ترميم األسنان المعالجة لبيا - PDF

‫كلية طب األسنان‬ ‫قسم التعويضات الثابتة‬ ‫ترميم األسنان المعالجة لبيا‬ ‫‪Restoration of endodontically treated‬‬ ‫‪teeth‬‬ ‫م ‪.‬د‪.‬طرفه عبد العزيز عثمان‬ ‫دكتوراه في التعويضات الثا...

‫كلية طب األسنان‬ ‫قسم التعويضات الثابتة‬ ‫ترميم األسنان المعالجة لبيا‬ ‫‪Restoration of endodontically treated‬‬ ‫‪teeth‬‬ ‫م ‪.‬د‪.‬طرفه عبد العزيز عثمان‬ ‫دكتوراه في التعويضات الثابتة‬ ‫البورد السوري في علوم ليزر طب األسنان‬ ‫‪1‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫المقدمة‬ ‫ تصادفنا في الممارسة السريرية حاالت مختلفة من التخربات السنية الواسعة وحاالت‬ ‫ضياع جدار أو أكثر من جدران تاج السن بسبب النخر أو الكسر وخاصة في األسنان‬ ‫المعالجة لبياً‪ ،‬باإلضافة إلى ما نجد في الفم من جذور األسنان التي لم يبق فيها من‬ ‫تاج السن إال القليل‪ ،‬لذا يجب علينا اتخاذ قرار مناسب بشأن هذه الحاالت‪.‬‬ ‫ قد يكون القلع هو الحل المناسب في بعض هذه الحاالت عندما تكون الجذور قصيرة‬ ‫جدا أو مصابة بأفة ذروية غير قابلة للعالج‪ ،‬أو متحركة وباستثناء هذه الحاالت‬ ‫وأمثالها فإننا في هذا الفصل من الكتاب ‪.‬‬ ‫ سنستعرض بعض الحلول المناسبة لترميم هذه الحاالت متوخين تحقيق هدف طب‬ ‫األسنان في المحافظة على النسج السنية ما أمكن وتعويض المفقود منها‪ ،‬حيث تعد‬ ‫هذه األسنان في الكثير من األحيان ذات انذار جيد وخصوصا ً في حال كون معالجتها‬ ‫اللبية جيدة ويمكن أن يتم ترميمها وتتويجها أو يمكن استخدامها كدعامة في جسر‬ ‫ثابت أو يمكن أن تستخدم في دعم األجهزة المتحركة‪ ،‬فليس من المنطقي قلع من‬ ‫متهدم ذي ارتباط جيد والدعم عظمي جيد وكاف من دون وجود آفة ذروية‪ ،‬وتحضير‬ ‫األسنان المجاورة له الستخدامها كدعامات الجسر تقليدي طالما بوسعنا توفير هذه‬ ‫‪2‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪ 21/04/1445‬واالستفادة من الجذر المتبقي‪.‬‬ ‫النسج السنية‬  ‫تعرف الترميمات التاجية الجذرية ‪Radicular coronal reatorations‬‬ ‫ بأنها تعويض يستمد ثباته من الجذر وبالتحديد من القناة‬ ‫الجذرية عن طريق الوتد ‪ ،dowel‬ويعيد الشكل التشريحي‬ ‫المحضر للسن بوساطة القلب ‪Core‬عندما ال يمكن للترميم‬ ‫التقليدي الثبات وعند وجود تهدم بالجدارن السنية بشكل كبير‬ ‫مع وجود معالجة لبية ناجحة للسن‪.‬‬ ‫ تستخدم هذه الترميمات في ترميم األسنان المعالجة لبيا ً التي‬ ‫فقدت جزءا من النسج السنية التاجية بحيث ال يمكن االعتماد‬ ‫على النسج للمتبقية في تأمين الدعم والتثبيت الكاف للحشوة‬ ‫النهائية من دون االعتماد على دعم الجذر‪ ،‬مع وجود خطر‬ ‫انكسار هذه النسج تحت تأثير القوى الماضعة‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ لمحة تاريخية‪:‬‬ ‫ بدأ استخدام األوتاد الذهبية منذ أكثر من ‪ ٢٥٠٠‬عام في الحضاة االيتريورية في إيطاليا‪،‬‬ ‫حيث كانت تدخل األوتاد إلى األقنية الجذرية التي يمكن أن تكون غير معالجة ويتم تغطيتها من‬ ‫األعلى بقطع عاجية منحوتة إلعادة الشكل والوظيفة للسن المتهدمة‪.‬‬ ‫ أدت األوتاد الذهبية دورا ً كبيرا ً في المئة والخمسين سنة الماضية في ترميم األسنان المعالجة‬ ‫لبياً‪ ،‬حيث كانت تصب هذه األوتاد باالعتماد على تقنية الشمع الضائع‪.‬‬ ‫ قدمت أوتاد الفوالذ الالصدئ منذ ثالثين عاما ً وكانت أمتن واسهل في التطبيق بالمقارنة مع‬ ‫األوتاد الذهبية ‪ ،‬ثم وضعت أوتاد التيتانيوم في االستخدام السريري‪.‬‬ ‫ كما قدمت األوتاد المقواة بألياف الكربون التي تمتعت بمتانتها ومقاومتها لاللتواء‪ ،‬ولكنها‬ ‫ذات لون أسود بسبب الكربون لذلك ال تعد أوتاد تجميلية‪ ،‬لذلك تم استبدالها باألوتاد المقـواة‬ ‫باأللياف الزجاجية‪.‬‬ ‫ كما تنوعت وتطورت المواد المستخدمة في بناء القلب ابتداء الذهب واألملغم واإلسمنت من‬ ‫الزجاجي الشاردي وصوال للراتنج المركب‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ وعلى العموم تؤدي األوتاد والقلوب دور الوسيط بين جذر السن والتاج النهائي‪ ،‬حيث‬ ‫يرتبط العاج السني إلسمنت اإللصاق ويرتبط إسمنت اإللصاق مع الوتد ويرتبط الوتد مع‬ ‫القلب ويرتبط القلب بإسمنت إلصاق مع التاج النهائي‪.‬‬ ‫ كما يؤدي إسمنت اإللصاق دورا كبيرا في ثبات الوتد وبالتالي تدعيم ثبات الترميم‪ ،‬حيث‬ ‫يالحظ أن إلسمنت اإللصاق الراتنجي دورا ً كبيرا ً في ذلك نظرا العتماده على االرتباط مع‬ ‫النسج العاجية بشكل جيد‪ ،‬بينما ال تتمتع إسمينات اإللصاق التقليدية بهذه الميزة‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫التخطيط للمعالجة‬ ‫ يتضمن التخطيط لترميم األسنان المعالجة لبيا الخطوات التالية‪:‬‬ ‫ ‪ 1-2-1‬تقييم المعالجة اللبية ألقنية السن المراد ترميمه‪:‬‬ ‫ وذلك بالتقييم السريري والشعاعي يجب أن تكون السن معالجة لبيا بشكل جيد خالية‬ ‫من أية أعراض‪ ،‬وفي حال وجود أيه أعراض تالية للمعالجة اللبية يجب االنتظار‬ ‫فترة معينة حتى زوال هذه األعراض بحيث يصبح السن مريح بالنسبة للمريض‪.‬‬ ‫ في حال ظهور أي أعراض أو مشكلة في السن بعد ترميمه باألوتاد الملصقة يكون‬ ‫من الصعوبة بمكان نزع الوتد من القناة وتصبح إجراء التجريف حول الذروي أو‬ ‫قطع الذروة ضرورية في مثل هذه الحاالت‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ ‫ويجب عند تقييم السن المعالج لبيا ً والمراد ترميمه بترميم تاجي‬ ‫جذري أخذ النقاط التالية بعين االعتبار‪:‬‬ ‫ ‪ -1‬غياب األعراض السريرية كاأللم العفوي أو الحساسية للقرع‪.‬‬ ‫ ‪ -2‬عدم وجود أية آفة ذروية أو ناسور ‪.‬‬ ‫ ‪ -3‬وجود معالجة ناجحة لالقنية اللبية شعاعيا ‪.‬‬ ‫ ‪ -4‬غياب أية أعراض لوجود آفة ذروية شعاعيا ً (شكل ‪.)1-1‬‬ ‫ ‪ -5‬إعادة معالجة األقنية في حال وجود آفة ذروية أو معالجة غير جيدة للجذور‪ ،‬ومراقبة‬ ‫المعالجة لمدة ‪ 6‬أشهر للتأكد من نجاح المعالجة اللبية وشفاء اآلفة الذروية في حال وجودها‬ ‫قبل البدء بإجراءات الترميم التاجي الجذري‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫وعلى أية حال يعد من الضروري أن تتم إزالة كل النسج السنية المصابة بالنخر أو الحواف‬ ‫المينائية الرقيقة وغير المدعومة بسماكة كافية بالنسج العاجية وذلك لوضع التقييم النهائي للسن‬ ‫وللتأكد من إمكانية الترميم والخطة المناسبة إلجراء الترميم‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ ‪ ٢-٢-١‬إجراء المعالجات الجراحية والتقويمية الالزمة ‪:‬‬ ‫ حيث تستطب هذه المعالجات في حال كون الجذر غائرا ً تحت مستوى اللثة وذلك بإجراء قطع‬ ‫اللثة فيما إذا كان توضع الجذر ليس عميقا ً بشكل كبير وفوق مستوى الحافة السنخية أو القيام‬ ‫بإجراءات تطويل التاج في حال كون الجذر غائرا ً على أو من دون مستوى الحافة السنخية‬ ‫شكل (‪، )21‬‬ ‫ أو إجراء التبزيع التقويمي للجذر من أجل أن تكون حواف الترميم النهائي بعالقة لثوية سليمة‬ ‫مع المحافظة على مفهوم الحيز البيولوجي للميزاب اللثوي ‪ ،‬وقد تتطلب الحالة القيام بكل هذه‬ ‫المعالجات للوصول إلى جذر قابل للترميم ‪ ،‬كما تتطلب حاالت أخرى إلجراء تطويل جراحي‬ ‫لألسنان المجاورة للوصول لنتيجة تجميلية بحيث يصبح هناك انسجام في مستوى الحواف‬ ‫اللثوية‬ ‫‪9‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 10 Dr. Tarafa othman 21/04/1445 11 Dr. Tarafa othman 21/04/1445 12 Dr. Tarafa othman 21/04/1445 13 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫‪ 3-۲-۱‬اتخاذ القرار بحاجة السن إلى الترميم التاجي الجذري‬ ‫والنوع المالئم الواجب تطبيقه ‪:‬‬ ‫ توجد تقنيات متعددة لترميم مثل هذه األسنان ‪ ،‬وتؤدي عوامل عدة دورا في اختيار التقنية‬ ‫المناسبة وهي‪:‬‬ ‫ ‪ -1.‬موقع السن في الفك هل هو سن أمامي أو خلفي‪ :‬حيث يعد الخيار المفضل في المنطقة‬ ‫األمامية األوتاد التي تؤمن الناحية التجميلية‪ ،‬بينما تكون أهمية المتانة والنواحي الوظيفية أكبر‬ ‫عند ترميم أسنان الخلفية‪.‬‬ ‫ ‪ -٢.‬سماكة النسج السنية المتبقية في التاج ‪ :‬حيث يمكن أن يكون جزء كبير من هذه‬ ‫النسج مفقودا ً إما بسبب النخر أو نتيجة المعالجة اللبية للسن‪ ،‬أو حتى بعد معالجة فصل أو‬ ‫بتر الجذور بحيث تصبح النسج المتبقية غير كافية لتأمين ثبات الترميم أو مقاومة القوى‬ ‫اإلطباقية وتكون معرضة لخطر الكسر بشكل كبير في أثناء الممارسة الوظيفية للسن‪.‬‬ ‫ فاألسنان المعالجة لبيا تعد أكثر عرضة للكسور الطولية واألفقية من األسنان غير المعالجة‬ ‫لبيا‪.‬وعلى العموم إذا كانت سماكة النسج المفقودة غير كبيرة يمكن ترميم السن باستخدام وتد‬ ‫جذري مسبق الصنع‪ ،‬وبناء ترميم تاجي فوقه بالمادة الحاشية المناسبة‪ ،‬أما إذا كان جزءا ً كبيرا‬ ‫‪14‬‬ ‫والقلب المصبوب‪.‬‬ ‫الوتد‬ ‫‪Dr. Tarafa‬‬ ‫‪21/04/1445‬النسج التاجية مفقودا يفضل استخدام‬ ‫‪othman‬‬ ‫من‬  ‫ يفضل ترميم السن من دون تطبيق الترميمات التاجية الجذرية إذا كان باإلمكان ذلك‪ ،‬وذلك نظرا ً‬ ‫ألن االفتراض القائل بأن الوتد ‪Dowel‬يؤدي دورا في تقوية السن المرمم هو غير دقيق‪ ،‬حيث‬ ‫غيرت الدراسات التي تناولت أساليب ترميم األسنان المعالجة لبيا ً من هذا األسلوب‪،‬‬ ‫ حيث بين ‪Ross‬في دراسته االسترجاعية عام ‪ 1980‬حول ترميم ‪ 220‬سن معالج ليبيا بأن نسبة‬ ‫‪ %61‬من األسنان المعالجة لبيبا ً قد بقيت سليمة لمدة ‪ 5‬سنوات من الخدمة السريرية من دون أن‬ ‫يتم ترميمها بأي نوع من أنواع األوتاد كما بين ‪ Martinoff, Sorensen‬في دراستهم عام‬ ‫‪ 1984‬معدل نجاح جيد لألسنان األمامية المعالجة لبيا ً من دون ترميمها باألوتاد‪.‬‬ ‫ وعلى العموم إذا تمت المعالجة اللبية لسن أمامي متوسط الحجم‪ ،‬وكان يتضمن ترميمه أيضا أفتين‬ ‫نخريتين مالصقتين صغيرتي الحجم فإن إجراء حشوات ترميمية بالراتنج المركب يعد كافيا ً من‬ ‫دون وضع أي وتد ضمن السن ألن الوتد يمكن أن يضعف السن بدالً من تقويته‬ ‫‪15‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ وجد ‪Nicholls, Lovdahl‬عام ‪ 1977‬بأن القواطع السليمة والمعالجة لبيا ً أقوى بثالث‬ ‫مرات من القواطع المرممة بالقلب والوتد وال تحتاج مثل هذه القواطع ألي تاج بحيث يمكن‬ ‫التغلب على التصبغ الناتج عن فقدان اللب بالتبييض‪.‬‬ ‫ وتجدر اإلشارة هنا إلى إمكانية االعتماد على الحفرة الناتجة عن الحجرة اللبية في تأمين‬ ‫ثبات جيد للتاج النهائي من دون اللجوء للترميمات الجذرية‪ ،‬بحيث يتضمن التاج في هذه‬ ‫الحالة بروزا يماثل شكل الحجرة اللبية وأبعادها مع االنتباه إلى إزالة نقاط التثبيت منها قبل‬ ‫أخذ الطبعة النهائية‪.‬يشترط في تطبيق هذا الخيار العالجي توافر سماكات جيدة من النسج‬ ‫السنية في الجدران المحورية للسن المراد ترميمه‪.‬‬ ‫ كما أنه يمكن اتخاذ القرار بحاجة السن المعالج لبيا إلى ترميم تاجي جذري بعد تحضير‬ ‫السن للتاج الخزفي المعدني‪ ،‬حيث يسبب التحضير سحل الجدران المحورية التي تم إحداث‬ ‫حفرة الوصول فيها في أثناء المعالجة اللبية مما يؤدي لبقاء جدران عاجية غير مدعومة‪،‬‬ ‫حيث يمكن عندها تغيير خطة العالج وتطبيق ترميم تاجي جذري يسهم في بناء التاج‬ ‫السريري للسن بشكل جيد مما يؤمن تثبيت التاج النهائي‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 17 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫ أما فيما يخص ترميم األسنان الخلفية فإن األمر مختلف وذلك ألن وجود القوى اإلطباقية‬ ‫الكبيرة على األسنان الخلفية يعرضها لخطر االنكسار حتى وإن كانت سليمة من النخر‪،‬‬ ‫بينما تعد األسنان الخلفية المعالجة لبيا ً معرضة بشكل كبير لخطر االنكسار في حال لم يتم‬ ‫حمايتها من القوى اإلطباقية بالتتويج‪ ،‬وخصوصا ً أن معظم هذه األسنان تكون مصابة‬ ‫بالنخور أو مرممة بترميمات سابقة وال يمكن االكتفاء بترميمات تاجية لهذه األسنان إال في‬ ‫حالة وجود جدران سنية كافية‪.‬‬ ‫ وعلى العموم يجب استخدام األوتاد في ترميم الضواحك فقط في الحاالت التي تكون‬ ‫جذورها مستقيمة وطويلة بشكل كاف‪.‬‬ ‫ ويجب أن يتم تطويق الجدران المحورية بطول ‪ ٢-١‬ملم بالتاج النهائي وذلك لحماية السن‬ ‫من خطر االنكسار‪.‬‬ ‫ ويعد احتمال حدوث كسر في األسنان التي ال تمتلك جدران محورية فوق لثوية تسمح بهذا‬ ‫األمر معرضة بشكل كبير لخطر االنكسار ‪ ،‬ويجب القيام بإجراءات التطويـل ‪ -‬الجراحي‬ ‫للتاج والتبزيغ التقويمي للحصول على هذه النتيجة من دون أن يتم أذية النسج حول السنية‪.‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 19 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫كما تعد األسنان الخلفية أوسع في المنطقة العنقية‪ ،‬وال تملك نفس التضيق العنقي الموجود في‬ ‫ ‬ ‫األسنان األمامية ويكون اتجاه القوى اإلطباقية فيها عمودية وليست مائلة كما في األمامية ولذلك‬ ‫فإن الوتد في األسنان الخلفية ال يعمل كثيرا لدعم السن‪ ،‬بل لتثبيت القلب‪.‬‬ ‫ويمكن االكتفاء بإجراء ترميم تاجي في حال كانت النسج السنية التاجية تمثل أكثر من ‪ %٥٠‬من‬ ‫ ‬ ‫حجم السن‪ ،‬حيث ال يفضل استخدام األوتاد الجذرية في حال وجود سماكة ال تقل عن ‪ 5-4‬ملم من‬ ‫النسج التاجية للتقليل من خطر انثقاب الجذور‪ ،‬ويمكن القيام بعمل حفر ضحلة في الجزء العلوي‬ ‫من األقنية إلعطاء ثبات أكبر للحشوة النهائية‪.‬‬ ‫بينما يستطب تطبيق الترميمات التاجية الجذرية إذا كانت النسج السنية المفقودة تشكل نسبة كبيرة‬ ‫ ‬ ‫من حجم السن األصلي لدعم الترميم النهائي ‪،‬ويفضل استخدام األقنية الوحشية في األرحاء‬ ‫السفلية واألقنية الحنكية في األرحاء العلوية ‪،‬‬ ‫وعند وجود حاجة لعمل أكثر من وتد (وتد في كل قناة )يمكن اللجوء لتجزئة األوتاد أي صنعها‬ ‫ ‬ ‫على قطعتين وتثبيت كل قطعة على حدة كما ذكرنا سابقاً‪ ،‬أو االعتماد على وتد رئيس على القناة‬ ‫األكبر قطرا ً واالستعانة بوتد قصيرعلى قناة أخرى لزيادة التثبيت بحيث يكون للوتدين خط اإلدخال‬ ‫نفسه ويصب الوتدان كقطعة واحدة ‪ ،‬ويجب االنتباه لتجنب استخدام األوتاد الطويلة عند ترميم‬ ‫األسنان الخلفية وذلك بداعي زيادة الثبات ألن ذلك يزيد من خطورة انثقاب الجذور ‪ ،‬لذلك يجب‬ ‫تأمين ثبات األوتاد باستخدام أوتاد قصيرة الطول إلى حد ما على عدة أقنية‪.‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 21 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫ ‪ -3‬حجم وشكل القناة‪.‬‬ ‫ يستطب استخدام األوتاد مسبقة الصنع وبالذات المتوازية الجدران في حالة األقنية ذات‬ ‫المقطع الدائري‪ ،‬بينما تكون هناك ضرورة الستخدام الوتد والقلب المصبوب في حاالت‬ ‫أسنان اليافعين والشباب نظرا ً ألن األقنية عريضة‪.‬‬ ‫ كما يستطب الوتد والقلب المصبوب في حاالت األقنية ذات المقطع البيضوي أو غير‬ ‫المنتظم شكل ‪ )9( 1‬و في األقنية ذات المقطع العرضي غير الدائري أو المستدقة الشكل‬ ‫بشكل كبير‪ ,‬حيث يمكن أن يسبب تحضير القناة النثقابها في مثل هذه الحاالت‪.‬‬ ‫ ‪ -4‬نموذج اإلطباق‪ :‬حيث يمكن أن نضطر في بعض الحاالت استخدام تصاميم خاصة‬ ‫بسبب عدم توافر مسافة إطباقية كافة للترميم كتاج ريشموند ‪Richmond‬والذي ستتحدث‬ ‫عنه في فقرة تالية من هذا الفصل‪.‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 23 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫تصنيف الترميمات التاجية الجذرية‬ ‫ تصنيف الترميمات التاجية الجذرية بحسب المادة المصنع منها الترميم‪:‬‬ ‫ ‪ -1‬أوتاد معدنية (جاهزة‪-‬مصبوبة)‬ ‫ ‪. 2‬أوتاد مقواة باأللياف مقواة بألياف الكربون ‪-‬مقواة بألياف زجاجية) ‪.‬‬ ‫ ‪ -3‬أوتاد خزفية من أوكسيد الزركونيوم‬ ‫ ‬ ‫ تصنيف الترميمات التاجية الجذرية بحسب تقنية التصنيع إلى مايلي‪:‬‬ ‫ ‪ - 1‬الوتد والقلب المصبوب ‪Custom cast down core‬‬ ‫ يوجد تصميمين لهذا الصنف وهما‪:‬‬ ‫ ‪ -1‬الوتد والقلب المصبوب مع التاج النهائي بقطعة واحدة )‪One piece post crown‬‬ ‫أو مايسمى تاج ريشموند ‪Rishmond crown :‬حيث يشمع الوتد الجذري مع الهيكل‬ ‫المعدني للتاج بمرحلة واحدة‪ ،‬وتصب كقطعة واحدة ‪ ،‬يمكن أن يستخدم في الحاالت التي ال‬ ‫تتوافر فيها مسافة إطباقية كافية فوق السن المراد ترميمه‪.‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫‪ -2‬الوتد والقلب المصبوب التقليدي ‪:‬‬ ‫ ‬ ‫حيث يتم تشميع وصب الوتد الجذري مع القلب المعدني الذي يؤمن مع النسج السنية المتبقية الكتلة الداعمة‬ ‫ ‬ ‫للتاج النهائي بالمرحلة األولى ليتم تثبيته في مكانه ضمن الجذر السني المحضرة الستقبال الوتد المصبوب‬ ‫باستخدام إسمنتات اإللصاق المختلفة ‪،‬‬ ‫ليتم في المرحلة الثانية أخذ الطبعة النهائية للجزء التاجي ليتم تشميع القالب المعدني للتاج النهائي بشكل تقليدي‬ ‫ ‬ ‫كتشميع أية تاج يمكن أن تصنع هذه األنواع من الترميمات من المعدن ‪ ،‬كما يمكن تصنيعها من الزيركونيا ‪.‬‬ ‫يوجد تصميم خاص للوتد والقلب المصبوب في األسنان متعددة الجذور التي يوجد اختالف كبير في المحاور‬ ‫ ‬ ‫الطولية ألقنيتها الجذرية بعد التحضير ‪ ،‬يدعى هـذا التصـمـيـم وتـد كالفيت بحيث يتم عمل حفرة ضمن الجزء‬ ‫التاجي للوتد المصبوب المثبت في إحدى األقنية ليتأمن منها دخول وتد مسبق الصنع في القناة األخرى‪.‬كما‬ ‫يمكن تصنيع الوتد الجذري والقلب المعدني في هذه الحاالت على مرحلتين بحيث يكون الشكل النهائي على‬ ‫شكل قطعتين تثبت كل قطعة على حدة‪ ،‬ويندخل الجزئان التاجيان لهذا التصميم مع بعضهما باستخدام شكل‬ ‫مشابه لوصلة اإلحكام التي يتم تشكيلها في أثناء مرحلة التصنيع المخبري‪.‬‬ ‫يفضل عند استخدام القلب والوتد على الضواحك العلوية ثنائية القناة أن تكون إحدى األقنية كقناة أساسية‬ ‫ ‬ ‫بطول مناسب ويتم اعتماد القناة األخرى بطول قصير التي ستؤدي دورا في منع الدوران‪.‬كما يمكن عمل‬ ‫القلب والوتد المصبوب على الضواحك السفلية بشكل مشابه لألسنان األمامية من النادر أن يتم تطبيق القلب‬ ‫والوتد المصبوب التقليدي على األرحاء التي تمتلك أقنية متباعدة‪ ،‬حيث نحتاج في هذه الحالة إلى إجراء القلب‬ ‫والوتد المجزء‪.‬كما يمكن اللجوء في مثل هذه الحاالت لوتد كالفيت الذي يتم فيه استخدام وتد أسطواني على‬ ‫إحدى األقنية يضاف في أثناء مرحلة تشكيل النموذج الراتنجي للقلب والوتد على القناة األخرى (شكل ‪- 1‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445.)10‬‬ 26 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫استطبابات األوتاد الجذرية المصبوبة ‪Indications of Cast post and Core‬‬ ‫ ‪.1‬التخربات السنية الواسعة‪.‬‬ ‫ ‪.2‬الجذور المعالجة لبيا ً وحين تكون النسج المتبقية من تاج السن ضعيفة وغير كافية لدعم‬ ‫تاج خزفي أو مصبوب‪.‬‬ ‫ ‪.3‬تصحيح محور السن عند وجود ميالن في محور إحدى الدعامات السنية حيث يتم قص‬ ‫التاج السريري للسن المائل وإعادة ترميمه باستخدام القلب والوتد المصبوب‪.‬‬ ‫ وتعد الجذور الرقيقة والقصيرة والمنحنية‪ ،‬وما إلى ذلك كمضاد استطباب لتطبيق الترميمات‬ ‫التاجية الجذرية بشكل عام (شكل ‪)11- 1‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 28 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫ميزات القلب مع الوتد المصبوب‬ ‫‪.1‬إعادة محيط الجذر المحضر بشكل دقيق‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪.2‬التخلص من حساسية إجراءات تطبيق المواد المرممة لبناء القلب كما في األوتاد مسبقة الصنع سريريا ألن‬ ‫ ‬ ‫تصنيعها يتم في المخبر‪.‬‬ ‫‪. 3‬متينة واحتمال انكسارها ضعيف جدا‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪. 4‬يالئم بشكل جيد شكل القناة‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪.5‬إمكانية تبديل التاج بسهولة إذا دعت الحاجة إلى ذلك كحصول انكسار التاج الخزفي أو تراجع لثوي من دون‬ ‫ ‬ ‫الحاجة إلى التداخل على القلب والوتد المصبوب‬ ‫‪.6‬إمكانية إدخال التاج في مكانه على القلب في حال ميل محور السن أنسيا ً أو وحشيا ً في حين يتعذر إدخال التاج‬ ‫ ‬ ‫ذي الوتد (تاج ريشموند)‪.‬‬ ‫‪ -7‬إمكانية إعادة تثبيته من دون تغيير التاج في حال إخفاق إلصاق الوتد بينما في األوتاد الجاهزة نحتاج إلى إعادة‬ ‫ ‬ ‫بناء الحشوة واستعمال وتد جديد ويكون من الصعوبة إعادة تطبيق التاج النهائي نفسه‪.‬‬ ‫‪. 8‬إمكانية تطبيقه في حال حدوث تهدم‪ ،‬أو كسر في السن المتوج أو المستخدم كدعامة لتعويض ثابت من دون‬ ‫ ‬ ‫الحاجة إلعادة تصنيع التاج أو التعويض النهائي‪ ،‬حيث يستخدم التاج النهائي كقالب لبناء القلب‪ ،‬حيث يتم بعد‬ ‫الحصول على النموذج الراتنجي للوتد عزل باطن التاج وملئه بالمزيج الراتنجي‪ ،‬ووضعه في مكانه على السن‬ ‫‪29‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫ترميمها‪.‬‬ ‫المراد‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫سلبيات األوتاد المصبوبة‬ ‫‪ -‬تحتاج إلى جلسات متعددة‪.‬‬ ‫‪ -‬تحتاج إلى تحضير أكبر من النسج السنية بالمقارنة مع األوتاد مسبقة الصنع مما قد يسبب إضعاف الجذر‬ ‫وبالتالي كسره‪.‬‬ ‫‪ -‬يسبب االنطباق الصميمي للقلب ‪،‬والوتد وقساوته تركز اإلجهادات في مناطق معينة من الجذر مما يزيد من‬ ‫احتمال كسر الجذر‪.‬‬ ‫‪ -‬تحتاج إلى طبعة وعمل مخبري‪.‬‬ ‫‪ -‬صعوبة أخذ الطبعة التي تتطلب إدخال المادة الطابعة التي تكون على األغلب كارهة للماء في القناة‬ ‫المحضرة من دون التأكد من خلوها من أي أثر للرطوبة أو أي فقاعات هوائية‪ ،‬كما يوجد خطر التواء طبعة‬ ‫القناة عند صبها في الجبس الحجري المحسن‬ ‫‪- -‬يتطلب عدم دخول الوتد ضمن القناة بشكل جيد‪ ،‬أو عدم انطباقه في مرحلة تجربته بعد تصنيعه المخبري‬ ‫إجراء تعديالت إما على الوتد أو على النسج السنية في باطن القناة المحضرة للحصول على انطباق معقول‬ ‫للقلب والوتد المصبوب مما قد يسبب إضعاف الجذر أو الوتد أو ضعف في ثباته‪.‬‬ ‫‪ -‬تعد الكلفة الكبيرة للقلب والوتد نتيجة لتكاليف التصنيع المخبري من سيئاته وخصوصا ً في حال استخدام‬ ‫الخالئط النبيلة أو نصف النبيلة في تصنيعه‪.‬‬ ‫‪ -‬ضعف قدرته على االرتباط مع النسج السنية المينائية والعاجية‪.‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫األوتاد الجذرية مسبقة الصنع ‪Prefabricated Dowels:‬‬ ‫وهي تتوافر بأشكال وأنظمة مختلفة وبأحجام مختلفة ‪ ،‬يمكن أن تكون مصنعة من‬ ‫ ‬ ‫المعدن أو من ألياف الكربون أو من األلياف الزجاجية أو من الزيركونيا‪،‬‬ ‫حيث تثبت هذه األوتاد ضمن القناة الجذرية المحضرة الستقباله باستخدام رؤوس‬ ‫ ‬ ‫تحضير خاصة تأتي على شكل مجموعة متكاملة مؤلفة من سنابل تحضير مع‬ ‫أوتاد جذرية بأقطار متعددة ‪ ،‬ويكون لهذه األوتاد امتداد أو جزء تاجي يعد كنواة‬ ‫يتم بناء الجزء التاجي عليها باستخدام مواد ترميم مختلفة كالراتنج أو األملغم أو‬ ‫اإلسمنت الزجاجي الشاردي ‪ ،‬ليتم تحضير وتشذيب المادة المرممة بحيث يصبح‬ ‫لها شكل السن المحضرة ‪ ،‬ليتم تصنيع التاج النهائي فوقها بحسب المراحل‬ ‫التقليدية لتصنيع التاج‪.‬‬ ‫تحتاج األوتاد الجاهزة إلى وقت أقل للتطبيق ألنها ال تحتاج إلى أي عمل مخبري‪،‬‬ ‫ ‬ ‫وألنها تطبق مباشرة مع إمكانية إجراء تعديالت مباشرة عليها بعد إتمام المعالجة‬ ‫اللبية وتحضير مسكن الوتد داخل القناة الجذرية‪.‬‬ ‫يتم تطبيق مادة القلب بعد إلصاق األوتاد الجاهزة مباشرة‪ ،‬ويمكن بعد تصلب‬ ‫ ‬ ‫المادة المرممة أن يتم تحضيرها الستقبال التاج السني‪ ،‬وأخذ الطبعة من أجل‬ ‫‪31‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫التعويض الثابت بالجلسة نفسها‪.‬‬ ‫صناعة‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ حلت أنظمة أوتاد الراتنج المقوى باأللياف مؤخرا محل أنظمة األوتاد الجاهزة المعدنية ألنها‬ ‫تؤمن مقاومة أفضل لكسور البنية السنية الغير قابلة للعالج (كسر الجذر الشاقولي)‪.‬‬ ‫ ايجابيات األوتاد مسبقة الصنع‬ ‫ ‪ -1‬تتوافر بأقطار مختلفة بما يتناسب مع مختلف قياسات األقنية الجذرية‪.‬‬ ‫ ‪ -2‬يحتاج إلى تحضير أصغري للقناة بما يتناسب مع قطر الوتد المراد استخدامه‪.‬‬ ‫ ‪ -3‬يؤمن سرعة العمل‪ ،‬حيث يمكن أن يتم توسع القناة وإلصاق الوتد وبناء القلب وأخذ طبعة‬ ‫الترميم النهائي بجلسة واحدة‪.‬‬ ‫ ‪ -4‬أقل كلفة‪.‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ سلبيات األوتاد مسبقة الصنع ‪:‬‬ ‫‪ -1‬صعوبة إعادة الشكل التشريحي للنسج السنية المتبقية حيث تحتاج هذه المرحلة إلى وقت‬ ‫وجهد كبير في العيادة السنية في أثناء مرحلة بناء القلب‪.‬‬ ‫‪ -2‬يعد انطباقها مع النسج السنية المتبقية غير دقيق بشكل كبير‪ ،‬حيث تُمأل الفراغات‬ ‫المتشكلة بين الوتد وباطن القناة بإسمنت اإللصاق‪.‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫‪ ١-4‬االعتبارات الحيوية والميكانيكية لترميم األسنان المعالجة لبيا ً‪:‬‬ ‫تختلف الخواص البيولوجية والميكانيكية لألسنان المعالجة لبيا ً عما عليه في األسنان الحية وذلك‬ ‫ ‬ ‫نتيجة لنقص سماكة المادة السنية باإلضافة إلى التبدالت في الخواص الفيزيائية والفيزيولوجية‬ ‫للعاج التي تتضمن‪:‬‬ ‫انخفاض في مرونة العاج التي تنتج عن ضياع حوالي ‪ %9‬من نسبة الماء الداخل في تركيبه‪،‬‬ ‫ ‬ ‫األمر الذي يعد عامل هام وغير ردود‪.‬‬ ‫انخفاض في مقاومة القطع للسن المعالج ناتج عن انخفاض في مستوى الكوالجين غير الناضج‪.‬‬ ‫ ‬ ‫لذلك يجب أن يحقق تحضير األسنان للترميمات التاجية الجذرية المبادئ التالية‬ ‫ ‬ ‫‪.1‬حماية األنسجة السنية المتبقية من االنكسار‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪.2‬الشكل المثبت‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪.3‬الشكل المقاوم‬ ‫ ‬ ‫‪34‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫حماية األنسجة السنية المتبقية من االنكسار‬ ‫ يتأثر بمايلي‪:‬‬ ‫ سماكة النسج السنية المتبقية‪ :‬كلما ازدادت هذه السماكة كلما قل خطر االنكسار وخصوصا ً في‬ ‫المنطقة العنقية للسن‪ ،‬حيث يجب أال تقل سماكتها عن ‪ 5‬ملم قبل التحضير‪.‬‬ ‫ اختيار مادة الترميم النهائي‪ :‬كلما ازدادت قساوة مادة الترميم النهائي أدت دورا ً إيجابيا ً في‬ ‫حماية السن والتقليل من خطر االنكسار‪.‬‬ ‫ اختيار المادة المصنع منها الوتد الجذري‪ :‬حيث تختلف األوتاد في قدرتها على توزيع‬ ‫اإلجهادت بحسب المادة المصنع منها كما سيتم شرحه الحقا‪.‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫يمكن العمل على تحقيق هذا المبدأ على مستويين أساسيين‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -1‬في أثناء تحضير القناة الجذرية‪:‬‬ ‫ ‬ ‫يجب تحضير القناة الجذرية بالحد األدنى للوقاية من حدوث انثقاب أو إضعاف الجذر الذي‬ ‫ ‬ ‫يمكن أن يحدث نتيجة للتحضير الزائد للقناة الجذرية شكل( ‪ )1-12‬بينت الدراسات التشريحية‬ ‫أن العرض األنسي الوحشي للجذور عند الثلث ( الذروي أقل من ‪ ٢‬ملم وخاصة األسنان‬ ‫العلوية الخلفية والسفلية ما عدا األنياب‪ ،‬لهذا فإن تحضير الوتد في الثلث الذروي لهذه األسنان‬ ‫يزيد خطر االنثقاب ‪ ،‬كما بينت الدراسات المخبرية أن معدل حدوث انكسار الجذر عند استخدام‬ ‫أوتاد بقطر ‪ 1,8‬ملم هو أكبر بالمقارنة مع األوتاد التي بقطر ‪ 1.3‬ملم‪،‬‬ ‫حيث تبين أن اإلجهادات الداخلية المطبقة على الجذر في أثناء الحركات الوظيفية على السن‬ ‫ ‬ ‫المرمم بوتد تكون أقل عند استخدام أوتاد أقل ثخانة‪ ،‬فيجب توسيع القناة بالمقدار الذي يسمح‬ ‫بإدخال الوتد الجذري ضمن القناة الجذرية مع تأمين ثبات ومقاومة كافية للوتد‪.‬‬ ‫لذلك يمكن القول بأنه يكفي توسيع القناة بأدوات ذات قطر أكبر بدرجة أو درجتين عن قطر‬ ‫ ‬ ‫أكبر أداة تم استخدامها في أثناء المعالجة اللبية للسن للحصول على انطباق جيد وعمق كاف‬ ‫للوتد ضمن القناة الجذرية‪.‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 37 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫‪ -٢‬في أثناء تحضير النسج التاجية المتبقية‪:‬‬ ‫ ‬ ‫يكون جزء كبير من هذه النسج مفقودا نتيجة إزالة النسج السنية المصابة بالنخر‪ ،‬وفتح الحجرة اللبية‬ ‫ ‬ ‫في أثناء المعالجة اللبية للسن‪ ،‬يجب دائما ً المحافظة على النسج السنية في المنطقة التاجية قدر‬ ‫اإلمكان بحيث يهدف تحضير هذه المناطق إلزالة كل مناطق التثبيت في السطوح الخارجية مع رسم‬ ‫خط اإلنهاء بشكل واضح وإزالة مناطق التثبيت على السطوح الداخلية لتأمين إدخال الوتد بسهولة‬ ‫شكل ‪.)13 - 1‬‬ ‫يسبب التحضير الزائد لهذه النسج تركز الجهود عند الحواف اللثوية للجذر مما يزيد من احتمال‬ ‫ ‬ ‫انكسار الجذر‪.‬إن بقاء جدران سنية في المناطق التاجية بما ال يقل عن ‪ ٢‬ملم يسهم في زيادة‬ ‫مقاومة السن للكسر والقوى اإلطباقية بغض النظر عن مقاومة وشكل الوتد‪ ،‬لذلك يجب قدر اإلمكان‬ ‫تجنب إزالة النسج التاجية على مستوى اللثة‪ ،‬كذلك يجب تحضير هذه النسج بشكل يسهم في تأمين‬ ‫امتداد الحواف اللثوية للتاج النهائي بشكل حلقة تحت مستوى الحواف العلوية للوتد الجذري األمر‬ ‫الذي يسهم في زيادة متانة النسج السنية المتبقية في المناطق التاجية ويقلل من احتمال انكسارها في‬ ‫أثناء الحركات الوظيفية شكل (‪)14-1‬‬ ‫يجب المحاولة لتحقيق هذا المبدأ دائما ً إما بالنزول في مستوى خط اإلنهاء ذرويا ً إذا كان باإلمكان‬ ‫ ‬ ‫ذلك (شكل ‪ )15( 1‬أو يمكن اللجوء لعملية التطويل الجراحي للجذر‪ ،‬أو التبزيغ التقويمي له في‬ ‫حال كون حواف الجذر غائرة تحت مستوى اللثة‪ ،‬ويفضل التبزيغ التقويمي ألن التطويل الجراحي‬ ‫يسبب تقليل الدعم العظمي للجذر وتقصير طوله‪.‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 39 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫الشكل المثبت‬ ‫ ‪ :‬يعد تحقيق ذلك في األسنان األمامية أمرا ً صعبا ً نظرا ً لصغر حجم السن وخصوصا ً‬ ‫باالتجاه الدهليزي الحنكي‪.‬وعلى العموم يعتمد ثبات الوتد في هذه األسنان على مجموعة‬ ‫من العوامل وهي‬ ‫إسمنت اإللصاق‬ ‫شكل التحضير‬ ‫شكل السطح‬ ‫طول الوتد‬ ‫الخارجي للوتد‬ ‫قطر الوتد‬ ‫‪40‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫التحضير‪:‬‬ ‫ شكل‬ ‫ غالبا ما يكون مقطع األقنية في األسنان األمامية وخصوصا الثنايا دائريا األمر الذي يسهل‬ ‫تحضير جدران األقنية بشكل متواز أو قليل التقارب مما يسهم في إعطاء ثبات أكبر للوتد‪.‬‬ ‫ بينما نحتاج لتحضير جدران القناة بشكل مباعد باالتجاه اإلطباقي بمقدار ‪ -٦‬درجات عندما‬ ‫يكون مقطع القناة بيضوي لتأمين إزالة نقاط التثبيت في القناة‪ ،‬كما يجب االنتباه لعدم إمكانية‬ ‫استخدام األوتاد متوازية الجدران (األسطوانية) في األقنية ذات المقطع البيضوي ألن ذلك‬ ‫يسبب احتمال اضعاف الجذر‪.‬‬ ‫ تع ّد األوتاد متوازية الجدران أكثر قدرة تثبيتية في القناة الجذرية وتسهم بتوزيع الجهود‬ ‫اإلطباقية على جدران القناة بشكل أفضل من األوتاد المستدقة‪،‬‬ ‫ ولكن في الكثير من الحاالت تكون األقنية الجذرية مستدقة وضيقة ويصعب تحضيرها بشكل‬ ‫يناسب شكل الوتد لذلك ينصح باستخدام األوتاد المستدقة في مثل هذه الحاالت‪.‬أي بمعنى آخر‬ ‫يجب استخدام شكل الوتد مسبق الذي يتناسب مع شكل القناة الجذرية‪.‬‬ ‫ تعطي األوتاد المحلزنة الثبات األكبر ولكن من سيئاتها خطر تركز االجهادات واحتمال‬ ‫انكسار الجذر‪.‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫طول الوتد‬ ‫ يزداد مقدار ثبات الوتد بازدياد طوله‪ ،‬لذلك يفضل زيادة طول الوتد المستخدم قدر اإلمكان مع االنتباه‬ ‫لعدم اإلضرار بالختم الذروي‪ ،‬أو ثقب القناة (شكل ‪.)16 - 1‬‬ ‫ يجب أن يكون امتداد الوتد ضمن القناة الجذرية يساوي طول التاج النهائي على األقل ليتم توزيع‬ ‫اإلجهادات بشكل جيد وللحصول على ثبات أكبر‪ ،‬ويعد االمتداد األعظمي للوتد ضمن القناة هو ثلثي‬ ‫طول القناة الجذرية‪.‬‬ ‫ ويجب اإلبقاء دوما ً على ‪ 4‬ملم من الجزء الذروي لحشوة القناة الجذرية على األقل للمحافظة على‬ ‫الختم الذروي للقناة وإال سيكون إنذار السن سيئا (شكل ‪،)17 - 1‬‬ ‫ حيث تعد األسنان التي ال يمكن تحقيق طول جيد للوتد ذات انذار سيء ومعرضة لإلخفاق بشكل كبير‬ ‫نظرا ً لتوزع اإلجهادات الناتجة عن الحركات الوظيفية على مساحة صغيرة في حالة األوتاد القصيرة‪،‬‬ ‫لذلك يمكن االكتفاء بطول ‪ 3‬ملم للختم الذروي في األسنان القصيرة‪ ،‬ومن األفضل أن يتم التفكير‬ ‫بخطة عالجية أخرى يمكن أن يصل معدل نجاح األسنان المرممة باألوتاد إلى ‪ %97.5‬عندما يكون‬ ‫طول الوتد أكبر أو يساوي طول التاج‪.‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 43 Dr. Tarafa othman 21/04/1445 ‫تناولت دراسات عديدة معايير انتقاء الطول المناسب للوتد ومنها‬ ‫ ‪ -‬يجب أن يعادل طول الوتد البعد القاطعي العنقي للسن كحد أدنى بحسب دراســة ‪،Goldrich‬‬ ‫ودراسة ‪ Mondelli‬وزمالئه عام ‪ ،1970‬ودراسة عام ‪Harper‬وزمالئه عام ‪ ، 1971‬ودراسة‬ ‫‪Rosenberg‬وزمالئه عام ‪.1976‬‬ ‫ يجب أن يكون الوتد أطول من التاج بحسب دراسة ‪Silverstein‬وزمالئه عام ‪.1964‬‬ ‫ يجب أن يكون طول الوتد يعادل ‪ 3/١+١‬من طول التاج بحسب دراسة ‪Dooley BS‬عام ‪.1967‬‬ ‫ يجب أن يمتد الوتد إلى نصف طول الجذر كحد أدنى بحسب دراسة ‪Baraban DJ‬عام ‪،1967‬‬ ‫ودراسة ‪Jacoby WE‬عام ‪.1976‬‬ ‫ يجب يحقق طول الوتد نسبة ‪ 3/٢‬من طول الجذر بحسب دراسة ‪Dewhirst RB‬وزمالئه عام‬ ‫‪ ،1969‬ودراسة ‪Hamilton AI‬عام ‪ ، 19۵9‬ودراسة ‪Larato DC‬وزمالئه عام ‪، 1966‬‬ ‫ودراسة ‪Christy JM‬وزمالئه عام ‪.1967‬‬ ‫ يجب أن يكون الوتد طويل قدر اإلمكان من دون اإلخالل بالختم الذروي بحسب دراسة ‪Bartlett‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪SO‬عام ‪.1968‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ قطر الوتد ‪:‬‬ ‫ ان قطر الوتد الجذري متغير بحسب شكل القناة ولكن مهما‬ ‫كان شكل القناة يجب المحافظة على سماكة عاجية جذرية‬ ‫ال تقل عن ‪ ١‬ملم‪ ،‬إن زيادة قطر الوتد سوف يكون على‬ ‫حساب العاج الجذري وبالتالي ضعف هذه الجدران‬ ‫وتعرض الترميم النهائي إلى اإلخفاق واالنكسار‪ ،‬كما إن‬ ‫زيادة القطر ال تؤدي دورا ً كبيرا ً في زيادة الثبات‪ ،‬وعلى‬ ‫العموم يفضل أال يتجاوز قطر الوتد ثلث عرض القناة‪.‬‬ ‫ يجب أن يتمتع الوتد بقطر مقبول‪ ،‬وذلك لتفادي التوائه أو‬ ‫انکساره تحت تاثير القوى اإلطباقية‪.‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ شكل السطح الخارجي للوتد‪:‬‬ ‫ يزداد ثبات الوتد كلما ازداد خشونة السطح الخارجي له‪.‬‬ ‫اإللصاق‪:‬‬ ‫إسمنت‬ ‫ ‬ ‫ يعطي استخدام اإلسمنتات الراتنجية مع عوامل اإللصاق زيادة في ثبات الوتد بالمقارنة مع‬ ‫اإلسمنتات التقليدية‪ ،‬كما يعطي اإلسمنت الراتنجي والزجاجي الشاردي قوة تثبيتية أكبر للوتد‬ ‫مقارنة مع اإلسمنت الشاردي الزجاجي المعدل بالراتنج أو إسمنت البولي كاربوكسيالت‬ ‫‪46‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫الشكل المقاوم‬ ‫ يعتمد الشكل المقاوم على نقطتين أساسيتين يجب أن يحققهما الوتد وهما‪:‬‬ ‫ ‪ -‬توزع الجهود ‪ -‬مقاومة الدوران‪.‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ توزيع الجهود‪:‬‬ ‫يجب أن يؤمن الوتد توزيع القوى اإلطباقية وخصوصا ً الجانبية على أكبر مساحة ممكنة‪.‬‬ ‫ ‬ ‫يؤثر تصميم الوتد في توزيع الجهود بحسب مايلي‪:‬‬ ‫ ‬ ‫أكثر مما تتركز الجهود في الجزء العنقي والذروي من الجذر‪ ،‬لذلك يجب المحافظة على سماكة‬ ‫ ‬ ‫العاج قدر اإلمكان في هذه المناطق‪.‬‬ ‫تؤثر المادة المصنع منها الوتد الجذري في توزيع اإلجهادات‪ ،‬حيث إن الوتد الجذري يؤدي دورا ً‬ ‫ ‬ ‫موزعا ً وموجها ً للقوى المطبقة عليه‪.‬‬ ‫يختلف معامل مرونة الوتد بحسب المادة المصنع منها‪ ،‬كلما كان معامل المرونة للوتد كبيرا كلما‬ ‫ ‬ ‫كان هناك الحاجة إلى طبقة عاجية جذرية جيدة‪.‬بينما تكون هناك حاجة لمنطقة عنقية تشريحية أقل‬ ‫كلما كان معامل المرونة للوتد الجذري منخفضا ً‪.‬‬ ‫فمثالً يمتاز وتد الفوالذ بقساوته العالية ذو معامل مرونة مرتفع‪.‬مما يجعل الجهود تتركز في عدة‬ ‫ ‬ ‫مناطق‪ ،‬وتعد نقاط ضعف تسبب الكسر‪.‬أي كلما كان الوتد قاسيا ً كلما تعرضت الذروة‬ ‫إلجهاد كبير‪.‬بينما تعد األوتاد الجذرية المقواة باأللياف الزجاجية ( )‪GF‬أوتادا فيزيولوجية ألن‬ ‫معامل مرونتها قريب من معامل مرونة النسج السنية مما يؤمن تبديد الجهود على كامل طول الجذر‬ ‫بما يشبه السن الطبيعي (شكل ‪.)18-1‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 49 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫ تقل الجهود كلما ازداد طول الوتد ‪,‬‬ ‫ تؤمن األوتاد متوازية الجدران توزيع الجهود بشكل أفضل من األوتاد المستدقة‪.‬‬ ‫ يجب تجنب الزوايا الحادة في أثناء تحضير القناة الجذرية ألنها تسبب تركز الجهود‪.‬‬ ‫ يمكن أن تحدث جهود كبيرة عند إدخال األوتاد المتوازية الجدران نظرا ً ألنها ال تؤمن دخوالً‬ ‫سهالً وخروجا ً جيدا ً لزوائد إسمنت اإللصاق‪.‬‬ ‫ تسبب األوتاد المحلزنة تركز الجهود عند ادخالها في أثناء الحركات الوظيفية‪ ،‬ولكن يمكن أن‬ ‫يقل هذا التركز في االجهادات إذا كانت مساحة التماس العلوية للوتد مع جدران القناة كبيرة‪.‬‬ ‫ تؤمن طبقة اإلسمنت توزيع القوى اإلطباقية وتسهم في التقليل من تركز الجهود حيث تؤدي‬ ‫دورا مخمدا ً للجهود‪ ،‬لذلك تتفوق األوتاد مسبقة الصنع على األوتاد المصبوبة في هذه الناحية(‬ ‫من حيث تخميد القوى) حيث تكون سماكة الغشاء اإلسمنتي رقيقا ً بشكل كبير في األوتاد‬ ‫المصبوبة مما يقلل دوره في تخميد وتوزيع اإلجهادات‪.‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 51 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫ مقاومة الدوران‪:‬‬ ‫ يجب أن يكون تحضير القناة الجذرية بشكل يقاوم فيه الوتد من الدوران ضمن القناة في‬ ‫أثناء الحركات الوظيفية‪ ،‬حيث يكون الوتد معرض لهذه الحركات عند فقدان النسج التاجية‬ ‫بشكل كامل‪.‬يمكن منع الوتد من الدوران في مثل هذه الحاالت بإعطاء القناة مقطعا بيضويا‬ ‫في أثناء التحضير‪ ،‬أو بتحضير ميازيب ضمن أحد جدارن القناة األكثر ثخانة (شكل ‪- 1‬‬ ‫‪.)19‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫مراحل عمل الترميمات التاجية الجذرية‬ ‫ ‪ 1-1-5‬تهيئة النسج التاجية المتبقية‪:‬‬ ‫ تعد هذه المرحلة هي المرحلة األولى في تحضير السن المتهدم ويجب في أثناء هذه المرحلة‬ ‫إزالة كل الترميمات القديمة الموجودة على السن باإلضافة إلى النخور والجدران الرقيقة غير‬ ‫المدعومة‪ ،‬ويجب المحافظة على النسج التاجية المتبقية قدر اإلمكان للسماح بحواف التاج‬ ‫النهائي باإلحاطة بالنسج السنية المتبقية لتحقيق مبدأ إحاطة التاج النهائي بالنسج السنية المتبقية‬ ‫من الجذر‪.‬‬ ‫ حيث يتم إزالة كل النسج السنية النخرة إما بالطرق اليدوية باستخدام المحارف العاجية أو اآللية‬ ‫باستخدام المياكروتور والسنابل الكروية‪ ،‬ليتم بعدها الوقوف على سماكة النسج السنية التاجية‬ ‫المتبقية وارتفاعها فيجب إجراء شطب أو إزالة كل الجدران المتبقية الرقيقة التي تقل سماكتها‬ ‫عن ‪ ٢‬ملم لحمايتها من االنكسار في المراحل الالحقة (شكل (‪)20- 1‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 54 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫ ‪ ،‬يتم بعدها دراسة ارتفاع النسج السنية المتبقية نسبة للحافة اللثوية حيث يفضل وجود نسج‬ ‫سنية فوق مستوى الحافة الحرة للثة وفي حال تعذر ذلك أي بمعنى آخر أدى تجريف النخر‬ ‫في النسج التاجية للجذر بحيث أصبح غائرا ً تحت مستوى اللثة يجب عندها أن يتم تقييم الحالة‬ ‫مرة أخرى ودراسة طول الجذر ومستوى توضع النسج التاجية للجذر بالنسبة للحواف‬ ‫وإال يجب أن يتم إجراء جراحة تطويل التاج سريريا بإجراء‬ ‫السنخية فيجب أال يقل عن ‪ 2‬ملم ّ‬ ‫كشف الحافة السنخية وتشذيبها باالتجاه العمودي‪.‬‬ ‫ وفي حال كون المسافة السابقة مؤمنة مستوى توضع النسج التاجية للجذر فوق مستوى الحواف‬ ‫السنخية بمقدار ال يقل عن ‪ 2‬ملم ) ولكن حواف الجذر مغطاة بالنسج اللثوية يمكن االكتفاء‬ ‫بإجراء قطع الحواف اللثوية حول محيط الجذر ‪،‬أما حال كون الجزء المتبقي من الجذر قصير‬ ‫بشكل كبير بحيث ال يستطيع دعم الترميم التاجي الجذري في وتثبيته بشكل كاف يمكن قلع‬ ‫الجذر بشكل كامل ‪.‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫‪ -۲-۱-۵‬تحضير النسج السنية في الجزء التاجي‬ ‫يتم تحضير النسج السنية التاجية المتبقية بعد تهيئة النسج التاجية المتبقية قبل البدء‬ ‫ ‬ ‫بإجراءات تفريغ القناة الجذرية‪ ،‬ويكون نموذج التحضير بحسب نوع التاج النهائي‬ ‫المخطط تطبيقه‪ ،‬حيث يتم في أثناء هذه المرحلة تحضير السن مع رسم خط اإلنهاء‬ ‫العنقي للتاج النهائي الذي يكون غالبا خزفي معدني على األسنان األمامية‪.‬‬ ‫يتم تحضير النسج التاجية المتبقية من الناحية الدهليزية بعمق ‪1.2-1‬ملم (مناسب‬ ‫ ‬ ‫للتاج الخزفي المعدني والخزفي الكامل)‪ ،‬كما يتم تحضير النسج من الناحية اللسانية‬ ‫إن وجدت باستخدام سنبلة على شكل لهب شمعة‪ ،‬كما يجب في أثناء هذه المرحلة‬ ‫إزالة كل نقاط التثبيت على السطوح الداخلية والخارجية في النسج السنية في الجزء‬ ‫التاجي‪.‬‬ ‫يجب إزالة كل الجدران الرقيقة وغير المدعومة التي يجب أال تقل ثخانتها عن ‪٢‬‬ ‫ ‬ ‫ملم ‪ ،‬كذلك يجب االنتباه لتحضير الجزء العلوي من الجزء التاجي بشكل مستو‬ ‫وعمودي على القناة الجذرية لتشكيل سطح تماس لمنع الدخول الزائد للوتد باالتجاه‬ ‫الذروي‪،‬‬ ‫بينما يجب أن يتم تحضير السطح الداخلي للقناة في الجزء العلوي بشكل مسطح‬ ‫ ‬ ‫وأملس وموازي للوتد لمنع الوتد النهائي من الدوران ‪ ،‬وفي حال عدم توافر سماكة‬ ‫من النسج السنية لتحقيق هذه الخطوة يمكن اللجوء لتحضير ميازيب مانعة للدوران‬ ‫‪56‬‬ ‫كلها وتنعيم الجدران‪.‬‬ ‫الحادة‬ ‫‪Dr. Tarafa‬‬ ‫النسج ‪.‬يتم إنهاء التحضير بإزالة الزوايا ‪othman‬‬ ‫في هذه‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫‪ -٣-۱-٥‬تحضير القناة الجذرية‬ ‫ إن لكل أنواع الترميمات التاجية الجذرية مراحل تحضير القناة الجذرية نفسها وتتضمن‪:‬‬ ‫ تفريغ جزء من حشوة القناة الجذرية بعمق كاف‪.‬‬ ‫ توسيع الجزء المفرغ من القناة‪.‬‬ ‫ تفريغ جزء من حشوة القناة الجذرية ‪ :‬يجب أن تكون القناة محشوة بأقماع الكوتا‬ ‫بركا مع وجود ختم ذروي جيد للقناة‪ ،‬يمكن تفريغ القناة إما يدويا باستخدام المبارد‬ ‫والموسعات المحماة المستخدمة في المعالجة اللبية التي تساعد على تفريغ القناة بشكل‬ ‫تدريجي لنصل للعمق الكاف‪ ،‬أو يمكن تفريغ القناة باستخدام الموسعات اآللية التي يجب‬ ‫استخدامها بحذر لمنع حدوث انثقابات جذرية أو تخريب الختم الذروي للقناة‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪57‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ وتتم هذه المرحلة بحسب الخطوات التالية‪:‬‬ ‫ حساب طول الجزء من القناة الواجب تفريغه ويجب أن يكون التفريغ بعمق كاف‬ ‫بحيث يحقق الثبات والمقاومة الكافية ولكن من دون االضرار بالختم الذروي‪،‬‬ ‫لذلك يمكن أن يكون طول التفريغ بمقدار ثلثي طول القناة مع المحافظة على طول‬ ‫ال يقل عن ‪ ٥‬ملم من قمع الكوتابركا للمحافظة على الختم الذروي‪ ،‬ويمكن‬ ‫االكتفاء بطول ‪ 3‬ملم عند المنطقة الذروية في األسنان قصيرة الجذر‪.‬‬ ‫ يكون من السهل معرفة الطول المطلوب لطول الوتد في حال معرفة الطول‬ ‫الحقيقي للقناة الجذرية في أثناء المعالجة اللبية‪ ،‬ويجب االحتفاظ بهذا الطول مع‬ ‫اإلبقاء على بعض النسج التاجية التي تشكل نقاط مرجعية لتحديد طول الجذر في‬ ‫أثناء مراحل تحضير القناة الجذرية‪.‬‬ ‫ في حال عدم القدرة على تفريغ القناة يدويا ً باستخدام األدوات اللبية ألن الحشوة‬ ‫البية القديمة أو صلبة بشكل كبير نلجأ الستخدام الموسعات اآللية المسماة ‪-‬‬ ‫‪Gates Glidden‬التي تمتاز بأنها ذات ذروة غير قاطعة مما يقلل من خطر‬ ‫حدوث انثقابات جذرية‪.‬يجب عند البدء بالتفريغ استخدام أدوات ذات قطر أصغر‬ ‫من قطر القناة‪.‬ويمكن أن يتم تفريغ الحشوة في بداية القناة باستخدام األدوات‬ ‫اآللية ثم تفريغ الجزء المتبقي باستخدم األدوات اليدوية‪.‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ يجب االنتباه إلى أن التفريغ يتم في مركز قمع الكوتابركا من دون أن يحدث قطع للنسج‬ ‫العاجية للقناة الجذرية‪.‬‬ ‫ بعد االنتهاء من تفريغ حشوة القناة إلى العمق المطلوب يتم تشكيل القناة إما باستخدام المبارد‬ ‫اليدوية أو المبارد اآللية بسرعة منخفضة أو موسعات بيزو ( ‪ ،Pesso) reamers‬يفيد هذا‬ ‫اإلجراء بإزالة كل نقاط التثبيت الموجودة ضمن القناة وتسهيل دخول الموسعات التي ستستخدم‬ ‫بتوسيع القناة في المرحلة التالية من دون إجراء قطع زائد للنسج السنية‪.‬‬ ‫ يمكن االستعانة بالصور الشعاعية لتحديد عمق التحضير المطلوب للقناة الجذرية ليتم وضع‬ ‫محددة مطاطية على موسعة ليتم تفريغ القناة بالبداية من حشوة الكوتابركا إلى العمق المحدد‬ ‫بشكل تقريبي‪.‬يحدد عمق التحضير باالستعانة بالصورة الشعاعية الذروية (صورة السبر) حيث‬ ‫يتم وضع محددة مطاطية على الموسعة وإدخالها بعد التفريغ ضمن القناة الجذرية قبل أخذ‬ ‫الصورة الشعاعية (شكل ‪)21 - 1‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 60 Dr. Tarafa othman 21/04/1445 61 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫ توسيع القناة الجذرية‪ :‬يجب أن يكون توسيع القناة بحسب الطول المحدد في المرحلة السابقة‬ ‫شكل (‪ ) 1-22‬بمقدار ليس أكبر من ثلث عرض الجذر مع المحافظة على ثخانة جدران ال تقل عن‬ ‫‪ 1‬ملم‪.‬‬ ‫ كما يجب أال يزيد قطر الوتد عن ثلث قطر الجذر في منطقة الملتقى المينائي المالطي‪،‬‬ ‫ ويجب أن يكون أقل من قطرالجذر (تصليح الكتاب )على األقل ب ‪ 2‬ملم عند منتصف الجذر‬ ‫شکل (‪)23 - 1‬‬ ‫ يجب اختيار نوع الوتد المراد تطبيقه قبل البدء بمرحلة توسيع القناة الجذرية نظرا ً الختالف‬ ‫تقنيات ومبادئ التوسيع بحسب نوع الوتد ‪.‬حيث تختلف اإلجراءات المتبعة في هذه المرحلة‬ ‫بحسب نوع الوتد الذي سيتم تطبيقه سواء كان مسبق الصنع أو مصبوب‪.‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫األوتاد مسبقة الصنع مع القلب المبني باألملغم والكومبوزيت‬ ‫ يمكن إنجاز الترميم في جلسة واحدة ويتمتع األملغم بالمتانه األكبر‪.‬حيث بين ‪Kovarik‬‬ ‫وزمالؤه في دراستهم عام ‪ 1992‬أن نسبة نجاح المعالجة عند استخدام األملغم كمادة بناء‬ ‫للقلب بلغت ‪ %٦٧‬بينما لم تتجاوز النسبة ‪ %١٧‬عند استخدام الراتنج المركب‪ ،‬وأخفقت‬ ‫جميع العينات التي استخدم فيها اإلسمنت الزجاجي الشاردي كمادة بناء‪.‬‬ ‫ وعلى الرغم من ذلك يبقى الراتنج المركب المادة األكثر شيوعا ً لسهولة االستخدام‬ ‫والتطبيق‪.‬‬ ‫ يزيد استخدام األوتاد من مقاومة السن للقوى الجانبية بنسبة تتراوح بين ‪. %48 -15‬‬ ‫ استخدمت سابقا ً األوتاد المصنعه من الفوالذ غير الصدئ‪ ،‬بينما كثر في الفترة األخيرة‬ ‫استخدام األوتاد المقواة باأللياف الكربونية أو الزجاجية‪.‬‬ ‫ كما ظهرت األوتاد الخزفية التي ينصح باستخدامها على األسنان األمامية نظرا ً ألن األوتاد‬ ‫المعدنية تسبب تصبغ النسج السنية المحاورة للحواف اللثوية مما يسيء للناحية الجمالية‪.‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ تقسم األوتاد مسبقة الصنع بحسب آلية ثباتها الميكانيكي إلى ‪:‬‬ ‫ أوتاد معتمدة على (إسمنت اإللصاق ‪ -‬وأوتاد مسننة)‪ ،‬تبدي األخيرة ثباتا ً أكبر ولكنها تسبب تركز‬ ‫اإلجهادات في السن‪.‬‬ ‫ يتم توسيع القناة الجذرية بحسب نوع الوتد المراد تطبيقه حيث يتم استخدام الموسعات اآللية‬ ‫المحلزنة أو موسعات ‪ Pesso‬في أوتاد الستانلس ستيل‪.‬‬ ‫ أما في حال استخدام األوتاد المحلزنة يتم استخدام موسعات محلزنة تعطي شكل محلزن لجدران‬ ‫القناة بشكل يماثل السطح الخارجي للوتد‪.‬‬ ‫ يتم توسيع القناة في األنواع األخرى من األوتاد باالعتماد على الموسعات المرفقة لألوتاد التي تماثل‬ ‫في شكلها شكل الوتد‪ ،‬وتأتي بشكل مجموعة تتناسب في قياساتها مع مجموعة األوتاد الجاهزة كما‬ ‫في أوتاد الكربون واألوتاد الزجاجية والخزفية‪.‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫ وعلى أية حال يجب أن تكون هذه الموسعات ذات نهاية غير حادة لمنع حدوث انثقاب القناة‪،‬‬ ‫ويتم توسيع القناة لعدة قياسات أكبر من أول قياس تم استخدامه بحسب السن المراد ترميمه‬ ‫كما هو موضح بالشكل ( ‪، ) 24 - 1‬‬ ‫ ويكون قطر آخر موسعة عادة أكبر من قطر الوتد المراد ب ‪ ٠,٢‬ملم يجرب الوتد بعد ذلك‬ ‫في القناة في حال الحاجة لتقصيره يتم تقصيره إما من النهاية الذروية له كما في األوتاد من‬ ‫نمط )‪Parapost‬لشركة ‪ ،Coltene Whaledent‬أو من الناحية التاجية كما في األوتاد‬ ‫التي تمتلك نهاية ذروية ذات شكل محدد د كاألوتاد ‪BCH‬لشركة ‪3M‬‬ ‫ يتم بعد االنتهاء من توسيع القناة الجذرية شطب السطح العلوي للنسج السنية المتبقية للجذر‬ ‫بسنبلة لهب شمعة شكل ‪،25( 1‬‬ ‫ يجب الحذر من إزالة نسج عاجية زائدة في الجزء الذروي مـن التحضير‪ ،‬ويجب القيام‬ ‫بقياس طول الجزء الموسع من القناة في أثناء مراحل التوسيع المختلفة للتأكد من الطول‬ ‫المناسب‪.‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 66 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫الوتد والقلب المصبوب‬ ‫ يتم في أثناء تحضير األقنية في هذا النوع من األوتاد التأكد من إزالة كل مناطق التثبيت ضمن القناة الجذرية‪،‬‬ ‫ويجب االنتباه من خطر انثقاب القناة عند استخدام هذا النوع من األوتاد على األرحاء وخصوصا ً على الجذور‬ ‫الوحشية في األرحاء السفلية والجذور األنسية الدهليزية في األرحاء العلوية التي تمتاز باالنحناء األنسي في‬ ‫أغلب األحيان‪.‬لذلك يفضل في هذه الحاالت عدم تمديد التحضير كثيرا ً باالتجاه الذروي‪.‬‬ ‫ يتم في المرحلة األولى تفريغ القناة باستخدام أداة تكثيف الحشوة اللبية المحماة أو باستخدام موسعات ‪Gates-‬‬ ‫‪Glidden‬التي تتوافر بستة قياسات يتراوح قطرها بين ‪ 1,7 -0,7‬ملم ‪ ،‬يتم في البداية إدخال أكبر موسعة‬ ‫يمكن إدخالها ضمن القناة ويتم تحديد الطول المناسب باالعتماد على الصورة الشعاعية كما ذكرنا سابقا‪ ،‬حيث‬ ‫يتم تفريغ القناة إلى الطول المناسب بشكل تقريبي باالعتماد على الصورة الشعاعية التشخيصية ‪ ،‬ليتم بعدها‬ ‫إجراء صورة سبر بوضع محددة مطاطية على الموسعة وإجراء صورة شعاعية بعد تفريغ القناة ليتم بعدها‬ ‫توسيع القناة إلى عدة قياسات بحسب قطر جذر السن باستخدام الموسعات اآللية ‪Peeso reamers‬التي‬ ‫تمتاز بنهاية غير قاطعة للرأس العامل شكل (‪ ) 26- 1‬مما يقلل من خطر حدوث انثقابات جانبية عند‬ ‫استخدامها ‪ ،‬أو يمكن أن يتم التحضير بالتقنية اليدوية باستخدام المبارد المستخدمة في المعالجة اللبية لألقنية‬ ‫ذات القياسات الكبيرة‪ ،‬حيث يتم توسيع القناة بشكل أعرض بمقدار ثالثة قياسات عن عرض القناة األصلي‬ ‫الذي تم تحديده عند إجراء المعالجة اللبية للسن ‪.‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬ 68 Dr. Tarafa othman 21/04/1445 ‫ عادة يتم توسيع القناة إلى ثلث عرض الجذر عند مستوى الملتقي المينائي المالطي ويجب اإلبقاء على‬ ‫سماكة ال تقل عن ‪ ١‬ملم من النسج السنية للجذر حول الوتد بدءا من منتصف الجذر حتى االتجاه‬ ‫الذروي‪.‬‬ ‫ يتم بعدها حفر ميزاب منع الدوران في الجزء العلوي من القناة باستخدام السنبلة ‪170 L‬شكل ‪- (1‬‬ ‫‪ )27‬بحيث يتم حفر الميزاب على حساب الجدار السني األثخن بحيث يجب أن يتراوح عمق الميزاب‬ ‫‪ 0.6‬ملم وطوله ‪ 4‬ملم تؤدي القناة الثانية في الضواحك هذا الدور‪.‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫الصفات الواجب توافرها بالوتد والقلب المصبوب‬ ‫أن يكون طول الوتد يساوي ثلثي طول الجذر على أال يقل عن طول التاج ونصف طول الجذر وذلك‬ ‫ ‬ ‫لمقاومة القوى الجانبية المطبقة على التاج التي تؤدي إلى قلقلة الوتد أو انشطار الجذر‪.‬‬ ‫بقاء ‪ ٥-3‬مم حشوة ذروية وبالتالي تكون نهاية الوتد بعيدة عن ذروة الجذر بهذا المقدار‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -‬أن يكون طول الوتد داخل الجذر أطول من الجزء التاجي أو يساويه على األقل‪.‬‬ ‫ ‬ ‫أن يكون قطر الوتد يساوي ثلث قطر الجذر ‪ 2 - 1‬ملم تقريباً‪ ،‬بحيث يبقى سماكة ال تقل عن ‪ ١‬مم‬ ‫ ‬ ‫من العاج القنيوي السليم محيطا بالوتد‪.‬‬ ‫أن يكون شكل الوتد مخروطيا أقرب للشكل األسطواني لذا يجب تحضير القناة بأداة مناسبة تجعل‬ ‫ ‬ ‫القناة المحضرة ذات شكل مخروطي أقرب للشكل األسطواني لتأمين سهولة أخذ طبعة القناة وتأمين‬ ‫ثبات الوتد فيما بعد‪.‬‬ ‫يمكن تزويد الوتد بعامل مقاوم للحركة الدورانية سواء بميزاب في جدار القناة أم بوجود جزء متبق‬ ‫ ‬ ‫من تاج السن أو بإعطاء مقطع القناة شكالً بيضويا ً‪.‬‬ ‫يجب أن تكون مادة الوتد من معدن مقاوم متين‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪70‬‬ ‫للقناة‪ Dr.‬والجزء التاجي من الجذر ‪.‬‬ ‫‪ 21/04/1445‬أن يتحقق انطباق الوتد مع السطح الداخلي‬ ‫‪Tarafa othman‬‬ ‫‪ -‬يجب‬ ‫ ‬ 71 Dr. Tarafa othman 21/04/1445  ‫‪ :٤-۱-٥‬تصنيع الوتد‬ ‫ تختلف هذه المرحلة بحسب نوع الوتد المستخدم سواء كان مسبق الصنع أم ووتد وقلب مصبوب‪:‬‬ ‫ تطبيق األوتاد مسبقة الصنع ‪:‬‬ ‫ لألوتاد مسبقة الصنع أنواع مختلفة‪ ،‬ويختلف تطبيق كل نوع عن اآلخر بحسب مايلي‪:‬‬ ‫ ‪ -‬األوتاد المعدنية – األوتاد المقواة باأللياف ‪-‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫األوتاد المعدنية‬ ‫من أهم ميزاتها أنه يمكن تطبيقها بجلسة واحدة وال تحتاج إلى مرحلة تصنيع مخبرية‪ ،‬كما أنها توزع‬ ‫ ‬ ‫اإلجهادات بشكل جيد على كامل المساحة الجذرية‪ ،‬ومن غير المحتمل حدوث التوائها أو انكسارها في‬ ‫أثناء األداء السريري ما لم يكن هناك خطأ في إدخالها إلى القناة الجذرية‪.‬‬ ‫من سيئاتها أن شكل تحضير القناة يجب أن يتالئم مع شكل الوتد‪ ،‬وعلى العموم يعد انطباقها مع النسج‬ ‫ ‬ ‫السنية المتبقية غير دقيق بشكل كبير‪ ،‬حيث تمأل الفراغات المتشكلة بإسمنت اإللصاق‪ ،‬كما أنها ال‬ ‫تمتلك ميزات تجميلية كبيرة‪.‬‬ ‫يمكن أن تكون مصنعة من خالئط ثمينة كالبالديوم ‪ -‬ذهب ‪ -‬بالتين ( )‪Pt-An-Pd‬أو من خالئط غير‬ ‫ ‬ ‫ثمينة كخالئط كروم ‪ -‬كوبالت ( )‪Cr-Co‬أو خالئط نيكل کروم ( )‪Ni-Cr‬أو من أسالك الستانلس‬ ‫ستيل األوتاد وتمتاز هذه األوتاد بأنها متوازية الجدران‪.‬‬ ‫بينما تكون األوتاد المسننة مصنعة من الستانلس ستيل أو من التيتانيوم أو من الخالئط الثمينة ‪ ،‬أما‬ ‫ ‬ ‫األوتاد مستدقة الجدران فتصنع من خالئط الفضة بالتين ( )‪Au- Pt‬أو من النيكل ‪ -‬كروم أومن‬ ‫خالئط التيتانيوم ‪.‬‬ ‫تمتاز جميع أصناف هذه األوتاد بمعامل مرونة مرتفع مما يعطيها خواص فيزيائية مناسبة بالمقارنة‬ ‫ ‬ ‫مع الوتد والقلب المصبوب‪.‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪Dr. Tarafa othman‬‬ ‫‪21/04/1445‬‬  ‫األوتاد المقواة باأللياف‬ ‫ قدمت عام ‪ 1990‬و تمتاز بأنه يمكن تطبيقها بجلسة واحدة ‪ ،‬وتتضمن األوتاد المقواة باأللياف‬ ‫الزجاجية وأوتاد الكربون حيث تتركب بشكل عام من حزم من أنواع مختلفة من األلياف مرتبطة‬ ‫بقالب راتنجي من ‪ ،Bis-GMA‬تميل األلياف لإلنحناء تحت تأثير القوى االنكسار ‪ ،‬مما يؤدي‬ ‫دورا ً في امتصاص الصدمات‪ ،‬أي بمعنى آخر عندما يتم تطبيق يتم القوى على السن المتوجة فإن‬ ‫القوى تنتقل إلى الوتد والذي يؤدي دورا ً مخمدا ً لها بدالً من نقلها بشكل كامل إلى النسج السنية‬ ‫للجذر ‪ ،‬حيث بين الباحثون بأن هذه األوتاد تسبب انكسار الجذر بشكل أقل بكثير من أوتاد الفوالذ‬ ‫غير الصدئ‪.‬‬ ‫ إن استخدام األوتاد المقواة باأللياف الزجاجية التي تعتمد على االلتصاق بالنسج السنية يسهم في‬ ‫زيادة ثبات الوتد وبالتالي يحسن من إنذار السن كما أنه يسهم في توزيع اإلجهادات بشكل أفضل‬ ‫على الجذر السني مما يقلل من خطر حدو