Geriatrik Hastalara Restoratif Yaklaşım PDF

GERİATRİK HASTALAR VE RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİ YRD. DOÇ. DR. ŞEMSİ ALP  Bu Dersin Öğrenme Hedefleri: Bu dersin sonunda öğrenciler; Yaşlanmayla görülen fizyolojik ve patolojik değişiklikleri öğrenir. Geriatrik hastada genel klinik yaklaşımı kavrar....

GERİATRİK HASTALAR VE RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİ YRD. DOÇ. DR. ŞEMSİ ALP  Bu Dersin Öğrenme Hedefleri: Bu dersin sonunda öğrenciler; Yaşlanmayla görülen fizyolojik ve patolojik değişiklikleri öğrenir. Geriatrik hastada genel klinik yaklaşımı kavrar. Geriatrik hastada tedavi planlamasını yapar.  GİRİŞ Yaşlı popülasyonu ülkemizde ve dünya genelinde hızla artmaktadır. Artan bu popülasyonun ihtiyaçlarını doğru bir şekilde değerlendirmek ve etkin çözümler üretmek adına çeşitli tanımlamalar ve sınıflamalar yapılmıştır. Biyolojik olarak yaşlılık; çok çeşitli moleküler ve hücresel hasarın kademeli olarak birikimiyle ortaya çıkan durumdur. Psikolojik açıdan yaşlılık ruhen ve bilişsel olarak değişimleri ifade ederken, sosyal yaşlılık ise yaşın kronolojik olarak artmasıyla birlikte sosyal işlevler ve toplumsal rollerdeki değişiklikler anlamına gelir. Successful ageing: Kronolojik yaşlanma sürecinde fiziksel ve ruhsal olarak en az düşüş yaşamak Frail elderly: Günlük hayatı etkileyecek boyutta fiziksel ve fonksiyonel bozukluğu olan yaşlı birey Oldest old: Popülasyon içindeki üst yaş kategorisi, 75-90 yaş aralığı Vulnerable older adult: 2 yıl içinde düşkünlük, morbidite, mortalite riski altında olan yaşlılar, potansiyel olarak yaş, fiziksel durum, sağlık durumu ve fonksiyonel durum gibi risk faktörleri altında olanlar.  Türkiye'de Yaşlılar Yükselen hayat standartlarıyla birlikte; ölüm oranlarının azalması, bireylerin yaşam sürelerinin uzaması ve bir zamanların genç popülasyonunun zamanla yaşlanıp ileri yaş popülasyonuna dönüşmesi neticesinde ülkemizde yaşlı popülasyonu hızla büyümektedir. Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yayınlanan "İstatistiklerle Yaşlılar, 2019" verilerine göre; 65 yaş ve üzeri yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranı 2014 yılında %8,0 iken, 2019 yılında %9,1'e yükselmiştir. Yaşlı nüfusun %44,2'sini erkek nüfus, %55,8'ini kadın nüfus oluşturmuştur. Bu verilere göre ilerleyen zaman diliminde sayıları ve yaş ortalamaları artan yaşlı bireylerin kendine özgü ihtiyaçları ve beklentileri de benzer şekilde artacak, bu konuda bir eylem planı hazırlayıp, yaşlıların hayatını kolaylaştırmak üzerine bir standardizasyon yapmak ve hayata geçirmek kaçınılmaz bir hal alacaktır. Yaşlanmayla Görülen Fizyolojik ve Patolojik Değişiklikler İlerleyen yaşla birlikte hayat kalitesini etkileyen bir takım fizyolojik ve patolojik değişimler gözlenmektedir. Görme, işitme, koku, tat duyusunda çeşitli boyutlarda azalma ya da kayıplar, motor fonksiyon bozuklukları, çeşitli sistemik hastalıklar ve kanserler ortaya çıkabilmektedir.  Yaşlanmayla Görülen Fizyolojik ve Patolojik Değişiklikler İşitme bozuklukları da yaşlanmayla ortaya çıkan önemli problemlerden biridir. Bu bireyler sesleri düzgün algılamakta, konuşmaları anlamlandırmakta zorlanmaktadırlar. Koku ve tat duyusunda kayıp, yaşla veya birtakım hastalıklar sonucu ortaya çıkabilen bir sorundur. Duyusal değişikliklerle birlikte azalan tükürük miktarı ve diş kayıpları beslenme alışkanlıklarının etkilenmesine neden olabilmektedir. Diabetes mellitus yaşlı popülasyonda sık görülen hastalıklardan birisidir. Ağız boşluğunda kserostomi, disfaji, kandida enfeksiyonları, tat alma bozuklukları, ağız yanması, periodontal hastalıklar ve çürük tablolarının oluşmasına neden olmaktadır. Kanser ülkemizde ve dünyada gün geçtikçe daha çok bireyi pençesine alan bir hastalıktır ve yaşlılarda da gözlenmektedir. Yaşlanmayla Ağız Boşluğunda Görülen Değişiklikler Normal yaşlanma sürecinin yanı sıra kronik hastalıklar ve kullanılan ilaçlar ağız ortamında değişikliklere neden olmaktadır. Yıllar içerisinde mekanik ve kimyasal etkilerle oluşan aşınmalar, diş eti çekilmesi, kültürel olarak değişiklik gösteren diyet, çeşitli kötü alışkanlıklar gibi faktörler neticesinde dişlerin bütünlüğü, direnci ve elastikiyetinde değişimler ortaya çıkmaktadır.  Mine; insan vücudunun en yüksek mineral miktarına sahip ve en sert olan dokusudur. Minenin morfolojik ve histolojik yapısında meydana gelen başlıca değişiklikler mine ile ağız ortamı arasında meydana gelen mineral geçişlerinden kaynaklanmaktadır. Hayat boyu ağız ortamında karşılaşılan kimyasal ve mekanik koşullar minenin değişimine yol açmaktadır.  Fizyolojik aşınmadan ötürü yaşlı dişlerde minenin florürden zengin tabakası azalmaktadır. Genç dişlerde insizal kenara doğru florür konsantrasyonu artarken servikale doğru azalmaktadır. 30 yaşından sonra florür konsantrasyonu yüzeyde azalırken, servikale doğru artan bir yoğunluğa sahiptir.  Dentin; minenin altında konumlanmış dokudur. Yaşla birlikte dentin dokusunun yapısında fizyolojik sekonder dentin, reperatif sekonder dentin ve tübüllerde sklerozis meydana gelmektedir. Dentin tübüllerinin büyük bir bölümü minerallerle tıkandığından tübül içindeki sıvının hareketi de azalmıştır. Yaşlanmayla birlikte periodontal ataşman kaybı sonucu ortaya çıkan dişeti çekilmesi ve diş fırçalama travmaları nedeniyle diş etinde ortaya çıkan çekilmeler kök yüzeyinde sementin de kaybıyla dentin dokusunun açığa çıkmasına neden olmaktadır. Bu da kök yüzeyinin ağız ortamına ve plak birikimine açık hale gelmesiyle sonuçlanır  Pulpada, sekonder ve tersiyer dentin oluşumu ve dentin tübüllerinin sklerozu ile pulpa odasının hacmi azalmaktadır. Yine pulpa hassasiyetinde azalma gözlenmektedir. Azalan hassasiyetin bir sonucu olarak ise oklüzal aşınmaları olan, rampant çürüklü ya da enflamasyonlu dişi olan yaşlı bireylerde genellikle ağrı şikâyeti gözlenmemektedir.  Sement, kalınlığı yaşla birlikte artan bir doku olup, apeksteki kalınlığı en fazladır. Kalınlığın artmasıyla termal uyaranlara karşı hassasiyet ve ağrı da azalmaktadır. İlerleyen yaşla birlikte major tükürük bezlerinde asinar dokularda atrofi, tükürük kanallarında daralma ve başka bir takım dejeneratif değişimler gözlenmektedir. Minör tükürük bezlerinde de aynı şekilde dejeneratif değişimler gözlenebilmektedir. Tükürüğün kayganlaştırıcı ve antimikrobiyal etkileriyle, ağız içi ve ağız dışı rahatsızlıklar da azalmaktadır. Uyarılmamış tükürük akış hızının düşük olması kişiyi kserestomiye yatkın hale getirmekle kalmaz ağız içindeki artıkların uzaklaştırılmasını da geciktirir.  Tedavi Planı Sağlık hizmetlerine erişimde görülen kolaylıklar, çeşitlenen tedavi seçenekleri ve artan yaşam süresi sonucu dişlerin ağızda kalma süresi uzamış ve yaşlıların bu yöndeki beklentisi artmıştır. Bu sebeple Restoratif Diş Tedavisi alanında tedavi stratejileri geliştirmek ve uygun önleyici tedavi planları hazırlamak yaşlılara yaklaşım konusunda önem arz etmektedir. Yaşla birlikte sistemik hastalıklar artmakta ve bireylerin kişisel bakımını gerçekleştirme yetisi azalmaktadır. Dolayısıyla kullanılacak tedavi yöntemlerinde hastanın genel sağlık durumunun, maliyet etkinliğinin ve beklentilerinin göz ardı edilmemesi gerekmektedir. Hekimler bu hastaların kültürel, psikolojik, eğitimsel, sosyal, ekonomik ve diyet alışkanlıklarını doğru bir şekilde analiz etmelidir.  Geriatrik hastada genel klinik yaklaşım Görme bozukluğu olan hastalar ağız hijyenini sağlamada çeşitli zorluklar yaşayıp öz bakımlarını gerçekleştirmede yetersiz kalabilmektedirler. Dolayısıyla hekim hastanın mevcut durumunu iyileştirip, ağız hijyenini idame ettirmek adına adımlar atmalıdır. Bu tür hastalarda hasta kendisine yardım edebilecek bir yakını veya bakıcısından destek alabilir.  Diş hekimlerinin motor fonksiyon bozuklukları görülen yaşlı hastalarda karşılaştığı başlıca sorun, ağız hijyenin temel basamağı olan diş fırçalamanın başkalarının yardımı olmadan gerçekleştirilmesinin zorlaşmasıdır. Bu durumda hekim yine elektrikli diş fırçası kullanımını tavsiye edebilir.  Ağız içi dokularda tedaviyi etkileyen değişimler Yaşlanmayla diş dokusunda ortaya çıkan gözle görünür ve moleküler değişimler tedavi yöntemi ve kullanılacak materyallerin seçiminde etkili olmaktadır. Mine dokusunda perikimati ve mamelonlar kaybolduğundan, restore ederken genç bireylerin dişlerinde olduğu gibi ayrıntılı bir şekilde mine yüzeyi işlenmesine ihtiyaç duyulmamaktadır.  Kullanılan restoratif materyal sklerotik dentine bağlanacağından hibrit tabakası daha ince ve rezin uzantıları daha kısa olmaktadır ve oluşan bağlanma normal dentine göre daha zayıftır. Bağlanma değerleri kullanılan adeziv ajanların uygulanma şekillerine göre de değişiklik gösterebilmektedir.  Yaşla birlikte pulpa hacmi daraldığı için hassasiyet de azalmıştır. Dentin dokusunda çalışılan her durumda anestezi ihtiyacı olmayabilir. Ayrıca sement kalınlığı da arttığı için termal uyaranlara hassasiyet azalmıştır.  Kök yüzeyi çürükleri Dişeti çekilmesi sonucu kök yüzeyi açığa çıkmaktadır. Zayıf ağız hijyeni ve azalan tükürük salgısı neticesinde diş yüzeyinden uzaklaşması zorlaşan dental plak, koronal çürükler ve yüksek DMFT skoru kök yüzeyi çürükleri için risk faktörleri olarak görülmektedir.  Durgun çürükler; sert, parlak, kahverengi-siyah alanlar olarak kök yüzeyinde görülmektedir. Durgun çürükleri tedavi etmeye çoğu zaman gerek duyulmaz. Yeniden aktifleşmelerini önlemek için ağız hijyenine dikkat edilmelidir ve koruyucu-remineralize edici uygulamalar yapılabilir. Cam iyonomerler dentine kimyasal olarak bağlanabilmesi, flor salınımı özelliğinden ötürü kök yüzeyi çürüklerinin tedavisinde başarılı bir tercih olarak görülmektedir.  Atravmatik restoratif tedavi (ART), hastalar için daha az travmatik oluşu ve dokuyu daha fazla koruyabilmesinden ötürü hasta dostu bir yaklaşımdır. Tekniğin amacı aktif çürüklerin ilerlemesini önlemek ve kaviteyi restore etmektir. Özellikle, hastane hizmetine ulaşamayan, yatalak veya ciddi büyük genel sağlık probleminden ötürü hekime gidemeyen hastalarda kolaylıkla uygulanabilecek bir yaklaşımdır.  Hastaların büyük çoğunluğu anesteziden ve döner aletlerden korkmaktadır. Bu teknikle döner aletlere ve anesteziye ihtiyaç duyulmadan tedavi gerçekleştirilebilir. Ekskavatör yardımıyla etkilenmiş dentin uzaklaştırılır, ardından yüksek viskoziteli cam iyonomer dolgu materyali parmak basıncıyla kaviteye uygulanır. Bu yöntemler el aletleri ve yüksek visikoziteli cam iyonomer simanla kök yüzey çürüklerini restore etmek oldukça kolaylaşmaktadır.  Diş aşınmaları Fizyolojik sebeplerle ya da çeşitli patolojik alışkanlıklarla oluşan aşınmalar multifaktöriyel bir süreç olup, erozyon, abrazyon, abfraksiyon ve atrisyon olarak sıklıkla gözlenmektedir. Hassasiyet, keskin kenarlı dişler, pulpitis, estetik kaygılar ve fonksiyonel problemler tedavi gerektiren durumlardır. Aşınmalar için kanıta dayalı bir tedavi protokolü bulunmamaktadır ancak söz konusu kitle yaşlı bireyler olduğu için basit, kolay uygulanabilen, tamir edilebilen, fiyat performans açısından uygun yaklaşımların tercih edilmesi önemlidir. Kompozitle restorasyon, basit ve minimal invaziv bir yöntemdir. Estetik rehabilitasyonu, çiğneme fonksiyonunu ve dengesini sağlayan güvenli bir tedavi seçeneğidir. Alışılagelmiş kompozit tekniklerine uygun şekilde mine ve dentin asitlenir, yıkanır, kurutulur ve kullanılacak olan adeziv ajan çeşidine ve üretici firma talimatlarına göre adeziv materyal uygulandıktan sonra kompozit tabakalar halinde yerleştirilerek restorasyon bitirilir.  Rampant çürükler Radyasyon çürüğü olarak da anın bu çürük tipi radyoterapi (RT) sonrası tükürük miktarının azalması sonucu ortaya çıkmaktadır. Demineralizasyon önce beyaz lezyon olarak diş eti hattında ve tüberküllerde gözlenmektedir. Tedavi edilmeyen lezyonlar hızla ilerleyebilir ve daha geniş kapsamlı müdahaleler gerektirebilir. RT almış ya da alacak olan hastalarda kapsamlı ve agresif bir tedavi planı belirlenmelidir.  Aşırı madde kayıplı dişler Uzun yıllar boyunca ağızda fonksiyon gören dişler birçok kez restore edilebilmektedir. Restorasyon her yenilendiğinde sağlam dokudan bir miktar daha kayıp ve kalan diş dokularının direncinde azalma söz konusu olmaktadır. Dolayısıyla yaşlı hastalarda da aşırı madde kayıplı, geniş hacimli restorasyonlara ihtiyaç duyulan dişlerle karşılaşılmaktadır. Kök yüzeyi çürükleri, koronal ve servikal çürüklerin varlığında; Diş aşınmaları varlığında;  Diş Macunları ve Fırça Kullanımı Fizyolojik değişimler sonucu yaşlılarda tükürük miktarının azalması ve kök yüzeyi çürükleri veya diş eti çekilmesi sonucu dentin hassasiyeti gibi problemler diş macunu konusunda da özel tercihlerin oluşmasına neden olabilmektedir. Yüksek çürük riskine sahip geriatrik hastalarda yüksek konsantrasyonda (5000 ppm) flor içeren diş macunlarının kullanımı önerilmektedir.  Referanslar: 1.GENÇER, B. K., TARÇIN, B., ŞENOL, A. A., & ATALI, P. Y. RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİNDE GERİATRİK YAKLAŞIMLAR. Selcuk Dental Journal, 8(3), 936-946. 2. AVUNDUK, A. T. E. GERİATRİK HASTALARDA RESTORATİF DİŞ HEKİMLİĞİ YAKLAŞIMLARI. Sağlık Bilimlerinde Araştırma ve Değerlendirmeler-I, 43. 3. AĞIZ, D. Ç. R., & AFŞAR, T. T. GERİATRİK HASTALARDA DİŞ HEKİMLİĞİ YAKLAŞIMI.