ’ i c t è r e n u c l é a i r e ) I c t è r e p h y s i o l o g i q u e : t a u x BT n e d é p a s se p a s 1 5 0 m g / l. To ut ic tè re p r é coce, tar d if d o nt le taux d e BT d é passe 1 50mg/l o u ave c une c o m posante d e d ir ecte s up é rieure à 2 0 mg/l, n’ e s t p as un ic tè re p hy siologique  Intérêt : Fréquence Gravité ri sque de survenue d’ictère nucléaire. Prévention possible notamment dans l’iso - i mmunisation rhésus. Rappel physiologique Rappel physiologique 6 Particularité physiologique chez le nouveau née le no uveau né e p e ut d é velopper p hy s iologiquement une hy p e r b ilir ubinémie transitoire lié e à : - La production accrue de bilirubine secondaire à l’hémolyse physiologique qui survient à la naissance = d ur ée d e v ie d e s G R e s t c o ur te - La Masse totale en HB est élevée - liaison albumine – bilirubine fragile facilement déplaçable - l’hypo albuminémie n’est pas exceptionnel - protéine Y et Z n’est pas produite qu’après le premier jour de vie - Absence de flore bactérienne  Physiopathologie SRE hémoglobine Hémolyse polyglobulie hématome Hème biliverdine hypoAlb Médicaments Hypoxie Prématurité Hypoglycémie Hépatite BL Hypothermie infections PLASMA Alb BL Obstruction FOIE Captation et Dégradation en conjugaison stercobilinogene et ELIMINATION urobilinogene  PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ICTERE NUCLEAIRE La bilirubine non conjuguée est liposoluble et peut traverser la barrière hémato- encéphalique. Après sa pénétration dans les neurones des noyaux gris centraux, cette bilirubine indirecte interfère avec la phosphorylation oxydative et la respiration cellulaire entrainant ainsi une nécrose et une dégénérescence neuronale, à l’origine d’un ictère nucléaire.  Diagnostic positif A. Clinique : -Le diagnostic est facile quand son intensité est suffisante, suspecté chez un nouveau-né examiné sous la lumière du jour -L’ictère est visible lorsque le taux de bilirubine >70umol/l soit 50 à 60 mg/l Sub ictère: Sclérotiques jaunes. Ictère net et visible: Visage, tronc voir généralisé. Selles et urines de coloration normale. - A noter que l’ictère débute le plus souvent par la face et suit une progression crânio-caudale Biologie -Dosage de la bilirubine et ses différentes fractions : Dosage de la bilirubine totale sérique, libre et conjuguée: Examen clé - Bilirubinomètre transcutané -La valeur de bilirubine est à inscrire sur la courbe (courbe de Bhutani ) de référence et permet d’évaluer le risque de développer une hyperbilirubinémie sévère.  Diagnostic de gravité : A. Clinique : B. Biologie : - Précocité de l’ictère -Taux de bilirubine ≥ 200 mg/l. - Contexte infectieux sévère. - Hémolyse intense. -Augmentation du taux de bilirubine libre > 10 mg/l/h. - Troubles neurologiques (Ictère nucléaire). -Anémie, stigmate d’hémolyse sévère. - Prématurité. - Circonstances néonatales aggravantes - Troubles métaboliques: Acidose; : anoxo-ischémie, infections... hypoglycémie. L’ictère nucléaire - Passage bilirubine libre -Atteinte noyaux gris centraux (nécrose) 1. Clinique - Troubles du tonus (hypertonie) opistotonos - Mouvements athétosiques - Troubles oculaires (nystagmus, yeux en coucher de soleil) - Disparition des réflexes archaïques -Troubles neurovégétatifs (déglutition, respiration, thermorégulation) 2. La biologie : - Un taux de bilirubine BT >200mg/l - Une augmentation rapide du taux de bilirubine libre > 10mg/l/h  Diagnostic différentiel Les ictères à bilirubine conjuguée Cliniquement :- L’ictère n’est jamais précoce. - Les selles sont décolorées et les urines foncées. - Biologie : Hyper bilirubinémie à prédominance directe. - Etiologie: Cholestase extra-hépatique: Atrésie des voies biliaires. Cholestase intra-hépatique: Métabolique: Galactosémie, intolérance au fructose ---- Inféctieuse: les hépatites infectieuses Mucoviscidose. cholestase intra hépatique familiale  Enquête étiologique 1. Anamnèse : ▪ Antécédents personnels: ▪ Antécédents familiaux: -Âge gestationnel. -Existence d’une anémie -Déroulement de l’accouchement hémolytique familiale. - (dystocie, traumatisme). -Notion d’ictère (Fratrie, parents). -Facteurs de risque infectieux. -Groupage de la mère. -Heure d’apparition de l’ictère. - Notion d’accouchement ou d’avortement sans injection -Mode d’allaitement. d’anti-D si mère Rh (-). - Transit.. Examen clinique : - Poids de naissance..Examens complémentaires : - Signes d’hémolyse: Pâleur, SPM, HPM - Dosage de la bilirubine totale et directe. - Signes de sepsis: hypothermie, - Groupage phénotypé de la mère et du teint grisâtre, purpura… N.né. - Test de Coombs directe (N.né); indirecte - Collection sanguine: (mère). céphalhématome, bosse séro- -FNS et taux de réticulocytes +/- frottis sanguine… sanguin. - Bilan complété selon l’orentation - Examen neurologique à la étiologique : bilan inféctieux recherche de signes d’ictère nucléaire. Résultats de l’enquête Ictère hémolytique Ictère non hémolytique  Ictère hémolytique cri tères d’hémolyse : Cliniques : Pâleur cutanéo-muqueuse avec reflet ictérique. Hépato-splénomégalie. Hémoglobinurie avec urines rouges foncées. Bi ologiques : Une anémie. une érythroblastose, une hyper réticulocytose. Bilirubine totale élevée.  Incompatibilité Rhésus Incompatibilité immunologique ABO Autres Ictère incompatibilité hémolytique Hémolyses constitutionnelles Non Causes immunologique infectieuses Causes toxiques Ictère immunologique  Incompatibilités foeto-maternelles érythrocytaires (IFME) c’est un conflit entre le sang de la mère et du nouveau née due à la présence d’allo anticorps maternel transmise pendant la grossesse ou l’accouchement contre les antigène du groupe sanguin provoquant une hémolyse 1/ Incompatibilité Rhésus M é re R h ( - ), e n fant R h ( +) p hy s i opatholo gie : *Passage trans - pl ace ntaire d ’hématie s f o e tale s p o r te use d e l ’Ag D , che z une mè re Rh ( - ) au cours: d’une grosse sse anté ri e ure , mé trorragi e , pré l è ve me nts ovul ai re s ( bi opsi e de trophobl aste , amni oce ntè se ), traumati sme abdomi nal. Pui s l ors d’une grosse sse ul té ri e ure, passage trans - pl ace ntai re d’Ac anti D à parti r de 20 SA En foncti on du taux d’anti corps qui passe e xpre ssi on cl i ni que Clinique : Biologie: Groupage de la mère Rh(-),du N.né Rh(+) ▪ TCD (+) chez le nné ▪ T.C. Indirect (+) chez la mère ▪ Hyperbilirubinémie libre ▪ Anémie souvent profonde, régénérative ▪ Érythroblastose 3 2/ Incompatibilité ABO *La mère du groupe O et le nouveau-né du groupe A ou B *Hétéro immunisation *Dans cette situation, l’hémolyse peut se manifester dès le premier nouveau-né L’immunisation le plus souvent chez le premier enfant en rapport avec la présence dans le sang maternel d’Ac anti A ou Anti B de type (IgG) Tableau clinique moins sévre et moins précoce Test de coombs est souvent négatif Autres immunisations possibles : -C,c++,E++,e ,kell, duffy…. -Généralement après transfusions répétées. - - Même tableau que l’IFM Rhésus D. Hémolyse non immunologique Hémolyse constitutionnelles Anomalie de membrane: a/ sphérocytose: anomalie au niveau du cytosquelette. Le GR perd ainsi sa déformabilité, sa souplesse et se lyse facilement au niveau de la rate. -Transmission autosomique dominante - possible cas sporadique - clinique : ictère néonatal sévère - biologique : anémie normocytaire normochrome très régénérative frottis sanguin : plus de 10 % de sphérocyte examen spécifique : Test de résistance osmotique Elle consiste à mettre des globules rouges en milieu hypotonique. En cas de sphérocytose il y’aura une hémolyse initiale pour des concentrations plus élevées que pour le témoin 2) Autres anomalies constitutionnelles de la membrane des GR: Elliptocytose familiale. -Stomatocytose héréditaire et anomalies d’échanges des cations. -Acanthocytose constitutionnelle  Les anomalies enzymatiques (1) : G6PD : Il s’agit d’une érythro-enzymopathie héréditaire à transmission à transmission récessive liée a X, caractérisée par un déficit total ou partiel en G6PD Physiopathologie : L’enzyme intervient dans la production du NADPH, le NDPH est le coenzyme de la glutathion réductase qui permet la production du glutathion réduit ,molécule indispensable au contrôle du stress oxydatif Le stress oxydatif est favorisée par la fièvre, infections aiguë virales, bactériennes ou après une prise de médicaments ou certaines substances  G6PD (2) Diagnostic positif Anamnèse Facteurs déclenchant l'hémolyse : Médicaments : antipaludéens, analgésiques, acide acétylsalicylique, sulfamides, chloramphénicol, isoniazide, vitamine K, acide ascorbique, bleu de méthylène… Aliments : fèves (++), certains haricots, pois verts, pois chiches, artichauts, figues de barbarie, … Infections : bactérienne ou virales (hépatite, mononucléose infectieuse). Clinique Ictère néonatal par déficit en G6PD Il apparaît en général au 2ème ou 3ème jour de la vie. Risque d'ictère nucléaire Il n'existe pas de signes indiquant une incompatibilité de groupe sanguin. Diagnostic biologique Hémogramme Anémie profonde (4 à 6 g/dL), normochromes, normocytaire, régénérative Frottis sanguin Recherche de sphérocytes, de schizocytes dans les formes sévères Nombreux corps de Heinz :(caracteristique) Diagnostic de certitude 1) Le dosage de l'activité enzymatique : diagnostic de certitude se fait par spectrophotométrie Les anomalies enzymatiques (2) : Déficit en pyruvate kinase Transmission autosomique récessive Clinique : anémie sévère ictère Diagnostic : dosage enzymatique Anomalie de l’hémoglobine Alpha thalassémie Hémolyse acquise  Causes infectieuses Causes toxiques chimiques et médicamenteuses parasitaires Ocytocine Palludisme -la cause d’anémie hémolytique la plus fréquente dans Venins: morsure d’araignées et de serpent le monde -l’hémolyse est due à la présence des parasites dans les hématies qui perturbe la fonction membranaire entrainant une diminution de la déformabilité des GR bactériennes Septicémie à clostridium perfringins : l’hémolyse est liée aux toxines élaborées par ce dernier, cette toxine entraine la destruction des GR *virales : rougeole, varicelle, herpès, grippe, HIV, hépatite, mononucléose infectieuse , maladies à cytomégalovirus  Ictère simple du nouveau né Ictère du prématuré Ictère au lait de femme Ictère non Maladie de Crigler-Najjar hémolytique hypothyroïdie Ictère médicamenteux Obstruction digestive Ictère simple du nouveau né Ictère par immaturité hépatique physiologique " Fréquent Ictère isolé et modéré Apparait à J3 – J5 de vie Le taux ne depasse pas 150 mg Disparait spontanément en 10 – 15 J  Ictére au lait de femme Physiopathologie : La présence d’une lipoprotéine lipase qui inhibe la glucorono conjugaison par la libération des acides gras qui son des inhibiteurs compétitifs de la bilirubine au niveau des liaisons Ictère isolé Excellent état général Disparait spontanément en 4 – 6 semaines Diagnostic: Epreuve de l’arrêt momentané ( 2-3 J) du L.M. ou bien chauffage du lait à 56 ° pendant 10 min.  Ictère du prématuré Ictère apparait 4 eme 7 eme jour de vie Ictère prolongé Physiopathologie : hypo-albuminémie Immaturité hépatique Masse sanguine plus importante durée de vie des GR est plus courte La maladie de Crigler-Najjar (1) La maladie de Crigler-Najjar de type 1 est un trouble héréditaire rare du métabolisme de la bilirubine. Elle se révèle dès la naissance par un ictère précoce, intense, à bilirubine non conjuguée. De transmission autosomique récessive, elle est due à un déficit complet en bilirubine glucuronosyl transférase Le risque d’ictère nucléaire et de complications neurologiques majeures maladie de Crigler Najjar de type 2: Forme du syndrome de Crigler Najjar (SCN), trouble héréditaire du métabolisme de la bilirubine, caractérisé par une hyperbilirubinémie non conjuguée due à une activité réduite de la glucuronosyl transférase La maladie de Crigler-Najjar (2) l a m a l adi e d e C r i gle r- Najjar se mani fe ste dè s l e s pre mi è re s he ure s de vi e par un i ctè re i nte nse à bi l i rubi ne non conjugué e qui pl ace d'e mbl é e l e nouve au - né atte i nt sous l e ri sque de dével oppe r une e ncé phal opathi e bi l i rubi ni que gravi ssi me. La mal adi e d e C r i gl e r- Najjar e s t ra re t y p e I ne ré pond pas au trai te me nt e t l es e nfants doi ve nt re ste r sous photothé rapi e 10 à 12 he ure s par jour jusqu'à une é ve ntue l l e transpl antati on hé pati que t y p e I I , l e phé nobarbi tal e ntraî ne une di mi nuti on i mportante de l ' hype rbi l i rubi némi e mettant ai nsi l 'enfant à l 'abri de s compl i cati ons ne urol ogi que s ( à l a condi ti on de poursui vre ce trai te me nt i ndé fi ni me nt). Maladie de Gilbert La mal adi e de Gilbert e st une anomal i e gé né ti que du mé tabol i sme de l a bi l i rubi ne e ntraî nant une augme ntati on de son taux dans l e sang ( hype rbi l i rubi némie ) La cause e st une di mi nuti on d'ori gi ne gé né ti que de 20 à 30 % de l ’acti vi té d’une enzyme gl ucuronosyl transfé rase ( UGT1) Le syndrome e st gé né ral eme nt à transmi ssi on autosomi que ré ce ssi ve L a m a l adi e d e G i l be rt e st une affe cti on fré que nte ( i nci de nce 3 % à 8 % dans l a popul ati on général e ) Cl i ni que : i ctè re modé ré ( à bi l i rubi ne non conjugué e ) é vol uant par poussé e s  hypothyroïdie Les hormones thyroïdien intervient dans la synthèse de la Obstacle digestif glucuronyl transférase  Buts : Lim iter la p r o gression d e l’ hy perbilirubinémie. Ev iter la s ur venue d e l’ ic tère nuc léaire.  Les moyens thérapeutiques La photothérapie Exsanguino-transfusion  TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE MESURES SYMPTOMATIQUES SI ANÉMIE T ransfusion san guine en u t ilisant du san g : Eviter l’hypothermie et l’acidose Le pl us frais possible i déalement