Shock Clínica Y Tratamiento (PDF)

11 Figura 5. Fotografía de una reacción granulomatosa a cuerpo extraño en la ceja de una paciente. Tomado de: Dermatology Information System (2008). COEFICIENTE DE FRICCIÓN Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los tejidos, por tanto generará mayor o menor t...

11 Figura 5. Fotografía de una reacción granulomatosa a cuerpo extraño en la ceja de una paciente. Tomado de: Dermatology Information System (2008). COEFICIENTE DE FRICCIÓN Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los tejidos, por tanto generará mayor o menor trauma en forma proporcional. Las suturas monofilamento poseen menor coeficiente de fricción. Entre los multifilamentos, el ácido poliglicólico y la poliglactina 910 por su recubrimiento tienen menor coeficiente de fricción que las naturales. El coeficiente de fricción afecta la tendencia del nudo a aflojarse después que se ha anudado; una mayor fricción tiene como resultado un nudo más seguro. Las suturas que han sido recubiertas con otras sustancias durante su procesamiento han mostrado ser más suaves. MANIPULEO O FLEXIBILIDAD Se relaciona con la forma en que se maneja la sutura o lo manejable o no que ella sea. EXTENSIBILIDAD O ELASTICIDAD Forma en que la sutura se estira ligeramente y luego se recupera al hacer el nudo. También denota si se puede ejercer algún grado de tensión sobre el hilo antes de romperse. Es ideal que una sutura permita un grado controlado de estiramiento antes 12 de romperse ya que el edema tisular o un seroma (acúmulo de linfa en la herida quirúrgica) pueden imprimir cierto grado de estiramiento al hilo de sutura. La conveniencia de emplear una sutura en vez de otra o contraindicar el uso de una sutura en una situación clínica específica depende enteramente de sus características. Sin embargo, se ha propuesto que debería existir una sutura ideal y en la tabla 2 se resumen sus características. Las suturas disponibles que más se acercan a lo ideal, desafortunadamente son las más costosas. LA SUTURA IDEAL             Debe tener la mayor fuerza de tensión compatible con las limitaciones del calibre. Debe ser fácil de manejar y requerir un mínimo de fuerza para introducirla en el tejido. Debe estar asegurada en el empaque que se presenta para su uso estéril y en excelente estado. La integridad y fuerza de la hebra debe permanecer intacta hasta llegar a las manos del cirujano. Debe ser adecuado para todos los propósitos. Debe ser no electrolítico, no capilar, no ferromagnético, no alergénico y no carcinogénico. Debe causar mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano. Debe ser capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse (flexibilidad). Debe ser resistente al encogimiento de los tejidos. Debe ser absorbible y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito. Debe tener un comportamiento predecible. Debe tener un calibre uniforme y no deshilacharse al hacer los nudos Tabla 2. Características que debe tener la sutura ideal. Las suturas que van a ser colocadas en un medio ambiente hostil como es por ejemplo el corazón (por constante movimiento y presión) o la vejiga (por presencia química adversa), pueden requerir materiales especiales más fuertes para desempeñar su papel. En años recientes se han desarrollado suturas recubiertas con sustancias antimicrobianas para reducir el riesgo de infección. Aun no se dispone de estudios prospectivos con grupo control a largo plazo que demuestren su superioridad, pero 13 resultados preliminares sugieren que estas suturas son efectivas para mantener los gérmenes alejados de la herida (wikipedia, 2007). Las suturas vienen en un empaque estándar y estériles, listas para su uso clínico. El empaque con frecuencia es del mismo color del hilo de sutura para fácil identificación y vienen en cajas de cartón dispensadoras para fácil almacenamiento y consecución (Ver figuras 6 y 7). Empaque interior Figura 6. Empaque estándar en el que vienen los materiales de sutura. Obsérvese en la imagen de la izquierda las cajas dispensadoras en que vienen los sobres con las suturas, en el centro se aprecia el doble empaque para conservarlo estéril. A la derecha se ha extraído del empaque exterior transparente y del empaque metalizado y se aprecia el empaque interior de cartón en el que viene la hebra de hilo perfectamente dispuesta para evitar enredos y fracturas en el material de sutura. Algunos empaques contienen solo una sutura, mientras que hay otros empaques que contienen varios hilos. Algunas vienen con la aguja, otras con doble aguja y otras sin aguja. La información en el empaque es estándar y permite al usuario identificar con lujo de detalles las características del contenido del mismo; así, podrá definir sin contaminar la sutura y antes de abrirla si es la sutura requerida en esa situación clínica específica. El empaque también debe tener inscrita la fecha de vencimiento de la sutura. No deben emplearse bajo ninguna circunstancia suturas que estén vencidas. En la figura 6 se ilustra la disposición de la información en los empaques de los hilos de sutura. 14 Calibre del hilo en ceros (USP) CR= Control release y /8= Número de hebras x paquete Fecha de caducidad Código del producto Tipo de material de sutura Longitud de la sutura en pulgadas y su equivalente métrico Código de la aguja Silueta de la aguja incluida en tamaño real e ilustra si la sutura tiene una sola aguja o dos. En rojo identifica con CR que la aguja es “control release”, es decir que si se tracciona fuertmente se separa fácilmente del hilo de sutura y el número para informar cuántos hilos de sutura están contenidos en este empaque. Figura 7. Empaque estándar de una sutura e identificación de la información detallada sobre la sutura que contiene: tipo de sutura, longitud, si viene con aguja o no, si trae una sola aguja o doble aguja, el tipo de aguja identificado por la silueta de la aguja en tamaño real, la punta de la aguja, el calibre de la sutura y si el hilo viene insertado en la aguja con la tecnología “control release” que significa que se pueden separar fácilmente con una fuerte tracción del hilo y la aguja en dirección opuesta. ELECCIÓN DEL MATERIAL DE SUTURA La elección del material de sutura depende de las propiedades del material, la tasa de absorción, las características en cuanto a manipulación y propiedades de anudado, el calibre de la sutura y el tipo de aguja con que viene la sutura (Hsiao et al., 2000) y por supuesto las características del tejido en el que será colocado el material de sutura. ERRORES COMUNES AL EMPLEAR SUTURAS  Realizar demasiados nudos, ya que esto incrementa el tamaño del cuerpo extraño en los tejidos y puede ocasionar abscesos en los puntos de sutura.  Realizar una sutura intracuticular más que subcuticular ocasionando cicatrices hipertróficas. 15  Pinzar las suturas monofilamento con instrumentos puede reducir su fuerza tensil en un 50% por solamente pinzarla.  Traccionar la sutura por la aguja lo que puede ocasionar que se separen la aguja y la sutura antes de terminar por el mecanismo de “control release” que tienen las suturas con aguja y que se ha diseñado con la finalidad de que al terminar de suturar se pueda retirar fácilmente la aguja para realizar el nudo con seguridad y así evitar punciones accidentales. CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS: Las suturas se clasifican en absorbibles y no absorbibles de acuerdo a su absorción; en naturales o sintéticas de acuerdo a su origen, y en monofilamento o multifilamento de acuerdo al número de hebras (Tabla 3). CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE SUTURA DE ACUERDO CON SU DE ACUERDO CON SU DE ACUERDO CON EL ABSORCIÓN ORÍGEN NÚMERO DE HEBRAS Absorbibles Naturales Monofilamento No absorbibles Sintéticas Multifilamento Tabla 3. Clasificación de los materiales de sutura. En el anexo 1 puede observarse la clasificación de los materiales de sutura más usados en nuestro medio. Las absorbibles se degradarán en el organismo sin intervención externa mientras que las no absorbibles deben ser removidas manualmente a menos que sea la intención dejarlas indefinidamente en el organismo. 16 MATERIALES DE SUTURA MÁS USADOS EN NUESTRO MEDIO: SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES: CATGUT QUIRÚRGICO Puede ser simple o crómico (Figura 8). Ambos son hilos procesados de colágena altamente purificada. Se obtienen de la capa submucosa del intestino de oveja o de la serosa del intestino de bovino. Catgut simple: Empaque, hilo de sutura y caja dispensadora Catgut crómico o cromado: Empaque e hilo de sutura Figura 8. Ilustración de caja dispensadora, empaques e hilos de sutura de las dos variedades existentes de catgut. Obsérvese su color estándar, amarillo claro para el catgut simple y marrón para el catgut cromado. Las suturas absorbibles basadas en proteínas como ésta, tienen tendencia a deshilacharse cuando se anudan. Al crómico o cromado se le ha tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo prolongándose su absorción. El proceso cambia la coloración de amarillento cobrizo a café y minimiza la reacción tisular. El fast gut en cambio ha sido tratado al calor para que sea absorbida más rápidamente. 17 En Europa y Japón hay controversia con el uso de esta sutura y en algunos lugares ha sido prohibida debido a preocupación de transmisión de la encefalopatía espongiforme bovina o enfermedad de las vacas locas, aunque los bovinos de donde es tomado el intestino para la fabricación han sido certificados como libres de encefalopatía espongiforme bovina. La fuerza de tensión se mantiene sólo 7 a 10 días después de su implantación y la absorción es completa a los 70 días para el simple. El cromado en cambio retiene la fuerza tensil por 10 a 14 días y se absorbe después de 90 días. SUTURAS ABSORBIBLES SINTÉTICAS: Fueron desarrolladas en respuesta a los problemas de antigenicidad, reacción tisular y tasas impredecibles de absorción del catgut. POLIGLACTINA 910 Combina partes iguales de copolímetro de láctido, glicólido y estearato de calcio en su recubrimiento. El resultado es un lubricante absorbible, adherente y no desprendible. Poseen paso fácil por el tejido, colocación precisa del nudo, suavidad al bajar el nudo y menor tendencia a encarcelar tejidos. Figura 9. Caja dispensadora estándar en que vienen los sobres de poliglactina 910 y a la derecha ilustración de una hebra multifilamento de poliglactina mostrando la disposición de sus hilos y el típico color violeta. 18 A los 14 días posimplante, queda aproximadamente 65% de la fuerza de tensión y a los 21 días, 40% en las calibre 6-0 y mayores y 10% a los 35 días. La absorción es mínima hasta el día 40, y esencialmente es completa entre los días 56 y 70 por hidrólisis. Provocan solamente una leve reacción tisular durante su absorción. Se encuentra disponible en hilos trenzados teñidos de color violeta para aumentar su visibilidad en el tejido o sin teñir (Figura 9). Nombre comercial: Vycril®. ACIDO POLIGLICÓLICO Es obtenida por polimerización del aminoácido glicólico extraído y estirado para formar fibras que después se entrelazan y producen la sutura. Es más fuerte que el catgut, no causa reacción mística o sólo muy ligera. Se desintegra a los 14 a 34 días por degradación enzimática a diferencia del catgut que lo hace por fagocitosis. Se absorbe totalmente a los 120 días. A las dos semanas ha perdido el 55% de su fuerza tensil y a las tres semanas un 20%. Se consigue sin teñir o teñida de verde (Figura 10). Nombre comercial: Dexon® o Safil® Figura 10. Una hebra de acido poliglicólico. Usualmente esta teñida de verde. POLIDIOXANONA Se prepara a partir del poliéster poli p-dioxanona. Combina un hilo sencillo, blando, flexible, con la absorción y soporte prolongado de la herida hasta seis semanas (Figura 11). Induce solamente una ligera reacción tisular. Adicionalmente tiene baja afinidad por los microorganismos. 19 Figura 11. Ilustración de una hebra de PDS o polidioxanona. Se absorbe mediante hidrólisis, en forma mínima al día 90 pos implante y se completa a los seis meses. El 70% de la fuerza de tensión permanece 14 días pos implante, 50% a los 28 días, el 25% a los 42 días y el 14% a los 56 días. La absorción se completa a los 180 días. Están disponibles incoloras o color violeta para aumentar su visibilidad. Nombre comercial: PDS®, MonoPlus® POLIGLECAPRONE 25 Altamente flexible para un fácil manejo y anudado (Figura 12). Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe impredeciblemente. Figura 12. Empaque e hilos de poligrecaprone. Viene teñido o sin teñir. A los 7 días se retiene el 50% a 60% de la fuerza inicial, que se reduce a 20 a 30% a los 14 días. Toda la fuerza inicial se pierde a los 21 días. La absorción es esencialmente completa entre 91 y 119 días. Caprofyl®. Nombre comercial: Monocryl® y