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2 MATERIALES DE SUTURA Dominar el uso de las agujas, suturas, instrumentos y la técnica para realizar los nudos, son las bases del arte del cirujano. En este documento, se describen los fundamentos necesarios para el adecuado uso de los mismos. La palabra “sutura” describe cualquier hilo de materia...

2 MATERIALES DE SUTURA Dominar el uso de las agujas, suturas, instrumentos y la técnica para realizar los nudos, son las bases del arte del cirujano. En este documento, se describen los fundamentos necesarios para el adecuado uso de los mismos. La palabra “sutura” describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar (“coser”) los tejidos. El propósito de una sutura es sostener en aposición (juntos) los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización esté suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario y redundante (Hsiao et al., 2000). (Ver figura 1). Figura 1. Esquema que ilustra la forma de colocación de los puntos en la piel y el resultado final cuando ya se ha suturado la herida. Obsérvese que el nudo de la sutura debe ir lateral a la herida y no sobre ella. Los puntos deben ser colocados ni muy flojos porque permite que la herida se abra, ni muy apretados porque entonces “frunce” la herida con un resultado menos estético cuando cicatrice. Históricamente, se hallan referencias que describen el uso de los tendones de animales como suturas. A través de los siglos, se han empleado diferentes materiales como seda, lino, algodón, pelo de caballo, tendones, intestino de animales y alambre de metales preciosos en los procedimientos quirúrgicos. Actualmente, se ha llegado a un grado tal de sofisticación, que se diseñan suturas sintéticas para procedimientos quirúrgicos específicos atendiendo a los requerimientos propios de los mismos. 3 El mejor tratamiento para una herida traumática o quirúrgica es el cierre primario, siempre y cuando no haya contraindicación para su práctica. Las heridas pueden cerrarse por medio de suturas, esparadrapos para la piel o cintas adhesivas, agrafes y sustancias adhesivas para las heridas. Cada método tiene indicaciones específicas, ventajas y desventajas y consideraciones especiales. Tales materiales extraños actúan acercando los bordes, aumentando con ello la fuerza de tensión de la herida hasta un grado suficiente para que el cierre sea espontáneo y resista la tensión sin apoyo mecánico. Sin embargo, no hay que olvidar que el material de sutura es un cuerpo extraño implantado en el tejido humano; como tal, provocará una reacción tisular de rechazo a cuerpo extraño en mayor o menor grado dependiendo del tipo de material y cantidad del material dejado en el tejido. Las metas para el cierre de una herida son la obliteración del espacio muerto, la equitativa distribución de la tensión a lo largo de las líneas de sutura, el mantenimiento de una fuerza tensil a través de la herida hasta que la fuerza tensil del tejido sea adecuada y la aproximación y eversión de la porción epitelial (la parte más superficial) de la herida. (Lai & Becker, 2006). El cierre de la herida requiere conocimiento de técnica quirúrgica y de las características y propiedades de las suturas y agujas. La meta de este documento es revisar los tipos de suturas y agujas para el cierre de las heridas y discutir los principios que influyen en la selección de suturas y agujas. TÉCNICA DE SUTURA El aspecto final de una cicatriz depende de un gran número de factores como el empleo de una técnica atraumática, la situación de la cicatriz en la misma dirección de los pliegues cutáneos, la edad del paciente y la existencia de infección o alteraciones de la biología cutánea. Durante el cierre de una herida es crítico mantener un campo estéril y una técnica aséptica meticulosa con el fin de disminuir el riesgo de infección de la herida. Otras complicaciones del cierre de las heridas son las cicatrices hipertróficas, 4 las cicatrices amplias, la dehiscencia (separación de los bordes) de la herida, la necrosis (muerte de las células) de la piel, el seroma (acumulación de linfa en la herida) o el hematoma (acumulación de sangre) de la herida. TÉCNICA ATRAUMÁTICA Los tejidos deben ser manejados con suavidad, minimizar la exposición al aire para evitar deshidratación y el trauma, evitar la tensión excesiva que puede conducir a necrosis y controlar la hemorragia o la acumulación de líquidos orgánicos que sirvan de medio de cultivo. Las células necróticas también pueden servir de medio de cultivo a los gérmenes. El simple efecto de compresión de una pinza de disección, especialmente la pinza sin garra, traumatiza tanto las células como los vasos sanguíneos y el resultado es la pérdida de materia protoplasmática, sangre y linfa en los espacios intersticiales. Las células destruidas o lesionadas forman el lecho sobre el cual se multiplicarán los microorganismos para desencadenar una sepsis y destruir más tejido. Por ello, es imperativo desbridar el tejido desvitalizado en su totalidad y manejar los tejidos con sumo cuidado y suavidad. En lo posible, la cicatriz final debe coincidir con los pliegues cutáneos vecinos, también llamados líneas de Langer, de fuerza, o de relajación de la tensión cutánea con la finalidad de que sean menos visibles (resultado más estético) (Figura 2). Por último, debe dejarse la menor cantidad de material extraño en la herida, entonces debemos usar una sutura con el menor calibre posible y cortar los cabos de sutura lo más cerca posible del nudo de acuerdo con la memoria de la sutura y si esta es absorbible o no, o si se retirará luego o no. Así, suturas de seda en piel, la cual no es absorbible y se puede retirar posteriormente, pueden cortarse cabos largos; pero suturas de seda en tejidos profundos que no podrán ser retirados posteriormente y que no se absorbe generando reacción tisular, debe cortarse lo más cerca posible del nudo. Los tejidos deben cerrarse con suficiente tensión para aproximar los bordes y eliminar 5 espacios muertos, pero lo suficientemente flojos para prevenir la estrangulación del tejido con la consecuente isquemia y necrosis. Figura 2. Representación esquemática de las líneas de relajación de la tensión cutánea. Existen diferencias substanciales en la cicatrización de los tejidos. Así, la piel y las aponeurosis son más fuertes y recuperan su fuerza tensil lentamente. El estómago y el intestino son más débiles pero cicatrizan más rápidamente. Aún más débiles son el ciego, la vejiga y la grasa. También debe tenerse en cuenta la tensión que deben soportar. Entre los tejidos sometidos a mayor tensión están las heridas de laparotomía o celiotomía (apertura de la cavidad abdominal) y las de los tendones, por lo cual el material de sutura debe brindar apoyo no inferior a tres semanas. CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS En la tabla 1 se han resumido las diferentes características de los materiales de sutura. En el anexo 2 puede observarse un cuadro comparativo de las características de las diferentes suturas. implicaciones. A continuación se definen las principales características y sus 6 CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS Calibre Fuerza tensil Capilaridad Memoria Propiedades de Absorción Coeficiente de fricción Extensibilidad Reacción tisular Número de hebras Tabla 1. Características de los materiales de sutura CALIBRE Denota el diámetro del material de sutura. Se mide numéricamente y esta numeración ha sido definida por la United States Pharmacopeia (U.S.P) (Ver figura 3). Figura 3. Esquema que ilustra los diferentes calibres de los materiales de sutura y la forma como se denominan de acuerdo con su calibre, en número de ceros. A mayor número de ceros....menor calibre de la sutura. Los diámetros del esquema no son en tamaño real. Su tamaño es superior al de la sutura real. Los materiales de sutura fueron fabricados originalmente en calibres de 1 a 6, siendo el 1 el más pequeño y un 4 por ejemplo como los hilos de una raqueta de tenis. A medida que las técnicas mejoraron se empezaron a fabricar diámetros más pequeños que fueron denominados como 0 y para identificar los más delgados se aumentó el número de ceros. Entonces, al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro. Se debe emplear el material de sutura de menor diámetro que mantenga adecuadamente la reparación del tejido herido. Es decir, mientras menos fuerza tensil tenga que soportar el tejido, menor diámetro de sutura se debe emplear o sea de mayor número de ceros. 7 Los tejidos que soportan gran tensión como la aponeurosis del abdomen deben ser afrontados con suturas gruesas, calibre un cero o uno. Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura y mayor número de ceros FUERZA TENSIL La fuerza tensil o de tensión se mide por la fuerza en libras (peso) que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. La fuerza de tensión del tejido que va a ser reparado predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elige el cirujano. A medida que la sutura pierde la fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado de siete días la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos y ya no necesita la sutura para permanecer afrontada. Así, los puntos en piel se retiran aproximadamente a la semana de haber sido colocados. Si los puntos de sutura se retiran antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida, entonces en este caso es recomendable mantener afrontados los bordes por unos días más con cintas adhesivas. FUERZA TENSIL DE ALGUNOS MATERIALES DE SUTURA EN KgF/mm2 Acero monofilamento 162.6 ± 0.4 Acero multifilamento 113.8 ± 1.4 Poliéster no recubierto 86.4 ± 0.7 Poliéster recubierto 90.1 ± 0.6 Acido Poliglicólico 75.5 ± 0.4 Polipropileno 67.9 ± 2.2 Poliamida monofilamento 76.6 ± 1.7 Poliamida multifilamento 70.9 ± 0.5 Seda 45.6 ± 0.3 Algodón 46.0 ± 1.1 Cat gut 49.5 ± 0.5 Tabla 2. Fuerza tensil expresada en KgF/mm2 de algunos materiales de sutura. Modificado de: Al Sherbeeny, 2008. 8 La fuerza tensil es directamente proporcional al tipo de nudo empleado. Mientras más nudos se realice, menor la fuerza tensil de la sutura; una sutura anudada tiene la tercera parte de la fuerza tensil de una que no se ha anudado (Tera & Aberg, 1977). El poliéster y el polipropileno tienen la mejor fuerza tensil de todas las suturas porque ellas conservan el 100% de su original fuerza de ruptura hasta 400 días y la seda tiene la menor fuerza tensil porque a los 60 días ha perdido más del 50% (Benner, 1988). PROPIEDADES DE ABSORCIÓN De acuerdo a si se absorbe o no, se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal. sintéticos. Se fabrican de colágena de mamíferos sanos o de polímetros Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras son tratadas, o químicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con un colorante aprobado por la FDA para aumentar su visibilidad en el tejido. Las suturas absorbibles naturales son digeridas por el organismo que ataca y degrada el hilo de sutura (proteólisis). Las sintéticas absorbibles son hidrolizadas, es decir, penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero (hidrólisis) (Hsiao et al., 2000). En comparación con la acción enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis ocasiona menor grado de reacción tisular después de colocarse en el tejido. En los pacientes con fiebre, infección o deficiencia proteica, el proceso de absorción puede acelerarse y ocasionar una declinación demasiado rápida de la fuerza de tensión, como también si se coloca una sutura en una cavidad del organismo, húmeda, llena de líquido o si se mojan o humedecen durante su manejo. Las suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorción. 9 NÚMERO DE HEBRAS De acuerdo al número de hebras, las suturas se clasifican en monofilamento o multifilamento, según estén hechas de una sola hebra o de varias hebras respectivamente (Ver figura 4). MATERIALES DE SUTURA MONOFILAMENTO Polipropileno Cat gut simple Acero MATERIALES DE SUTURA MULTIFILAMENTO Acido poliglicólico Poliéster Seda Figura 4. Algunos ejemplos de suturas monofilamento y multifilamento con sus respectivos colores de identificación. Las suturas monofilamento encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido, lo que las hace adecuadas, por ejemplo, para la cirugía vascular. Deben manejarse con sumo cuidado, ya que si se comprimen o aprietan, puede crearse una muesca o un punto débil en la sutura que resulta en la ruptura de la misma. Las suturas multifilamento construidas por varios filamentos torcidos o trenzados juntos, proporcionan mayor fuerza de tensión y flexibilidad. También pueden venir recubiertas para facilitar el paso suave a través del tejido y el manejo de la misma. Las suturas multifilamento son adecuadas para procedimientos intestinales. 10 CAPILARIDAD Característica que permite el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura. Es directamente proporcional a la retención de bacterias (Bucknall, 1983). Las suturas multifilamento poseen mayor capilaridad y por tanto son menos recomendables en presencia de contaminación severa o infección (esta propiedad favorece la infección). MEMORIA Y PLASTICIDAD Tendencia a volver a su estado original en el caso de la memoria o a retener su nueva forma después de ser sometida a tensión en el caso de la plasticidad. Las suturas monofilamentosas sintéticas poseen mayor memoria y ello hace que sea necesario para realizar un mayor número de nudos para evitar que se deshagan los puntos. La sutura multifilamento tiene mayor seguridad y basta con realizarle tres nudos. Cuando la seguridad del nudo es crítica debe emplearse suturas multifilamento como en caso de ligar una estructura vascular. REACCIÓN TISULAR Todo material de sutura representa un cuerpo extraño para el organismo; sin embargo el grado de reacción tisular varía grandemente dependiendo del material de sutura. La reacción puede ir desde irritación hasta rechazo de la sutura, obligando al cirujano tratante en algunas ocasiones a reintervenir al paciente para retirar el material de suturas (Ver figura 5). Las suturas sintéticas absorbibles tienen un menor grado de reacción tisular que las naturales absorbibles. La inflamación causada por la proteína extraña en algunas suturas absorbibles puede ampliar la cicatriz, por lo que es importante tener en cuenta que, otras suturas menos antigénicas que no provoquen tal respuesta inmune, generan menos cicatriz.