Que Factores Debo Tener En Cuenta Antes De Restaurar Un Diente Endodonciado PDF

1-2 REVISTA INTERNACIONAL DE 2023 VOLUMEN 25 PRÓTESIS ESTOMATOLÓGICA NÚMEROS 2023 VOLUMEN 25 · NÚMEROS 1 - 2 REVISTA OFICIAL 10 ¿Qué factores debo t...

1-2 REVISTA INTERNACIONAL DE 2023 VOLUMEN 25 PRÓTESIS ESTOMATOLÓGICA NÚMEROS 2023 VOLUMEN 25 · NÚMEROS 1 - 2 REVISTA OFICIAL 10 ¿Qué factores debo tener en cuenta antes de restaurar un diente endodonciado? Francisco Martínez Rus, Mª Paz Salido Rodríguez-Manzaneque, Guillermo Pradíes Ramiro RESUMEN El tratamiento del diente endodonciado termina cuan- do éste ha sido restaurado y su función es completa. En la actualidad, la restauración del diente endodon- ciado supone, en la mayoría de los casos, un reto im- portante, ya que el profesional dispone de una amplia gama de materiales y técnicas para dicho fin. La elec- ción del tratamiento restaurador tras una endodoncia depende en gran medida de la cantidad y la configu- ración de la estructura coronal residual. En la práctica, nos podemos encontrar desde cavidades de acceso de clase I hasta dientes con grandes defectos coro- nales. A pesar de que la restauración del diente endo- donciado es un tratamiento muy cotidiano en nuestras consultas, todavía a día de hoy, sigue habiendo una gran disparidad de criterios. El objetivo de este artículo es intentar establecer unas directrices diagnósticas claras basadas en evidencias científicas y en la experiencia clínica. Para ello, analiza- remos que podemos esperar de un diente endodon- ciado; revisaremos las alteraciones que el tratamiento de conductos produce en el diente y que efectos tienen en su comportamiento biomecánico; examinaremos los objetivos que cualquier restauración de un diente endodonciado debe cumplir; y por último, daremos un protocolo diagnóstico para abordar el tratamiento res- taurador más adecuado en cada caso.  Volumen 25, Números 1 y 2 - 2023 11 Un exhaustivo metanálisis publicado en 2011 concluyó que no había diferencias estadísticamente significati- vas en la resolución de una periodontitis apical entre una mala restauración coronal y un mal sellado endo- dóntico; es decir, tanto la microfiltración apical como la microfiltración coronal son factores claves para deter- minar el éxito o fracaso del tratamiento endodóntico.4 La colocación de una restauración adecuada sobre un conducto radicular mal obturado, o viceversa, no INTRODUCCIÓN proporciona el alto grado de éxito asociado a la reali- zación de ambos procedimientos de forma apropiada. Hoy en día sabemos que la microfiltración salival a través Por lo tanto, para que el tratamiento endodóntico sea de la restauración reduce significativamente las posibili- exitoso a largo plazo, es indispensable no solo una dades de éxito del tratamiento de conductos. Numerosos precisa ejecución de la endodoncia, sino también de estudios concluyen que la restauración coronal es, al me- los procedimientos restauradores posteriores. nos, tan importante para la salud periodontal apical como la calidad del propio tratamiento endodóntico.1-4 En este sentido, reseñar que en las últimas décadas el abordaje de la restauración del diente endodoncia- El primer estudio que puso el foco sobre los procedi- do ha cambiado radicalmente gracias a los avances mientos restauradores tras el tratamiento de conductos en la técnica adhesiva, la mejora de los materiales y fue realizado por Ray y Trope en 1995, examinando ra- la innovación en los flujos de trabajo.5 Ahora bien, las diográficamente más de mil dientes endodonciados.1 numerosas opciones disponibles actualmente ofrecen Estos autores observaron que con una buena restaura- grandes oportunidades, pero también crean una fuen- ción y buena endodoncia había ausencia de inflamación te potencial de confusión para los clínicos a la hora periapical en el 91.4% de los casos, mientras que con de decidir la técnica y el material más adecuado para una pobre restauración y una mala endodoncia, sola- restaurar cada caso.6 mente había salud periapical en el 18.1% de los dientes examinados. Pero llamaba la atención que cuando una pobre endodoncia era seguida por una buena restau- ración, que radiográficamente sellaba, la tasa de éxito era del 67.6%, cifra muy superior a la obtenida cuando se hacía una buena endodoncia pero se restauraba de forma inadecuada, que alcanzaba ausencia de inflama- ción periapical solo en el 44.1% de los casos. La importancia de la restauración post-endodoncia también se confirmó en un estudio epidemiológico que recogía los datos de supervivencia de un millón y medio de dientes endodonciados, proporcionados por una aseguradora en Estados Unidos.2 De aproximada- mente 42000 dientes extraídos durante el período de observación, el 85% no tenían corona de recubrimiento total. Lógicamente, hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dientes con y sin corona. El nú- mero de dientes extraídos fue significativamente mayor cuando no tenían corona (6.2 veces más en molares, 5.8 en premolares y 4.8 en dientes anteriores). Estos hallazgos coinciden con los obtenidos por otras inves- tigaciones retrospectivas.3 12 ¿Qué factores debo tener en cuenta antes de restaurar un diente endodonciado? SUPERVIVENCIA DEL DIENTE ENDODONCIADO Durante décadas, los clínicos han tenido la percepción La supervivencia de los dientes endodonciados tam- de que el diente endodonciado no tenía la misma su- bién se ha correlacionado con la ubicación y la presen- pervivencia clínica que el diente vital. Con el tiempo, cia de puntos de contacto. Hoy en día sabemos que esta percepción se ha convertido en evidencia científi- los dientes terminales y los que carecen de contactos ca a partir de estudios clínicos e in-vitro; y hoy en día, proximales son más susceptibles de sufrir fracturas debe ser tenida en cuenta a la hora de tomar decisio- corono-radiculares. En estudios retrospectivos se ha nes clínicas; ya que sabemos que los dientes someti- demostrado que los dientes endodonciados con dos dos a tratamiento de conductos son más susceptibles puntos de contacto tienen tres veces mejor supervi- a fisuras y fracturas subgingivales desfavorables.7-9 vencia que los dientes endodonciados con menos contactos interproximales.12,13 En este sentido, resaltar Caplan y cols. en 2005 compararon la supervivencia que los segundos molares endodonciados tienen ma- de 202 dientes endodonciados con sus correspon- yor probabilidad de sufrir fallos catastróficos que obli- dientes contralaterales durante 6.7 años y concluyeron guen a su extracción.14 que los dientes endodonciados tenían tres veces más posibilidades de ser extraídos que los dientes vitales Otro aspecto a tener en cuenta en la supervivencia del contralaterales. Un dato importante a reseñar es que diente endodonciado es como afecta al pronóstico de los molares endodonciados fueron siete veces más las prótesis fijas. De Backer y cols. analizaron la su- susceptibles a exodoncia que los premolares y los pervivencia clínica de coronas y puentes durante un dientes anteriores.9 periodo de 16 a 20 años.15 Los resultados demostraron que, en coronas y puentes de tres piezas, la supervi- Ahora bien, en la actualidad, sabemos que la presen- vencia clínica no variaba si los pilares estaban vitales cia de una fisura en un diente endodonciado no es o si alguno de los pilares estaba endodonciado. Sin sinónimo de mal pronóstico. El estudio publicado por embargo, en puentes de más de tres unidades o en Davis y Shariff en 2019 demostró una supervivencia cantilever había más fracasos si alguno de los pilares del 96%, durante un periodo de 2 a 4 años, en dientes estaba desvitalizado. endodonciados con grietas que se extendían radicu- larmente hasta 5 mm y restaurados de forma rápida A día de hoy, el impacto de la restauración en la super- mediante coronas.10 En esta misma línea apunta una vivencia clínica del diente endodonciado todavía pre- revisión sistemática publicada en 2020 que recogía los senta lagunas importantes. Hasta que no se realicen datos de cuatro estudios retrospectivos y obtenía una más ensayos clínicos prospectivos bien diseñados, tasa de supervivencia a los 5 años del 84% para los que arrojen un alto nivel de evidencia y que permitan dientes endodonciados con grietas.11 la elaboración de guías de manejo clínico, seguirán existiendo controversias sobre los procedimientos de restauración más adecuados tras la finalización del tra- tamiento de conductos.6  Volumen 25, Números 1 y 2 - 2023 13 sio-ocluso-distal, la deflexión cuspídea sube a 3-5 µm; al añadir un acceso endodóntico a una preparación mesio-oclusal, las cúspides se separan hasta 7-8 µm; y al añadir un acceso endodóntico a una cavidad me- sio-oclusal-distal, la deflexión asciende hasta los 12-17 µm. De estos datos se deduce que la mayor suscepti- bilidad a fracturas de los dientes endodonciados está directamente asociada a la pérdida de tejido dentario y no al tratamiento de conductos en si mismo. EFECTOS DEL TRATAMIENTO DE Otra hipótesis del pasado que hay que rechazar es CONDUCTOS que la supuesta menor propiocepción de los dientes Durante muchos años, la mayor susceptibilidad a frac- endodonciados contribuía a incrementar el riesgo de turas de los dientes endodonciados fue atribuida a una cracks y fracturas. La sensibilidad propioceptiva permi- mayor fragilidad dentinaria por la pérdida de humedad te detectar fuerzas e interferencias oclusales de forma tras la desvitalización. Sin embargo, la literatura ha de- precoz y, como consecuencia de ello, se posibilita una mostrado que el contenido acuoso de los dientes en- adecuada modulación de los movimientos mandibula- dodonciados no es menor que el de los dientes vitales, res para reducir el efecto de las mismas. Actualmente descartando la teoría de que la deshidratación tras el se ha demostrado que los niveles de propiocepción tratamiento de conductos debilita per se la estructura son similares en dientes vitales que en dientes endo- de la dentina en términos de resistencia a la compre- donciados, no produciéndose una reducción de este sión y a la tracción.16,17 reflejo protector tras el tratamiento de conductos.20 Del mismo modo, también hay que eliminar la idea de Respecto a las soluciones irrigantes, sabemos que que el tratamiento endodóntico produce una reducción pueden tener un efecto negativo en las propiedades en la rigidez del diente. Desde hace décadas sabemos mecánicas de la dentina. Varios estudios han demos- que la disminución en la rigidez está directamente aso- trado que el hipoclorito sódico tiene efectos colaterales ciada a la pérdida de estructura dentaria, independien- en las propiedades físico-químicas de la dentina (re- temente de que el diente esté vital o endodonciado. sistencia a la flexión, modulo de elasticidad y micro- En 1989, Reeh y cols.18 demostraron que una cavidad dureza).21,22 Para asegurar una rápida y completa des- clase I realizada en un premolar superior producía una infección, algunos clínicos alteran su concentración, reducción en la rigidez de un 20%; una preparación volumen, velocidad de flujo y temperatura. Estas modi- clase II tipo mesio-oclusal disminuía la rigidez en un ficaciones agravan los daños colaterales en la dentina 40%; y una cavidad clase II tipo mesio-ocluso-distal re- radicular, incrementando la posibilidad de daños. De ducía la rigidez en un 63%; sin embargo, el tratamiento forma similar al hipoclorito sódico, el ácido etilendiami- de conductos disminuía la rigidez solo en un 5%. Estos notetraacético (EDTA) también es capaz de afectar a resultados indican que los procedimientos endodónti- la dentina, disminuyendo su dureza.23 Varios estudios cos no debilitan los dientes con rebordes marginales han demostrado que cuando se usan juntos, EDTA intactos. e hipoclórito sódico, se crean defectos en la dentina que disminuyen las propiedades mecánicas debido a En este sentido, sabemos que el grado de flexión de las la remoción de las fases orgánicas e inorgánicas.24,25 cúspides es una variable importante en la aparición de Todas estas evidencias indican que el uso intensivo de posibles fracturas. El estudio publicado por Panitvisai soluciones irrigantes a altas concentraciones pueden y Messer19 en 1995 analizó cómo se debilitan las cús- afectar negativamente a las propiedades físico-quími- pides de los molares por preparaciones restauradoras cas, lo que produce un debilitamiento del sustrato den- progresivamente mayores. En un molar intacto, al apli- tinario a nivel local. car una carga, las cúspides vestibulares y linguales se separan 1 µm; al realizar una cavidad mesio-oclusal, la deflexión aumenta a 2 µm; al realizar una cavidad me- 14 ¿Qué factores debo tener en cuenta antes de restaurar un diente endodonciado? PRINCIPIOS DE LA RESTAURACIÓN Pero no solo es importante la altura y la anchura, sino DEL DIENTE ENDODONCIADO también la situación de ese tejido. Varios estudios han demostrado que un ferrule circunferencial tiene un com- Para que un diente endodonciado funcione correcta- portamiento superior al de un ferrule heterogéneo.29-31 mente, la restauración, además de lograr un sellado efi- Sin embargo, en la mayoría de los casos, resulta imposi- caz para evitar la microfiltración, desde el punto de vista ble tener un ferrule uniforme. En este sentido, debemos mecánico, debe resolver tres problemas fundamenta- saber que no todas las paredes axiales tienen la misma les: la pérdida de estructura dentaria, la necesidad de importancia. Tener 2 mm de altura y de anchura, como proporcionar retención suficiente al material restaura- mínimo, en las paredes vestibular y lingual o palatina de dor y la menor resistencia a la fractura. A continuación, los dientes posteriores resulta esencial para reducir la analizaremos estos tres aspectos basándonos en la deflexión cuspídea y, en consecuencia, en el pronóstico mejor evidencia científica disponible hoy en día. de la restauración. Esto implica comprobar detenida- mente con un calibre que dichas paredes coronales no Reemplazo de la estructura dentaria están socavadas y, por ende, debilitadas (fig. 1). La pérdida de estructura dentaria se puede resolver de dos formas posibles: o la reconstrucción constituye la anatomía definitiva del diente a través de una restaura- F1 ción directa; o bien, ésta constituye una preparación, sobre la que posteriormente se confecciona una res- tauración indirecta. Lógicamente, la elección depende- rá de la cantidad de estructura remanente. Por lo tanto, para indicar la mejor opción, será necesaria una cuida- dosa evaluación de cuánto diente queda. En este punto, es esencial analizar el efecto ferrule. El término ferrule, comúnmente, se emplea como sinóni- mo de la cantidad de diente sano situado por encima del margen gingival. El ferrule está considerado como el factor crucial en la estabilidad de la restauración de los dientes endodonciados y, por ende, de su pronós- Fig. 1. Análisis del grosor de la pared vestibular en un segundo tico.26 Tener suficiente altura y anchura de tejido sano premolar superior derecho. es fundamental para conseguir un sistema restaurador estable. A lo largo de los años se han dado diferentes Para categorizar el riesgo existente en cada una de las si- cifras. En la actualidad, está aceptado que 2 mm de tuaciones clínicas que nos podemos encontrar después estructura dentaria tanto en sentido vertical como hori- de una endodoncia, deberíamos fijarnos en tres criterios: zontal es el mínimo para garantizar un comportamiento por un lado, en el número de paredes residuales; por adecuado a largo plazo.26-28 otro, en la ubicación de esas paredes; y por último, en la oclusión. En la tabla 1, podemos observar que las si- tuaciones más favorables son aquellas en las que solo tenemos el acceso a la cavidad pulpar o se ha perdido exclusivamente la cresta marginal mesial o distal. Sin embargo, en dientes en los que se ha perdido una cres- ta marginal pero la pared adyacente (vestibular o lingual) también está socavada (< 2 mm de grosor); en dientes en los que se han perdido ambas crestas marginales, que intervienen en la disclusión o existen hábitos para- funcionales; o cuando solo queda una pared residual, el riesgo restaurador aumenta significativamente.  Volumen 25, Números 1 y 2 - 2023 15 T1 Evaluación del riesgo restaurador en dientes tratados endodonticamente. Nº PAREDES RESIDUALES UBICACIÓN PÉRDIDA FACTORES RIESGO (> 2 mm en altura y anchura) TEJIDO DENTARIO OCLUSALES 4 Solo cavidad de acceso...... Nulo 3 Ausente pared mesial o distal...... Bajo Ausente pared mesial o distal con 2 No interviene en disclusión Medio pared vestibular o lingual socavada Ausente pared mesial o distal con Interviene en disclusión o 2 Alto pared vestibular o lingual socavada presencia de parafunción 2 Ausentes paredes mesial y distal No interviene en disclusión Bajo Interviene en disclusión o 2 Ausentes paredes mesial y distal Medio presencia de parafunción Ausentes paredes mesial y distal 1 con pared vestibular o lingual muy...... Alto socavada Ausente pared mesial o distal con 1 paredes vestibular y lingual muy...... Alto socavadas 0 No paredes remanentes...... No Restaurable En los casos en los que no hay suficiente estructura Retención del material restaurador remanente para lograr un ferrule adecuado, se puede El uso de postes en los dientes endodonciados ha considerar el alargamiento coronario o la tracción orto- sido un tema muy discutido y controvertido. Durante dóncica para conseguir esos dos milímetros de altura muchos años, se ha creído que un perno servía para necesarios para restaurar el diente. A pesar del tiempo aumentar la resistencia de la raíz y/o compensar la au- y del coste adicional que supone, la tracción ortodónci- sencia de ferrule. Sin embargo, hoy en día, sabemos ca es una alternativa más adecuada que el alargamien- que el único objetivo de un poste es facilitar la reten- to coronario, cuando su realización supone un defecto ción del material restaurador.33 estético (por la pérdida de las papilas), de furca o una Con las técnicas adhesivas actuales, cada vez son me- reducción importante del soporte periodontal. No obs- nos los dientes que requieren espigas. Ahora bien, hay tante, para realizar una tracción ortodóncica, también situaciones en las que el diente está severamente afec- necesitamos una raíz con una longitud suficiente para tado y el uso exclusivo de una restauración adhesiva no comprometer posteriormente la proporción coro- no es suficiente. Así por ejemplo, se ha demostrado na-radicular.32 Por lo tanto, cuando hay ausencia de que los dientes antero-superiores, que tienen un ma- ferrule, el alargamiento coronario está contraindicado yor riesgo de fracaso estructural debido a las fuerzas y existe una raíz corta que impide la extrusión ortodón- de cizallamiento a los que están sometidos, se benefi- cica, será más prudente extraer el diente y rehabilitarlo cian de la colocación de pernos.34,35 Del mismo modo, mediante una corona implanto-soportada. los premolares, al tener menor volumen de estructu- ra coronaria, también pueden requerir la utilización de postes cuando han perdido dos o más paredes  16 ¿Qué factores debo tener en cuenta antes de restaurar un diente endodonciado? F2 La tendencia actual es utilizar postes de fibra, coloca- dos de forma pasiva, en combinación con composites de polimerización dual para la reconstrucción de mu- ñones. Este enfoque conservador facilita una distribu- ción más uniforme de la tensión en comparación con los materiales de mayor rigidez, que supuestamente predisponen a la fractura radicular. No obstante y aun- que resulte paradójico, basándonos en la evidencia científica disponible en la actualidad, podemos afirmar que la elección del material de los postes no es una variable que afecte a la supervivencia de los dientes endodonciados.6 Por otro lado, tampoco está claro hasta qué punto los postes de fibra son beneficiosos en situaciones en las que no se realiza protección cus- Fig. 2. En premolares severamente afectados puede ser pídea.39 necesario la colocación adhesiva de un poste de fibra de vidrio, reconstrucción del muñón y posterior restauración indirecta En el artículo titulado “Postes: ¿cuándo hay que utilizar- mediante corona. los? ¿qué tipos? ¿cuál es el manejo adecuado en clíni- ca?” (pág. 82), analizamos exhaustivamente este tema. axiales (fig. 2).36,37 En cambio, en los molares no se recomienda la colocación de pernos cuando hay can- tidades significativas de tejido residual y se planifica la protección cuspídea, quedando limitado su uso para grandes destrucciones coronales. Respecto al material, sabemos que los pernos muño- nes colados a base de aleación de oro o cromo-cobal- to han demostrado tasas de éxito entre el 84 y el 94% después de 10 años.38 A pesar de ello, cada vez se emplean menos debido a la eliminación adicional de dentina peri-cervical que se requiere para su prepara- ción y al potencial riesgo de microfiltración que existe hasta su colocación definitiva (fig. 3). F3a F3b Fig. 3. El perno muñón colado a base de aleación de oro es un recurso válido cuando hay pérdidas severas de estructura dentaria.  Volumen 25, Números 1 y 2 - 2023 17 F4a F4c F4b F4d F4e Refuerzo de la estructura dentaria remanente El refuerzo de la estructura dentaria remanente debe plantearse desde el momento mismo del inicio del tratamiento de conductos. Eliminar sólo la cantidad de tejido dentario imprescindible para conseguir una apertura, acceso y preparación de conductos correc- tos, será la mejor manera de reforzar el diente desvi- talizado. Sin embargo, existen situaciones en las que la eliminación de esmalte y/o dentina está indicada precisamente para proteger la estructura remanente. Fig. 4. Protección cuspídea en un primer molar inferior a través Hoy en día, sabemos que la protección cuspídea re- de un overlay adhesivo. duce el riesgo de fracaso biomecánico (fig. 4). Los resultados de estudios epidemiológicos y retrospecti- vos muestran tasas de supervivencia superiores para los dientes restaurados con cobertura cuspídea.14,40-42 Ahora bien, esta afirmación hoy en día se cuestiona porque los escasos estudios prospectivos controlados que comparan restauraciones directas e indirectas en dientes endodonciados, encuentran que las tasas de éxito clínico de ambos enfoques son equivalentes.43,44 Por lo tanto, para obtener conclusiones significativas a este respecto será necesario realizar ensayos clínicos aleatorizados, bien diseñados, que nos permitan com- parar de forma objetiva las técnicas de restauración directas e indirectas actuales. 18 ¿Qué factores debo tener en cuenta antes de restaurar un diente endodonciado? F5a F5c F5b F5d Guía clínica de la restauración del diente endodonciado F5e Fig. 5. Fracaso de onlay En el año 2015 se publicó una revisión Cochrane so- cerámico en un primer molar superior derecho bre la restauración del diente endodonciado con unos endodonciado. A pesar de objetivos muy ambiciosos pero que arrojó la siguiente la ausencia de síntomas clínicos indicativos de fallo conclusión: “No hay suficiente evidencia para evaluar endodóntico, se decide la efectividad de las coronas en comparación con las realizar el retratamiento de obturaciones para la restauración de los dientes endo- conductos (realizado por el Dr. Eugenio Grano de donciados. Hasta que se disponga de más evidencia, Oro) antes de proceder a los profesionales deben basar las decisiones en su pro- su restauración mediante la colocación adhesiva de pia experiencia, teniendo en cuenta las circunstancias un poste de fibra de vidrio, individuales y preferencias de los pacientes”.45 Esta reconstrucción del muñón declaración no solo muestra la complejidad del tema, y posterior restauración indirecta mediante corona. sino también que existe una realidad multifactorial en la restauración del diente endodonciado. No hay ningún concepto superior que abarque todos los aspectos. Por ello, es esencial disponer de un protocolo diagnós- tico para abordar el tratamiento restaurador más ade- plata con adaptación deficiente, así como conductos cuado en cada caso. no tratados, aún ante la ausencia de signos y síntomas Lo primero será comprobar que el tratamiento de con- clínicos indicativos de fallo, se deberán corregir antes ductos es adecuado. Cuando se observen deficien- de los procedimientos restauradores. Asimismo, como cias en la obturación, como obturación incompleta ya se ha señalado, al evaluar un tratamiento de con- del conducto radicular, conductos mal condensados ductos también deberá prestarse atención al sellado o instrumentados, obturaciones de pasta, puntas de coronal previo (fig. 5).  Volumen 25, Números 1 y 2 - 2023 19 El estado de soporte periodontal del diente endodon- F6a ciado es otro de los factores más importante a tener en cuenta en su restauración. El fallo periodontal del diente endodonciado es el segundo tipo de fracaso más frecuente después de las fracturas. De hecho, de todos los factores preoperatorios existentes, el estado periodontal es el único factor significativo en el pronós- tico de molares endodonciados.46-48 Tras analizar el tratamiento de conductos y la situación periodontal del diente, se evaluarán los siguientes fac- tores: n Tipo de diente y ubicación en la arcada: Las diferen- cias anatómicas entre dientes anteriores, premola- res y molares, así como sus implicaciones funcio- nales y estéticas, resultan esenciales a la hora de F6b seleccionar el tipo de restauración. n Cantidad de estructura sana remanente: A este res- pecto, señalar que el escaneado digital ofrece hoy en día una forma precisa y objetiva de analizar esta variable, convirtiéndose en una herramienta válida para aplicar en futuros estudios clínicos prospecti- vos (fig. 6). n Factores oclusales: Analizar los contactos que se establecen en los movimientos de lateralidad (dis- clusión mediante guía canina o función de grupo) y la presencia de hábitos parafuncionales, es obliga- torio antes de decidir el abordaje restaurador más indicado. F6c Cómo se explicarán en los sucesivos artículos de este número monográfico, estas variables determinarán el nivel de riesgo y las claves para decidir qué materiales y técnicas emplearemos para devolver al diente su for- ma y función. Fig. 6. Uso de escáner intraoral para analizar la cantidad de estructura sana remanente en un primer molar inferior izquierdo. 20 BIBLIOGRAFÍA 23. Cruz-Filho AM, Sousa-Neto MD, Savioli RN, Silva RG, Vansan LP, Pécora JD. Effect of chelating solutions on the microhardness of root canal lu- 1. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in re- men dentin. J Endod 2011; 37: 358-62. lation to the technical quality of the root filling and coronal restoration. Int 24. Niu W, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. A scanning electron micros- Endod J 1995; 28: 12-8. copic study of dentinal erosion by final irrigation with EDTA and NaOCl 2. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large patient solutions. 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