Psichiatria e Semeiotica Clinica - Dott. Maci PDF

Oscillazione nella ricerca di una competenza specialistica prioritaria tra mente e corpo in un ospedale romano ARGOMENTI MACI Ansia Non trovo niente IN QUESTI APPUNTI...

Oscillazione nella ricerca di una competenza specialistica prioritaria tra mente e corpo in un ospedale romano ARGOMENTI MACI Ansia Non trovo niente IN QUESTI APPUNTI Affettività pagina 23 Ideazione (pagina 32) Comportamento (BOH) Psicomotricità pagina 32 Aggressività (pag 27 e 36?) Coscienza pagina 46 Temperamento Personalità pagina 44 Carattere Realtà nell’SPDC...................................................................................................................................2 Passare dalla domanda di trattamento al trattamento della domanda.........................................3 Quattro possibili richieste urgenti...................................................................................................3 Storia................................................................................................................................................3 Caso 1 + slides..................................................................................................................................4 Caso..................................................................................................................................................8 Training in psicoterapia psico dinamica focalizzata sulla mentalizzazione:.............................12 Assessment e concettualizzazione del caso clinico....................................................................12 Importanza di un trattamento sartoriale e responsabilizzante verso il paziente.......................12 Area dell’affettività...........................................................................................................................13 Psicopatologia dell’affettività.....................................................................................................14 Alterazione dei sentimenti..........................................................................................................15 Modificazioni dell’umore.............................................................................................................15 Umore depresso............................................................................................................................17 Umore maniacale...........................................................................................................................17 Stato misto.....................................................................................................................................17 1  Sviluppi della psichiatria Melanconia, depressione, suicidio: dal corpus hyppocraticum all’adolescente di oggi.......................................................................................................................18 I DISTURBI DELLA MOTRICITA’, MIMICA PATOGNOMICA, ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI, AGITI PUNIBILI.............................................................................................................................................32 Sindrome di Tourette.....................................................................................................................34 Disturbi dell’ideazione, pensiero, noetici (dell’intelletto).........................................................36 La paranoia....................................................................................................................................39 Lo Spettro della paranoia...............................................................................................................42 PARANOIA SUICIDIO..........................................................................................................................43 PARANOIA/SUCIDIO Se un individuo arriva scompensato per via del fatto che ha tentato il suicidio bisogna predisporre un intervento che miri a:..................................................................................43 Maci lezione del 06/10/2024 (DSM-ICD)...........................................................................................44 Storia dell’ICD....................................................................................................................................44 Quando nasce il DSM?.......................................................................................................................43 Costituzione dei 5 Assi (Multiassiale)................................................................................................45 Principali cluster diagnostici ASSE I – Disturbi clinici.........................................................................45 Personalità temperamento carattere................................................................................................46 La Coscienza.......................................................................................................................................48 Psicopatologia della coscienza.......................................................................................................48 Realtà nell’SPDC Può avere diversi invianti Centri diurni/CF/CSM Strutture sanitarie con videat (Visita?) psichiatrico (reparti psichiatrici universitari, strutture penitenziarie, reparti ospedalieri etc.) Strutture sociosanitari senza videat psichiatrico (servizi sociali del comune, Caritas, centri accoglienza etc) Ospedale generale quindi pronto soccorso, tso, auto invii. Accoglie situazioni di crisi psichiatrica acuta non affrontabili e non affrontate nei servizi territoriali. Il Pertini accoglie i residenti nel IV e V Municipio per un totale dj popolazione di 320.000 persone. 2  Passare dalla domanda di trattamento al trattamento della domanda Significa individuare i bisogni sottostanti la domanda ufficiale di videat o ricovero degli invianti. Ridefinire il prima possibile i bisogni a cui possiamo rispondere e i bisogni cui non possiamo. Sono persone che hanno una loro storia e che al momento del ricovero di forte disagio che viene espresso con sintomi psichici e fisici. Quattro possibili richieste urgenti Urgenze psichiatriche propriamente dette (psicosi, stati deliranti acuti, stati maniacali...) Urgenze pseudo psichiatriche (criticità cardiache come attacchi di panico, stati confusionali da emorragie cerebrali, iperglicemie come agitazioni psicomotorie, simulazioni per benefit...) Urgenze pseudo somatiche (bradipsichismo neurologico da stati depressivi o depressioni involutive, precordialgie da attacchi di panico etc.) Urgenze miste (psicosi cronica da scompenso con criticità organiche, stati di agitazione psicotica, stati deliranti in paziente oncologica o pazienti con scompensi cardiorespiratori). Lo psichiatra deve fare una ricognizione ad personam nell’hic et nunc sulle risorse personali psichiche, capacità relazionali, assetto culturale di provenienza, risorse familiari sociali etc... Riconosciuto il fenomeno di facciata con un pzt giunge il PS, cosa motiva l’invio, dobbiamo considerare la visione diacronica della sua storia di vita. Storia Il termine psicosomatico nasce nel 1800. Il modello medico non si applica automaticamente a malattie psichiche e utilizza più il plurale per riferirsi a pazienti che portano condizioni. In realtà, in un modello integrato, vanno valutati segni e sintomi immersi nell’intersoggettività, mobili e camaleontici e mutevoli. Le strutture portanti sono biologiche e psicologiche. Groddeck medico e psicoanalista tedesco è considerato il fondatore della medicina psicosomatica. Il confine tra corpo e mente è mobile. Inoltre, c’è differenza tra corpo vissuto e mondanizzato (Leib) e corpo anatomico o compagine somatica e questo si vede anche nel rapporto con l’alterità. (Bruno Callieri). Alcune questioni rilevanti quando si parla di cura farmacologica. I farmaci possono essere metabolizzati in modo diverso. Gli anziani sono bassi metabolizzatori. Ci sono persone che hanno enzimi che rallentano o velocizzano la farmacocinetica. 3 Caso 1 + slides 4 5  Criticità: Non affrontare lo stato esistenziale della donna quando lo stato maniacale era rientrato Dare troppa fiducia al trattamento farmacologico Non aver contenuto la sua situazione sommato psichica (per la sindrome metabolica) Lavorare sugli infermieri per aiutarli a gestire la rabbia della paziente Lavorare sul rapporto con la madre in modo ma comunque lasciando che Anna acquisisse e mantenesse la sua nuova autonomia di madre 6 7 Caso 2 8 9 10 11 Training in psicoterapia psico dinamica focalizzata sulla mentalizzazione: Assessment e concettualizzazione del caso clinico Importanza di un trattamento sartoriale e responsabilizzante verso il paziente Il piano terapeutico deve basarsi su condizioni generali: lo status per osservare varie aree, anamnesi clinica etc. È importante complessizzare la realtà del paziente e fare in modo di essere fedeli al proprio intervento ma altrettanto flessibili. Devo considerare anche gli esiti di vita: aldilà dei sintomi che passano, devo capire se il paziente è efficace nella vita e sta bene. In ogni psicoterapia abbiamo fattori specifici legati al modello, ma anche fattori trasversali perché la relazione terapeutica è comune a vari modelli; abbiamo anche fattori aspecifici che dipendono dal setting, da come ci comportiamo come terapeuti, dalle altre figure professionali a presenti. Per ridurre l’impatto di fattori aspecifici si può chiedere al paziente cosa si aspetta dalla terapia e responsabilizzarlo (o responsabilizzare i genitori). I pazienti vengono già con dei criteri acquisiti. Inoltre, devo essere in grado di usare un linguaggio traducibile e traghettabile per meglio capire il contesto. Dobbiamo passare dalla domanda di trattamento al trattamento alla domanda; questo perché quando vengono da noi già hanno in mente tutto. Simulata: Famiglia con adolescenti che non dorme: non dobbiamo lasciarci delegare troppo dai genitori ma gli va prospettato l’impegno del nucleo, in questo caso. Non dobbiamo dar per scontato che ci rivedremo, se sono ben disposte perché davvero vogliono aiutare puoi ridare appuntamento. Occorre anche fare un discorso prognostico ma solo con i genitori. Bisogna valorizzare le risorse pur evidenziando criticità 12 Area dell’affettività I fenomeni affettivi si dividono in: - emozioni: stati affettivi intensi temporanei e rapido declino e varia tonalità; perlopiù a brusca insorgenza collegate a fenomeni esterni che si esprimono sul versante neurovegetativo (con sudorazione, tachicardia, nausea, rossore, pallore al viso e tremore). Per Jaspers si caratterizzano per a) avere rapporto causa effetto con evento scatenante, b) comprensibilità fra contenuto e causa e c) cessano al venire meno della causa. - sentimenti: stati affettivi più stabili e duraturi; motivano e favoriscono decisioni e comportamenti corrispondenti al sentimento provato Sono diretti verso persone, situazioni e scopi. 13 - umore: disposizione affettiva abituale. Stato affettivo di base, tipico di una persona nel corso del tempo. Va distinto da stati temporanei dell'umore, dovuto a fattori diversi (alcol, sostanze etc…) o da eventi piacevoli/spiacevoli. Se un tristino di fondo inizia a spendere e programma viaggi può essere indicativo della fine dello scompenso. La posizione affettiva di fondo è importante per avere idea della baseline della persona. Psicopatologia dell’affettività Fobia/paure -Agorafobia -Claustrofobia -Patofobia -Ereutofobia -Acrofobia Specifiche (ematofoobia, animali, aghi etc) Ansia l'angoscia -Inquietudine per pericolo imminente spesso non dubiti 14  -Sintomi fisici (sintomi cardio respiratori, urinari, tachicardia parossistica, gastrointestinali) e psichici (panico, iper-vigilanza, angoscia, paura...) Alterazione dei sentimenti -paralisi acute del sentimento o stupore emotivo, (vuoto sentimentale dopo traumi intensi) -Dissociazione affettiva (discordanza affettivo emotiva rispetto al contesto; paratimia reazione opposta alla portata dell'evento; apatia - anedonia (indifferente, abulia, torpore) - sentimento di – mancanza di sentimento: sensazione di insensibilità di cui il soggetto si rammarica (Kurt Scheider; spesso nella psicosi puerperale) - ambivalenza affettiva (sentimenti opposti coesistenti o alterni per una persona o situazione; tipica negli ossessivi) Modificazioni dell’umore - umore depressivo (abbassamento tono umore con tristezza, rallentamento psicomotorio, pessimismo, d'imperatore, faticabilità, bradipsichismo, stupore melanconico, immobilità, mutacismo) - stato ipertimico-manie (elevazione dell’umore, accelerazione ideative, logorrea, ira, furore pantoclastico (rompere tutto ciò che si ha attorno) - umore irritabile-disforia (abnorme risonanza affettiva di stimoli di scarsa entità), ira, stizza. Risposte secche, non si capisce se depresso o accorato, si trita facilmente, vuole confermare il danneggiamento dell’altro; si riscontra spesso nello psicopatico 15 - labilità affettiva-stato misto: instabilità dell’umore che passa da gioia a tristezza, in risposta a stimoli di scarsa entità, con episodi plurimi nella giornata; crisi di riso e pianto. È difficile anche stabilire contatto emotivo. 16 Umore depresso "Alla mattina presto penso alla morte...", momento + difficile x i depressi perché la mattina si ha picco di cortisolo che spesso porta al suicidio. " mi sento in colpa per il dolore che do agli altri" (questo x esempio non succede al narcisista sconfortato). Il modo in cui il paziente vive il sintomo è l'importante. Il depresso preferisce ammalarsi perché non può convivere con angoscia di morte "come quando fuori piove mi butterei in mare x non bagnarmi". In questi casi si rispetta il suo senso di morte ma gli si dice che vogliano capire come ci è arrivato; si ascolta umilmente; va riconosciuto. Si dice "io non so se al suo posto riuscirei a non farla finita”. Bisogna considerare spazio e tempo: in alcune patologie sono patognomonico. Umore maniacale Idee e sensazioni veloci e frequenti, il potere di accattivarsi gli altri viene sentito come certezza, posso fare tutto, le persone sono + buone” = aspetto olotimico (umore n totalizzante per tutte le aree). Tutto ma la stessa coloritura depressiva/maniacale. Stato misto Più difficile da cogliere, ma spesso è un tratto di fondo presente in molti stati maniacali. Visibile soprattutto nell'iniziale uscita da fase maniacale. Disperazione che attanaglia e non gli permette di stare in fase depressiva, si agita, aggredisce se e gli altri. Può presentarsi anche nella fasi astinenziali da cocaina o simili fino ad arrivare a 17 salienza aberrante con esagerata assegnazione di significati. L’aspetto più patognomico è il senso di disperazione. Sviluppi della psichiatria Melanconia, depressione, suicidio: dal corpus hyppocraticum all’adolescente di oggi Dobbiamo capire se un paziente porta in orgoglio il sintomo o se ne vergogna. Devo capire che il senso di quel trattamento sanitario cambia di volta in volta; la ns è una società che comporta isolamento e solitudine, per cui il paziente giunge al sintomo perché sfiduciato nel riprovare il senso dell'incontro con l'altro. Con ogni persona la nostra narrazione sarà diversa. 18 19 Il corpo si ammala se il l’animo è malato; se tolgo il sintomo non ho comunque sistemato il senso per cui il sintomo esisteva. La depressione è il sintomo di un problema e monte e se non volo implica mal practise. 20 21 22 Si permettono solo i bisogni de possono essere utili all'altro 23 24 25 È peggio la vergogna della colpa; col paziente bisogne di ridurre lo spettro della vergogna. Berlusconi aveva un ideazioni prevalente come se il Sé grandioso sia talvolta in un periodo espansivo centrifugo di ricerca di inclusione e conferme sociali; talvolta in periodo espansivo centripeto di ricerca di auto esclusione. 26 ASPETTO PARANOICO E DEPRESSIVO A CONFRONTO DISTURBO PARANOICO Dietro ad ogni disturbo è presente un’area affettiva ferita, quindi si può dire che dietro al paranoico si può individuare un aspetto depressivo. Pur non essendoci una diagnosi di Depressione, il paranoico manifesta un aspetto depressivo perché si abbassa l’autostima, ha la sensazione che il mondo lo abbia deluso, sono presenti atteggiamenti di autoaccusa e colpa. Arriva così ad un vissuto depressivo che non riesce a tollerare perché non è abituato a conviverci. Aggressività paranoide: inizialmente si riversa su gli altri. Quando poi la sua aggressività diventa insostenibile per gli altri, non ha più riscontri dall’esterno e riversa la sua aggressività su di sé. N.B.: il soggetto paranoico va “fuori ragione” proprio quando ha ragione, non quando ha torto. Fornari parla di “rabbia narcisisitica” che lo porta a combattere una “guerra giusta”. La passione per qualcosa (fede, idea) può far uscire totalmente il soggetto dalla misura umana. (es. Uomo che per anni sta dietro ad un processo giudiziario in cui deve ricevere un rimborso e quando, dopo anni, finalmente gli viene fatta giustizia si leva la vita). A differenza del paziente depresso che ha solo un grande senso di colpa, il paranoico cerca sempre di convincere di qualcosa. Bisogna sempre avere una VISIONE NARRATIVA DEL SOGGETTO, ascoltare la sua storia e il suo storico del disagio. Così posso costruire un piano di intervento giusto ed adatto a lui (es. Non confondere quadro depressivo con quello paranoide) DISTURBO DEPRESSIVO Il soggetto depresso, rispetto al paranoico, è più propenso al ricovero perché cerca un luogo sicuro. Se ci troviamo un paziente che dichiara di aver tentato il suicidio è bene indagare e capire come ha effettivamente tentato di uccidersi. Nel dialogo usare espressioni come “se lei è arrivato a quel punto avrà avuto le sue ragioni” perché avrà sperimentato una disillusione nei confronti della vita; soprattutto, chiedere con che mezzi ha tentato il suicidio, non aver paura di parlare della morte. A volte, può essere un “omicidio mancato”: persona che viene lasciato dal partner e tenta di uccidersi come gesto violento che voleva rivolgere al partner ma che, invece, rivolge a se stesso (omicidio-suicidio). Importante capire se questi pensieri suicidari sono funzionali a qualcosa come attirare l’attenzione del partner (“la mia vita senza di * è finita”) oppure se è presente senso di vergogna (“senza di * sono un fallito”). 27 Importante nel dialogo è PORTARE L’IDEA DI MORTE, chiedere ad esempio “cos’è che la persona che ti ha lasciato si è portata via di così bello?”, analizzare il rapporto collusivo e capire se si è fatto ingannare dall’idealizzazione che aveva di questa persona. L’idealizzazione serve a delegare, rendo la persona intoccabile. In generale, è bene non porsi in posizione correttiva. Sintomi del disturbo depressivo: - Suicidio - Insonnia (periferica, centrale) - Astenia - Bradichipidismo - Agitazione* (nel pz che ha tentato il suicidio c’è una componente di agitazione) - Pianto* (apre una finestra di sofferenza, lasciare il pz piangere) - Ansia somatica - Sintomi genitali - Senso di vuoto - Ipocondria* (l’ipocondriaco potrebbe sfociare nel delirio persecutorio es “ridono di me perché non voglio curarmi) - Inappetenza - Presa di coscienza maladativa IL SINTOMO È ANCHE UN TENTATIVO DI CURA E VA STORICIZZATO. Nel trattamento alla domanda tenere presente sempre che: Non è scontato che si intraprenda una terapia e Lavorare anche sull’inviante (familiari, medico, altro professionista, ecc..). È importante saper visualizzare le difficoltà del momento e trascinare dentro l’altro, responsabilizzarlo. Non confondere l’aiuto con una svalorizzazione delle risorse: bisogna sempre riconoscere le risorse del pz e rimandargliele. Prima di approfondire il sintomo, bisogna sempre farsi raccontare la sua STORIA. Uno stesso sintomo si lega a personalità diverse (es. Schizotipico e schizoide). Importante SAPER NON FARE: saper non categorizzare in base a come ci è stato presentato il pz e non categorizzare il sintomo che porta il paziente. Criteri di appropriatezza: occorre avere competenza clinica ma anche organizzativa nel senso de dobbiamo mantenere l'obbligazione di mezzi e comprendere il contesto di cura X dare assistenza appropriata. È importante partire dalla storia evenemenziale oltre che da quella anamnestica, rilevando life/events e accadimenti significativi insieme ad una narrazione che può darci quadri di personalità pre-morbosa e stallo esistenziale foriero del quadro sintomatico. Infatti, il primo colloquio può anche durare 90 min se necessario, i successivi 50; così facendo si può più facilmente comprendere la storia di vita, le sue risorse, insieme ai fattori di rischio e protettivi. I fattori protettivi sono azioni vere e proprie che si possono fare per evitare ai pazienti dei rischi. (Ad 28 esempio con chi mettere in stanza un pz che ha tentato il suicidio all’interno di un reparto di psichiatria) L’appropriatezza clinica può esser inficiata da una sbagliata organizzativa per cui ad esempio se lavori con uno psichiatra che sbaglia il farmaco si rischiano effetti iatrogeni. Gianni Liotti → su disturbi della coscienza. Suicidio Ciò che dice l’OMS non da un inquadramento dimensionale che per esempio può spiegare anche il sentire prodromico dei giovani. Dire voce alla rabbia/ acting out considerandole sintomatica Questo ci aiuta anche a comprendere dinamiche familiari, ad esempio, l’appesantimento e l’eccessiva responsabilizzazione di giovani Noi non dobbiamo prevenire il suicidio ma valutare gestire, enucleare e usare scale di valutazione del rischio suiciderò come la SSI Il colloquio deve iniziare con fatti sulla vita e sullo stato d'animo 29 Si chiede come si sente, se si è già sentito così. Si chiede come ne è uscito le altre volte e se he preoccupazioni specifiche. Quando ha tentato suicidio l'ultima volta; ci aiuta a capire il livello di pianificatore. Si chiede se vi sono stati altri tentativi e perché non ha funzionato. Se vi è stata rottura amorosa smontare l’idealizzazione che il pz si è creato dell’ex partner. Gli si chiede come immagina il post-mortem. E ’’importante parlarne per non demonizzare il tema anche perché difficilmente riesce a parlarne in altri. Al colloquio occorre capire se ha malattie cronica; d'ali si; se ha avuto lutti; nel paziente demente quando inizia a disorientarsi; lo schizofrenico compensato che si rivede lucido nel fallimento. Il paziente che tenta suicidio in genere non tematica vuole parlar solo di quello. Arte Il tentativo può essere per vendicarsi, risolvere problemi. Bisogna capire sé ha programmato il suicidio e tanto più lo calcola tanto più è grave e configura il suicidio mancato Se il pz è più rallentanto ha meno probabilità di suicidarsi rispetto ad un pz agitato. Accumulo di pastiglie che dice di prendere periodicamente e puntualmente invece le mette da parte e le prende tutte assieme; questo tra le cose falsifica anche il rapporto con caregiver questo è un problema soprattutto con farmaci a lento rilascio che se prendi tutte assieme e si imponi nello stesso momento vai in rianimazione. Quali sono i possibili fattori protettivi? Paziente che accede al ps e si vergogne perché ha tentato suicidio ma non parla con moglie e figli; un FP potrebbe essere coinvolgere la moglie e fare colloquio ma con lei iniziano terapia farmacologica per aumentare vicinanza familiare; non dargli ricette con cui si può prendere blister da solo; farlo vedere da collega del CSM. È importante la ricognizione delle 30  risorse personali e Inter, culturali e sociale per dichiarare fattori di rischio e riconoscer i protettivi. Ovviamente prima valuto il rischio suicidario nei colloqui ed uso anche la scheda; devo soprattutto creare un incontro storico in modo d'intercettare qualcosa di unico che lo riguarda. Solo dopo fatto questo se ho il consenso posso contattare i famigliari Il suicidar io poi deve star in stanza con pazienti che parlano o comunque non gravemente disturbati. Tutto questo va fatto rispettando il consenso per cui bisogna lavorarci col paziente che non vuole comunicare con nessuno Il litio è ottimo ma nefrotossico richiede un cuore forte etc. Gli antidepressivi si danno anche senza ricetta in farmacia Ogni caso va storicizzato, se dopo aver ascoltato la storia si sospetta depressione, somministrare Test Hamilton. Colloquio con una persona che ha tentato il suicidio: per prima cosa capire come ha fatto, così da avere alcune informazioni e per vedere come reagisce alla domanda. Dobbiamo entrare nell’idea di morte, rispettarla, far capire al paziente che abbiamo fiducia che non rifarà un gesto simile. Il pianto è un indicatore di aver toccato qualcosa, il sintomo non va tolto subito, prima è necessario capire da dove viene. -Riconoscere il sintomo -Far sentire all’altro che per entrare in un percorso terapeutico è necessaria anche la propria componente -Analizzare l’inviante significa analizzare la domanda -Neutralizzare possibili ostacoli che potrebbero interferire con la terapia 31 -La reazione alla proposta di cura è già un indicatore: ad esempio il depresso può essere più propenso -Ammettere di sentirsi in bilico e non farsi portatore di verità può aiutare a portare dentro l’altro (può ad esempio tollerare il vissuto di vergogna accettando di farsi aiutare oppure cedere alla vergonga vedendo il ricovero come un ulteriore danno al suo sé ideale) -Non farsi schiacciare dal sintomo ma concentrarsi sulla storia dell’individuo nella prima seduta -Imparare è saper non fare -Trovare la funzione del sintomo -Malinconia come forma di depersonalizzazione Scala di valutazione del rischio suicidario: SSI Con pazienti ad alto rischio suicidario è necessario avere cura di identificare fattori protettivi come la stanza, i compagni di stanza ecc... Impostare il colloquio identificando il momento storico, al termine del colloquio dobbiamo avere l’impressione di esserci incontrati, come se a noi avesse detto qualcosa che non ha mai detto a nessuno. 13 aprile 2024 I DISTURBI DELLA MOTRICITA’, MIMICA PATOGNOMICA, ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI, AGITI PUNIBILI. Le manifestazioni motorie mimico gestuali sono manifestazioni del mondo affettivo pulsionale e motivazione di fondo. Ciò che va valutato non è tanto la manifestazione in sé, quanto l’intensità della sua alterazione comportamentale. Non tutti gli agiti punibili sono riferibili a scompensi psichiatrici. È necessario cominciare dalla sua narrazione, e individuare l’analisi del disturbo: i comportamenti anomali prima dell’esordio, la 32 manifestazione patologica e da quanto tempo persiste; i rapporti con la famiglia, la società, il senso di responsabilità di diritti e doveri. Pertanto, si dovrà realizzare un’analisi qualitativa più che quantitativa. Davanti ad un atto efferato c’è da sempre la tendenza a “deresponsabilizzare” un illecito, pensando che un reo è un malato psichiatrico, così da "tranquillizzare" la società e ridurre l’affettività legata al gesto. I disturbi della motricità sono distinti in: 1. ACCELERAMENTO PSICOMOTORIO, aumento dell’attività psicomotoria provocato da: stati maniacali, psicosi isteriche, agiti auto/etero aggressivi; 2. RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO, riduzione dell’attività psicomotoria causato da: psicosi dissociative, depressione, PTSD, crisi pantoclastiche*, stupor**, catatonia***, sindromi neurologiche (Parkinson) Legenda Crisi pantoclastica: impulso morboso indirizzato a rompere qualsiasi oggetto si trovi nell'ambiente circostante. Questa reazione estrema si può verificare negli stati di eccitamento maniacali o schizofrenici, come reazione isterica oppure indotta da sostanze. Stupor: arresto di ogni movimento volontario in paziente lucido, possibilità di deliri e allucinazioni. Paziente inaccessibile e mutacico. Catatonia: arresto non cosciente. Pose inappropriate mantenute a lungo; pazienti che si modellano come cera. Può presentare flexibilitas cerea, ovvero possibilità di far assumere al paziente passivamente posture scomode mantenute a lungo. Negativismo: opposizione fisica e psichica, può essere: -. Passiva se resiste opponendosi; - Attiva se esegue azioni opposte e contrarie Automatismo al comando: esecuzioni di ordini senza alcuna connessione agli ordini richiesti Automatismo da imitazione: ecoprassia, ecolalia, ecomimica, ecografia Stereotipie: ripetizione meccanica continua e indipendente da scopo e significato. Può essere di movimento, di atteggiamento, palilalia (ripetizione monotona di parole), poligrafia (riproduzione di frasi scritte) Manierismi: espressioni mimiche, verbali e gestuali di esagerata artificiosità compiuti in modo goffo e artefatto. Movimenti stereotipati, comportamenti ridondanti (caricature grottesche) 33  Bizzarrie: comportamenti strani e stravaganti coinvolgenti che suscitano incertezza nell’osservatore Corea di Huntington è una malattia ereditaria che inizia con spasmi o scatti occasionali involontari e in seguito progredisce a movimenti involontari più pronunciati (corea e atetosi), deterioramento mentale e decesso. Sindrome di Tourette È stata scoperta nel 1825 da Itard, nel 1949 viene citata su una rivista francese di medicina psicosomatica "Psychosomatic medicine” dal titolo Motor attitudes and psychotherapy. Prima del 1969 nei manuali di psichiatria non veniva minimamente menzionata. La psichiatria di allora era basata sull’apparizione e sparizione dei sintomi. Per diagnosticare la sindrome vanno sempre escluse le cause organiche ( come Corea di Huntington, ictus o postumi di encefalite). La T. consiste in un disturbo nervoso, psicogeno, caratterizzato da incoordinazione motoria non controllata accompagnata da ecolalia, coprolalia, ecoprassia, con suoni strani e incontrollabili ( nel 1885, Gilles de la Tourette , osservò tale disturbo in alcuni pazienti). E’ un disturbo neurologico che esordisce nell'infanzia scomparendo spesso durante l'adolescenza, caratterizzato dalla presenza di tic motori e fonatori incostanti, talvolta fugaci e altre volte cronici, la cui gravità può variare da estremamente lievi a invalidanti. Purtroppo, spesso la T in adolescenza è spesso collegata al drop out scolastico. Talvolta l’esordio può essere connesso ad un evento traumatico fortemente emotivo, così come un abuso emotivo, familiare o sociale. L’esordio è presentato da disturbi motori circoscritti e improvvisi come tic ripetuti e dopo mesi o anni si manifesta con strilletti o raschiamento di voci o imitazioni di versi di animali che da ecolalie si trasformano in coprolalie. Ascher sottolinea come la maggior parte del sintomo si verifica quando avviene il confronto con l’autorità. Ricordiamo che Lo sviluppo cognitivo specialmente la parte frontale e prefrontale che è collegata al comportamento inibitorio raggiunge la sua maturità intorno ai 20-21 y. La comorbilità con la tourette durante l’infanzia è associata all’ADHD, mentre nell’età adulta al DOC. Secondo Asher l’ecolalia e la coprolalia si manifestano come fenomeno dissociativo, dove il conflitto aggressivo nei confronti dell’autorità viene spostato dall’oggetto originario verso il mondo generale, così da salvare l’oggetto principale e proteggendosi dai sensi di colpa, dalla paura della perdita dell’affetto genitoriale, dalla paura di possibili punizioni scolastiche. Il senso davanti ad un disturbo “familiare” è quello di responsabilizzare i genitori, anche perché il problema se non trattato in tempo, col passare del tempo può degenerare incrementando in gravità ed intensità. 34 Sono soggetti con poca autostima, alessitimia, paura dell’umiliazione e vergogna per la loro difficoltà. Potrebbero essere nascosti anche tratti narcisistici, ma non vanno confusi con agiti per richiamare attenzione. Davanti ad un paziente minore è opportuno valutare inoltre nel momento della raccolta dei dati anamnestici anche la: Storia del paziente Funzioni cognitive Sistema famiglia Alleanze familiari Anche in contesti di separazione o poca collaborazione “forzare” a far partecipare entrambi le figure parentali. *effettuare l’intervento sul bambino, tramite il lavoro sulla coppia genitoriale. E’ utile programmare degli incontri con tutta la famiglia, poi una volta ottenuto fiducia dal sistema familiare, diventa opportuno concedere uno spazio individuale al soggetto, quando subentra la fase iniziale adolescenziale. Acceleramento psicomotorio: aumento dell'attività psicomotoria, Può presentarsi in stati maniacali, isterismi, stati di aggressività. Il comportamento è soggettivo, pertanto ogni intervento sarà personalizzato. L’ aggressività nell’uomo fra psicopatologia e declinazioni personologiche. L’aggressività si lega sia a condizione psicomotoria che ad una psicopatologia. L’aggressività è un fenomeno che coinvolge il sistema limbico (e più precisamente il, l coeruleus) e il lobo frontale. Più l’aggressività è ordinata e misurata più diventa pericolosa. Davanti ad un paziente in sofferenza è importante legittimare il sintomo, le emozioni, i pensieri del paziente che devono essere ascoltate, riconosciute e lavorate. Approfondimenti “Il caso Ernst Wagner: Lo sterminatore e il drammaturgo” Cargnello D. “Psichiatria psicodinamica “Gabbard G. “Il trattamento dei disturbi psichiatrici Gabbard G. Il prof. Maci assieme ad altri colleghi ha studiato l’aggressività in reparto. Lo studio longitudinale è durato circa 6 anni…L’evento aggressivo rientra in campo fenomenico, ma in campo ospedaliero la situazione si complica. L’aggressività nei pazienti avveniva maggiormente quando c’erano meno persone e soprattutto elementi nuovi. È stata usata la scala SOAS -R per misurare l’aggressività. Attraverso la valutazione del gesto, del mezzo e su 35  chi è stato agito. Il comportamento aggressivo dipende non solo dall’ambiente in cui vive il soggetto, ma anche dal corpo fenomenico (o situazione psicologica). L’aggressività è scatenata da diversi fattori che possono andare dal bisogno di aiuto, alla paura, precarietà, non conoscenza, sofferenza per sé. o per i propri cari. La violenza si genera da vissuti in cui è in gioco un proprio diritto ed in cui si teme che venga disatteso, per cui si manifesta il timore che si possa ricevere di contro un danno o un’ingiustizia. Il comportamento eteroaggressivo di un paziente riporta responsabilità medico legali, verso: l’incolumità del paziente e di terzi; altri presenti (pazienti, familiari, operatori); se stessi (generando uno stato di poca sicurezza) Ciò che va fatto è mettere in capo la rilevazione di fattori di rischio o porsi in una condizione attiva di descalation relazionale e terapeutico. Dati di struttura: ambiente, operatori e mezzi; Dati di processo: il tipo di cura e il processo terapeutico; Dati di esito: Report degli esiti di intervento Dall’analisi emersa in ambito ospedaliero risulta che in reparto è più facile che i pazienti uomini manifestassero agiti violenti con altri uomini e così le donne. Nelle psicosi organiche il paziente è spaventato e reagisce (parliamo di pazienti con deterioramento cognitivo, oligofrenico (ovvero bassa capacità cognitiva). I mezzi usati: mani piedi, sedie, altro, minacce, bicchieri etc Rimedi: contenimento, allontanamento con calma, trattenimento con forza Farmaci: per bocca, per via parenterale. Disturbi dell’ideazione, pensiero, noetici (dell’intelletto) 36 Il pensiero è l’attività operativa della psiche che, attraverso processi di associazione, correlazione, integrazione, astrazione e simbolizzazione dei dati informativi, permette di valutare la realtà e formulare giudizi. Intelligenza e memoria sono attività di fondo al processo del pensiero. Ad esempio, i bambini lupo risocializzati non riuscivano a simbolizzare, capire la metafora perché avevano perso appuntamento cognitivo per cui le parti della struttura mediana erano poco sviluppate. Disturbi del pensiero Disturbi formali: alterazione dei principi che presiedono alla strutturazione o ideazione (accelerazioni, rallentamento, prolissità, circostanzialità, dissociazione con fusioni, iperinclusioni, incoerente, anancastico od ossessivo; non mascherabile) -idea ossessiva: vissuta come estranea; assenza di rapporti con l’affettività (tolgo i coltelli dalla cucina sennò accoltello mia moglie), limita espressione di personalità, criticata come assurda. “Un prof a lezione ha individuato una laureanda brava che potrebbe essere una seguace; lei non voleva la tesi con lui e lui manda messaggi e si ossessiona”. E’ un’idea coartata e limitante Disturbi del contenuto: alterazioni delle singole idee (può mascherare) - idea prevalente: vissuta come integrante della personalità (di giustizia), sostenuta da fondo affettivo intenso, accettata anche se spiacevole. Criticabile ma non ritenuta assurda, connessa ad attività creative. E’ un’idea approvata dal sé per cui ottempero la vita sulla mia idea. -Delirio primario (percezione delirante, intuizione delirante o rappresentazione delirante): si manifestano senza elementi o info plausibili. Sono quelli paranoidei, degli schizofrenici, è un delirio bizzarro “l’astronave mi controlla” intesa come rivelazione (paranoide). Se dico che una persona ha fatto una cosa per uccidermi è una rivelazione, ovvero ho rivelato comunque un dato di realtà (una persona che ha fatto una cosa) e l’ho interpretata (paranoicale) -Delirio secondario o deliroide: spesso hanno memoria precisa di fatti accaduti spesso derivati da atti offensivi o presunti tali subiti. “Non esco più di casa perché sennò mi arrestano perché ho messo tutti nei guai ed ho fallito” ho una visione delirante olotimica della mia storia, è secondario ad un disturbo dell’umore che è la depressione 37 Contenuti deliranti: 1. Deliri di persecuzione, si caratterizzano per la convinzione che l'ambiente sia ostile (delirio di nocumento, persecuzione, influenzamento, veneficio, rivendicazione e di querela) 2. Deliri di trasformazione, possono concernere modificazioni dell’ambiente esterno, la convinzione di vivere nel corpo di un'altra persona o inerente al vissuto di trasformazione del proprio corpo in quello di un animale. 3. Delirio mistico 4. Deliri depressivi, rientrano in questo ambito tematiche connesse alla emergenza delle angosce esistenziali primordiali (delirio di colpa o di autoaccusa, ipocondriaco, di rovina, nichilistico o di negazione). 5. Deliri di grandezza, sono individuabili in una larga banda di temi, alcuni dei quali sono caratterizzati da gradi modesti di ipervalutazione delle proprie capacità fisiche psichiche, mantenendo un certo rapporto con la realtà e si articolano quindi nell'ambito del possibile, altre invece che appaiono completamente disancorate dal reale e sono dominati dalla fantasticheria e improntati al massimo grado di egocentrismo e autoesaltazione. Nel primo gruppo rientra il delirio ambizioso e il delirio erotomani.nel secondo gruppo rientrano il delirio megalomaniaco, il delirio di potenza, il delirio genealogico, il delirio inventorio, il delirio di enormità. Mania delirante, paranoia, para frenesia, sindrome psicorganica e sono i quadri clinici nei quali con maggior frequenza riscontriamo questi temi deliranti. 6. Delirio di gelosia, caratterizzato dall'assoluta convinzione di essere traditi dal proprio partner. La solitudine, l’isolamento e la distanza appaiono l'aspetto centrale di molti deliri: l'essere nel delirio è un modo peculiare di essere nel mondo non corrispondente all'essere nell'amore, bensì all'essere nella fuga, in un mettersi al sicuro, in un separarsi dalla realtà. La base del delirio vi è sempre uno sconvolgimento dei rapporti dell'io con il suo mondo Idea Paranoicale: si struttura su una personalità premorbosa, caratterizzata da suscettibilità, diffidente, puntigliosa timorosa del giudizio altrui, vergogna delle proprie vulnerabilità, intolleranza all’insatura, ricerca del riscatto per un diritto offeso, ricerca di conferme. Dietro all’idea paranoicale è vulnerabile l’area affettiva; ci sono anche periodi storici tipo il 600 in cui sono nate idee forti ad esempio nelle congregazioni. Spesso si ha un evento di partenza (delirio sensitivo di Kretschmer che parla di polarità astenico-stenico ovvero centripeta centrifuga. La grandiosità è di ipercompensazione nella fase stenica in cui vi p sistema di pensieri di grandezza odio e vendetta e di supervalutazione di se). Il paranoico soffre perché non è incluso nel mondo esterno, sostiene il desiderio di una maggiore implicazione con il mondo esterno (si presenta come 38  RILEVAZIONE) >>“complesso fraterno paranoico di Lacan”>>. Il paranoico vuole conferme e rilevazione. Idea Paranoide: caratterizzata da una chiusura relazionale di base, come difesa da un mondo strano, non decifrabile e non arrivabile e quindi vissuto come minaccioso e persecutorio. Il ritiro preserva la situazione, distrugge la personalità, il soggetto scivola in un mondo irreale. E’ più difeso, ha una posizione parautistica, distrugge la personalità scivolando in un mondo irreale ed anche il mondo esterno perché cerca il conflitto per avere identità. Sostiene un ritiro difensivo rispetto ad un’entità altra, cosmica, non è plausibile; appare come rivelazione. E’ bizzarra l0attriuvuziuibe di significati ed il nesso di causalità e lasso. E’ molto più psicotica della paranoicale. Lo schizofrenico distrugge la personalità preservando la situazione esterna e distrugge il mondo interno, evita il conflitto I deliri presentano 3 componenti: (Jaspers) 1 Insolita convinzione 2 Non riconducibili alla logica 3 Assurdità Delirio di influenzamento e inserzione del pensiero: Il soggetto crede che non sia lui a compiere movimenti o le azioni, le emozioni che prova crede che non siano le sue, ma siano state messe dentro di lui a sua insaputa. Sente di perdere controllo della propria voce e che il pensiero è messo nella mente da altri che lo controllano, può immaginare che personaggi famosi gli hanno fatto capire di essere innamorati di loro. Un paziente che vede che su una chat dicono “ci vediamo per mangiare la pizza” e poi in un’altra chat scrivono “com’era la pizza?” si convince che gli controllano la chat. L’inserzione del pensiero è tale per cui pensi che tutti possono controllare ciò che fai tu. Nella maggior parte dei casi è bene mettere il pzt in osservazione perché non si possono fare diagnosi velocemente che in qualche modo deresponsabilizzano. >> Sindrome automatismo mentale di De Clerambault La paranoia 39 La paranoia pone una questione nosologica ed epidemiologica per cui è stata sostituita con il termine prima paranoide e poi “Delusion Disorder”. Tuttavia non significa che il fenomeno sia svanito, infatti il termine “paranoico “si usa nel linguaggio comune. In genere sono distanti sul piano relazionale, non vengono a dirci che hanno le paranoie ma giungono perché compiono agiti; è importante non fermarsi alla diagnosi di facciata e anche meglio non fare diagnosi perché se è ferito bisogna dargli dignità. Il paranoico ha particolare amor proprio (tipicamente difensivo) sempre attento che gli altri non lo facciano vergognare, vive clima di sospetto continui e diffidenza distanziante pronto a nascondersi e riscattarsi investendo in una nuova avventura di risarcimento affettivo di danno subito o presunto. Come se l Sé grandioso sia a volte in periodo espansivo centrifugo di ricerca di inclusione e conferme sociali ma se fallisco mi chiudo completamente perché non posso apparire sconfitto e vivo la conferma di non valere niente (aderente a bassa autostima). Nella situazione centripeta (di energie infinite), il senso di morte e pericolo è spostato in modo repentino. In questo senso l’andamento è cicloide. Qui gli eventi esterni hanno molta rilevanza, ci devono essere motivazioni evidenti. E’ disposto a tutto per essere incluso accettato ed avere u risarcimento di autostima. In questo è diverso dai passaggi del disturbo bipolare per cui non ci elementi fattuali e non è una questione di autostima, se valuto le condizioni premorbose mi rendo conto che si tratta di un paranoico; se mi limito alla foto del momento posso confondermi. Il paranoico è fragile dal punto di vista affettivo. Il paranoico soffre di “mancanza d’amore” secondo Freud, può rimanere scisso mantenendo un’area paranoica anche con agiti violenti ed una no. Ha un bisogno profondo di qualcuno che comprenda il danneggiamento subito e di non essere svergognati. Fornari ha parlato di rabbia narcisistica, aggressività preventiva sulla guerra giusta come trattamento del lutti quindi la paranoia è come una via breve anti-lutto !. Anche Khout ha scritto 40 considerando la personalità paranoicale come massima espressione di grandiosità narcisistica e rabbia disforica. Muscatello invita a storicizzare al fine di cogliere la genesi storico narrativa, se il paranoico capisce che siamo interessati capisce che può fidarsi e gli stiamo vicini Lacan ricorda che c’è un nucleo fondamentale paranoico nell’IO, quindi sono normali possibili posizioni paranoicali; più l’identità è correlata ad un’ideologia o ad un anti-ideologia, più non riesce a non contemplare una vocazione paranoica al totalitarismo. Un’ideologia paranoicale nega l’implicazione tra l’uno e l’altro e mantiene una logica binaria escludente la temuta ambivalenza affettiva (è spaventato da ambivalenza perché teme di essere escluso e perdere il controllo). Evidenzia il taglio totalitario del legame sociale quando l’esigenza del bene viene fatta valere come misura universale. Se diamo una risposta di cura con significati e protocolli clinici ipostatici anonimi. Il vivere paranoico fa ammalare soggetto e istituzioni per un rafforzamento dello identico. Nei paranoici viene negata ogni conflitto interno perché si vuole sopprimere il carattere strutturale dell’ambivalenza affettiva, di quella naturale mescolanza di opposti. La paranoia in ciò si profila come un trattamento efficiente e inflessibile della temuta ambivalenza. Hanno la passione per un’idea, per una fede, un diritto, per una ragione che può far perdere la misura umana quindi non ci si può permettere di avere dubbi, incertezze. Sono smisurati, anche nell’ordine, nell’organizzazione e spesso devono sfiduciare l’altro non tenendo la loro responsabilità L’incontro con pzt paranoico in PS è storico perché in genere in crisi di non controllo tramite finestra semiaperta sul vissuto sottostante, sul suo mondo delirante e affettività ferita. Il paziente è in bilico tra patico e noetico, tra affetti feriti e idee non comprese; in genere non sa se accettare/rifiutare TCV/TSO. Per questo è bene cogliere l’insaturo del momento e non prendere decisioni affrettate. L’aiuto può strutturarsi o portandolo ad accettar la vergogna ed il suo malessere invitando a mettere da parte il giudizio degli altri oppure mettendolo a suo agio in altro modo, ovvero ribadendo le sue ragioni vedendo l’opzione del ricovero come ulteriore danneggiamento del suo sé. Una risposta del SPDC più orientata alla d/d che valorizzerò incontro focalizzandosi sul noi in modo da indrre una pseudo comunità pranoicale nel sistema curante. Cioè gli altri assumono atteggiamenti per non farlo agitare e destabilizzare e quindi diventano sospetti. Anche il trattameto famracologico è orientato a valorizzare l’incontro sapendo che molti deliri paranoicali sono resistenti ai NL, bisogna andare su farmaci di terza generazioni tipo quelli che 41  agiscono sui muscarinici ed agiscono quindi anche sull’affettività. I nuovi seguono un percorso recettoriale (questo ci rimanda alla Psicosi Unica). L’intervento deve ricongermare la necessità di un raèèortp dove si valorizza lo stesso e la distanza è dosata in rapporto alla ricognizione delle risorse presenti. Delirio paranoicoale o paranoideo? Paranoia come timore di una non confidenza, paranoide teme presenza di una confidenza, Paranoicale ricerca conferme rilevazioni ed è intollerante verso ambiguità; paranoidea ricerca rivelazioni (Meno aderente alla realtà- es. Terrapiattista) Il paranoico vuole essere ascoltato su alcune situazioni e ricerca un riconoscimento una spasmodica presenza nel mondo, un suo accreditamento. Il paranoico soffre perché vorrebbe essere implicato nel mondo esterno. Il paranoideo non parla spesso della sua storia ma di realtà trascendentali e bizzarre, è una linea più dritta e in discesa L’idea paranoicale si struttura su una personalità premobrosa caratterizzata da suscettibilità, facilità all’offesa, diffidenza, puntigliosità, timore del giudizio altrui, bassa autostima, vergogna delle proprie vulnerabilità. Il delirio paranoicale è verosimile e si presenta come rilevazione. I deliri sono sostenuti da insolita convinzione, non sono riconducibili ad una logica, la falsità e assurdità del contenuto è palese ad altre persone. Il delirio primario si manifesta senza elementi, episodi o informazioni plausibili e preparatorie alla lettura delirante che si presenta come incomprensibile. Il delirio secondario è subordinato ad un disturbo organico o affettivo. Lo Spettro della paranoia Il campo paranoicale si crea in un ambiente ecclesiastico, in famiglia, dove non c’è un singolo. La posizione paranoicale è costitutiva dell’Io (LACAN) 42  XXXXX RECUPERARE MATTINA 25 MAGGIO PARANOIA SUICIDIO Nel momento in cui arriva una persona paranoica è importante considerare la sua affettività ferita, la sua personalità sola. Depolarizzare, storicizzare e complessizzare la storia di vita di un individuo paranoico significa I PARANOIA/SUCIDIO Se un individuo arriva scompensato per via del fatto che ha tentato il suicidio bisogna predisporre un intervento che miri a: Spostare il focus dal suicidio Chiedere come si è arrivati a quel punto Verificare se ha o meno supporto familiare (rete) Verificare il livello di autostima, complessi di inferiorità Verificare se sussistono idee paranoicali Un individuo acquista identità quando viene riconosciuto o attraverso la contrapposizione, il conflitto. Responsabilizzare il paziente significa fornirgli importanza, dargli una valenza. NB: Paranoico: idee deliranti più realistiche (tradimento) NB: Paranoide: idee deliranti bizzarre (meno realizzabili e concrete, es. Alieni) 43 Maci lezione del 06/10/2024 (DSM-ICD) Legge 180 del ‘78 13 maggio è la prima e unica legge quadro che impose la chiusura dei manicomi e regolamentò il trattamento sanitario obbligatorio, istituendo i servizi di igiene mentale pubblici. Trattamento Sanitario Obbligatorio per malattia mentale (TSO): solo in condizione di degenza ospedaliera. Differenza tra Nosografia e Nosologia: la prima è la descrizione di malattia, fenomeni psicopatologici, eziopatogenesi, evoluzione clinica, prognosi e terapie; la seconda è la classificazione delle malattie psichiatriche in forme discrete e separate (come il DSM E ICD). Ministero della Salute: come intervento in ambito sanitario che pubblico, con ricadute nel privato. Risponde a 2 criteri: Appropriatezza clinica: linee guida (diagnosi); Appropriatezza organizzativa: in quale ambito è più opportuno fare intervento (luogo). Storia dell’ICD Nel 1893 la prima classificazione internazionale delle malattie. I disturbi mentali compaiono per la prima volta nella 6° versione dell’icd 6 nel ‘48. Storia del DSM Nel 1952, la prima versione del DSM, che elencava 60 entità nosografiche, denominate disturbi e non malattie. Evoluzione del DSM: DSM I E DSM II (‘68) DSM II E DSM III DSM III nell’ 80 e la sua revisione DSM II R nell’87 c’è stata l’abolizione del termine isteria e di nevrosi. DSM IV nel 94 e la sua revisione nel 200 DSM IV TR DSM V: si è data più attenzione a tutta la durata della vita; presenti disturbi del bambino, dell’adolescente e dell’anziano, quali dist. Autistici, neuro cognitivi/neurovegetativi. Si è data maggiore attenzione a forme di dipendenza e una maggiore attenzione agli aspetti genetici e di neuroimaging. Categorie DSM V DSM V TR : maggiore rilevanza a fattori epidemiologici generali e alla durata della vita. Prevalenza, comorbilità e prognosi. Nel DSMV si sono avute più di 400 diagnosi psichiatriche, c’è stata una vera e propria invasione patologica della vita e di conseguenza si è avuto un uso dei farmaci sempre più precoce. Tendente alla patologizzazione 44 Costituzione dei 5 Assi (Multiassiale) 1 Asse : disturbi clinici 2 Asse: disturbi di personalità e ritardo mentale 3 Asse: condizioni mediche generali 4 Asse: problemi psicosociali e ambientali 5 Asse: scala di valutazione globale del funzionamento Principali cluster diagnostici ASSE I – Disturbi clinici  Delirium, demenza, disturbi amnestici e disturbi cognitivi  Disturbi mentali dovuti a condizione medica generale  Disturbi correlati a sostanze  Schizofrenia e disturbi psicotici schizofreniforme, affettivo, delirante, psicotico breve, disturbo psicotico condiviso (tipo nella follia a deux), psicotico dovuto a condizione medica generale, psicotico indotto da sostanze, psicotico NAS)  Disturbi dell’umore (depressivi, bipolare, altri).  Disturbi d’ansia (ossessivo compulsivo, fobia, panico senza/con agorafobia, agorafobia senza panico. Specifica, sociale, DPC, PTSD, acuto da stress etc)  Disturbi somatoformi (somatizzazioni, ipocondria, conversione)  Disturbi fittizi  Disturbi dissociativi (amnesia dissociativa, fuga d, dissociazione identità, depersonalizzazione, dissociativo NAS)  Alimentazione  Sonno  Sessuali e identità genere etc  Controllo degli impulsi non classificati altrove  Disturbi adattamento (condizione che depsichiatrizza perchè tira dentro l'importanza del contesto) Asse II – Disturbi personalità e ritardi cognitivi CLUSTER A Paranoide: sfiduciato e sospettoso, le motivazioni degli altri sono malevole Schizoide: distacco nelle relazioni sociali e gamma ristretta di espressività emotiva. Non è ferito dal non essere chiamato o invitato. Da distinguere con evitante che invece sta nel mondo secondo la sua mappa, seleziona cosa evitare. Vive da solo e si organizza così Schizotopico: disagio acuto nelle relazioni strette e distorsioni cognitive o percettive (deliranti). Lo schizotipico ci hja provato ma è rimasto ferito e gli manca la capacità di interagire, ha distorsioni cognitive importanti 45  Il ritiro per esempio deve essere differenziato. Il paranoico ferito per esempio potrebbe sembrare schizoide o depresso ma rinarrando capisco meglio e differenzio. Non si può comunque fare una psicologia di precisione perchè si può scivolare in differenti quadri CLUSER B Disturbo Antisociale di Personalità: inosservanza e violazione dei diritti degli altri. L’abuso è identitario Disturbo Borderline di Personalità: marcata impulsività e instabilità relazioni, scarica rabbia come antidepressivo Disturbo Istrionico: eccessiva emotività e ricerca di attenzione Disturbo Narcisistico di Personalità: grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza empatia. Incontra l’altro come conferma di se stesso (può essere contiguo al paranoide per sospettosità e diffidenza) Cluster C Evitante: sta nel mondo con la sua mappatura ed evita situazioni in cui teme inadeguatezza o giudizi Dipendente: sottomesso e adesivo per essere accudito. DOC preoccupazione per ordine perfezionismo ed esigenza di controllo Ritardo mentale 4 gradi - Principale caratteristica e è funzionamento intellettivo generale sotto la media (Criterio A) - Significative limitazioni nel funzionamento adattivo in almeno DUE delle areee della comunicazione, cura della persona, capacità sociali, interpersonali, nel lavoro a scuola, nel tempo libero, vita in famiglia, etc (Criterio B) - Esordio prima dei 18 (criterio C) Personalità temperamento carattere (Qui c’è anche la lezione del 17 novembre) Il profilo temperamentale si manifesta dall’infanzia e condiziona le esperienze relazionali precoci e il rapporto con l’ambiente esterno 46 E’ rappresentato da cervello e apaprato endocrino. Influenza le qualità psichiche - Psichestesia (sensibilità verso stimoli psichici) - -tono umore - Velocità psichica - Psicomotricità Ipertimico = + umore + energia Depressivo - - Irritabile - + (tipo il disforico il cui arrabbiarsi ha funzione antidepressiva, quindi l’umore è giuù) Ciclotimico-+/-+ (disturbi misti) -Temperamento ipertimico : XXXX – struttura stabile -Carattere è dato da temperamento e ambiente- struttura dinamica -La personalità si struttura poi su basi temperamentali (reattività biologica) he si adattano ai compiti evolutivi che la società impone attraverso l’apprendimento. Un’organizzazione sufficientemente stabile con modelli coerenti patici (affettiva-), noetici e comportamentali. La personalità può essere intesa come una struttura in evoluzione perché adattabile in parte a nuove condizioni ambientali. Ipotizzazione, circolarità e neutralità Ciò che rende efficace terapia e fare ipotesi senza prendere posizione e senza essere giudicante, rispettando sempre il paziente. Ipotizzazione, circolarità neutralità: tre direttive per la conduzione della seduta (Palazzoli): l’ottica sistemica nella presa in carico Ipotizzazione: ipotesi di partenza utile ad effettuare l’investigazione. Dietro le diverse ipotesi dei vari attori raccolto informazioni Circolarità: far capire che non è causa effetto ma è un sistema che può produrre o no cambiamento, vanno tutti responsabilizzati Ipotesi ha valore funzionale, non è né ver ne falsa ma solo più o meno utile, nell’ipotizzazione generale e nella conduzione della seduta familiare Breve ripasso di cosa si fa con il paziente che arriva per la prima volta: Trattamento domanda Analisi anamnestica, storia di vita, aspettative del paziente, Valutazione dello spessore clinico: è cognitivo pensiero o altro. Quindi mi chiedo: che cos’è? Cos’ho davanti? 47 La Coscienza La prima cosa è escludere la base organica, endogena (condizione neurologica, ipossia, tia, epilessia etc) o esogena (sostanze) E’ intesa come consapevolezza di se e del mondo oggettivo, si configura come attività integrativa che organizza informazioni provenienti da dati esperienziali attuali e dati mnesici passati Condizione necessaria perché vi sia lo stato cosciente è lo stato di veglia; quindi, fondo di vigilanza con attenzione mobile e orientabile L’importanza è l’ampiezza del campo di coscienza, quindi insieme di contenuti dell’esperienza di cui al momento si è consapevole e dipende dall’attenzione. Ci può essere un restringimento del campo della coscienza, tipo nel crepuscolare. La coscienza si focalizza su una cosa (es cerchi casa e vedi solo cartelli vendesi/affittasi; PTSD, donne vittima di violenza; migrante che ha subito torture che teme di essere toccato da sanitari perché non pensa più che sta in ospedale) Psicopatologia della coscienza Disturbi della coscienza: 1.Alterazione Ipnoide: Stato di obnubilamento o offuscamento, deficit quantitativo della vigilanza e riduzione globale del livello funzionale e delle attività psichiche Coscienza normale - > torpore (quanto ti appisoli) _> sopore (più difficile da risvegliare; possono essere indotti da sostanze o stati dissociativi)_> precoma ( bisogno di stimoli dolorifici intensi) > coma > morte 2.Alterazione Crepuscolare: puro restringimento del campo di coscienza, circoscritta ad un limitato numero di contenuti psichici. Esempio del migrante o delle donne vittime di violenza. Caratteristiche: esordio e fine improvvisi con variabile durate (ore, o alcuni gg), atti violenti inattesi o scoppi emotivi, non rimane ricordo di quanto accaduto. Si riscontra nell’epilessia temporale e in alcune forme di isteria (isteriforme e con o senza conversione somatica) e negli stati dissociativi. Tipo la Franzoni si pensa abbia avuto uno stato dissociativo 3.Alterazioni Oniriche a. Stato onirico (crepuscolare disorientato): restringimento campio di coscienza con disorientamento spazio temporale, turbe dei prcocessi ideativi che appaiono frammentati. Il paziente inizia verso le sette di sera e sta così tutta la sera e notte. Sembra in dormiveglia. In genere szu causa organica 48  b. stato confusionale/delirium: Amenza o Delirium il più grave, si associa a fenomeni vegetativi e alterazioni equilibrio idroelettrico. Disorientamento nel tempo spazio, , disturbi mnestici, funzioni percettive, pensiero incoerente e disarticolato, reazioni affettive abnormi, inibizione stupore e stati di eccitamento o manifestazioni motorie mutevoli. Per il DSM ci sono anche le cause organiche come intossicazione o sindrome da astinenza. c. Stato oniroide: florida produttività fantastica e cangianti fenomeni allucinatori mescolati alla realtà, sembra vivere in un sogno. Entra ed esce dalla coscienza. Accade più nell’addormentamento ed a fine giornata; inoltre spesso è collegato a ricordi tipo entra uno dalla porta e pensa sia la moglie. Aspetti fisiologici degli stati oniroidi = Ipnopompico: al risveglio/ Ipnagogico: quando si sta addormentando Disturbi della coscienza dell’io Sono più psicogenetici che non organogenetici Secondo Jaspers, la coscienza dell’io è data dal rapporto con l’altro e l’esterno, l sentimento di attività, la coscienza di attività in relazione al trascorrere del temo e la coscienza di unità, Per Schneider sono disturbi della “Meità” e riguardano la distinzione me/estraneo e prendono nome di esperienze di estraniamento. Per Klosterkotter riguardano la dimensione del “Come se”, quando il soggetto abbandona il libello metaforico si varca il confine del delirio. Si perde la metafora o il caso, e diventa delirio e tutto significato-connessione. Approfondisci: Scala dei sintomi di base Depersonalizzazione e derealizzazione 1- Depersonalizzazione autopsichica: è come se recitassi è una parte, parlo esisto ma mi sento falso, come se fossi irreale. Sono estraneo alla mia posizione nel mondo. 2- Depersonalizzazione somatopsichica: è come se le mani non mi appartenessero, quella non è la mia faccia e non riconosco il mio corpo. Dei tre è il meno grave forse, il meno radicato in un disturbo del se profondo 3- Depersonalizzazione allopsichica o derealizzazione: è come se tutto fosse finto, gli altri recitassero una parte, come se la casa dove abito non fosse la mia. Possono esserci tutti e tre o una prevalente in rapporto alla persona. 49 Diagnosi differenziale Il progetto grandioso alla luce dei familiari va letto nella storia diacronica. L’ipertimico può scivolare nel disturbo maniacale, ma il progetto grandioso va collocato nella storia. Se ho un paranoico in fase stenica, sembrano uguali con il maniacale. Ma se vai a vedere , il maniacale ha grandiosità espansa ma alterna fasi steniche a fasi asteniche, diverso dal maniacale. Diagnosi differenziale tra la personalità schizoide e quella paranoicale o paranoide. Lo schizoide, a differenza del paranoico, mostra una freddezza emotiva, un' affettività limitata che lo rende spesso indifferente e/o distaccato sia alle lodi che alle critiche altrui, tale da proporsi con un vivere schivo e senza slanci progettuali quasi da sempre; presenta un rapporto con il tempo piatto, senza un prima e un dopo. Da ciò abbiamo nello schizoide un immaginario arido e ipotrofico, erroneamente ascritto talvolta al paranoico per la sua freddezza messa in campo in comportamenti plateali e/o violenti, ma con immaginario ricco nel prima e nel dopo atto-agito-evento... Su questo confronto clinico ricordiamo il pensiero di H. Claude, che sosteneva l'esistenza di una costituzione paranoicale solo dove prevale un disturbo dell'autocritica, un disturbo del ragionamento paralogico, un'ipertrofia dell'io, una differenza primaria ed una lotta attiva. Mentre secondo l'autore nella costituzione schizoide ritroviamo la coscienza dello stato patologico, la coscienza di una concezione della vita poco adatta alla realtà, l'alternarsi di orgoglio e di umiltà, una diffidenza secondaria e la tendenza a non entrare in azione, manca la progettualità e la ricostruzione storica del passato, su una passività di fondo vissuta senza preoccupazione, senza tristezza e senza vergogna o colpa. Qui lo schizoide talvolta presenta quote autistiche rilevanti o quantomeno autarchiche. Riappare anche qui un mix di componenti caratteriali che possono nel singolo caso far prevalere una tendenza sull'altra, una componente più di un'altra e come ci ricorda H. Claude: le tendenze schizoidi non escludono la possibilità di mettere in campo reazioni altre rispetto alla struttura di fondo e quindi possiamo avere in altre fasi della vita l'emergere di altre tendenze ciclotimiche, paranoicali e altre, Da ciò spesso possiamo vedere nell'evoluzione di un paranoico, nello spegnimento della spinta alla ricerca delle sue ragioni, nella rinuncia a ricercare un giusto risarcimento per il danneggiamento subito in passato, il posizionarsi nei confronti del mondo con un atteggiamento schizoide ma su un immaginario e su una auto-narrazione però fortemente paranoicale; il paranoico deluso, sconfitto nella vita se non arriva al suicidio si posiziona su un distanziamento difensivo per il troppo coinvolgimento affettivo vissuto, per l'eccesso di aspettative nei confronti dell'altro che, poco visto, diventava occasione di nuova delusione. Quindi sia le aspettative future che il percorso precedente la Diagnosi differenziale con la personalità antisociale. La diagnosi differenziale si pone soprattutto quando il paranoico arriva a compiere, come "strategia difensiva" comportamenti etero-aggressivi, agiti pericolosi e distruttivi, con risvolti legali poiché oltrepassa "quel limite" che prima sapeva ben controllare, passeggiando con disinvoltura sul limite tra lecito e illecito. 50 Per il paranoico il gesto distruttivo ha un valore simbolico ( si sente preso per il culo, è motivato da questo), ha un valore di ultimo ed estremo messaggio di cui ascrive all'altro la responsabilità del suo gesto; come scriveva W.Benjamin nel 1931 Il carattere distruttivo conosce un solo verbo: fare spazio; solamente un'attività: sgomberare. Il suo bisogno di aria fresca (di verità) è più forte di ogni onore (di geni regola).... In ciò la distruttività del paranoico si differenzia da quella dell'antisociale. E.Scott nel 1979 elenca alcune caratteristiche che differenziano le due personalità di fondo: la maggior lealtà e fedeltà del paranoico, il suo rapportarsi agli altri con "il misurino", una sua maggior articolazione e profondità di sentimenti, una sua maggior prevedibilità comportamentale, una sua maggior capacità di fascinazione, una sua generosità un po' grandiosa e plateale a fronte di chiusure avare e inconsistenti, una sua inziale tendenza a coinvolgersi in nuovi impegni, in nuove avventure. L'umore è caratterizzato da disforia di fondo con oscillazioni periodiche e la rabbia e l'odio sono più mirati e "motivati" nel paranoico a differenza dell'antisociale. Il paranoico spesso si sente più vittima di qualcuno o di qualcosa e di risposta può tendere a perseguitare o a vittimizzare l'altro specifico, scelto da una sua ricostruzione dei fatti passati; mentre l'antisociale tende più a vittimizzare l’altro generale, la vittima è meno scelta. L’antisociale non riconosce le regole sociali, ha l’identità fuori dalle regole Il paranoico è distruttivo perché non lo hanno incluso, antisociale per rinforzare l’esclusione Diagnosi differenziale tra il disturbo paranoicale e il disturbo borderline di personalità. Partendo dai comportamenti distruttivi o dagli agiti aggressivi troviamo la profonda differenza della personalità paranoicale con quella borderline. Difatti in quest'ultimo il sentimento di vuoto e l'impulsività spesso anche autolesiva con la ricerca del dolore fisico come anestetico psichico appare dirimente. Nel paranoico una certa instabilità nelle relazioni interpersonali non ci sembra così cangiante e de-progettualizzata come nel borderline; quest'ultimo sembra invece oscillare in un andirivieni più estemporaneo tra continue idealizzazioni e successive svalutazioni repentine dell'oggetto amato, senza una ricerca minuziosa ed ossessiva di motivazioni verbalizzate e quasi "denunciate", per rendere più visibile la sua situazione di danneggiato, di tradito, di truffato: l'immaginario è sempre quello dell'idea di giustizia disattesa volutamente da parte dell'altro; immaginario non presente nel border-line in questi termini. Nel paranoico difatti la svalutazione dell'oggetto idealizzato diventa un passaggio dall'amore all'odio perlopiù senza ritorno o quantomeno più netto e più definito nel tempo, Il paranoico cerca giustizia per una ferita affettiva antica mentre il borde-line ricerca uno scarico della tensione vissuta nella vicinanza di un certo rapporto. Infine possiamo forse dire che il paranoico presenta una destabilizzazione stabile mentre il borderline presenta una stabilizzazione instabile. Il paranoico è rabbioso, vendicativo, non amato stabilmente. Il border è sempre instabile. 51 Nel paranoico talvolta l'umore è assai cangiante, sia nelle sue rapidi oscillazioni tra disperazione, collera e facili entusiasmi, e sia in quelle rotture forti, improvvise, in quegli esplosivi "spurghi paranoici" in cui la rabbia ci appare ancorata profondamente a preesistenti moventi affettivi. Rabbia, peraltro, assai differente da quella rabbia contingenziale e da quei acting-out tipici del paziente border-line, ma anche diversa sia dalla contrapposizione fredda ed inquietante del paziente antisociale o differente dall'eclatante esplosività disinibita e disordinata del maniacale, ma anche diversa dall'agitazione psicomotoria e incongrua del paziente schizofrenico in fase di scompensi acuto. A questo riguardo sempre Gabbard scrive riguardo ad un all'aspetto patognomonico: *percepisce degli attacchi, incomprensibili agli altri, nei confronti del proprio carattere o della propria reputazione e reagisce prontamente con rabbia o contrattaccando...chiarisce che la rabbia sembra essere una ritorsione per gli attacchi che egli avverte, piuttosto che un'esplosione alimentata soltanto da motivazioni interne (Gabbard 1995). A differenza del borderline che sente spinte interne... Il border è una patologia dell’affettività per cui internamente non si lega al legame e per questo odia, invece il paranoico ha fasi e perché sente disattese le sue aspettative e il suo amore non corrispotto Il paranoico fa agiti su letture sbagliate di movimenti esterni, il border su movimenti interni. Nel paranoico le manifestazioni deliranti possono comunque arrivare ad essere causa anche di gravi episodi di aggressività criminale, spesso a lungo premeditati e di cui il paranoico immagina il dopo evento con un immaginario anche qui erandioso e fuori misura. Tali agiti nella loro gradualità sono spesso preceduti da un umore stabilmente disforico con spunti rabbiosi sempre più vicini ed intensi: il paziente appare scontroso e assorto in pensieri di rimuginazione, infastidito dal nulla ma facilmente irritabile su un fondo deflesso che cerca di “curare” con gesto eclatante. Ma entrambi i disturbi necessitano di psicopatogenesi integrata che rintracci assi relazionali portanti della storia infantile e familiare. DBP: aspetti patognomonici Immagine distorta di se, si percepisce inutile e difettoso. Ha elevata impulsività e alto dolore, passaggi repentini dell’umore, stati disforici e periodi di eutimia. La sintomatologia cognitiva si caratterizza per la presenza di stati mentali di natura non psicotica, ma di gravità clinica come le esperienze di dissociazione (depersonalizzazione e derealizzazione), la sospettosità e le idee di riferimento... Tuttavia, è possibile la comparsa di sintomi quasi-psicotici o psicotici transitori e, a volte, illusioni ed allucinazioni reality-based. 52 L'impulsività può essere di due tipi: l'autodistruttività (tentativi di suicidio, automutilazioni) e una forma più generali di impulsività (abuso di sostanze, disturbi dell'alimentazione, per scoppi verbali., guida spericolata). Le relazioni sono intense ed instabili, caratterizzate dall'alternanza tra estremi di idealizzazione e svalutazioni improvvise e violente, accompagnate da una pervasiva e violenta paura dell'abbandono, che si esplicita negli strenui tentativi di non rimanere da solo. Ia questa direzione la qualità "tumultuosa" delle relazioni intime, caratterizzate da frequenti discussioni, ripetute rotture e sentimenti di fiducia/disponibilità/idealizzazione dell'altro che si alternano a vissuti di dipendenza/indegnità/svalutazione cui il paziente reagisce ricorrendo a strategie difensive che alimentano il rischio di una rottura relazionale. Quindi, nel BPD: ◦ Modalità di relazione instabile ed intensa. E’ tutto estemporaneo e vive in questa precarietà ◦ Idealizzazione e svalutazione. ◦ Empatizzazione, i soggetti affetti coccolano gli altri, ma solo con l'aspettativa che essi saranno "presenti" a loro volta per soddisfare le loro necessità. ◦ Inclini a cambiamenti improvvisi e drammatici nella loro visione degli altri, che possono essere considerati alternativamente come supporti benefici o come crudelmente punitivi. ◦ Immagine di sé o percezione di sé marcatamente e persistentemente instabile. ◦ Variazioni improvvise e drammatiche dell'immagine di sé, caratterizzate da cambiamenti di obiettivi, valori e aspirazioni. ◦ Passaggi rapidi dal ruolo di supporto a quello bisognoso di aiuto o a quello di giusto vendicatore di un maltrattamento precedente. ◦ Impulsività in almeno due aree potenzialmente dannose per sé. ◦ Gesti o minacce di suicidio o comportamento automutilante. ◦ Possono giocare d’azzardo, binge, spendere soldi, promiscui ◦ Instabilità affettiva o ansia episodica, disforia, irritabilità ◦ Sentimenti cronici di vuoto, cercano costantemente qualcosa da fare Diagnosi differenziale tra disturbo di personalità anancastico (ICD X) e disturbo Paranoide di personalità. Von Gebsattel 1938: Entrambi vivono in un mondo che è stato privato della sua innocuità, entrambi vedono significati in ogni avvenimento privo di significato. Non esiste più un caso senza importanza, ma tutto è intenzionale... Ma il malato coatto è cosciente dell'insensatezza dei significati che lo colpiscono. Per il paranoico il significato dei fenomeni è in un tutto, un insieme con la loro realtà. Per l'anancastico la realtà originaria, con il suo carattere di innocenza ed innocuità, traspare anche se è irraggiungibile, attraverso la tregenda dei significati magici. Il paranoico possiede ancora nel suo mondo delirante una dose di fiducia e di naturalezza, ed un residuo di sicurezza e di tranquillità, delle quali non esiste alcuna analogia con l'irrequietezza degli anancastici 53 Il paranoico ha una strisciane ambizione-presunzione, compensatoria di un profondo e meno visto vissuto di poca autostima e di mancato riconoscimento altrui; è piu attivo nei confronti del suo rapporto con il mondo esterno a differenza dell'ossessivo, più imbrigliato, piu sulla difensiva, più stabile nell'umore e nel comportamento, anche disturbato. il paranoico si difende attaccando, l'ossessivo si difende creando infiniti ed articolati reticolati. Il paranoico rispetto all'ideazione prevalente è piu egosintonico mentre l'ossessivo è egodistonica, non ce la fa più Il paranoico ha una strisciane ambizione-presunzione, compensatoria di un profondo e meno visto vissuto di poca autostima e di mancato riconoscimento altrui; è piu attivo nei confronti del suo rapporto con il mondo esterno a differenza dell'ossessivo, più imbrigliato, piu sulla difensiva, più stabile nell'umore e nel comportamento, anche disturbato. Il paranoico si difende attaccando, l'ossessivo si difende creando infiniti ed articolati reticolati. Il paranoico rispetto all'ideazione prevalente è piu egosintonico mentre l'ossessivo è più egodistonico. L'ideazione è più statica nella sua fissità, nell'ossessivo, mentre nel paranoico e piu cangiante nella sua fissita. Per Jaspers (1958)la possibile graduazione tra ossessivo e paranoico e passaggio avviene guando il paziente non combatte più contro la sua idea ma lotta con e per la sua idea. A questo riguardo appaiono illuminanti le considerazioni di Giannelli (1998): *_i poteri della critica, già messi a dura prova, non reggono più, quando il dubbio si fa certezza, quando alla domanda angosciosamente dubitativa il paziente dà una risposta univoca che non ammette Alternative, quando il vissuto da egodistonico si fa egosintonico.". Ma questo passaggio per me non è solo noetico ma anche affettivo e in ciò cito Carlo Lorenzo Cazzullo (1993) per lui il passaggio contempla anche aspetti affettivi. Dal monocorde nell'umore di fondo, con coloritura talvolta depressivo-sfiduciato, all'umore del paranoico più instabile e piu influenzato sia da fluttuazioni affettive di fondo che da fluttuazioni più contingenziali che s'instaurano su un'impazienza e rigidità di vedute che lo portano spesso a vissuti disforico-rabbiosi con periodi più cupi e centripeti e periodo più luminosi e centrifughi. Entrambi tendono a rallentare il tempo fino a fissarlo nel collezionismo mortifero o nell'ideazione prevalente fissa, datata e riproposta sempre uguale con nuove evidenze cercate e spesso trovate. Il paranoico finché combatte per un suo riconoscimento sociale, per un suo riscatto storico tende a dinamizzare il tempo fino poi a ritirarsi in un mondo autarchico, sfiduciato e atemporale. Entrambi temono il coinvolgimento affettivo e se ne distanziano a loro modo. Il paranoico cerca di riscattarli, l’ossessivo controlla tutto ma non ci crede. Disturbo narcisistico di personalità e il disturbo paranoide o paranoicale di personalità. 54  Come premessa iniziale possiamo evidenziare come entrambi questi disturbi di personalità presentino un passaggio dal normale al patologico molto sfumato e necessitante di sottilli specifiche, essendo entrambe possibili dimensioni di fasi di sviluppo del Sé presente in tutti noi con gradienti differenti. Ma a questo riguardo appare anche centrale il considerare come entrambi questi disturbi debbano essere contestualizzati, sia per aspetti cultural-storici che per aspetti più individuali correlati al proprio ciclo vitale e alle proprie esperienze di vita. Difatti per esempio lo stare davanti allo specchio la mattina per diversi minuti può essere normale, funzionale in un adolescente mentre diventa poco funzionale e a volte patologico in un quarantenne-cinquantenne. Di contro l'aver perso un figlio perché sepolto sotto il crollo del tetto di una scuola costruita male può muovere un bisogno di giustizia nei confronti del costruttore che arriva a manifestarsi insieme agli altri genitori come una battaglia vitale, quasi a voler riparare la grave perdita, monopolizzando la propria vita su un tema fisso e prevalente; ciò non può non apparire quasi fisiologico e soprattutto non patologico. Dicevo prima come anche gli aspetti culturali influenzino questi disturbi di personalità e difatti nei periodi storici di guerra civile o di rivoluzioni sanguinose le persone, i gruppi sociali, tendono ad organizzarsi con un sistema di aggregazione e di identità fortemente paranoicale, in cui vince una rigida e netta visione dicotomica della vita; non sono ammesse ambiguità o prossimità tra visioni diverse, tra ciò che è giusto e ciò che è sbagliato. Di contro, passando alla dimensione narcisistica, non possiamo non rilevare come oggi viviamo in una cultura di massa impregnata di icone, di modelli, di immagini che presentano decisamente un mondo orientato narcisisticamente. Quindi vediamo come diventi centrale identificare un crinale in queste dimensioni umane tra il fisiologico e il patologico. In questo Glen. O. Gabbard ci aiuta quando scrive. "Le forme patologiche del narcisismo sono più facilmente identificate tramite la qualità delle relazioni del soggetto. Una tragedia che affligge queste persone è la loro incapacità di amare. Delle sane relazioni interpersonali possono essere riconosciute in base a certe qualità come l'empatia e la preoccupazione per i sentimento dell'altro, un genuino interesse per le idee degli altri, la capacità di tollerare l'ambivalenza delle relazioni di lunga durata senza pervenire a una rinuncia, e la capacità di riconoscere il proprio contributo nei conflitti interpersonali...D'altra parte, l'individuo con un disturbo narcisistico di personalità si accosta agli altri trattandoli come oggetti da usare e da abbandonare secondo i bisogni narcisistici, incurante dei loro sentimenti. Gli altri non sono vissuti come persone che hanno un'esistenza separata o bisogni propri". (1995). Difatti il DSM IV enuncia questi criteri per il disturbo di personalità narcisistico: Una modalità pervasiva di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), di bisogno di ammirazione, di mancanza di empatia che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno 5 dei 9 aspetti patognomonici che riporta: ◦ Un senso grandioso di importanza (amplifica i propri risultati, ricerca il plauso dei superiori...) il COSIDETTO PRONOICO 55  ◦ sogna risultati eccelsi con fantasie illimitate, idealizza la bellezza e il potere... ◦ ritiene di essere speciale e unico piò frequentare solo persone di alto livello con cui capirsi - richiede ammirazione - pensa tutto gli sia dovuto - incapace di empatia - spesso invidioso Kohut differenzia la personalità narcisistica dagli stati borderline mentre KERNBERG definisce la personalità narcisistica come molto affine ad una sottocategoria della personalità borderline. Il primo propone una teoria basata su persone con un buon funzionamento ma la cui stima di Sé è vulnerabile alle offese mentre il secondo ha riportato pazienti primitivi, aggressivi e arroganti con intensa grandiosità che coesiste con timidezza. Kohut non definisce il mondo interno della personalità narcisistica poiché pone l'accento sulla interiorizzazione di funzioni esterne mancanti (rapporti genitoriali poco empatici); mentre Kernberg delinea le difese primitive e la relazione d'oggetto tipica del disturbo borderline di personalità. Il primo inoltre definisce il Sé come un "normale" Sé arcaico evolutivamente bloccato mentre il secondo definisce il Sé come struttura altamente patologica costituita dalla fusione del Sé ideale, dell'oggetto ideale e del Sé reale. Il primo ritiene che il Sé non sia difensivo mentre il secondo ritiene che il Sé grandioso sia difensivo nei confronti dell'investimento o della dipendenza da altri. Mentre Kohut vede l'aggressività come secondaria e difensiva per una ferita narcisistica, Kernberg vede l'aggressività come effetto di una forte ed antica invidia incontrollabile. Infine Kohut accetta l'idealizzazione come una fase normale dello sviluppo che compensa una struttura psichica mancante mentre Kernberg considera l'idealizzazione come una difesa contro rabbia, invidia, disprezzo e svalutazione. Queste differenze, accomunate anche da lavori, da casistiche di altri studiosi hanno portato Glen. O. Gabbard a cercare di trovare delle correlazioni fenomeniche un po' più vicine, più aggregabili, fino al condensarle in due polarizzazioni cliniche, più frequenti e più definite. Difatti la variabilità clinica di questo disturbo di personalità, la sua molteplicità fenomenica viene risolta da Gabbard con il definire due tipologie di disturbi di personalità narcisisti più frequenti e più patognomonici Gabbard parlerà di un "narcisista inconsapevole" e di un "narcisista ipervigile": il primo è arrogante, aggressivo, concentrato su se stesso e non ha consapevolezza delle reazioni degli altri, ha bisogno di essere al centro dell'attenzione, essendo trasmittente e non ricevente, infine è apparentemente impermeabile all'dea di avere sentimenti di essere ferito dagli altri. Mentre il tipo ipervigile è fortemente sensibile alle reazioni degli altri, è inibito, o persino si eclissa. Dirige l'attenzione più verso gli altri che verso di sé, evitando di porsi al centro dell'attenzione. E' un ricevente, ascoltando gli altri con molta attenzione, per evidenziarne mancanza di rispetto o critica; 56 infine l'ipervigile si sente ferito con facilità; prova facilmente dei sentimenti di vergogna o di umiliazione. Dalla sua attenta descrizione fenomenica emergerà chiaramente come il narcisista ipervigile, più frequente nella casistica ambulatoriale di Kohut, tende a sovrapporsi alla personalità paranoidea o meglio paranoicale, sia con la possibilità di evoluzioni più stabili e benigne ma anche con la possibilità di sviluppi psicotici. Di contro la tipologia del narcisista inconsapevole sembra più frequentemente rientrare nella casistica più ospedaliera di Kernberg, casi che a detta di Gabbard sembrano sovrapporsi ad una sottocategoria più frequente del disturbo di personalità borderline. Inconsapevole pensa di avere un ruolo centrale e doversi autocelebrare, l’altro ha un narcisimo di difesa e ad avere attenzione agli altri per avere rispetto e riconoscimento. A tal riguardo così scrive Gabbard: "Kohut (1971) differenziò i disturbi narcisistici di personalità dalle condizioni borderline. Considerò il paziente borderline come un soggetto che non ha raggiunto una coesione del Sé sufficiente per essere analizzato. Kernberg (1970) considerò l'organizzazione difensiva della personalità narcisistica straordinariamente simile al disturbo di personalità borderline. Infatti la considerò come una delle diverse tipologie di personalità che operano al livello borderline dell'organizzazione della personalità. Egli differenziò il disturbo narcisistico di personalità dalla personalità borderline sulla base del Sé grandioso del narcisista, integrato ma patologico. Questa struttura è una fusione del Sé ideale, dell'oggetto ideale e del Sé reale...mentre i pazienti borderline tendono ad avere rappresentazioni alterne di sé che li fanno apparire diversi di giorno in giorno, i pazienti narcisisti hanno un livello di funzionamento, fondato su un sé patologico integrato, più regolare, più consistente... la personalità borderline è più soggetta a problemi connessi con debolezza dell’io, come uno scarso controllo dell’impulsività e una scarsa tolleranza all’ansia. Per Kernberg "alcuni pazienti narcisisti funzionano a un livello francamente borderline. Questi pazienti hanno la grandiosità e l'altezzosità della personalità narcisistica con un deficitario controllo degli impulsi e le caleidoscopiche relazioni d'oggetto dei pazienti borderline... Nella concezione di Kernberg (1970), l'eziologia di questa aggressività può essere sia costituzionale che ambientale. L'aggressività è comunque considerata come originante dall'interno piuttosto che semplicemente come una reazione comprensibile alle mancanze esterne degli altri. Una manifestazione dell'aggressività del paziente narcisista è una cronica e intensa invidia, che induce il paziente a voler rovinare e distruggere le cose buone degli altri...". Come già detto, per Kohut l'invidia non ha un ruolo centrale, pur essendo incompleto per la mancanza di un oggetto; a differenza di Kernberg che pur riconoscendo la loro bassa autostima nel confronto con gli altri, sottolinea come questi sviluppino poi una profonda invidia verso l'altro e il suo mondo. Narcisista inconsapevole è invidioso dei successid degli altri, Ipervigile invidia il benessere 57 Arriviamo adi un'ultima tipologia, meno frequente nelle nostre casistiche ospedaliere rispetto agli anni passati, è il disturbo di personalità isterico e istrionico, con le loro patognomoniche differenze. Il DSM IV stabilisce questi criteri d'inquadramento clinico per il Disturbo istrionico di personalità: Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi: ◦ è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell'attenzione; ◦ l'interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocatorio ma inappropriato ◦ esprime emozioni in modo mutevole e superficiale; ◦ utilizza molto l'apparenza fisica per attirare l'attenzione; ◦ lo stile dell'eloquio è eccessivamente impressionistico e carente di dettagli ◦ presenta drammatizzazione, teatralità e una eccessiva espressività delle emozioni ◦ suggestionabile, influenzabile ◦ considera relazioni più intime di quanto non lo siano Disturbo isterico ◦ Buon controllo degli impulsi ◦ Esibizionismo sessuale e bisogno di essere amati ◦ Seduttività sottilmente attraente ◦ Ambizione e competitività ◦ Mature relazioni d'oggetto triangolari ◦ Le separazioni dagli oggetti d'amore possono essere tollerate ◦ Super io rigido e alcune difese ossessive ◦ I desideri sessuali nel transfert si sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici 58