Mensch und Gesellschaft Zusammenfassung (Zusammenfassung)

Teil 1: Medizinische Psychologie und Soziologie (Medizinische) Psychologie = Lehre vom Erleben & Verhalten des Menschen Wie wirken Erleben & Verhalten auf medizinische Sachverhalte? Wie wirken medizinische Faktoren auf Erleben und Verhalten? →Fokus: Patienten, Angehörige, Personal Wichtige Themen: A...

Teil 1: Medizinische Psychologie und Soziologie (Medizinische) Psychologie = Lehre vom Erleben & Verhalten des Menschen Wie wirken Erleben & Verhalten auf medizinische Sachverhalte? Wie wirken medizinische Faktoren auf Erleben und Verhalten? →Fokus: Patienten, Angehörige, Personal Wichtige Themen: Art- Patienten Kommunikation Krankheitsverarbeitung Gesundheits- und Krankheitsverhalten Verständnis psychobiologischer Zusammenhänge Medizinische Soziologie = Lehre von Strukturen und Funktionen von Gesellschaft und vom Handeln von Individuen ➔ Analyse gesellschaftlicher Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit ➔ Analyse der Struktur und Funktion des Versorgungssystems Wichtige Einflussfaktoren: - Geschlecht, Alter, Migration, … Behandlungsbedarf, Wirksamkeit, Leistungserbringung Wichtige Themen: - Entwicklung & Belastung bei Gesundheitsberufen Evaluation von neuen Versorgungskonzepten Einfluss des demographischen Wandels Ungleichheit Das bio- psycho- soziale Modell Körper- Geist- Gesellschaft ➔ prägend für das Denken, Forschen und Handeln in der Medizin ➔ ganzheitlicher Blick Gesundheit und Krankheit sind nicht zu verstehen, ….ohne die Rahmenbedingungen zu beachten (Arbeitsbedingungen) …ohne die Art und Weise, wie ein Patient emotional reagiert, zu verstehen (Angst) …ohne die körperlichen Funktionen im Wechselspiel zwischen inneres und äußeres Milieu zu verstehen 1 Zur Ausrichtung/ Wozu MedPsych und MedSoz im Medizinstudium lernen? - Ganze Person, nicht nur einzelne Funktionen Shared-decision-making (gemeinschaftliche Entscheidung), Partizipation (Mitbestimmung), Gesundheitskompetenzen (Was kann der einzelne und die Organisation tun) Persönliche niederschwellige Hilfe statt Bürokratisierung Neue Versorgungsmodelle Soziale Ungleichheit Zielgruppengerechte Maßnahmen Höhere Erkrankungsrisiken (Aufgrund von Armut, …) aufdecken Beachtung sozioökologischer Dimensionen der Medizin Ebenen Fazit →Gesundheit und Krankheit entstehen im Wechselspiel zwischen Körper-Geist-Gesellschaft Medizinische Psychologie =Lehre vom Erleben und Verhalten des Menschen im Kontext der Medizin Medizinische Soziologie =Lehre von Strukturen und Funktionsweisen von Gesellschaften und vom Handeln von Individuen in sozialen Kontexten in der Medizin. Ziele des Gesundheits- und Sozialsystems: - Sicherung und Verbesserung des Gesundheitszustandes der Bevölkerun Reduzierung der gesundheitlichen Ungleichheit Sicherstellung eines fairen Zugangs zu medizinischen Leistungen bei gleichzeitiger Klientenorientierung - Gesundheitsausgaben (gemessen in % vom BIP) von Österreich und Deutschland liegen im EUVergleich weit vorne 2 Teil 2: Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit Dichotomie vs. Kontinuum? Traditionelle Sicht: Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit, d.h. keine körperlichen, geistigen und seelischen Störungen, keine pathologischen Veränderungen Sicht der WHO (World Health Organisation, 1948): Gesundheit als Vorhandensein vollkommenden Wohlergehens, als „Zustand völligen körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Wohlbefindens“ Dichotome Betrachtung: Person ist entweder „gesund“ oder „krank“ Kontinuierliche Betrachtung: Übergang von „gesund“ und „krank“ = fließend, so dass sich der Patient auf einer Position zwischen den Polen befindet Heutiges Verständnis betont unter Einbezug objektivierbarer Daten die subjektiven Aspekte von Gesundheit und Krankheit (z.B. Leistungsfähigkeit, Selbstverwirklichung, Sinnfindung) Berücksichtigung psychischer und sozialer Aspekte! Gesundheit als dynamischer Prozess! Normen Diagnostische Norm →Untersuchung / Test „positiv“ Idealnorm →Wünschenswerter Sollzustand z.B. völlige Schmerzfreiheit, vollkommende Gesundheit, Bsp.: WHO Statistische Norm →Krankheit „normal“ in Bezug auf Bevölkerung (Mittelwerte, Prozentangaben, Häufigkeiten etc., Bsp.: Gelenkschmerzen bei 80-Jährigem) Funktionsnorm →Berufliche/soziale Funktionsfähigkeit im Alltag (z.B. bei der Beurteilung einer Angststörung) Therapeutische Norm →Einbezug der therapeutischen Bedeutung eines Normwerts (z.B. “normaler“ Blutdruckwert für Risikominderung für Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall) 3 Zentrale Begriffe um Gesundheit und Krankheit Pathogenese = Entstehung und Entwicklung der Krankheit Ätiologie = Ursache einer Krankheit Resilienz = Widerstandsfähigkeit Störung … häufig in der Psychologie verwendeter neutralerer Begriff für Erkrankung Protektive Faktoren = Faktoren zur Bewältigung von Situationen ohne zu erkranken Chronifizierung = Bestehenbleiben einer Erkrankung über eine akute Phase hinaus Risikofaktoren = Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit für die Erkrankung erhöhen Rezidiv = Wiederauftreten der Beschwerden trotz Heilung Remission = Abschwächung des Krankheitssymptome im Verlauf der Erkrankung Epidemiologische Begriffe um Gesundheit und Krankheit Epidemiologie = Entstehung, Verbreitung und Bekämpfung und den sozialen Folgen von Krankheiten in der Bevölkerung Morbidität = Häufigkeit von Erkrankungsfällen über eine festgesetzte Zeit Inzidenz = Anteil an Neuerkrankungen bzgl. einer bestimmten Erkrankung, bezogen auf einen Zeitraum Mortalität = Sterbeziffer (unabhängige von der Todesursache) Prävalenz = Gesamtzahl an einer Krankheit leidenden Personen im Verhältnis zur Gesamtpopulation - zu einem bestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz) - in einem bestimmten Zeitraum (Periodenprävalenz) Letalität = Anteil an Personen, die an einer bestimmten Erkrankung versterben 4 3 Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit Subjektives Befinden und Erleben von Gesundheit - Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit Aufgabenerfüllung Fitness Konstitution Körperlich- seelisches Gleichgewicht Wohlbefinden und gesundheitsbezogene Lebensqualität: 1. 2. 3. 4. Krankheitsbedingte körperliche Beschwerden (Schmerzen) Psychische Verfassung (depressive Stimmung) Funktionsfähigkeit im Alltag Ausüben sozialer Rollen SF36 …Gesundheitsfragebogen mit 36 Fragen zu: Gesundheitswahrnehmung Psychische Gesundheit Mentale Gesundheit Körperliche Schmerzen Eingeschränkte physisch- bedingte Rollenfunktion Eingeschränkte emotional- bedingte Rollenfunktion Vitalität Soziale Funktionsfähigkeit 5 Individuell unterschiedliche Symptomwahrnehmungen Einfluss von Körperwahrnehmungen (Intereozeption) (a) Viszerozeption… innere Körpervorgänge/ Organe (b) Propriozeption … Körperlage im Raum, Muskel und Sehnenspannung (c) Nozizeption … Schmerzen Einfluss von Emotionen und Kognitionen als Gedanken, Einstellungen und Bewertungen Potenzielle Divergenz zwischen subjektiver und objektiver Wahrnehmung (Befinden und Befund): - Gesunde Kranke Kranke Gesunde Somatoforme Störungen = körperliche Beschwerden ohne organische Ursache → Ausmaß geht über Befunde deutlich hinaus Somatisierungsstörung = körperliche Beschwerden aus mehreren Bereichen über mehrere Jahre Schmerzstörung = Schmerzen (chronisch; länger als 6 Monate) →häufig assoziiert mit psychischen Faktoren Konversionsstörung = Beeinträchtigung willkürlich- motorische Funktionen (Lähmung) oder sensorische Funktionen (Blindheit), die eine neurologische Erkrankung nahelegt Hypochondrie = übersteigerte Angst an einer Krankheit zu erkranken Medizinische Befunderhebung: Diagnose …Informationen zur körperlichen und psychischen Verfassung 1. Exploration: Befragung zu den Beschwerden 2. Anamnese 3. Nonverbales Verhalten beobachten: Körperhaltung, Gestik, Mimik 4. Körperliche Untersuchungen 6 Klassifikationssysteme als Richtlinien zur Diagnosestellung →vereinfachen die Diagnosestellung, gibt uns Orientierung Entwicklung von Klassifikationssystemen 1. International Classification of Diseases (ICD) = weltweit anerkannt für medizinische Diagnosen 2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) = für psychologische und neurobiologische Forschung, kompatibel mit ICD-10 (bzw. ICD-11) 3. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) = für soziale Funktionseinschränkungen, Umgebungseinflüsse, kritische Lebensereignisse und/oder Problemlagen, sehr wichtig für Rehabilitation (Folgen von Krankheiten in Bezug auf Körperfunktion, Aktivitäten und Teilhabe) 7 Anwendung zur Klassifizierung von Krankheiten „Unter Klassifikation von Krankheiten versteht man die Einordnung einzelner Krankheitsbilder in eine Systematik von Krankheitsgruppen, die nach einheitlichen Kriterien erfolgt.“ (Siegrist, 2005) ➔ Dokumentation des gesamten Bereichs von Krankheitsbildern ➔ Überschaubare und handhabbare Hilfestellung für ärztliches Handeln (z.B. Therapieentscheidungen) ➔ Überprüfung der diagnostischen und therapeutischen Qualität Zur Vereinfachung gibt es standardisierte Interviewverfahren und Diagnoseauskunftstools, welche diese Kriterien systematisch abfragen Neuerung ICD- 11 Problem mit ICD-10 =Viele verschiedene nationale Versionen gleichzeitig in Gebrauch Ziele von ICD-11: weltbreite Verbreitung durch bessere Nutzung der digitalen Möglichkeiten (lebendes Dokument) einfachere Suche von Codes, Pflege und Erweiterung des Katalogs Kostenreduktion schnellere und einfachere Bedienung und Benutzerführung Verbesserung der Mortalitäts- und Morbiditätsstatistik Vervollständigung des Katalogs (z.B. Qualität, Sicherheit), Erweiterung um Kapitel (z.B. SchlafWachstörungen) Arbeit mit Stammcodes und Erweiterungscodes („Linearisierung“ vs. „Foundation“), Nummerierung in arabischen Zahlen statt wie zuvor in römischen Ziffern Hilfsmittel der WHO: Bereitstellung digitale Infrastruktur Freier Zugang zu Tools International unterschiedlich starkes Interesse an der neuen Revision: Inkrafttreten am 01.01.2022 flexible Übergangszeit von 5 Jahren Aktuell arbeitet die WHO an der Übersetzung der ICD-11 in zunächst 14 Sprachen, darunter die offiziellen Sprachen der WHO: Arabisch, Chinesisch, Englisch, Französisch, Russisch und Spanisch Es gibt keine Ländervergleichs-Daten der WHO zur Planung einer ICD-11- Implementation. Konkrete Maßnahmen oder Termine zur Einführung der Klassifikation in vielen Ländern intransparent. 8 Vor- und Nachteile von Klassifikationssystemen + höhere Zuverlässigkeit der Diagnosen (Reliabilität) + größere Objektivität + vereinfachte Dokumentation und bessere Kommunikation über Diagnosen (gemeinsames Verständnis) + Ableitung von weiteren therapeutischen Schritten (u.a. auch Abrechenbarkeit durch Leistungskataloge) - Vereinfachung von komplexen menschlichen Beeinträchtigungen (Problem: Vielschichtigkeit individueller Erkrankungen und Problemlagen) - In ICD und DSM: Geringe Berücksichtigung funktionaler Probleme (Beeinträchtigungen im Bereich der Mobilität, berufliche & soziale Einschränkungen) Gesellschaft als soziale Normierung 9 Patienten und Gesundheitssysteme Grundlagen Wichtige Begriffe: - Krankheitsverhalten: Schritte, die ein Betroffener unternehmen kann, wenn er sich krank fühlt. Patientenkarriere: Bezeichnung dieses Weges aus Sicht des Betroffenen Stadien der Hilfesuche 10 Hilfe suchen nach alternativen medizinischen Angeboten Aufgrund von Weltanschauung, Misstrauen in die Schulmedizin oder schlechter Erfahrungen in der Vergangenheit kann sich ein Betroffener dazu entscheiden, alternative Heilkunde in Anspruch zu nehmen Alternative Heilkunde: Abseits der wissenschaftlich orientierten "Schulmedizin" entwickelte Heilkunden, z.B. Homöopathie, Traditionell Chinesische Medizin, Pflanzenheilkunde, Ayurveda Komplementäre Heilkunde: Verwendung alternativer Heilverfahren als Ergänzung zu schulmedizinischen Maßnahmen (s. auch Integrative Medizin) Wirksamkeit bislang nicht für alle alternative/komplementäre Verfahren durch randomisierte Kontrollstudien (RCT) nachgewiesen - Akupunktur: Scheinakupunktur (oberflächliches Stechen, nicht an den richtigen Stellen) ebenso wirksam in einigen Studien Johanniskrautöl gegen milde Depression: vergleichbare Wirksamkeit wie pharmakologische Antidepressiva in mehreren RCTs nachgewiesen Bedarf und Nachfrage 11 Fehlversorgung Beispiel für Fehlversorgung: Passive Behandlungsansätze bei Rückenschmerzen (z.B. Bettruhe, Fango), weil diese nicht wirksam, sondern potenziell schädlich sind Zur Fehlversorgung zählen auch die Medikalisierung und iatrogene Einflüsse: Medikalisierung: wenn Phänomene des normalen, gesunden Lebens in den Zuständigkeitsbereich der Medizin gezogen werden, z.B.: - Behandlung des Alterns mit Anti-Aging-Präparaten Hormonersatztherapie für Beschwerden in den Wechseljahren In-Vitro-Fertilisation bei unerfülltem Kinderwunsch Iatrogene Einflüsse: Einflüsse des Arztes, z.B. durch Fehldiagnosen EINFLUSS DES ÄRZTEANGEBOTS AUF DIE NACHFRAGE Patientenkarrieren im Versorgungssystem Grundlagen: Zielsetzung des medizinischen Versorgungssystems ist eine bedarfsgerechte Behandlung, die sowohl effektiv als auch effizient ist Effektiv: wirksam bezüglich des Zieles, den Gesundheitszustand und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern Effizient: geringstmögliche Kosten bei größtmöglichem Nutzen Zur Erreichung dieser Ziele ist eine klare Strukturierung des Gesundheitssystems erforderlich, in dem verschiedene Einheiten jeweils unterschiedliche Aufgaben abdecken 12 Funktion der Primärärzte und der Spezialisten: Der Eintritt ins Versorgungssystem sollte beim Primärarzt beginnen – dies wird jedoch durch das Recht auf freie Arztwahl häufig von Patienten umgangen (die sofort zum Spezialisten gehen) Die Primärarztfunktion besteht aus… o Einer ersten Begutachtung des Patienten und seiner Symptomatik o Eigene Behandlung oder Überweisung an Spezialisten oder Krankenhaus, je nach Diagnose Grundidee hinter der Primärarztfunktion: Zusammenführung aller Informationen über den Patienten an einer Stelle Beim Sekundärarzt handelt es sich um einen niedergelassenen Spezialist oder Ambulanz/Poliklinik einer größeren Klinik Bei unzureichender Kooperation zwischen Primär- und Sekundärarzt entsteht ein Informationsdefizit, das sich negativ auf die Qualität des Versorgungsprozesses auswirkt durch ▪ Überversorgung: z.B. Wiederholung bereits durchgeführter Untersuchungen ▪ Unterversorgung/Fehlversorgung: z.B. durch Informationsverlust Schnittstellenproblematik bei chronisch Kranken: Die Schnittstellenproblematik bei chronisch Kranken entsteht durch: Vielzahl beteiligter Versorgungseinheiten, mangelnde Kommunikation, - durch mangelnde Weitergabe von Informationen entstehen für den Patienten Probleme: Unwissenheit/Unsicherheit Niedrige Patientenmotivation Zeitnahe Dokumentation - Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung -> Patienten werden mit vielen Ärzten konfrontiert - hohe Pflegebelastung bei Angehörigen Disease Management koordiniert Therapieschritte, um die Betreuung zu verbessern. Bekämpft die Schnittstellenproblematik. Ziel: komplette Fallführung des Patienten Vergleich Gesundheitssysteme in Österreich und der BRD Viele Gemeinsamkeiten zwischen Österreich und Deutschland: - gleiche finanzielle Probleme des Gesundheitssystems - hohe Dichte der Versorgungsstruktur aber ungleiche Verteilung - Pflicht zur Krankenversicherung 13 Unterschiede: 1. Gesundheitskosten: - Österreich 1% - Deutschland 3% 2. unterschiedliche Entwicklung der Gesundheitsausgaben - hohes Niveau der Ausgaben in beiden Ländern, in Österreich jedoch leicht rückläufig 3. Organisation und Finanzierung der Gesundheitsversorgung - Deutschland: Freie GKV Kassenwahl mit Wettbewerbssituation - Österreich: keine freie Kassenwahl kein Wettbewerb Strukturelle Besonderheiten des deutschen Gesundheitssystems Jeweilige Gesundheitssystem hat Einfluss auf Patientenkarrieren im Versorgungssystem Freie Kassenwahl Krankenversicherung ist eine Pflichtversicherung - 90% gesetzlich versichert - 10% privat versichert Strikte Versorgung in ambulanten (niedergelassene Ärzte) und und in stationäre (Krankenhäuser) Sektoren Gesetzliche und private Krankenversicherungen in Deutschland Finanzierungsmodelle in anderen Ländern 1. 2. 3. - Semaschko-Modell (ehemalige Sowjetunion, DDR) Finanzierung aus allgemeinen Steuern Nachteil: abhängig vom Steueraufkommen und politischen Entscheidungen Beveridge-Modell (Großbritannien) Finanzierung aus zweckgebundenen Steuern Nachteil: Ausgaben für Versorgung niedriger, Gesundheitsgüter rationiert Markt-Modell (USA) Finanzierung aus Privatmitteln der Patienten Nachteil: Patienten können sich das Gesundheitssystem nicht leisten 14 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen Krankenhäuser müssen Rechenschaft über die Qualität der Patientenversorgung ablegen Ziele: Verbesserung der Versorgung Maßnahmen zur Qualitätssicherung Beginnt mit der Erfassung des Ist-Zustands: intern: interne Bemühungen der Qualitätssicherung zum Beispiel Team für Qualitätssicherung - extern: Qualitätskontrolle durch externe Institutionen - Zur Erfassung von Struktur-, Prozess-, Ergebnis Qualität gibt es verschiedene Methoden: 1. Peer Reviews: Qualitätsprüfung von Behandlungsprozessen durch Fallkollegen 2. Supervision: Beratung für Einzelpersonen und Teams, Fallvorstellung, 3. Qualitätszirkel: Fahre und möglichst hierarchiefreie Gesprächsgruppe, freiwillig und regelmäßige Lösungen für Probleme Veränderungen im Gesundheitswesen: Qualitätswettbewerb Kostendruck und organisatorischer Wandel Kostendruck/ organisatorischer Wandel Stärkere Kostenbeteiligung der Patienten Diagnose related groups (DRG) Umstellung von Tagessätzen auf Fallpauschalen Patientenselbstbeteiligung: Durch Zuzahlung zu Medikamenten, Praxisgebühren, ja Kosten werden zum ausschlaggebenden dem Faktor für die Wahl einer Einrichtung Qualitätswettbewerb Oben genannte Faktoren führen zu Qualitätswettbewerb der Anbieter Zertifizierung Bestätigung und Dokumentation dass Kliniken in hohes Qualitätsniveau erfüllen Managed Care Anwendung von Managementprinzipien - weniger Wahlfreiheit für jene - Ziel: Kosten sparen, angemessene Versorgung 15 Patientenzufriedenheit Wichtig für Qualitätssicherung Interne Qualitätssicherung: Befragung von Patienten in Arztpraxen Externe Qualitätssicherung: Befragung durch Krankenkassen Befragung durch Fragebögen, die unterschiedliche Schwerpunkte setzen (Bsp. rechts: Ausschnitt eines Fragebogens für Patienten einer Reha-Klinik) GRUNDPRINZIPIEN EVIDENZBASIERTER MEDIZIN (Evidence-based Medicine) Bei der EBM handelt es sich um ein Konzept der medizinischen Behandlung, deren Ziel die Behandlung von Patienten auf der Basis von wissenschaftlich gestützten Kenntnissen ist. Mittlerweile haben sich die Ansprüche der EBM als Standard etabliert. Definition der evidenzbasierten Medizin: „Evidenzbasierte Medizin (EbM = beweisgestützte Medizin) ist demnach der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.“ Ablauf der EBM im Idealfall Erfassung einer konkreten klinischen Fragestellung Systematische Suche nach Evidenz zur Beantwortung der Fragestellung in der medizinischen Literatur Kritische Evaluation der Validität der Evidenz Bewertung des beobachteten Effekts Anwendung der Evidenz am Patienten Selbstevaluation Systematische Wirksamkeitsüberprüfungen medizinischer Maßnahmen in randomisierten Kontrollstudien (RCT) Zusammenfassung der Ergebnisse mehrerer RCTs in Meta-Analysen, die als höchste Evidenzstufe gelten Grundlagen der diagnostischen Entscheidung 16 Indikationsdiagnostik - Aufgrund Indikatoren erstellt Diagnostiker einen Befund -> Beginn der Behandlung Ziel: Herausfinden, welche Behandlung notwendig ist Prozessdiagnostik - Verläuft therapiebegleitend Ziel: Feinabstimmung des therapeutischen Prozess, Anpassung der Behandlungsmethode Methoden der Veränderungsmessung (Methoden der Prozessdiagnostik) 17 Ergebnisdiagnostik (Outcome Diagnostik) - Diagnostik nach Abschluss der Therapie Ziel: Beurteilung des Therapieerfolgs Wichtige Voraussetzung: Definition und Operationalisierung von Therapiezielen zu Therapiebeginn Therapieziele müssen konkret, erreichbar und überprüfbar sein Der diagnostische Prozess - Lügenskala: Um abschätzen zu können, ob Patient die Wahrheit sagt Arten der Schlussfolgerung bei der Diagnosestellung 18 Urteilsqualität Messung der Urteilsqualitäten - Medizinische Diagnose -> Erste Anamnese -> im Verlauf der Therapie zu beobachten (Optimierung) - Dokumentation erforderlich o Verlaufsdokumentation o Katamnese -> Abschlussdokumentation der erfolgten Behandlung - Messung der Urteilsqualität in der Forschung durch Methoden der Prozess- und Evaluationsforschung o Prozessforschung – Veränderung bestimmter Krankheits-/Gesundheitsmaße im Laufe der Behandlung o Evaluationsforschung – Welche ist die wirksamste Behandlungsmethode, Vergleich des Effektes - Hilfsmittel zur Diagnosestellung bei Unsicherheit o Leitlinien, Meta-analytische Studien Beurteilerübereinstimmung Urteile und Entscheidungen oft in der Medizin mit Unsicherheit 2 Beurteiler -> manchmal unterschiedliche Meinungen Cohens Kappa -> Einschätzung der Objektivität von Urteilen (statistischer Kennwert) o Gibt an wie stark 2 Urteile den reinen Zufall hinaus miteinander übereinstimmen o Werte zwischen 0 (keine Übereinstimmung) – 100 (perfekte Übereinstimmung) Urteilsheuristiken Heuristiken = intuitive Entscheidungen, die auf einfachen Faustregeln beruhen – haben sich in komplizierten Situationen mit vielen Einflussfaktoren bewährt, in denen schnell eine Entscheidung getroffen werden muss - Mehr Information bedeutet nicht unbedingt bessere Entscheidung Entscheidungsbäume -> JA oder NEIN Heuristiken sind – nützlich, jedoch nicht gegen Fehler gefeit: 19 Zweitmeinung Richtlinien: Aufgaben des Zweitmeiners 1. Beratung des Patienten bezüglich des empfohlenen Eingriffs sowie möglicher Therapiealternativen 2. Auf Nachfrage des Patienten muss zu Beginn des Gesprächs über mögliche 3. Interessenskonflikte – finanzielle Beziehung – erteilt werden 4. Weitere Ärzte können miteinbezogen werden 5. Hat mündlich zu erfolgen 6. Einbeziehung von Informationen aus der Patientenakte in die Beratung 7. Zweitmeinung gilt als abgegeben – wenn geplante eingriffe bestätigt wurden, weiterer Handlungsoptionen erläutert wurden 8. Ärztlicher Bericht 20 Entscheidungskonflikte und -fehler Individuelle Entscheidungskonflikte - Sind trotz Leitlinien nicht zu verhindern o Lebensbewahrungspflicht der Arztes vs. Recht auf Selbstbestimmung des Patienten o Individuelles vs. Allgemeines Wohl – für Patienten nützlich aber Schaden für das Allgemeinwohl (Ressourcen) - Gründe, um Arzt daran zu hindern fachlichen Rat einzuholen: o Organisatorischer Aufwand o Befürchtung der Infragestellung Entscheidungskonflikte zwischen Ärzten (Fachlicher Dissens) - Konflikte bezüglich diagnostischer Fragen, Interventionen, organisatorische Dinge Umgang mit fachlichem Dissens von der Fehlerkultur des Unternehmens abhängig - Optimal: Integration beider Ansätze Konstruktive Fehlerkultur durch partizipativen Führungsstil, der o hierarchischen Ebenen in die Entscheidungsfindung einbindet o funktionale Autorität fördern Partizipative Entscheidungsfindung - Partizipation kann in unterschiedlichen starkem Maße erfolgen Problem: Schein-Partizipation 21 Entscheidungskonflikte zwischen Ärzten (Fachlicher Dissens) Abwägen zwischen gleichwertigen Behandlungsalternativen Nutzen-Risiko-Abwägung Entscheidungsfehler Das diagnostische Urteil basiert auf Wahrnehmungs- und Beurteilungsprozessen – ein weiterer Fehler ist der sogenannte Haloeffekt: 22 Teil 4: Gesundheits- und Krankheitsmodelle Theorien und Modelle beschreiben, wie und unter welchen Bedingungen bestimmte Einflussfaktoren zusammenwirken und ein Kriterium (z.B. Absicht mit dem Rauchen aufzuhören oder tatsächliche Nikotinabstinenz) beeinflussen. Aus Theorien und Modellen können wir: - Hypothesen ableiten und testen und Interventionsprogramme theoriegeleitet und evidenzbasiert entwickeln, um Interventionsprogramme auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen Grundbegriffe: „Gesundheitsverhalten umfasst alle Einstellungen, Gewohnheiten und absichtsvollen Handlungen einer Person, die deren Gesundheit fördern oder schädigen.“ ➔ soziokultureller Lebensstil, Gewohnheiten, soziale Vergleiche, Opportunitätsstruktur „Aufgabe der Sozialpsychologie ist die Analyse von Einstellungen und Wahrnehmungen, von Erleben, Denken und Handeln von Personen im Austausch mit anderen Personen“ ➔ Einflüsse der Gruppe auf eine Person & Einflüsse der Person auf eine Gruppe 23 Soziale Rollen und Interaktion „Unter einer sozialen Rolle versteht man die Gesamtheit der Verhaltenserwartungen, die an den Inhaber einer bestimmten Position im Netzwerk der sozialen Beziehungen gerichtet werden.“ Jeder Mensch, der in eine Gesellschaft eingebunden ist, erfüllt mehrere, zum Teil nur schwer miteinander vereinbare Rollen. ➔ Rollenidentifikation ➔ Rollendistanz 1. Interrollenkonflikt: zwischen verschiedenen Rollen und dieselbe Person innen hat 2. Intrarollenkonflikt: unterschiedliche Erwartungen innerhalb einer Rolle - Soziale Rollen führen zu einer gewissen Berechenbarkeit des Verhaltens von Meschen in sozialen Situationen Rollen sind häufig an soziale Anerkennung gekoppelt Rollenverlust (Berufsrolle zb.) kann die Anfälligkeit für psychiatrische und somatische Krankheiten erhöhen. Soziale Rollen und abweichende Verhalten Normen entlasten zwischenmenschliche Interaktionen von Ungewissheit, Erwartungsenttäuschung und mangelnder Orientierung. Verhalten, das von der Norm abweicht (Devianz), wird negativ sanktioniert, um der Norm Geltung zu verschaffen. o Primäre Devianz (primäre Abweichung) - Normabweichendes Verhalten o Sekundäre Devianz (sekundäre Abweichung) - Normabweichendes Verhalten aufgrund von Erfahrungen und Stigmatisierungen durch die Gesellschaft Normen unterscheiden sich im Grad ihrer Formalisierung und im Ausmaß der Sanktionen (Muss-,Soll-und Kann-Normen). Einstellung und normative Überzeugung „Unter Einstellung versteht die Sozialpsychologie diejenigen Gedanken, Gefühle und Handlungsbereitschaften einer Person, die mit einer gewissen Regelmäßigkeit und Voraussehbarkeit in bestimmten sozialen Situationen aktiviert werden.“ - - Einstellungen werden im Prozess der primären Sozialisation erlernt und im späteren sozialen Austausch vielfach modifiziert. basieren häufig auf Entscheidungen zugunsten bestimmter Werte Einstellungen in Verbindung mit dem Anspruch der allgemeineren Geltung werden normative Überzeugungen genannt. Einstellungen beinhalten eine affektive (gefühlsmäßige), kognitive (bewertende) und intentionale (handlungsorientierte) Komponente Einstellungen unterliegen in starkem Maße der Beeinflussung durch das soziale Umfeld (z.B. Werbung, Gruppen-/Konformitätsdruck) Zwischen Einstellung und Verhalten gibt es nicht zwangsläufig eine Beziehung, aber es existiert oft ein positiver Zusammenhang: Wer eine bestimmte Einstellung zur Gesundheit hat, wird sich auch eher entsprechend verhalten. Psychologische Methoden der Einstellungsänderung setzen häufig daran an, zunächst das Verhalten zu ändern. 24 Sozialpsychologische Risiko- und Schutzfaktoren Interaktionales Risiko-Schutz-Faktorenmodell Soziale Unterstützung „Ein wichtiger Faktor für die körperliche und seelische Gesundheit von Menschen sind soziale Beziehungen und Interaktion. Soziale Interaktionen können helfen, Belastungen zu bewältigen und Herausforderungen besser zu meistern. In belastenden Situationen wird es als hilfreich empfunden, emotionale oder praktische Unterstützung zu erhalten. Hilfe und Unterstützung können allerdings nicht nur das seelische Wohlbefinden beeinflussen, sondern stehen auch im Zusammenhang mit körperlicher Gesundheit.“ Unterschiedliche Formen der Sozialen Unterstützung: - Informationelle Unterstützung – ein guter Rat oder eine andere Übermittlung von hilfreichen Informationen Instrumentelle Unterstützung- Das Erledigen von Arbeiten und die Bereitstellung finanzieller Mittel Emotionale Unterstützung – Trost, Mitleid, Wärme, Zuspruch Laireiter (1993) unterscheidet die Netzwerkdimensionen: - Struktur – Größe und Dichte von Netzwerken Relation – Interaktion – Dauer, Frequenz und Art der Kontakte Inhalt – Funktion – Unterstützung oder auch Belastung der Akteure Evaluation – Die Zufriedenheit der Netzwerkteilnehmer 25 Soziale Kohäsion: Was die Gesellschaft verbindet… Weitere gesundheitsrelevante Schutzfaktoren Resilienz (psychische Elastizität) Psychische und physische Fähigkeiten eines Individuums, Lebenskrisen und schwere Krankheiten ohne langfristige Beeinträchtigung zu meistern: Mensch akzeptiert Situation, sucht aktiv nach einer Lösung, fordert Hilfe und Unterstützung ein und bewahrt trotz der ungünstigen Situation die Überzeugung, dass sie sich wieder bessern, wird 26 Internale Kontrollüberzeugung Individuum nimmt ein positives oder negatives Ereignis als Konsequenz des eigenen Verhaltens wahr, Überzeugung, durch das eigene Verhalten den Gesundheitszustand positiv beeinflussen zu können Selbstwirksamkeit (Bandura 1992) Überzeugung, ein bestimmtes gesundheitsförderliches Verhalten auch unter widrigen Umständen ausführen zu können (Kompetenzerwartung) Generalisierter und dispositioneller Optimismus Positive Lebenseinstellung und Zuversicht, Probleme bewältigen zu können (Persönlichkeitsmerkmal): Menschen mit einem ausgeprägten Optimismus sind im Durchschnitt gesünder und zeigen mehr gesundheitsfördernde Verhaltensweisen Hardiness (Robustheit) Die Fähigkeit einer Person, Veränderungen als kontrollierbar zu erleben und als Chance zu sehen Erfahrung mit Stress/Problemlösungsstrategien Individuelle Fähigkeiten zur Problembewältigung, wie bspw. das Ausführen von Entspannungsübungen in stressreichen Situationen Soziales Kapital Gesamtheit aller sozialen Beziehungen, die zu einem Vertrauen in die Gesellschaft führ Konzept der Salutogenese nach Antonovsky Persönliche und in der Umwelt liegende Faktoren, dass jemand trotz ungünstiger Verhältnisse gesund bleibt: Widerstandsressourcen: Fähigkeiten, um mit biologischen, psychischen oder sozialen Spannungen und Belastungen besser umzugehen (z.B. funktionierendes Immunsystem, soziales Netzwerk, Intelligenz, geistige Flexibilität für eine gute Umweltanpassung) Kohärenzsinn (Gefühl von Stimmigkeit > Handlungsorientierung): o Gefühl, Anforderungen des Lebens sind nicht willkürlich und zufällig, sondern vorhersehbar und erklärbar (Verstehbarkeit) o Gefühl, dass ausreichende Ressourcen zur Verfügung stehen, um Anforderungen gerecht zu werden und Schwierigkeiten zu lösen (Bewältigbarkeit/ Handhabbarkeit) o Gefühl, dass es sich auch lohnt, sich zu engagieren und Energie zu investieren (Sinnhaftigkeit) 27 Theorie des geplanten Verhaltens nach Ajzen Modell des sozialen Vergleichsprozesses nach Festinger Annahme: Menschen gehen in prekären Situationen ein Risiko ein, wenn dadurch eine Bedürfnisbefriedigung erzielt werden kann. Obwohl sie um gesundheitsschädigende Wirkungen wissen, verhalten sie sich dennoch risikoaffin. - Gewöhnung an gesundheitsschädigendem Verhalten durch kognitive Strategien der Verharmlosung Reduktion der kognitiven Dissonanz Fazit Modelle zu Gesundheit und Krankheit weisen teilweise viele Ähnlichkeiten und gemeinsame Konstrukte auf (z.B. Bedeutung von Selbstwirksamkeitserwartung, Widerstandsressourcen) Die Modelle besitzen unterschiedlich breite Evidenz und Anwendbarkeit, das „beste“ Modell gibt es nicht Aus den Modellen können Interventionen abgeleitet und auf ihre Wirksamkeit untersucht werden. 28 Teil 4 Epidemiologie und Demografie Lehre von dem, was über das Volk kommt“ ≠ klinische Medizin (einzelner Mensch im konkreten Krankheitsfall) Cholera- Epidemie in London (1954) Gesundheitsdeterminanten Soziale Schicht, Krankheit und Gesundheit wirken zusammen Angehörige verschiedener sozialer Schichten unterscheiden sich bezüglich… - Ihres Gesundheits- und Krankenverhaltens Ihres Zugangs zu gesellschaftlichen Ressourcen - Bildung, Arbeit und soziale Integration Soziale Opportunitätsstruktur Zugangschancen zu verschiedenen materiellen und immateriellen Ressourcen in einer Gesellschaft Meritokratische Triade hilft bei der Zuordnung der sozialen Schicht (3 Strukturmerkmale: Ausbildung, Beruf, Einkommen) Gini-Koeffizient Wert zwischen 0-1, Maß für die Ungleichheit in einer Gesellschaft, je höher der Wert desto ungleicher verteilt 29 Soziale Ungleichheiten in der Mortalität und Morbidität Bei Angehörigen unter sozialer Schicht… - Mehr gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen Compliance (Befolgung ärztlicher Anordnung) weniger Auftretenswahrscheinlichkeit physischer und psychischer Erkrankungen höher Anteil adipöser Personen höher Substanzmissbrauch höher Kinder - Höhere Säuglings und Kindersterblichkeit Zahnstatus schlechter Keine sozialen Schichtgradienten: - Magersucht Bulimia nervosa Allergien Neurodermitis Mammakarzinom ➔ Keine Abnahme des betroffenen Bevölkerungsteils bei höheren Schichten Schulabschluss Erwachsene ohne Abitur haben eine kürzere Lebenserwartung als Erwachsene mit Abitur (Lebenserwartung steigt schneller in den oberen Schichten): - Männer: ca. 3 Jahre Frauen ca. 4 Jahre Erklärungszugänge Deprivation – Mangel oder Verlust 30 Industrialisierung und Wohlstandsmerkmale Anstieg des Bruttoinlandsprodukts bzw. Pro-Kopf Einkommens (Sozialproduktgrößen) Anstieg des Bruttoinlandsprodukts bzw. Pro-Kopf Einkommens (Sozialproduktgrößen) Folgen für die Lebensgestaltung: Eigener Haushalt, Arbeitszeitverkürzung, Wahl des Wohnortes (ökonomische) Emanzipation der Frau Zunahme der Freizeit: von 1900 bis heute verdoppelt Eindämmung von Infektionskrankheiten Zunahme von „Wohlstandskrankheiten“ wie Herz Kreislauf-Erkrankungen Weltweite Urbanisierung Urbanisierung („Verstädterung“): - Zunahme des Anteil der Bevölkerung in Städten (vs. auf dem Land) einhergehend mit wirtschaftlicher Entwicklung, Zunahme des durchschnittlichen Pro-Kopf Einkommens und Abnahme der Geburtenrate teilweise rückläufig auf Grund von hohen Lebensunterhaltungskosten in der Stadt (z.B. Miete) Epidemiologische Transition Wandel der Morbiditätsstruktur in den vergangenen 100 Jahren in allen modernen Gesellschaften - wirken modernere Medizin, Urbanisierung, Alphabetisierung chronisch degenerative Erkrankungen Zunahme Herz Kreislauf Erkrankungen, Krebs, Unfälle Verbesserung der Lebensqualität -> Altersstrukturverschiebung Senkung der Kindes- und Säuglingssterblichkeit Demografische Grundbegriffe Bevölkerungsgröße zu einem definierten Zeitpunkt, bezogen auf ein geografisches oder politisches Kriterium Bevölkerungsaufbau Gliederung der Bevölkerung nach einem oder mehreren Kriterien, z.B. Alter, Geschlecht, sozioökonomische Lage Risikobevölkerung derjenige Teil der Bevölkerung, der in einer definierten Zeitperiode einem demografischen Ereignis ausgesetzt ist Bevölkerungsentwicklung zwischen zwei oder mehreren Zeitpunkten, z.B. wachsende, gleich bleibende (Nullwachstum), schrumpfende Bevölkerung Mittlere Bevölkerung Möglichst repräsentative Größe einer sich im Fluss befindlichen Bevölkerung (Geburten, Sterbefälle, Wanderungen); mittlere Relative Maßzahl, z.B. Geburtenrate = Zahl Lebendgeborenen pro Bevölkerung ist = arithmetisches Mittel ausder Anfangsund Endbevölkerung 1000 mittleren Bevölkerung eines Jahres in derder üblichen Beobachtungsperiode (ein Kalenderjahr) Rate 31 Proportion Verhältnis zweier Teilmassen zueinander, z.B. Männer/Frauen = Geschlechtsproportion, definiert als Zahl der Männer auf je 100 Frauen Quote relative Maßzahl, Prozentanteil einer Gesamtmenge, z.B. Erwerbsquote = Zahl aller Erwerbspersonen bezogen auf die erwerbsfähige Bevölkerung (20-64 Jahre), in % Zu- und Abgang eines Bevölkerungsprozesses - Geburten Sterbefälle Ein und Abwanderungen Rohe Geburtenrate/-ziffer und altersspezifische Geburtenziffer -> Lebendgeborene pro Frau in einem bestimmten Alter auf 1000 Frauen dieses Alters, bezogen auf ein Jahr Rohe Sterberate/-ziffer -> Zahl der Sterbefälle auf 1000 Einwohner Relevante Zählungen: - Bestandsmaße Bewegungsmaße in einem best. Zeitraum Volkszählungen (Zensus), repräsentative Stichprobenerhebung (Mikrozensus: 1% der Bevölkerung) und das Einwohnermelderegister örtlicher Behörde Bevölkerungsaufbau und Wandel der Morbiditätsstruktur ➔ Pyramide typisch für rasch wachsende Weltbevölkerung bzw. rasch wachsende Entwicklungsländer: Jeder Jahrgang Neugeborener ist größer als der vorhergehende, Pyramide verjüngt sich infolge natürlicher Absterbeordnung ➔ Glocke typisch für etwa Industriestaaten, niedrige Fruchtbarkeit und Mortalität, in Phasen des Babybooms (etwa um 1960) ➔ Urne als Bild einer sich verringernden Bevölkerung, Jahrgang Neugeborener ist kleiner als der vorhergehende > schrumpfende Geburtenjahrgänge, Kennzeichen für Überalterung (Kennzeichen vieler Industriestaaten) ➔ Pilz/Blatt/Baum: Bild einer durch starkes demografisches Altern (hohe Überlebensraten Altersstrukturverschiebung der über 65-Jährigen und niedrige Geburtenraten gekennzeichneten Demografisches Altern ist gekennzeichnet durch: Bevölkerungsstruktur, für entwickelte Gesellschaften typisch/prognostiziert -- Denkung der Säuglings und Kindersterblichkeit Anwachsen der fernen Lebenserwartung Sinken der Sterblichkeit in höheren Altersgruppen ➔ Rentensystem wird belastet ➔ Altersbedingte Morbidität bringt Herausforderungen für Versorgung und Finanzierung 32 Teil 5: Art- Patienten- Beziehung Ärztekammer als berufspolitische Organisation Aufgaben Ärztekammer: - Führung Ärzteliste Durchführung der Arztprüfung Fortbildungen Erarbeiten von Konzepten, Programme, Gutachten Qualitätssicherung Zur Durchsetzung und Zu Kommunikation dienen auch die ärztekammereigenen Organisationen und Betriebe: a) Österreichische Akademie für Ärzte b) Österreichische Gesellschaft für Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung der Medizin c) Verlagshaus der Ärzte- Gesellschaft für Medienproduktion und Kommunikationsberatung „Der Arzt dient der Gesundheit des Einzelnen und des gesamten Volkes“ Bundesärzteordnung (BÄO) in der BRD ➔ Jeder Ärzt:in in Deutschland gehört der Ärztekammer als Berufsorganisation an (Pflichtmitgliedschaft) ➔ Ärztekammer der Länder → Bundesärztekammer zusammen Aufgaben: Überwachung der ärztlichen Berufspflichten Politisches Mitwirken im Gesundheitswesen Vertreten der Berufsinteressen der Ärzt:innen Festlegung geregelter Normen für die Berufsausübung (Fort-und Weiterbildung, Schweige- und Aufklärungspflicht) Hippokratischer Eid … von Hippokrates von Kos (460 bis 370 v.Chr.) = Begründer der wissenschaftlichen Medizin →Ärztegelöbnis →grundlegende Formulierung einer ärztlichen Ethik (Schwurformel) Wiederherstellung der Gesundheit Schweigepflicht Genfer Ärztegelöbnis (1948) = Genfer Deklaration des Weltärztebundes = nach dem Hippokratischen Eid das neuverfasste Gelöbnis der ärztlichen Ethik →in der Berufsordnung verankert 33 Erwartungen der Bevölkerung an die Arztrolle Kompetenz Affektive Neutralität= positive Zuwendung Universalismus = Hilfsbereitschaft Funktionale Spezifität Altruismus/Kollektivitätsorientierung → Arzt dient dem Wohl der Gemeinschaft und stellt seinen Nutzen hintenan Konflikte und Probleme Intrarollenkonflikt Interrollenkonflikt Rollenabweichung Rollendistanz z.B. Gesetzgeber bezahlt nur bestimmte Medikamente z.B. Ärzt:inrolle vs. Partnerin/Partner z.B. Ärzt:in im T-Shirt (vs. Rollenkonformität im Kittel) z.B. Ärzt:in stellt ihr/sein Handeln in Frage (vs. Rollenidentifikation) ➔ Erhöhtes Morbiditäts-, Mortalitäts-, Sucht- und Suizidrisiko (hohe Anforderungen) ➔ Burnout-Syndrom (Gefühl der Überforderung, Verlust von Einfühlungsvermögen) Merkmale der Krankheitsrolle 1) Entbindung der Rollenpflicht (Kranksein) 2) Bemühungen um die Wiederherstellung der Gesundheit 3) Compliance/ Adhärenz (=Kooperation mit dem Arzt, Einhaltung ärztlicher Rate) Beeinträchtigung ➔ Verlust des Arbeitsplatzes ➔ Existenzängste bei Krankschreibung Health Literacy/ Gesundheitskompetenz = Wissen, die Motivation und die Fähigkeit, gesundheitsbezogene Informationen zu finden, zu verstehen, zu bewerten und anzuwenden Wird immer wichtiger, da mehr immer mehr Wert auf ein gesundes Leben gelegt wird. Immer mehr chronische Erkrankungen, Gesundheitskompetenz sinkt. Wie gut ist die Gesundheitskompetenz in Deutschland? Health Literacy Survey 2 (HLS-GER2) ➔ 58,8 Prozent der Bevölkerung in Deutschland haben eine geringe Gesundheitskompetenz. ➔ Verglichen mit der ersten Erhebung (HLSGER) aus dem Jahr 2014 hat sich dieser Wert verschlechtert Beinflussbare Faktoren ➔ Geringer Bildungsgrad ➔ Migration ➔ Höheres Lebensalter ➔ Chronische Erkrankungen 34 Österreichische Plattform Gesundheitskompetenz (ÖPGK) Gesundheitskompetenz der Menschen zu verbessern ist eines der zehn Gesundheitsziele der österreichischen Regierung. Dafür hat sie im Jahr 2014 die ÖPGK eingerichtet. Zentrale Aufgaben: Unterstützung der langfristigen Entwicklung und Etablierung von Gesundheitskompetenz in der Bevölkerung Vernetzung, Zusammenarbeit, Erfahrungsaustausch und gemeinsames Lernen fördern Maßnahmen zwischen Politik und Gesellschaftsbereichen ermöglichen und abstimmen Gemeinsames Verständnis entwickeln, Wissen verbreiten und Innovation ermöglichen Monitoring und Berichterstattung aufbauen, Transparenz und Qualität entwickeln →inhaltlichen Schwerpunkte: Gesprächsqualität sowie qualitätsgeprüfte Gesundheitsinformationen Der Nationale Aktionsplans in Deutschland = Stärkung der Gesundheitskompetenz ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ Ungleichheiten in der Gesellschaft zu verringern Individuelle und strukturelle Bedingungen zu verändern Teilhabe ermöglichen Chancen der Digitalisierung nutzen Kooperation aller Akteure Organisationale Gesundheitskompetenz „Gesundheitskompetenz ist der Grad, zu dem Individuen durch das Bildungs-, Sozial- und / oder Gesundheitssystem in die Lage versetzt werden, die für angemessene gesundheitsbezogene Entscheidungen relevanten Gesundheitsinformationen zu finden, zu verarbeiten und zu verstehen Acht Thesen zur organisationalen Gesundheitskompetenz: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Individuelle Kompetenz (benötigt fördernde Strukturen in Politik und Gesellschaft) Eingeschränkte Personen → individuelle angemessene Entscheidungen zu ermöglichen Keine statistische Größe (→abhängig von individuell erlebten Situationen) Unterstützung der Autonomie der Patienten Frage der Haltung Rahmenbedingungen Gemeinschaftliche Verwaltung (finanzielle Förderungen) Perspektivenwechsel → System muss Strategien bereitstellen, um der Komplexität der der Menschen gerecht zu werden Vier- Seiten/ Vier- Ohren Modell der Kommunikation 35 Eisbergmodell nach Freud Ausrichtung der Gesprächsführung Nondirekte Gesprächsführung Direkte Gesprächsführung →Patient bestimmt den Gesprächsverlauf →Arzt bestimmt das Gespräch →sinnvoll am Anfang und Ende der Anamnese - Eindruck über Wünsche und Gedanken →informative Aufklärungsgespräche →offene Fragen →geschlossene Fragen →patientenzentriert →arztzentriert a) restringierter Sprachcode niedriger Bildungsschichten einfachen Sprachcode b) elaborierter Sprachcode höherer Bildungsschichten komplexen Sprachcode Störfaktoren für Kommunikation und Kooperation Organisatorisch-rechtliche Bedingungen (Patientenanzahl) Wahrnehmungs- und Beurteilungsfehler (> Patient:innen) Reaktanz als „Trotzreaktion“ Iatrogene Fixierung = Verhalten des Arztes löst Erkrankungsvermutung bei Patienten aus Erwartungsenttäuschung des Kranken Kollusion = problematisches Interaktionsmuster, bei dem zwei Personen unbewusst nach einem gemeinsamen Prinzip handeln, das zu keiner Lösung führt Projektion = an sich selbst nicht akzeptierte Eigenschaften werden fälschlicherweise anderen Menschen zugeordnet Besondere kommunikative Anforderungen ➔ Schwerkranke und Sterbende ➔ Überbringung ungünstiger Diagnosen ➔ Verständigung mit Kindern 36 Gesprächsführung und –technik bei Kindern ➔ Einfache, kurze, konkrete und offene Fragen ➔ Vertrauen aufbauen (z.B. Stofftier erhält zuerst die Spritze) ➔ Einbindung der Familie des Kindes angemessene Gesprächssituation schaffen echte Zuwendung und Präsenz zeigen (z.B. Augenkontakt) nicht Länge, sondern Qualität des Gesprächs bedeutend genau erklären, was man wie und womit untersucht Eigensprache aufgreifen auf Interpretation und Deutung weitgehend verzichten Gespräch an positiv konnotierten nonverbalen Signalen ausrichten (bestärken & loben) Pausen zulassen P-SPIKES- Schema Preparation Setting = Vorbereitung auf das Gespräch →Situation sollte stimmig sein →ungestörte Atmosphäre Patient’s perception →Vorwissen erfragen Invitation Knowledge of information Empathy& exploration →Frage, was der Patient überhaupt erfahren möchte →verständliche Überbringung von Infos →Emotionen, Empathie Summary & Strategic planning →gemeinsame Strategie entwickeln →Zusammenfassung des Gespräches (Take Home message) Fazit Die ärztliche Berufsrolle ist durch vielfältige Funktionen und Merkmale charakterisiert. Die Krankenrolle ändert sich in Hinblick auf Mitbestimmung und Autonomie. Erhöhung von (organisationaler) Gesundheitskompetenz ist eine Systemaufgabe. Die Arzt-Patienten-Kommunikation, insbesondere bei schwer Erkrankten oder Kindern, bedarf Planung, Übung und Einfühlungsvermögen. 37 Teil 6: Methodische Grundlagen Empirische Forschung = sucht nach Erkenntnissen, indem sie Erfahrungen auswerten Deduktion →Hypothesen werden anhand von Beobachtungen geprüft →Schluss von einer allgemeinen Aussage auf einen Einzelfall Induktion →Hypothesen ergeben sich als Konsequenz eines Forschungsprozesses →Schluss von einem Einzelfall auf eine allgemeine Aussage → Induktionsproblem – man verlässt sich nur auf Beobachtungen Hypothesenformen Probabilistische Hypothese: Annahme über Wahrscheinlichkeiten, mit denen der Sachverhalt eintritt Deterministische Hypothese: Annahme, das der Sachverhalt mit 100% Sicherheit eintrifft Falsifizierbarkeit ➔ falsifizierbar= widerlegen ➔ Hypothesen müssen falsifizierbar sein ➔ Falsifikationsprinzip= Widerlegen der nichtzutreffenden Aussagen Null- und Alternativhypothese ➔ Nullhypothese (H0): keinen Effekt oder keinen Zusammenhang zwischen Variablen ➔ Alternativhypothese (H1): Effekt oder einen Zusammenhang zwischen Variablen Operationalisierung = nicht beobachtbare Phänomene werden für die Beobachtung/ Messung zugänglich gemacht (z.B Bewertung der Glückstufen auf einer Skala von 1-10) ➔ Beschreibung des Messverfahrens ➔ Beschreibung der Messinstrumente 38 Studienarten Querschnittstudie →Untersuchung mehrere Gruppen auf ein Merkmal zu einem bestimmten Zeitpunkt Prospektive →mehrere Gruppen Längsschnittstudie werden jetzt und zu einem späteren Zeitpunkt untersucht Fall-KontrollStudie →Fall- und eine Kontrollgruppe werden auf zurückliegenden Faktoren untersucht →geringer Aufwand →erste Orientierung →rein deskriptiv →Entwicklungsverläufe →zeitlicher und finanzieller Aufwand →erste Orientierung →Fehleranfälligkeit →geringe Aussagekraft Selection bias →Wahl der Kontrollgruppe kann das Ergebnis verändern Recall bias →verzerrte Erinnerungen →Neubewertungen Ein-gruppen- PräPost- Design →einzige Gruppe wird auf →geringer Aufwand ein Merkmal vor und nach →Auswirkung der einer Intervention Intervention verglichen →geringe Aussagekraft →Merkmalsveränderungen unabhängig von der Intervention Kontinuum wachsender Evidenz (Campbell) = schrittweisen und gründlichen Untersuchung von wissenschaftlichen Fragen ➔ einzelne Studien oder Beobachtungen allein nicht ausreichen, um definitive Schlussfolgerungen zu ziehen 39 Interventionsstudien = untersuchen den Effekt medizinischer Interventionen auf homogene Gruppen von Probanden a) Randomisierung = zufällige Zuteilung der Probanden zu den Versuchungsbedingungen b) Quasi- Experiment = Zuteilung erfolgt nicht per Zufall Beobachtungsstudien = der natürliche Verlauf wird beobachtet; Studienteilnehmer bekommen keine im Zusammenhang mit der Studie stehenden Behandlungen a) deskriptiven Studie = Daten werden rein beschreibend ausgewertet, ohne dass zeitliche oder kausale Zusammenhänge hergeleitet werden b) analytische Studie= mehrere Gruppen werden miteinander verglichen Kohortenstudie Kohorte= Gruppe von Personen, die dasselbe Ereignis zum selben Zeitpunkt erfahren haben →Gruppen von Personen (Kohorten) werden über eine definierte Zeitspanne beobachtet, um zum Beispiel das Auftreten einer bestimmten Erkrankung innerhalb jeder Gruppe festzustellen ➔ Faktoren, die das Risiko für eine Erkrankung erhöhen, identifizieren 40 Beispiel: Man verfolgt über einen Zeitraum von 10 Jahren zwei Gruppen von Menschen - eine Gruppe, die regelmäßig Sport treibt (Kohorte mit Sportlern), und eine andere Gruppe, die keinen Sport treibt (Nicht-Kohorte mit Nicht-Sportlern), um zu sehen, wie häufig Herzerkrankungen in beiden Gruppen auftreten, um herauszufinden, ob regelmäßiges Sporttreiben das Risiko von Herzerkrankungen verringert. Fall-Kontroll Studie = Gruppe von Erkrankten („Fälle“) wird mit einer Gruppe der Gesunden („Kontroll) verglichen, um zu untersuchen, ob sie einem Risikofaktor in der Vergangenheit ausgesetzt waren ➔ erkrankte Menschen mit anderen Personen verglichen, die die Erkrankung nicht haben, ihnen aber ansonsten möglichst ähnlich sind, zum Beispiel in Geschlecht und Alter Beispiel: Man vergleicht eine Gruppe von Menschen mit Lungenkrebs (Fälle) mit einer Gruppe von Menschen ohne Lungenkrebs (Kontrollen) und untersucht, wie häufig Rauchen in beiden Gruppen vorkommt, um zu sehen, ob Rauchen ein Risikofaktor für Lungenkrebs ist. Einteilung der Studien nach zeitlichem Ablauf a) prospektive Studie → Ereignis liegt in der Zukunft (Kohortenstudie) b) retrospektive Studie →Ereignis liegt in der Vergangenheit (Fall- Kontroll- Studie) Fall- Kontrollstudie →Untersuchung von Tumorerkrankungen →Untersuchung von gemeinsamen Effekten in Bezog auf einer Krankheit Kohortenstudie →Untersuchung industrieller Chemikalien →Sterberisiko aufgrund unterschiedlicher Ursachen →Schätzung der Inzidenzrate Stichprobe = untersuchende Teilmenge, durch die man auf Eigenschaften der Gesamtmenge schließen möchte ➔ vor der Durchführung: Fallzahlberechnung zur Abschätzung der Mindestgröße der Stichprobe a) Zufallsstichproben - Schichten oder Klumpen b) Quotenstichproben – kontrollierte Auswahl von Probanden Repräsentativität = Eigenschaft bestimmter Datenerhebungen, die es ermöglicht, aus einer kleinen Stichprobe Aussagen über eine wesentlich größere Menge (Grundgesamtheit) zu treffen ➔ hohe Repräsentativität = Eigenschaft der Stichprobe auf die Gesamtmenge übertragbar 41 Einfache Stichprobe →jeder Mensch kann in die Stichprobe aufgenommen werden Geschichtet Stichprobe →Population wird hinsichtlich eines Merkmals aufgeteilt Klumpenstichprobe →Gruppe wird per Zufall ausgewählt Konsekutive Stichprobe →Teilnehmer, die während eines Zeitraums behandelt werden und ein Kriterium erfüllen Quotenstichprobe →prozentuell (nach Quoten) aufgeteilt Ad-hoc- Stichprobe →Untersucher wählt die Teilnehmer aus Mehrstufige Stichprobe →Zufallsauswahl, aus der erneut eine Zufallsauswahl ausgewählt wird Qualitativen Forschung ➔ Einzelfälle ➔ offenen Fragestellungen ➔ theoretische Verallgemeinerung Quantitative Forschung ➔ ➔ ➔ ➔ Zufallsauswahl geschlossenes Verfahren standardisierte Befragung statistische Auswertung Güterkriterien diagnostischer Entscheidungen Sensitivität = gibt an bei wie vielen von den tatsächlich kranken Personen auch der Test als positiv (=kranker Zustand) identifiziert wird ➔ Test bei tatsächlich Kranken die Krankheit auch erkennt Spezifität = gibt an bei wie vielen der tatsächlich gesunden Personen der Test auch negativ (=gesund) ist ➔ Test tatsächlich Gesunde auch als gesund erkennt Prädiktionswerte = gibt an, wie gut ein Test den tatsächlichen Zustand der Patienten vorhersagen kann a) Positiven Prädiktionswert = Wahrscheinlichkeit, dass Personen mit einem positiven Test auch krank sind b) Negativen Prädiktionswert 42 Skalennniveaus Nominalskala = Klassifikation von Merkmalen werden Kategorien zugeordnet →keine Reihenfolge →Mann/ Frau; Raucher/ Nichtraucher Ordinalskala = Abstufung in einer Rangreihe →Abstände sind nicht mathematisch →Betragensnoten: sehr zufriedenstellend, zufriedenstellend,... Intervallskala = Reihenfolge mit definierten Abschnitten →Temperatur, Zeit,… Verhältnisskala = Rationalskala = Intervallskala mit absolutem Nullpunkt →Alter, Blutdruck, Temperatur in K Beurteilungsskalen und Skalierungsmethoden Ratingskalen = Verfahren zur Messung von Merkmalen, bei denen die Probanden Einschätzungen nach bestimmten Kriterien auf einer mehrstufigen Skala vornehmen sollen a) Häufigkeit b) Intensität c) Zustimmung (ja/nein) Fazit Die Medizin ist eine praxisorientierte Disziplin, deren Erkenntnisse zu großen Teilen aus der Auswendung gewonnen werden (Versuch-und-Irrtum-Vorgehen). Die medizinische und psychologische Forschung unterstützt den Informationsstand mit hochwertiger Evidenz. Je nach Fragestellung sind andere Studienarten und Erhebungsmethoden oder eine Kombination mehrerer Methoden sinnvoll, um möglichst wenig Störeffekte das Ergebnis verfälschen zu lassen. Zwischen Grundlagenforschung, klinischer Forschung und Praxis stehen Implementierungs- und Übertragungshürden. 43 Teil 7: Prävention und Gesundheitsförderung Was ist Prävention? = Förderung der Gesundheitspflege; Verminderung von Erkrankungen; Schutz vor der Pathogenese = Entwicklung von Konzepten & Theorien, deren Ziel es ist, die Entstehung und Chronifizierung von Krankheiten zu verhindern Präventionsbegriff orientiert sich am Phasenverlauf zwischen Gesundheit und Krankheit: gesundes Stadium > akute Erkrankung > Chronifizierung und Verschlimmerung > Tod ➔ Sozial benachteiligte Gruppen und Männer nehmen diese seltener in Anspruch Was ist Gesundheitsförderung? = Verbesserung der Lebensbedingungen und Stärkung der gesundheitlichen Entfaltungsmöglichkeiten („Empowerment) →fördert die Salutogenese (Entstehung von Gesundheit) Gesundes Stadium →akute Erkrankung →Chronifizierung →Tod Pathogenetisches/ biomedizinisches Modell = Entstehung von Krankheiten, Prävention →Risikofaktoren →krankheitsverursachende Faktoren Salutogenetisches/ biopsychosoziales Modell = Entstehung von Gesundheit, Gesundheitsförderung →somatische/ soziale Faktoren →Ressourcen Triadisches Strukturmodell der Krankheitsprävention Zeitliche Dimension = Einteilung der Präventionsmaßnahmen in Bezug auf den Zeitverlauf der Krankheit Primäre Prävention Sekundäre Prävention Tertiäre Prävention = Verhinderung der Erkrankung →Bewegung, Ernährung, Suchtmittelkonsum, Stress = Früherkennung =Verhinderung der Verschlimmerung und von Folgeschäden Auswahl der Zielgruppe präventiver Maßnahmen: Universelle Prävention Selektive Prävention Indizierte Prävention →flächendecken; bevölkerungsweit →Personen, die Risikofaktoren aufweisen →Personen mit Vorstufen von Erkrankungen Struktur- und Spezifitätsmodell ergänzen sich a) Strukturmodell: Ableitung der Vorsorgeziele b) Spezifitätsmodell: Ableitung der Zugangswege und Ansprache 44 Ansatz präventiver Maßnahmen Verhältnisprävention Schaffung gesundheitsförderlicher Verhältnisse (Rauchverbot, Arbeitsplatzsicherheit, hygienische Verhältnisse Verhaltensprävention Gesundheitsfördernde Verhaltensweisen des Individuums (Aufklärung, Schulung) Geringere Teilnahme (jedoch bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männer) Health Belief Model = erklärt, warum manche Menschen gesundheitsbezogene Maßnahmen ergreifen und andere nicht Präventives Verhalten wird begünstigt, wenn 1) 2) 3) 4) Gefährlichkeit der Krankheit als hoch gesehen wird Anfälligkeit für die Krankheit hoch gesehen wird Präventiven Maßnahmen als effektiv gesehen werden Aufwand der präventiven Verhaltensweise als gering gesehen wird Modell des geplanten Verhaltens = erklärt das Verhalten von Menschen im Zusammenhang mit verschiedenen Themen, einschließlich gesundheitsrelevantem Verhalten - Gewichtung der eigenen Einstellung und erwartete Einstellung der anderen Verhaltenskontrolle als Erwartung einer Person Theorie der Schutzmotivation =psychologische Theorie, die das Verhalten von Menschen in Bezug auf den Umgang mit Bedrohungen oder Risiken erklärt a) Bedrohungseinschätzung o Verwundbarkeit o Schweregrad b) Bewältigungseinschätzung o Handlungswirksamkeit o Selbstwirksamkeit o Handlungskosten 45 Präventionsparadox/- dilemma = Situation, in der eine Präventionsmaßnahme auf Bevölkerungsebene als wirksam gilt, aber auf individueller Ebene nicht immer offensichtlich von Vorteil ist. ➔ großer Nutzen für die Gesamtpopulation, wenig Nutzen für den Einzelnen ➔ großer Nutzen für den Einzelnen, wenig Nutzen für die Gesamtpopulation Vulnerable Gruppe = Menschen, die aufgrund bestimmter Merkmale oder Umstände ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Probleme haben Transtheoretisches Stufenmodell der Verhaltensänderung 1. 2. 3. 4. 5. 6. Unentschiedenheit Absichtsbildung Vorbereitung Handlung Aufrechterhaltung Stabilisierung (Gewohnheitscharakter) Gesundheitserziehung = Versuch, positive Einflüsse auf das Gesundheitsverhalten auszuüben (zu Erziehenden sollen ein Gesundheitskonzept entwickeln) a) Autoritative Konzept (=Verhaltenskorrektur; Abgewöhnung von gesundheitsgefährdendem Verhalten) b) Partizipative Konzept (=Kompetenzförderung; Entwicklung von gesundheitsförderndem Verhalten) →Instanzen der Familie, Kindergarten, Schule,… →staatliche Einrichtungen →öffentlich- rechtliche Träger Merkmale von Gesundheitskampagnen ➔ oft „Gegengewicht“ von Werbekampagnen (Tabak, Alkohol,…) ➔ orientieren sich an individuellen Bedürfnissen und Wünschen der Zielgruppen ➔ zielen auf Verhaltensmodifikationen und langfristige Einstellungsänderungen der Gesamtgesellschaft ab 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kampagnen- Input: Umfeld von Kampagnen Problemanalyse Festlegung der Zielgruppe Definition von Zielen Wahl der Strategien Kampagnen- Output Kampagnen Evaluationen 46 Setting = Sozialzusammenhang, der relativ dauerhaft und seinen Mitgliedern bewusst ist (Regionen, Schulen, Betriebe,..) Settingansatz = Fokus auf Lebenswelten der Menschen und ihren Rahmenbedingungen (Lebensart, Konusm,..) Empowerment = Stärkung der Kompetenz, die es Individuen und Gruppen ermöglichen, die eigenen Stärken zu erkennen und Einfluss auf ihre Lebensumwelt auszuüben = „Entfaltungsmöglichkeiten“ ➔ beschreibt Prozesse von Einzelnen/ Gruppen, die zu größerer gemeinschaftlicher Stärke und Handlungsfähigkeit führen ➔ kann von professionellen Personen angestoßen werden Partizipation =frühzeitige Beteiligung der anvisierten Zielgruppe Erhoffte Wirkung von Partizipation: ➔ niedrigere Schwelle für Inanspruchnahme ➔ mehr Verhaltensänderung Legitimation (=Berechtigung) a) konsumeristisch b) demokratisch c) utilitaristisch PartNet = Netzwerk im deutschsprachigen Raum als „Zusammenschluss von Menschen, welche Interesse an bzw. Erfahrungen und Expertise mit Partizipation in der Forschung haben Fazit Je nach Modell setzen Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen unterschiedlich an (z.B. nach Zielgruppe, Zeitpunkt, Einbindung des Umfelds ). Das Strukturmodell orientiert sich am Zeitpunkt relativ zur Erkrankung, das Spezifitätsmodell orientiert sich an der Zielgruppe. Beide ergänzen sich. Individuell-edukative und organisational- oder politisch-strukturelle Maßnahmen ergänzen sich. Bei einigen nicht übertragbaren Krankheiten gibt es Hinweise darauf, dass politisch strukturelle Maßnahmen effektiver sind. Empowerment und Partizipation können wichtige Faktoren darstellen, um das Präventionsdilemma zu überwinden. 47 Im Lebensalltag wird Gesundheitsförderung durch den Settingansatz angestrebt. Teil 8: Interventionsformen und spezifische Interventionen der Prävention und Gesundheitsförderung Interventionsformen Beratungsgespräch = Erhebung aller notwenigen Informationen zur Diagnosestellung (Ziel: Verständnis der medizinischen Ausgangslage beim Patienten) Patientenschulung =für chronisch Kranke; Vermittlung von Wissen, so dass diese eigenverantwortlich ihre Krankheit bewältigen können Psychotherapie =spezialisierte ärztliche und psychologische Interventionsform: Menschen mit psychischen Problemen zu helfen Ärztliche Beratung =Vermittlung von Informationen und emotionale Unterstützung =kein einmaliger Akt, sondern ein Prozess zeitlich aufeinander aufbauender Module Erklärung der Pathogene = Darstellung der an der Krankheit beteiligter Faktoren Befreiung von der Last der Verantwortung Verständnis der Entstehungsbedingungen Bessere Einschätzung von Risikofaktoren Subjektives Gefühl größerer Kontrolle Erklärung des diagnostischen Vorgehens =Informierung des Patienten über: ➔ Verschiedene Untersuchungsverfahren ➔ Schlussfolgerung, die der Arzt auf Basis der Untersuchungsergebnisse vornimmt Wichtig, da… Akzeptanz der Diagnosestellung leichter fällt, wenn einzelne Schritte nachvollzogen, werden Grundlage für die Kooperation und Compliance Vertrauensvolle Arzt- Patienten- Beziehung 48 Empfehlungen zur Mitteilungen ungünstiger Diagnosen: ➔ ➔ ➔ ➔ Orientierung an der Aufnahmefähigkeit des Patienten genug Zeit keine langen Vorreden ehrliche Darstellung der Faktoren (Vorenthalten der Diagnose → widerspricht der ärztlichen Informations- und Aufklärungspflicht Erklärung der Behandlung = verständliche Darstellung der Behandlungsschritte (=Voraussetzung für die Kooperation) 1. schriftlicher Behandlungsplan Einnahmezeit und Dosierung der Medikation Hinweis auf bestimmte Risiken 2. Patienten den Behandlungsplan nochmal schildern lassen, um Verständnis zu prüfen Gesundheitsberatung = primäre Prävention; Vermittlung von Informationen zur Förderung der Gesundheit ➔ Richtet sich nicht nur an bereits Erkrankte, sondern auch an Menschen, die ihre Gesundheit bewusst erhalten möchten -> vgl. primäre Prävention ➔ Zunehmend bedeutender Patientenschulung =Psychoedukative Intervention; Vermittlung von Wissen über die (chronische) Erkrankung ➔ Setzen an den Alltagssituationen der Patienten & ihren Wahrnehmungen, Zielen und Motiven an ➔ Milderung der Folgen chronischer Erkrankungen ➔ Vorbeugung weiterer Verschlechterung (tertiäre Prävention) ➔ Gruppenseeting – dieselbe Information wird an einem großen Personenkreis übermittelt Unterschiede zur ärztlichen Beratung ➔ Weniger an individuellen Zuhörer angepasst ➔ Standardisierte Durchführung ➔ Sachliche Informationsübermittlung Ziele ➔ ➔ ➔ ➔ differenziertes Wissen über die Krankheit Änderung der Einstellung des Patienten Förderung des Gefühls von Selbstbestimmung (Verantwortung übernehmen) Erhöhung der internalen Kontrollüberzeugung 49 Psychotherapie =psychische Störungen sollen aufgehoben werden oder so verändert, dass sich der Leidensdruck des Patienten verringert Psychotherapeutische Verfahren: a) b) c) d) Psychodynamisch orientierte Psychotherapien Klassische Verhaltenstherapien Kognitive Therapien Systematische Therapie Psychodynamisch orientierte Psychotherapie =beruhen auf dem psychodynamischen Modell →Ursache der Störung liegt in frühkindlichen Ereignissen =Einsichtstherapie ➔ Erinnern, Wiederholen und Durcharbeiten ➔ Katharsis (Reinigung) ➔ Korrigierende emotionale Beziehungserfahrung →wichtige Verfahren: a) Freie Assoziation =Hypnose; Klärung; Konfrontation b) Deutung durch den Therapeuten Therapeut verleiht 3 Phänomenen Bedeutung: 1) Widerstand 2) Übertragung & Gegenübertragung 3) Traum 50 Die Analyse des Widerstandes Die Analyse der Übertragung und der Gegenübertragung Übertragung = Klient überträgt unbewusste Gefühle, Gedanken, Erwartungen und Muster aus vergangenen Beziehungen auf den Therapeuten ➔ Übertragungsgefühle können positive oder negative Emotionen beinhalten ➔ können dem Therapeuten ähneln oder von früheren wichtigen Bezugspersonen stammen Gegenübertragung = unbewussten Gefühle, Reaktionen und Verhaltensweisen, die der Therapeut in Bezug auf den Klienten entwickelt Für den Therapeuten gilt Abstinenzregel Neutralitätsregel →keine Befriedigung eigener Bedürfnisse →erteilt keine Ratschläge →mischt sich in die Entscheidung der Patienten nicht ein Klassische Verhaltenstherapie = zielt auf die Analyse und Veränderung von beobachteten Verhalten a) Verhaltenstherapie = Symptom ist das eigentliche Problem b) Psychodynamische Therapie= Symptom als Signal für das eigentliche Problem Aversion- Therapie (klass. Konditionierung) = unerwünschter angenehmer Zustand wird in einen unangenehmen Zustand umgesetzt Positive Verstärkung erwünschtes Verhalten wird mit Wertmarken belohnt wird, die gegen materielle Belohnung eingetauscht werden können Entzug von Verstärker →Lösung von unerwünschtem Verhältnis Stimuluskontrolle →operantes Verhalten Modellernen →Therapeuten als Modell für angemessenen Verhalten Entspannungsverfahren →Reduzierung vegetativer Erregung 51 Weitere operante Verfahren: a) Selbstbeobachtung: Protokollierung von erwünschtem und unerwünschten Verhalten b) Verhaltensverträge: Patienten verpflichtet sich Verhalten X auszuführen c) Selbstverstärkung: Patient belohnt sich selbst Kognitive Psychotherapie =Annahme, dass Kognitionen das Verhalten beeinflussen; Therapie zielt Veränderungen dysfunktionaler Kognitionen an Rational- emotiv Therapie irrationale Überzeugung → negative Emotionen Kognitive Therapie Negative Kognitionen →Entstehung/ Aufrechterhaltung von Depressionen Selbstinstruktionstraining Innerer Monolog → Ursache für die Störung Systematische Therapie =systematische Familientherapie; Menschen leben in einem sozialen System Konzentriert sich darauf, wie Menschen miteinander in Beziehung stehen und wie ihre Probleme durch diese Beziehungen beeinflusst werden. Statt nur eine einzelne Person zu betrachten, schaut der Therapeut auf das ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ "Gesamtbild" des sozialen Systems Interaktion der Personen miteinander Erhöhung der Denk- und Handlungsmöglichkeiten Räumliche Nähe/ Ferne = emotionale Distanz ➔ Gestik/ Mimik = Zu- und Abneigung Systematische Methode zur Aufdeckung der unterschiedlichen Sichtweisen im System Systematische Frageform ➔ Zirkuläre Fragen ➔ Wort, Gefühle, Symptome stellen Botschaften in wechselseitigen Beziehungen dar, die unterschiedlich verstanden werden Metaphorische Technik = kreative und bildhafte Methode, die in der Psychotherapie verwendet wird, um Menschen dabei zu unterstützen, ihre Gefühle, Gedanken und Probleme auf symbolische und metaphorische Weise auszudrücken Therapiemodi a) b) c) d) Einzeltherapien Gruppentherapien Familientherapie Partnertherapie 52 Weitere Verfahren Entspannungstechniken Progressive Muskelrelaxation Imaginative Verfahren a) Autogenes Training b) Phantasiereisen Hypnose Patient erlebt durch Suggestion einen speziellen Bewusstseinszustand (Trance) →Im Trancezusatnd ist die Aufmerksamkeit auf eine bestimmte Sache gerichtet Neuropsychologische Therapie Nutzung der Plastizität des Gehirns zur Wiederherstellung ausgefallener Hirnfunktionen - Restitution: vollständige Reaktivierung - Kompensation: Übernahme von einer anderen Region Pyramide der Gefährdungseskalation mit den passenden Unterstützungsangeboten = beschreibt die Stufen, die Risiken durchlaufen, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behoben werden Gesunde Beschäftigte Beschäftigte mit Symptomen, aber noch keine Krankheitsausprägung Beschäftigte mit Erkrankung, beginnende Chronifizierung Chronisch Kranke oder leistungsgewandelte Beschäftigte Unterstützungsangebot Unspezifisch, Einzeltraining BGM-i- Modul A: Test und Training BGM-i- Modul B: Rehabilitation BGM-i-Modul C: Test, Analyse, Jobmatch Functional Capacity Evaluation/ Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) = Messung der Fähigkeiten, die Anforderungen einer bestimmten Arbeitsaufgabe erfüllen ➔ Anamnestische Erhebung, Interview und Beobachtungen ➔ Testbarriere: körperlich orientierte Testaufgaben Fallmanagement = Organisation, Unterstützung, Begleitung, Förderung und Versorgung ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ Bedarfsgerecht Prozessoptimierend Beratend Strukturierend Kontrollierend 53 Ablauf Modul A im Fallmanagement 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Identifikation Vorstellung Test Trainingsplan Test 2 Korrigierter Trainingsplan Kurzbericht Freies Training Ablauf Modul B im Fallmanagement 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Befundbericht Vorstellung Weiterleitung an Reha Reha- Genehmigung Ausfüllen der Unterlagen Vorstellung vor Reha bei FM und BA Kurzbericht Vorstellung nach Reha Zentrale Ergebnisse BGM- innovativ ➔ Beide Gruppen profitieren von einer Teilhabe (Modul A & B) ➔ Modul A o Bessere Ergebnisse bei den Outcomes o Training auch zu individuellen Zeiten o Standortunabhängige Lösung ➔ Fallmanagerinnen benötigen zeitliche Ressourcen ➔ Austausch der Fallmanagerinnen untereinander ➔ Förderung der Zusammenarbeit der einzelnen Netzwerkpartner Fazit Das ärztliche Gespräch hat einen informierten und selbstbestimmten Patienten zum Ziel. Patientenschulungen können Patienten dabei unterstützen, mit ihrer Erkrankung umzugehen. Verschiedene Psychotherapieformen haben ihre eigenen Grundannahmen, aus denen sich ihre Interventionen ableiten. Eine Diagnostik von beruflichen Belastungen umfasst Abgleich der arbeitsplatzbezogenen Anforderungen und der individuellen Leistenfähigkeit unter Einbeziehung der subjektiven Sicht der Arbeitnehmer:innen. Die Implementierung und Evaluation neuer Versorgungsformen ist komplex und erfordert viele (zeitliche, personelle und finanzielle) Ressourcen. Die Beurteilung von Wirksamkeit ist maßgeblich durch die Wahl eines geeigneten Zielkriteriums abhängig. 54 Teil 9: Entwicklung und primäre Sozialisation Sozialisation = lebenslange Persönlichkeitsentwicklung als eine ständige Interaktion zwischen individueller Entwicklung und sozialen Strukturen (innere und äußere Gegebenheiten) = Lernprozess (Individuum wächst in die menschliche Gesellschaft hinein und wird zu einer gesellschaftlichen handlungsfähigen Persönlichkeit 1) 2) 3) 4) Gesellschaftsebene Institutionsebene Interaktionsebene Individualebene Phasenverlauf der Sozialisierung Primäre Sozialisierung Säugling Frühe Kindheit 0-1 Jahre 1-4Jahre Schwangerschaft, Geburt, frühe Kindheit Sprach- und Handlungsfähigkeiten Sekundäre Sozialisierung Kindheit Jugend 5-12 Jahre 13-17 Jahre Phase der Fremdbetreuung Werte, Normen, kulturelle und soziale Kompetenzen Rolle, Interaktion Tertiäre Sozialisierung Erwachsen 18-67 Jahre Berufsspezifische Kompetenz →quartäre Sozialisierung Junges Alter Hohes Alter 68-80Jahre Ab 80 Phase der intensiven Interaktion außerhalb der Familie und erste Fremdbetreuung Anpassung der Werte, Normen und Kompetenz Frühkindliche Entwicklungsbereiche (0-3Jahre) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sensorik Motorik Emotionen Soziale Bindung Kognitionen Sprache Sensorik Entwicklung des Geruchs- und Geschmackssinns ➔ Bei Neugeborenen besonders gut ausgebildet (kann die Mutter riechen) ➔ Bereits alle 5 Geschmacksrichtungen sind ausgebildet Entwicklung des Hör- und Tastsinns ➔ Bereits kurz nach der Geburt kann das Kind die Stimme von der Mutter von anderen Stimmen unterscheiden ➔ Fötus reagiert auch im Bauch der Mutter auf Berührungsreize (Wahrnehmung von Schmerzen und angenehmen Berührungen) 55 Entwicklung des Sehsinns ➔ Neugeborene können auf einer Entfernung von 20-25 cm scharf sehen (nicht voll entwickelte Kontrastempfindlichkeit) ➔ Besondere Präferenz für Gesichter a) ab 6 Wochen: Reaktion auf die menschliche Stimme b) ab 3./4. Monat: Verarbeitung von Reizen c) ab 6 Monate: Sehschärfe eines Erwachsenen ist erreicht frühkindlichen Motorik Starre, reflexhafte Reaktionsmuster → willentlich gelenkte motorische Handlung Was ist normal? Entwicklung von Kindern ist von vielen Faktoren abhängig und individuelle (jedes Kind hat sein Tempo) →Grenzsteine wurden als Orientierung festgelegt Emotionen 1.Monat Ekel, Überraschung, Freude 3-4 Monat Trauer, Ärger 6-8 Monat Furcht -> Basisemotionen ➔ ➔ ➔ ➔ bereits ab dem 6. Monat sehr differenziert Ausdifferenzierung stark abhängig von den Eltern und den sozialen Kontakten Säuglinge erkennen bereits sehr früh die Emotionen ihrer Interaktionspartner Eltern- Kind- Bindung → wichtig für die Affekt- Einstimmung Soziales Lächeln (herzhaftes) Lachen Fremdeln/ Fremdenangst Bildung eines Selbstkonzeptes 6-8Wochen Reaktion auf menschliche Stimmen und Gesichter 3.-5. Monat 6-8 Monat 1.5-3 Jahren Übermittlung der selbstbezogenen Gefühle über sprachliche Kompetenz Soziale Bindung = soziale Entwicklung des Kindes geht mit dem Aufbaue eine enge emotionale Bindung zur primären Bezugsperson einher (Grundlage für spätere Beziehungserfahrungen) →sensible Periode des 1. Lebensjahr: Bezugsperson sollte auf die Bedürfnisse und Signale des Kindes hören und diese auch befriedigen können 56 Kognition Wichtig für die Entwicklung ist eine aktive Interaktion zwischen Kind und Umwelt, dabei verfügen Kindern über organisierte Wissens- und Handlungmuster Adaption = Neuanpassung an neue Umweltereignisse Assimilation = Einordnung der Eindrücke in die Denkstruktur Akkommodation =Veränderung der Denkstruktur durch neue Eindrücke Modell der Moralentwicklung nach Kohlberg In der primären Sozialisation werden erste Grundlagen der Leistungsmotivation und der Moralentwicklung gelegt (Moral= Glaubenssätze, mit dessen Hilfe Urteile über richtig/falsche Handlungen getroffen werden Präkonventionelle Stufe Konventionelle Stufe Postkonventionelle Stufe Orientierung an Bestrafung und Gehorsam Orientierung an dem, was andere anerkennen →Gesetzeinhaltung Innere Einsicht in die Notwenigkeit von Geboten und Verbote Familie als Sozialisationsinstanz = Einfluss der Eltern und Erziehungsverhalten auf die spätere Entwicklung des Kindes ➔ Elterliche Kontrolle vs. Elterliche Unterstützung Erziehungsstile Autoritär (Zwang) Autoritativ (Führung) Permissiv (Nachsichtigkeit) Vernachlässigend →kontrollierend →hohe Bestrafungen →klare Regeln und Förderungen →offene Kommunikation →kaum Vorgaben und Regeln →hohe Akzeptanz der kindlichen Interessen →kaum Interesse am Kind →wenig Kontrolle →distanziert Bindungsstile Sicherer Bindungsstil (60%) →Kind reagiert auf die Trennung von Bezugsperson mit Traurigkeit →lässt sie nach der Rückkehr schnell von der Bezugsperson beruhigen Unsicherer- vermeidender Bindungsstil (30%) →Kind reagiert auf die Rückkehr der Bezugsperson kaum → zeigt nur wenig Emotionen Ambivalent- unsicherer Bindungsstil (8%) →Kind reagiert auf die Trennung mit Traurigkeit →reagiert auf die Rückkehr ambivalent Desorganisierter Bindungsstil (15%) →Kind zeigt bei der Rückkehr bizarres Verhalten ohne Reaktion auf Kontaktangebot 57 Sprach- und Kommunikationsstile in der Familie =Prägung für die Persönlichkeitsentwicklung und die Sozialisation des Kindes a) Restringierter Sprachcode= einfache Sprache b) Elaborierter Sprachcode= komplexerer Sprache Strukturwandel in der Familie ➔ ➔ ➔ ➔ Industrialisierung: Kleinfamilien Alternative Formen des Zusammenlebens (Ein- Kind- Familien, Alleinerziehende) Scheidungsrisiko Geschlechterrolle (höherer Bildungsgrad von Frauen) BELLA- Studie: Befragung zur psychischen Gesundheit von Kindern und Jugendlichen Fazit Kinder sind keine kleinen Erwachsenen. Sie weisen spezifische Entwicklungsanforderungen und –schritte auf. Die Familie und/oder die ersten primären Bezugspersonen spielen eine wesentliche Rolle in der Sozialisation von Kindern. Normalbiografien werden seltener, Familienstrukturen ändern sich und differenzieren sich mehr aus. Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung im Kindesalter sind wichtig, weil sich der Organismus erst entwickelt und frühe Gesundheitsprobleme spätere chronische Erkrankungen begünstigen können (Akkumulation von Risiken, kritische Perioden). Präventionsprogramme sollten nicht nur reine Wissensvermittlung zu Risiken und Spätfolgen zum Ziel haben, sondern auch die Bewältigung von Entwicklungsaufgaben unterstützen. Teil 10: Die Entwicklung und die Sozialisation im Lebenslauf Merkmale der Adoleszenz (Jugendphase) =Übergangsperiode zwischen Kindheit und Erwachsenenalter; gekennzeichnet von vielen biologischen und sozialen Veränderungen ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ Eigene Identität Wert- und Sinnorientierung Aufbau eines Freundeskreises Übernahme einer Geschlechtsrolle Emotionale Unabhängigkeit Beruf Zukunftsperspektive 58 Bedeutung der Gleichaltrigen (Peers) …wirkt sich auf die Entwicklung der sozialen Kompetenz aus ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ Symmetrie der Interaktion Keine festgelegten Rollen, Beziehungen werden ausgehandelt Identitätsentwicklung, durch Anerkennung Keine festgelegte Rolle Aufbau eigener Verhaltensregeln – die akzeptiert werden müssen – Konformitätsdruck Entwicklung der eigenen Identität = „Ich- Identität“ →Erwartungen andere zugleich akzeptiert und sich von ihnen abstoßend, seiner besonderen Individualität festhält =Bestandteil des Interaktionsprozesses (Autonomie als emotionale und soziale Eigenständigkeit und Ausdruck emotionaler Bedürfnisse und Aufbau von sozialen Beziehungen) Körperliche Veränderungen in der Pubertät - Wachstumsschub Erste Menstruation (Menarche, 12-13 Jahren) – Produktion lebender Samenzellen Neurobiologische Veränderungen Akzeptanz der körperlichen Veränderungen - Kritische Phase für die Entwicklung von Essstörungen/ Körperbildungsstörungen Erwerb der Geschlechtsrolle und -identität Geschlechtsrolle: ➔ Verhaltensmuster, die in einer bestimmten Gesellschaft als für Mann und Frau angemessen gehalten werden ➔ Geschlechtsspezifische Sozialisation ➔ Geschlechtsstereotypen ➔ Modellernen ➔ Geschlechtsidentität – Erleben der eigenen Person als männlich weiblich, divers… Identitätskrisen und Probleme in der Jugendphase Anorexia nervosa (Magersucht) - Körperschemastörung, beginnt meist in der Pubertät Panische Angst vor Gewichtszunahme Lebensbedrohlich Bulimia nervosa - Wiederkehrende Fressanfälle Panische Angst vor Gewichtszunahme Erzwungenes Erbrechen 59 Suizid - Bei deutschen Jugendlichen die zweithäufigste Todesursache Mädchen und Frauen unternehmen doppelt so häufig Suizidversuche Hauptmotiv: Soziale Konflikte, sodann Liebeskummer und Partnerprobleme Präsuizidales Syndrom -> Rückzug, selbstschädigendes Verhalten, Ankündigung der Absicht Substanzkonsum: - Erste Erfahrungen mit Alkohol im Jugendalter Abenteuer und Probierverhalten Anforderungen des frühen Erwachsenenalters = geprägt von der Übernahme neuer Rollen, die sich vor allem auf die Bereiche Beruf, Partnerschaft und Familie beziehen a) Berufliche Rolle b) Partner- und Familienrolle Rolleninkongruenzen = Starke arbeitszeitliche Beanspruchung und Erwartung des Partners/ Familie sind häufig erhöhte Stressbelastungen oder partnerschaftliche Konflikte Modell der beruflichen Gratifikationskrisen = wechselseitigen Austausch des Gebens und Nehmens in sozialen Beziehungen von Individuen (situationsbezogenen auch die personenbezogenen Merkmale) a) berufliche Verausgabung (Anforderungen, Verpflichtungen) b) berufliche Belohnungen (Lohn, Wertschätzung & Aufstiegsmöglichkeiten) ➔ hoher beruflicher Verausgabung & keine angemessene Belohnung (ungerechte Bezahlung, keine Anerkennung oder ist ein Karriereaufstieg blockiert) = ein Ungleichgewicht, welches berufliche Gratifikationskrisen mit hohem Distress-Gehalt zur Folge hat 60 Veränderungen im höheren Erwachsenenalter = Lebensabschnitt vom Ausscheiden aus dem Beruf bis zum Lebensende ➔ Wechseljahre ➔ Pensionierung Basale Einflussfaktoren auf das Altern ➔ ➔ ➔ ➔ Prävention Veränderungs- und Rehabilitationspotenzial Körperliche und geistige Gesundheit Körperliche Anfälligkeit (Vulnerabilität) Kognitive Funktionen (Intelligenz) … viel mehr abhängig vom Training als vom Altern ➔ Aktives Altern: lebenslanges Lernen wirkt sich positiv auf die Gesundheit aus Emotionen… Altern geht nicht zwangsweise mit einer Abnahme des Wohlbefindens oder Lebenszufriedenheit einher Einflüsse auf die Entwicklung von Intelligenz und Gedächtnis ➔ Lebenszufriedenheut ➔ Herausfordernde Berufstätigkeit ➔ Häufiger sozialer Kontakt Normales vs. Pathologisches Altern = differenzielles Altern; es gibt viel verschiedene Arten von Altern Normales Altern = Gesundheitszustand, der sich an statistischen Erwartungswerten orientiert (in Bezug auf die Lebensdauer und alternsabhängige Einbußung in die Gesundheit) Pathologisches Altern =Veränderungen und Prozesse im Alter, die über das hinausgehen, was man typischerweise als normal ansieht (gesundheitlichen Problemen oder Krankheiten, wie Alzheimer, Parkinson oder Demenz) Risikofaktoren: - Soziale Isolierung - Einsamkeit - Altersarmut - Keine sozialen Netzwerke Kernannahme: Kompetenz ist auch im Alter möglich und kann sich sogar noch vergrößern (kompetente Personen= Anpassung an die gegenwärtige Situation mit all ihren Ressourcen) 61 Selektive Optimierung durch Kompensation Alte Menschen streben an, in bestimmten Bereichen ihre Handlungsmöglichkeiten zu optimieren sowie Kompetenzen zu erwerben und verbessern um erlebt Verluste in anderen Bereichen auszugleichen Altern … nicht nur Abbau von Fähigkeiten, sondern auch Aufbau wichtiger Fähigkeiten als SpezialKompetenz (Kompetenzorientierung) Goldene Generation: - Wesentlich vom Einkommen während der Erwerbstätigkeit bestimmt. Haupteinkunftsart ist die Rente. Hinzu kommen ggf. Wohngeld, Sozialhilfe und Zahlungen aus privaten Anlagen und Versicherungen. Soziale Situation alter Menschen ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ 1/3 aller über 60-jährigen leben alleine Meisten sind gut sozial integriert (Familie) Sterberisiko nach dem Tod des Partners erhöht Dysfunktionale Strategie gegen Einsamkeit: Arztbesuche oder andere Inanspruchnahmen Größe des Freundeskreises nimmt ab Suizidrisiko depressiver alter Menschen seigt (Männer 30%) Wohnsituation alter Menschen ➔ ➔ ➔ ➔ Aktionsradius ist eingeschränkt; Wichtigkeit der eigenen vier Wände nimmt zu Vermehrtes Bedürfnis in der bisherigen Wohnung zu bleiben Kleiner Anteil legt in einem Pflegeheim Meisten pflegebedürftigen Senioren werden zuhause betreut Fazit Das Jugendalter ist ein wichtiges Zeitfenster für Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung, da hier einige gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen (z.B. bzgl. Alkohol, Rauchen, Drogen, Essstörungen) entstehen können. Jede Lebensphase hat eigene Stressoren, Belastungen. Durch geeignete Lebensstilmaßnahmen und soziale Bedingungen können Schutzfaktoren aufgebaut werden. Auch im (hohen) Alter gibt es ein Veränderungs- und Rehabilitationspotential. 62 T11: Arbeit und Gesundheit Stress = Zustand, der auftritt, wenn auf den Organismus bestimmte Anforderungen oder Belastungen einwirken, die seine Bewältigungsfähigkeit übersteigen allostatische Last = Überbeanspruchungs- und Abnutzungseffekt, die in einem Organismus nach wiederholter Exposition gegenüber Stress auftreten = wiederholte Anpassungsreaktionen auf Stressoren Chronische Stressbelastung = wiederkehrend gestellte Anforderungen an eine Person, welche mit den verfügbaren Ressourcen nicht bewältigt werden können ➔ Bedrohung der persönlichen Kontrolle ➔ Bedrohung des Selbstwerts ➔ Aktivierung physiologischer Stressreaktionen Das allgemeine Belastungsniveau in unserer Gesellschaft wird in Zukunft noch ansteigen, weil: ➔ ➔ ➔ ➔ Gravierende Veränderungen in der Arbeitswelt Globalisierte Arbeitsteilung Steigende Anforderunge Auflösung traditionsbestimmter Sinn-, Werte- und Sozialstrukturen 63 Folgen zu hoher Anforderungen im Arbeitsleben ➔ Emotionale Erschöpfung ➔ Nervosität/ Reizbarkeit ➔ Nächtliche Schlafstörungen Typische Beschwerden ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ Rücken- und Kreuzschmerzen Schlafstörungen Müdigkeit Niedergeschlagenheit Körperliche Erschöpfung Themenfelder und Stressoren im Arbeitsleben (atypische) Arbeitszeit: Lange Arbeitszeiten Schichtarbeit Rufbereitschaft Erweiterte Erreichbarkeit Verminderte psychische Gesundheit und Arbeitszufriedenheit Arbeitsbezogene Ressourcen: Vorhersehbarkeit Work-Life- Balance Planbarkeit Detachment (=mentale Distanzierung/ Abschalten von der Arbeit Pausen Gesundheitsbezogene Handlungsfelder in der Arbeitswelt Präventiver Arbeitsschutz & Arbeitsmedizin →Maßnahmen in Bezug auf chemische Gefahren →Berücksichtigung psychischer Belastungen (check ups) Betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) →Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz (zb: Sportkurs) →zeitlich begrenzt →einzelne Projekte →vom Unternehmen oder extern gestellt Betriebliches Gesundheitsmanagement (BGM) →gesundheitsbezogene Strategien im Betrieb zu verankern →vom Unternehmen gestellt Betriebliches Eingliederungsmanagement (BEM) →unterstützen das Rückkehren an den Arbeitspatz bereits Erkrankter Arbeitsplatznahe Versorgung →Arbeitsmedizin →Zusammenarbeit mit Rentenversicherungsträger und Krankenkassen 64 Gesetzliche Bestimmungen in Österreich Arbeitsschutz = Summer aller Vorkehrungen und Aktivitäten, die den Schutz des Lebens und der Gesundheit der Menschen bei ihren beruflichen Tätigkeiten zum Ziel haben ➔ durch die Richtlinien de EU geregelt ➔ geeignete Gefährdungsanalysen mit entsprechender Dokumentation („Evaluierung“) Tätige in Österreich sind hier: Behörden Öffentlich- rechtliche Institutionen Private Organisationen Gesetzliche Bestimmungen in Deutschland Arbeitsschutzgesetz = Jeder Arbeitgeber ist zur Verhütung von Unfällen und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren sowie zur menschengerechten Gestaltung der Arbeit verpflichtet ➔ Fehlzeiten von über 6 Wochen in den letzten 12 Monaten → Arbeiter müssen BEM Angebote vom Arbeitgeber erhalten (Inanspruchnahme ist freiwillig) PrävG = Stärkung der Prävention und Gesundheitsförderung und Verbesserung der Koordination und Kooperation von Akteuren ➔ Ziel, die Gesundheit der Bevölkerung zu fördern und Krankheiten frühzeitig vorzubeugen ➔ Schwerpunkt liegt in Einzelprogramm Wirksamkeit und ökonomischer Nutzen Wichtige Kennzahlen: ROI (=return of investment): Gewinn > eingesetzte Kosten Medizinische Krankheitskosten Absentismus (Fehlzeiten, krankheitsbedingte Abwesenheit) Präsentismus (Anwesenheit trotz Krankheit und eingeschränkter Arbeitsfähigkeit) Merke: ➔ Gesundheitsbezogene Maßnahmen am Arbeitsplatz haben einen positiven ROI ➔ Kosten durch Präsentismus sind viel höher als die durch Absentismus 65 Das Anforderungs- Kontroll- Modell Annahme: Umfang und Intensität von Stressreaktionen ergeben sich aus hohen/ geringen Anforderungen und einem hohen/ geringen Entscheidungsspielraum Transaktionales Stressmodell →Stress entsteht aufgrund einer wahrgenommenen Diskrepanz zwischen den wahrgenommenen Anforderungen und den wahrgenommenen Bewältigungskompetenzen Stressoren →äußere belastende Bedingung oder Situation, welche eine Stressreaktion auslöst Stressreaktion →Reaktion des Organismus auf die Belastung Individuelle Motive, Einstellungen und Bewertungen →mit denen geht das Individuum an die potenziell belastende Situation heran Merke: Im transaktionalen Stresskonzept entsteht Stress aufgrund einer wahrgenommenen Diskrepanz zwischen den wahrgenommenen Anforderungen und den wahrgenommenen Bewältigungskompetenzen. Individuelle Stressbewältigung nach Kaluza 1) Reduktion/ Ausschaltung des Stressors 2) Aktuelle Bewertungen 3) Palliativ (auf kurzfristige Entspannung abzielend) oder regenerativ (auf längerfristige Erholung abzielend) Tätigkeitsspielraum als Ressourcen Je größer der Spielraum, den Verlauf der Tätigkeiten beeinflussen bzw. Entscheidungen treffen zu können, desto höher ist die Arbeitsmotivation und desto weniger ist die psychische Gesundheit beeinträchtigt. Ebenen und Ansätze der Stressprävention Personale Ebene Interpersonelle Ebene Strukturelle Ebene →Ansprache des einzelnen gesunden oder gesundheitlichen gefährdeten Individuums →Ansprache von bereits bestehenden oder neu gebildeten Gruppen →Nutzung von gruppendynamischen Prozessen →Maßnahmen der Verhältnisprävention 66 Merke: ➔ Momentan werden Maßnahmen zur Stressprävention vor allem auf der personalen und interpersonellen Eben realisiert ➔ Strukturverändernde Programme erzielen jedoch dauerhaftere Wirkungen als verhaltenbezogene ➔ Gerichtet Programme für spezifische Zielgruppen sind wirkungsvoller als unspezifische allgemeine Maßnahmen Entspannungsverfahren Hypnose = Ziel ist das Erreichen einer hypnotischen Trance (Zustand besonderer Wahrnehmungs- und Erlebnisverarbeitung) und Entspannung ➔ Voraussetzung: Suggestibilität ➔ bei Psychotherapien, Schmerztherapien und Entspannung Autogenes Training = gezielte Selbstbeeinflussung (Autosuggestion) durch Konzentration auf bestimmte Körperregionen und Zustände ➔ Voraussetzung: Konzentrationsfähigkeit Imaginative Verfahren = Nutzung der Vorstellungskraft für Visualisierungen oder Fantasiereisen Progressive Muskelspannung = An- und Entspannung bestimmter Muskelgruppen Biofeedback = Technik, bei der elektronische Sensoren verwendet werden, um Körperfunktionen wie Herzfrequenz, Muskelspannung oder Hauttemperatur zu messen und auditiv als Rückmeldung darzustellen ➔ bewusste Beeinflussung der Körperfunktionen, um Stress abzubauen, Entspannung zu fördern oder bestimmte Gesundheitsziele zu erreichen Mediative Verfahren a) Atemmeditation b) Bewegungsmeditation c) Achtsamkeitstraining Mindfulness = bewusste Wahrnehmen und Akzeptieren von Gedanken, Gefühlen und körperlichen Empfindungen im gegenwärtigen Moment, ohne dabei zu urteilen 67 Fazit: Gesundheitsgefährdende chronische Stressbelastung kann durch gezielte präventive Maßnahmen abgebaut werden. Wichtige Selbstregulationsprozesse für die seelische Gesundheit sind Gefühle von Autonomie und Selbstwirksamkeit, Anerkennung und Selbstwertgefühl sowie Bindung und Zugehörigkeitsgefühl. Bedrohung und Verlust wahrgenommener Kontrolle und sozialer Belohnung führt zu reduziertem Erleben der o.g. Gefühle. Dies kann gesundheitsschädliche Verhaltensweisen (z.B. Rauchen, Drogenkonsum) herbeiführen und durch chronische Aktivierung von Stressachsen die Entwicklung körperlicher und seelischer Folgeerkrankungen begünstigen. Je ungünstiger der soziökonomische Status (z.B. durch prekäre Beschäftigungsverhältnisse), desto häufiger treten psychosoziale Belastungsfaktoren (z.B., fehlender sozialer Rückhalt) auf. Durch vielfältige physische, psychische und soziale Einflussfaktoren wirken sich Arbeit und ihr Kontext sowohl positiv als als negativ auf die Gesundheit von Beschäftigten aus. Psychische Gefährdungsbeurteilungen sollen Bedarfe erkennen und mögliche Belastungen minimieren. Nationaler Arbeitsschutz basiert überwiegend auf EU-Richtlinien. Betriebliche Prävention durch den Arbeits- und Gesundheitsschutz sowie das betriebliche Wiedereingliederungsmanagement sind für den Arbeitgeber in Deutschland gesetzlich verpflichtend. Eine große Herausforderung besteht darin, wissenschaftliche Erkenntnisse zum Einfluss chronischer Stressbelastung auf die Gesundheit und auf potentielle Maßnahmen zur Stressreduktion in eine erfolgreiche und nachhaltige Praxis umzusetzen. Ausgewählte Entspannungsverfahren haben eine gute Evidenzlage, wie spezifisch die Effekte sind, ist teilweise unklar. Es kommt im Einzelfall auf die Passung zu den Bedürfnissen und Voraussetzungen der Person an. In einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik kommt es darauf an, die politischen und sozialen Strukturen in einem bestimmten Gebiet so zu verändern, dass ein kontinuierlicher Prozess der nachhaltigen Gesundheitsförderung und Entwicklung möglich wird. 68 Teil 12: Rehabilitation = medizinische Maßnahme mit dem Ziel, eine bestehende Behinderung zu beseitigen oder ihre Verschlimmerung zu verhüten Internationales Recht →UN- Konvention (Rechte von Menschen mit Behinderungen) Nationales Recht, Österreich Bundesbehindertengesetz (Regelung der Grundsätze für die Koordination von Rehabilitationsmaßnahmen) ➔ Antrag bei der SV = finanzielle Unterstützung (Allspartenservice: Antrag bei jeder Dienstelle eines Sozialversicherungsträger einbringbar) a) Sozialministerium b) Landesregierung c) Krankenversicherungsträger d) Pensionsversicherungsträger Nationales Recht, BRD →Grundgesetz (Schutz vor behinderungsbedingter Diskriminierung, Menschenwürde, Rechts- und Sozialstaatsprinzip) →Sozialgesetzbuch (Jugendhilfe, Arbeitsförderungsrecht, Unfallversicherung,…) →Bundesteilhabegesetz (Ziel: Verbesserung der Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger) UN- Behindertenrechtskonventionen (BRK) = gleichberechtigte Teilhabe von Menschen mit Behinderungen am Leben; gesamtgesellschaftliche Inklusion ➔ Österreich: 2008 ➔ Deutschland: 2009 Nationalen Aktionsplan zur Umsetzung der UN-BRK o Beteiligung aller Bundesministerien o enthält 175Maßnahmen in 13 Handlungsfeldern o Erbringung moderner und passgenauer Rehabilitations- und Teilhabeleistung Inklusion statt Integration Inklusion Integration = Umwelt soll sich an die Anforderungen jedes Individuums anpassen = Miteinbeziehen der Menschen in die bestehende Umwelt 69 Partizipation und Personenzentrierung fördern Partizipation Personenzentrierung = aktive Beteiligung der Betroffenen = Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen als soziales Wesen mit Rechten und Pflichten Lebenswelten und Lebenslagen bei Teilhabeleistungen einbeziehen Lebenswelten Lebenslagen = Orte, an denen Menschen regelmäßig einen Großteil ihrer Zeit verbringen = Gesamtheit aller äußeren Bedingungen, die das Leben von Menschen beeinflussen Wer hat Anspruch auf rehabilitative Leistungen Menschen mit Behinderungen = Menschen, mit Beeinträchtigungen, die sie an der Teilhabe der Gesellschaft für länger als 6 Monate hindern können Menschen mit drohenden Behinderungen = Menschen mit Abweichungen des Körpers- und Gesundheitszustandes von dem für das Lebensalter typischen Zustand zu erwarten ist Konkrete Leistungsberechtigung hängt von… ab: a) Persönlichen Voraussetzung b) Versicherungsrechtlichen Voraussetzungen Rehabilitation = Förderung der gleichberechtigten Teilhabe von Menschen mit Behinderungen, drohenden Behinderungen oder chronischen Erkrankungen ➔ Ziel: Beeinträchtigung zu bewältigen Leistungen: - der medizinischen Rehabilitation zur Teilhabe an der Arbeitswelt zur sozialen Teilhabe Teilhabe an Erziehung und Bildung Reha- Prozess Bedarfserkennung Bedarfsermittlung Teilhabplanung Durchführung Nachsorge →Antrag →Einholung von Gutachten und Befunden →Entscheidung über für den Einzelfall passende Leistungen →Koordination der Leistung →Durch verschiedene Berufsgruppen, Kommunikation, Transparenz, Konvergenz Zielgruppenspezifisch, Rehaziele werden erst langsam erreicht →z.B. Einleitung ambulanter Maßnahmen o.ä. 70 Akteure der Rehabilitation Beispiel BRD: Finanzierung → Sozialleistungsträger a) Sozialversicherung= versicherte Lebenskrisen b) Fürsorge = staatliche Hilfe für Personen, die sich selbst nicht helfen können Leistungserbringer – Institutionen, die die Leistung dann wirklich durchführen sind davon getrennt Beispiel BRD: Träger der Rehabilitation und sozialen Sicherung a) Gesetzliche Krankenversicherung (um Pflegebedürftigkeit zu vermieden) b) Gesetzliche Rentenversicherung; Leistung, wenn Erwerbsfähigkeit durch Krankheit/ Behinderung gefährdet durch Reha die Erwerbsfähigkeit verbessert oder wiederhergestellt c) Bundesagentur für Arbeit = Förderung der Teilhabe von Menschen mit Behinderungen am Arbeitsmarkt; Leistung, wenn ➔ berufliche Tätigkeit kann nicht mehr ausgeübt werden ➔ Einstieg in den Beruf ohne Unterstützung nicht möglich d) e) ➔ ➔ Gesetzliche Unfallsversicherung = zuständig bei Arbeitsunfällen Öffentliche Jugendhilfe = für seelisch/ körperlich behinderte Jugendliche; Leistung, wenn Jugendliche können sich nicht selbst helfen erforderliche Leistung von Angehörigen wird nicht erbracht Leistungserbringer in der… Medizinischen Rehabilitation a) stationär b) ambulant Teilhabe an Bildung - Frühförderungen Sozialpädiatrische Zentren Hilfen zur Schulbildung Tageseinrichtungen Jugendberufsagenturen Anbieter der Erwachsenenbildung und – weiterleitung Soziale Teilhabe - Tagesförderstätten Heilpädagogische Leistungen Assistenz- Transport- und Begleitleistungen 71 Belastungen bei chronischer körperlicher Erkrankung Chronische Erkrankungen umfassen viele Krankheitsbilder mit: ➔ langfristiger Dauer ➔ vollständige Heilung kann nicht erreicht werden Verlaufsformen: a) progredient b) rezidivierend c) persistierend Doppelbelastung ➔ Erkrankung selbst und notwenige Maßnahme ➔ Veränderungen im alltäglichen Leben o Langdauern der Krankschreibung (Hospitalisierung) o Verlust von Selbstversorgung und Autonomie o Finanzielle Probleme o Veränderungen des sozialen Netzes Belastungsfolgen Manche Patienten berichten aber auch von positiven Folgen, wie zum Beispiel die persönliche Reifung! 72 Krankheitsbewältigung (Coping) = bestehende Belastungen durch die Krankheit werden intrapsychisch (emotional/ kognitiv) oder durch zielgerichtetes Verhalten reduziert/ ausgeglichen oder verarbeitet →bei chronischen Erkrankungen ständig notwendig Probleme bei der Klassifikation von Bewältigungsstrategien: Unterscheidungsprobleme: 1. Ordnung: theoretisch kann jedes Verhalten der Bewältigung dienen 2. Ordnung: handelt es sich bei dem Verhalten um eine Bewältigungsstrategie oder nicht? Typische Einteilungen a) Problem- vs emotionsfokussiert b) Handlungs- vs. Kognitions- vs emotionsbezogene Bewältigung c) Hinwendug vs. Abwendung von den Belastungen Basisintervention: Patientenschulung = psychoedukative Interventionen ➔ ➔ ➔ ➔ Strukturierte, manualisierte Gruppenprogramme bei chronischen Erkrankungen setzen sich aus mehreren Schulungseinheiten zusammen mehrere Interventionsebenen werden miteinbezogen Ziele von Patientenschulungen Selbstmanagement →Krankheit selbstständig zu bewältigen Empowerment →Entscheidungen bzgl. Gestaltung des eigenen Lebensstils und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen Partizipative →Gleichberechtigung bei der Interaktion mit Professionellen im Entscheidungsfindung Gesundheitswesen Typische Elemente und Effektivität Typische Elemente: - Informationen über die Krankheit Training von Fertigkeiten zum Monitoring von Symptomen Motivierung Verbesserung der Stressbewältigung Training sozialer Komponenten Psychische Unterstützung Effektivität - Manualisierung verschiedener Patientenschulungsprogramme bessere Effekte auf proximalen Outcomes Patientenzufriedenheit Wirkmodell der Patientenschulung 73 Basisintervention: Psychologische Einzelintervention Inhalte der Einzelintervention - Screening und Diagnostik Psychoedukation Beratung, Psychotherapie Paar-/ Familien- /Angehörigengespräche Diagnostik und Indikationsstellung Bei Rehabilitanden mit chronischen Erkrankungen sind psychische Belastungen und Störungen häufig ➔ hohe Prävalenz psychischer Störungen