11.ENE TMRLER 1.pdf

ODONTOJENİK VE NON-ODONTOJENİK BENİGN VE MALİGN ÇENE KEMİĞİ TÜMÖRLERİ Prof.Dr. Aydan AÇIKGÖZ 1 Tümör; Kemik tümörleri köken aldıkları  Büyümesi normal dokuyu aşan,...

ODONTOJENİK VE NON-ODONTOJENİK BENİGN VE MALİGN ÇENE KEMİĞİ TÜMÖRLERİ Prof.Dr. Aydan AÇIKGÖZ 1 Tümör; Kemik tümörleri köken aldıkları  Büyümesi normal dokuyu aşan, doku, büyüme ve davranış  Onunla koordine olmayan, paternlerine göre  Olayın başlamasına sebep olan uyarı  benign ve malign, kalktıktan sonra büyümeye devam Odontojenik ve Non-Odontojenik eden anormal doku kitlesi olarak tanımlanır  primer ve sekonder olarak  Koordinesiz yeni büyümeyi tanımlarlar sınıflandırılırlar. 2 Primer kemik tümörleri:  Kemik yapıyı oluşturan kendi kemiksel dokusunun yanı sıra kıkırdak, fibröz, hematopoetik ve kemikiliği dokusu gibi herhangi bir komponentten orijin alan tümörleri tanımlar 3 Sekonder tümörler: 3. Önceden mevcut 1. Uzak bölge primer malinitelerin benign kemik kemiklerdeki lezyonlarının malign metastazları, transformasyonu 2. Komşu yumuşak sonucu gelişirler dokudaki kanserlerin lokal invazyonu veya 4  Benign Tümörlerin Genel Özellikleri Yavaş büyürler, extansiyon yaparak Benign tümörlerin limitsiz büyüme (uzanarak) yayılırlar, metastaz potansiyelleri vardır yapmazlar Histolojik olarak orijin aldıkları dokuya benzerler, Ör/ Ameloblastoma, odontojenik epitelden orijin alır ve ameloblastlara benzer hücreler içerir 5  Klinik Tipik olarak sinsi başlarlar ve yavaş Çenelerde klinik olarak büyürler. genellikle büyüme ile tespit Ağrısızdırlar edilirler Metastaz yapmazlar Direkt uzantı ile vital organlara Veya radyolojik muayene ulaşıp etkileşime girmedikleri sırasında tesadüfen sürece hayatı tehdit etmezler bulunurlar 6 RADYOLOJİK MUAYENE Tesadüfen tespit edilince lezyonun Santral kemik uzantısı ve karakteristiğini lezyonlarında ilave CT, öğrenmek için tam radyolojik muayene gerekir. CBCT lezyonun Panoramik, intraoral, okluzal. karakteristiğini 3 boyutlu değerlendirme için gerekir. 7  Eğer lezyon yumuşak dokudan Ancak bazen radyolojik karakteristikleri spesifik olmaz ve orijin almışsa veya kemikten tümör tipi radyolojik olarak başlayıp yumuşak dokuya belirlenemez. uzanıyorsa MR gerekir Ancak en uygun biyopsi bölgesini belirlemede yardımcı olur. Radyolojik muayene lezyonun Vakaların çoğunda biyopsiden önce uzantıları hakkında bilgi verir. radyolojik muayene tamamlanmalıdır 8  Lokalizasyonu Kartilajinöz tümörler Pekçok tümörün spesifik olarak tercih ettikleri bölgeler vardır ve çenelerde rezidüel kartilaj ayırıcı tanıda önemlidir hücre artıkları olan bölgede Odontojenik tümörler inf. izlenirler. Alveoler kanalın üstünde Ör/ mandibuler kondil alveoler proseste lokalize bölgesinde olurlar, dişlerin olduğu bölgede 9 Lezyonun merkezi (epicenter) dişin koronolinde ise genellikle odontojenik epitelden orijin alır Lezyonun merkezi inferior alveoler kanalın altında ise non-odontojenik orijinlidir Lezyon inferior alveoler kanal içinde ise Nöral veya Vasküler orijinlidir  Periferi ve Şekli Benign tümörler ilave internal doku oluşturarak yavaş büyür ve sınırları çok düzdür, iyi sınırlıdır ve bazen kortikated olur. Corticated sınır:  Keskin, ince, opak, oldukça uniform ve genellikle eğimli Radyopak çizgi  Lezyon etrafındaki reaktif kemik 15 16 Sklerotik sınır: Kortikal sınırdan daha kalın, daha az uniform opak sınır Pekçok inflamatuvar kemik lezyonlarının etrafında görülür İnflamatuvar lezyonlara karşı çevre trabeküler kemiğin bir reaksiyonudur Genellikle yavaş büyüme hızının varlığını gösterir Ancak Semento-osseoz displazi ve bazı malign lezyonlarda da sklerotik sınır izlenebilir 17 18 19  Eğer tümör kalsifiye materyal Bazen periferde yumuşak dokudan üretirse , oluşan RL bir bant veya kapsül Ör/ anormal diş materyali veya izlenir, burda henüz kalsifiye kemik, tümörün: materyal oluşmamıştır.  en matür kısmı merkezde Bu bant daha matür internal RO  en immatür kısmı ise kısmı çevre normal kemikten ayırır periferde olur. 20 En matür kalsifiye materyal merkezde izlenir, daha RO 22 23 İnternal Yapısı Ameloblastomadaki karakteristik Tamamen RL, RO veya mikst RO-RL olabilir. eğimli septalar tümör içinde kalan ve internal kistik yapılar içinde Lezyon RO elementler içerirse bunlar genellikle rezidüel kemiktir yeniden şekillenen rezidüel kemiktir. Ancak reaktif kemik formasyonu da olabilir veya tümör tarafından Ameloblastoma kendisi kemik üretilen kalsifiye materyal olabilirler üretmez 24  Osteoblastomanın Bazı tümörlerin spesifik genellikle internal granüler internal yapısı vardır ve RO yapısı vardır. tanıda yardımcı olur Bunlar tümör tarafından Total RL iç yapı tanıda üretilen anormal kemiktir yardımcı olmaz 25  Çevre Dokuya Etkisi Komşu dokulara etkisi tümörün benign veya malign olduğu hakkında bilgi verir Benign tümörler komşu yapılara basınç uygular, diş veya kortekste yer değişikliği yapar 26  Tümör eğer yeterince yavaş büyürse Bu görüntünün nedeni ayni anda bu basınca remodelasyon şeklinde tümör tarafından iç yüzeyde cevap vermek için dış korteksin (endosteal) kemikte hem zamanı olur. rezorpsiyon olması ve hem de periost tarafından dış kortikal Korteks tümör tarafından yer yüzey boyunca da kemik değiştirir. depolanmasıdır. Bu remodelasyon işlemi boyunca korteks devamlılığını korur, perforasyonlara dirençli olur. 27 28  Ancak hızlı büyüyen tümörler bu remodelasyon işleminin önüne geçer ve kortekste perforasyona neden olurlar Benign tümörlerde yandaki dişlerde kök gövdesi olduğu gibi yer değiştirirler, diş hareketleri de yavaş olur 29  Hem benign hem de malign tümörlerde Benign tümörlerde kök kök rezorbsiyonları olabilir Ancak kök rezorbsiyonları daha çok rezorbsiyonları düz şekildedir. benign durumlarda izlenir En çok kök rezorpsiyonu yapan benign tümörler: Ameloblastoma, Ossifiye fibroma, Santral Giant Cell Granüloma Ameloblastoma  Malign lezyonlarda ise miktar olarak rezorbsiyon daha azdır ve kökte incelmeye neden olur. Tümör kökleri eşit oranda içine alırsa rezorpsiyon Spike (çivi) şeklinde sivri olur Köklerin bir kısmını içine alırsa Bıçak sırtı (knife edge) şeklinde rezorpsiyon olur 31 32 33  HAMARTOMALAR Hamartomalar da benign tümör Hamartoma, normal katagorisinde yer alırlar. görünümde de olsa Ancak hamartoma; fonksiyonları değişiktir.  Normal dokunun disorganize Kusurlu gelişime bağlı olarak olması ile aşırı büyümesidir ve sınırlı birkaç doku içeren, karmaşık büyüme potansiyelleri vardır. doku kitlesidir. 34  İyi organize olmamış doku kitlesi. Hamartoma örnek/ Odontoma. Dokuların yanlış diferansiyasyonu Dental dokunun hamartomudur ile ortaya çıkar. (disorganize mine, dentin, pulpa Normal lokalizasyonda. dokusu içerir). Bir diğer normal dental doku gelişirken ayni zamanda büyümesi duran dental folekülden derive olurlar 35  HİPERPLAZİ Dokuda hücre sayısı artışı, İnflamasyon gibi uyaranlara ancak hamartomadan farklı cevap olarak gelişir, sınırlı olarak bu hücreler normal büyüme potansiyelleri var düzenindedir. ve uyaran ortadan kalkınca gerileme gösterir 36  HİPERTROFİ Hücre sayısının Hiperplazi ise doku ya da organ hacminin, ilgili yapıyı oluşturan artmaksınızın doku ya da hücrelerin sayısındaki artışa organ hacminin arttığı bağlı olarak büyüdüğü durumdur durum 37  Ancak her hücre büyümesi Eğer organda, hücre aralarında su hipertrofi değildir toplanmışsa (ödem), hava Ör/ dolmuşsa (amfizem) veya iltihabi hücreler toplanmışsa Akut hücre şişkinliğinde, hücreler (enflamasyon), bu olaylar hipertrofi su alarak şiştiğinden büyük görülür. kapsamına girmez. Halbuki hipertrofideki büyüme, hücre organellerinin artışından kaynaklanır. 38 39 40 41 ATROFİ METAPLAZİ Bir hücre tipinin yerini, başka bir hücre tipinin aldığı, Besin maddelerinde azalma veya geri dönüşlü bir değişimdir kullanılmama nedeniyle hücre ve Bu tür hücre adaptasyonunda, olumsuz çevre organ boyutlarının küçülmesi koşullarına daha iyi dayanabilecek olan başka bir hücre Hücre organellerinin yıkımında artış ve tipi geçer yapı taşlarının yapımında azalma ile Genellikle kök hücrelerin değişik yönde farklılaşması ile ilişkilidir gelişir Atrofik hücrelerin fonksiyonları azalmış Sigara alışkanlığı olanların normal solunum yolu epitel hücrelerinde, yassı (skuamöz) epitel yönünde olabilir, ancak bunlar ölmüş değildir. gerçekleşen değişiklik 42  DİSPLAZİ Displazide hücreler, birbirlerine benzer olmaktan çıkar ve yapısal değişime uğrar Hücre içinde bölünme (mitoz) ile ilgili elemanların sayısı oldukça artmıştır Displastik değişiklikler belirgin ve bir organın döşeyici tabakasının tüm kalınlığını tuttuğunda, kanser-öncesi evre olan karsinoma in situ adını alır. 43 Çenelerde İzlenen Malign Kemik Tümörlerinin Karakteristikleri 44  Çene kemiklerinde geniş bir yelpaze Tanı koymada yaşanan bir diğer içerisinde pek çok lezyon izlenmesine sorun ise çene kemiklerinde rağmen malign kemik tümörleri malign lezyonları taklit eden ender görülür. benign tümörler, non-neoplastik Bu nedenle birçoğunun orijini, klinik- lezyonlar, ör/ inflamatuvar radyolojik görünümleri ve biyolojik durumlar, kemik kistleri, fibröz aktiviteleriyle ilgili bilgiler halen sınırlı displazi, non-ossifiye fibroma, düzeydedir ve bu da tanı koymayı Paget hastalığı gibi pek çok güçleştirir. patolojinin izlenmesidir 45  Bu lezyonların birçoğunun klinik ve Tedavi ve prognozları birbirinden tamamen radyolojik bulguları spesifik farklı olan çene kemiği patolojilerinde değildir. klinisyenlerin lezyonu tanımlamada Histolojik olarak farklı tür lezyonlar yaşadıkları güçlükler nedeniyle yanlış tanı benzer klinik ve radyolojik görüntü konulmakta veya tanı koymada gecikmeler verebilirler. yaşanmakta Diğer taraftan bazı lezyonlar ise ve bu durum da gecikmiş veya yanlış klinik bulguların yanında histolojik tedavilere neden olabilmektedir. olarak da birçok ortak özellik sergilerler. 46 47  MALİGN KEMİK LEZYONLARINDA GÖZÖNÜNE ALINMASI GEREKEN KLİNİK/RADYOLOJİK GENEL BULGULAR Dikkatli ve sistematik olarak yapılan 1. ANAMNEZ sorgulama ile: Hastayı değerlendirmede ilk  Hastanın şikayetinin başlangıcı, adım anamnezdir. Ağrı olup olmadığı ve ağrının tipi, Farkedilen ele gelen kitle varlığı, Kanama, Fonksiyonel kısıtlama olup olmadığı öğrenilir. 48 Sistemik semptomlar olabilir Nörolojik semptomlar ayrıca İştahsızlık değerlendirilir. Kilo kaybı Sinir tutulumuna bağlı hipoestezi, Ateş parestezi olabilir. Şikayetlerin: Süresi, Kitlenin büyüme hızı, Etiyolojik faktörler sorgulanır. 49 2. HASTANIN YAŞI Pediatrik grupta tümörlerin Malign kemik lezyonlarının insidansı, histopatolojik görünümü görüldüğü belli yaş aralıkları ve klinik seyri farklılıklar olduğundan hastanın yaşı hastalığın sergilemektedir. tanısında önemli bir belirleyicidir. Ayrıca hastalığın seyri ve Çocuk hastalarda maksillofasiyal prognozunda da yaş önemli bir bölgede izlenen patolojilerin ergen faktördür. ve erişkinlerde izlenen lezyonlara göre malign lezyon olma olasılığının daha yüksektir 50  Tümör tipleri de yaş gruplarına Primer kemik tümörlerinden göre değişmektedir. osteosarkom her yaşta görülmekle Sarkomlar çocuklarda fazla birlikte sıklıkla 10-30 yaş , izlenirken, karsinomlar Lösemi 0-5 yaş, erişkinlerde daha sık görülmektedir. Ewing sarkomu 5-15 yaş, Erişkin bireylerde skuamoz hücreli Kondrosarkom ise sıklıkla 50 yaş ve kanserler 45-64 yaş arasında pik sonrasında izlenir yapar 51  Metastatik çene kemiği tümörleri de ileri yaşlarda izlendiğinden özellikle 50 yaş üstü bireylerde soliter kemik lezyonu izlenen vakalarda metastatik tümörlerden de şüphelenmek gerekir. 52  3. CİNSİYET Metastatik tümörlerde primer tümör Tümör tipine göre degişkenlik tipi cinsiyete bağlı olarak değişkenlik göstermekle birlikte hem erişkin gösterir ve hem de pediatrik grupta malign Erkeklerde karaciğer, prostat, akciğer, tümörler genellikle erkeklerde böbrek, tiroid metastazları daha fazla daha sık izlenir. izlenirken Kadınlarda göğüs, tiroid, adrenal bez ve genital organ kanserlerine daha sık rastlanılmaktadır. 53 4. KLİNİK MUAYENE BULGULARI Malign tümörlerde sıklıkla Benign lezyonların aksine intraoral ve ekstraoral malinitelerde genellikle ilk klinik diffüz genişleme ile birlikte bulguyu çene –yüz bölgesinde şişlik şişlik oluştururken ve asimetri izlenir. ağrı semptomu bunu takiben gelişmektedir. 54 55  Tespit edilen kitlenin: Mevcut kitlede hızlı  Lokalizasyonu, büyüme de önemli bir  Şekli, bulgudur.  Hareketliliği,  Palpasyonda hassasiyet ve  Lokal ısı artışı varlığı da ayrıca değerlendirilmelidir. 56  Ewing sarkomunda ağrılı, Kondrosarkomda ise lastik kıvamında, sert kıvamlı kitle izlenir palpasyonda ısı artışı izlenen kitle önemli bir bulgudur. 57 Sıklıkla izlenen diğer klinik bulgu ve semptomlar Mukozal ülserasyon Disfaji Dişlerde mobilite ve Trismus ekstrüzyon Parestezi –hipoestezi Kanama gibi duyu bozukluklarıdır 58  Diş çekimi sonrası çekim soketinin iyileşmemesi ve soketten ülsere İleri evrelerde patolojik lezyon gelişimi ilgili bölgede malinite kırık, eklem hareketlerinde varlığı yönünden dişhekimini her kısıtlılık ve fonksiyon kaybı zaman şüphelendirmelidir. Pekçok malign kemik tümörlerinde izlenebilir. lenf düğümü tutulumu olduğundan ilgili bölgedeki lenf düğümlerinin mutlaka palpasyonla muayenesi gerekir. 59  5. RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Çene kemiği lezyonlarının ilk Düz grafiler görüntünün süsperpozisyonu görüntüleme aşamasında rutinde nedeniyle malign lezyonlarda kesin tanı halen periapikal, okluzal, panoramik koymamızda yetersiz kalsa da lezyonun ve lateral konvensiyonel grafiler orijini, lokalizasyonu, büyüklüğü sıklıkla kullanılmaktadır. hakkında fikir verir ve ayırıcı teşhis listesinin daraltılmasında bize yararlı ipuçları sağlar., 60  Direkt grafilerin sensitivitesi Spesifite (Özgüllük) lezyonun lokalizasyonuna bağlıdır Gerçekte sağlıklı olan bireyler içinde Sensitivite (Duyarlılık) testin sağlıklı bireyleri bulabilme Gerçekte hasta bireyler içinde özelliği olarak tanımlanabilir testin hasta bireyleri bulabilme Kısaca bir testin sağlıklı bireyleri özelliği olarak tanımlanabilir bulma yeteneği olarak Kısaca bir testin hasta bulma tanımlanabilir. yeteneği olarak tanımlanabilir. 61  Dens kortikal kemikteki lezyona bağlı Anatomik olarak kompleks bölgelerde lokalize erezyon ve destrüksiyon kolayca olan küçük tümörlerin düz grafilerde tespiti de son derece zordur. tespit edilirken, trabeküler yapıyı Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi kemik içeren osteolitik alanların lezyonlarının sınırlarını, komşu anatomik izlenebilmesi için trabeküler kemiğin yapılarla ilişkisini ve özellikle vertikal yöndeki yaklaşık %40-50’sinin kaybı gerekir. ekspansiyonu çok iyi gösterir. Bu nedenle radyolojik olarak kemik Ancak yumuşak doku açılımları yapı normal görülse bile patoloji değerlendirilemediğinden malign lezyonların tanısında yetersiz kalır. mevcut olabileceğini unutmamalıyız. 62  Lezyonların radyolojik değerlendirilmesinde aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır 1. Hangi kemik etkilenmiş? 6. Ekspansiyon varlığı? 2. Lezyon nerede lokalize olmuş? 7. Lezyonun şekli? 3. Lezyonun sınırları ve kemikte 8. Lezyonun boyutu? meydana gelen destrüksiyon paterni ? 9.Lezyonun komşu anatomik yapılarla 4. Lezyonun sayısı ? ilişkisi? 5. Lezyonun densitesi, internal yapısı ? 10. Periost reaksiyonu var mı, tipi? 63 1. LEZYONDAN ETKİLENEN KEMİK  Erişkin bireylerde malign çene kemiği Tümör tipine göre de farklı kemik tümörleri sıklıkla mandibulada yerleşim bölgeleri söz konusudur. izlenirken, Karsinom ve sarkomlarda üst çene  Çocuklarda odontojenik ve tutulumu fazla izlenirken , nonodontojenik orijinli tümörlerin üst çenede daha fazla izlendiği görüşünü Lenfomalar ve metastatik tümörler destekleyen çalışmalar mevcuttur. daha çok mandibulada izlenmektedir. 64  2. LEZYONUN KEMİKTEKİ LOKALİZASYONU Lezyonun kemikteki yerleşimi medüller veya Lezyonun merkezi (epicenter ) alt çenede kortikal, alveoler kanalın üstünde, üst çenede sert Rehber noktaya göre: damak altında alveolde ise lezyonun Anterior – posterior odontojenik orijinli olduğu düşünülür. Superior-inferior Mezial-distal veya Alt çenede ramus ve kondil bölgesi olarak tanımlanmalıdır. 65  İnferior alveoler kanal Primer tümörlerin çoğu ve altında lokalize olan metastatik tümörler daha çok lezyonlar genellikle non- posterior bölgede santral (kemik odontojenik orijinlidir. içi) yerleşim gösterirlerken Osteosarkomların nadir fomları, Ör/ parosteal osteosarkom kemik yüzeyinde lokalize olur. 66  Alt çene posterior bölgede Karsinomların izlenen primer intraosseoz çenelerdeki karsinomlar sıklıkla odontojenik epitelden orijin alırken, lokalizasyonu Üst çene ön bölgede lokalize etiyolojileri hakkında da olanların maksiller sinüs orijinli olma olasılıkları daha yüksektir bilgi edinmemizi sağlar. 67  Kan yoluyla yayılan metastatik tümörler yüksek vaskülarite ve hematopoetik olarak aktif kemikiliği bulunması nedeniyle  Erişkinlerde mandibuler posterior bölge,  Çocuklarda ise üst çene arka bölgede sık izlenmektedir. 68  3. LEZYONUN SINIRLARI VE KEMİK DESTRÜKSİYON PATERNİ Lezyonun sınırları ve kemikte İyi sınırlı lezyonlar yavaş büyümeyi meydana gelen destrüksiyon paterni gösterir lezyonun büyüme hızı hakkında Coğrafik osteolizis denilen, keskin önemli bilgiler verir. marjine sahip, etrafında ince sklerotik alan izlenen, soliter, uniloküler radyolüsent alan olarak izlenirler. 69  Kortikal sınır bulunabilir veya izlenmeyebilir Lezyonla sağlıklı kemik arasında belirgin sınır izlendiğinden “dar geçiş bölgesi” olarak adlandırılır. 70  Agresiv büyüyen lezyonlar hızlı bir şekilde kemiğin yerini alır ve kemikle lezyon arasında belirgin sınır izlenmez Bu tür sınıra “ geniş geçiş bölgesi” denir ve güve yeniği veya permeatif şekilde izlenir. 71 73  Types of the borders of the lesions. Borders of the lesion determine its growth rate. 1A, sharp sclerotic; 1B, sharp lytic; 1C, ill defined. 74  Patterns of bone destruction. Three types of bone destruction determine the lesion’s growth rate. 75 A. Pattern of medullary destruction. B: Margination of lesions. 76  Korteks harabiyeti ile birlikte lezyonun yumuşak dokuya geçiş yapması daha çok agresiv seyreden maliniteyi düşündürür. Ancak osteomiyelit ve anevrizmal kemik kisti gibi benign karakterli lezyonlarda istisnai olarak agresiv radyolojik görünüm vardır ve ayırıcı teşhiste malinitelerle karıştırılmamaları gerekir. 77  Primer intraosseoz Ancak çoğu zaman tanı karsinomlarda en önemli konulduğunda kemikte ileri radyolojik bulgu lezyonun destrüksiyon nedeniyle lezyon tamamen kemikle çevrili yumuşak dokuya invaze olması ve sklerotik sınır olduğundan lezyonun orijininin olmaksızın izlenen belirsiz kemik mi yoksa yumuşak doku marjindir. mu olduğunu anlamak mümkün olmayabilir. 78  Eğer alveoler kortikal Yumuşak dokudan orijin alıp kemiğe ilerleyen lezyonlarda ise perforasyonun boyutu scalloped tarzda radyolojik altta uzanan lezyondan görüntü ile birlikte fincan tabağı daha küçükse bunun şeklinde bir açıklık izlenir intraosseoz karsinom olduğu düşünülür. 79 80 81 82 83  4. LEZYONUN SAYISI Ayni karakterde birden fazla kemik Malign kemik lezyonlarının çoğu tutulumu varsa çocuklarda kalıtımsal tek, soliter lezyon olarak kemik displazileri, langerhans izlenirler histiyositozis, metastatik nöroblastoma veya lösemi, Erişkinlerde ise metastazlar ve myeloma düşünülmelidir. 84 85  5. LEZYONUN DENSİTESİ, İNTERNAL YAPISI  Çene kemiklerinde izlenen malign lezyonların Litik lezyonlar hemen hemen tüm tümör pathognomonik olabilecek spesifik radyolojik tiplerinde izlenebilir ve bu lezyonlar hızlı görünümleri yoktur; büyüme eğilimindedirler.  uniloküler, Osteoid veya kartilajinöz matriks üreten  multiloküler, tümörlerde radyolüsent litik alanlar içinde  psöüdoloküler, radyodens alanlar izlenir.  litik,  sklerotik ve  mikst görünüme sahip olabilir. 88  Osteoid tipte matriks içindeki Matriks kalsifikasyon dens yapılar solid olabilecekleri yapısını tanımlamak gibi sisli veya fildişi görüntüsü de lezyonun kemik veya verebilirler. kartilaj orijinli olup Kartilajinöz tipte ise noktasal, olmadığını gösterse de bulut, halka veya patlamış mısır görüntüsü şeklinde izlenirler. benign veya malign ayırımı yapmamızda yetersiz kalır. 89 Kondroid Matriks Stippled: Noktalı Flocculent: Daha iri tanecikli (birarada küçük tanecikler) Halka şeklinde 90 91 95 96 Septation in bone lesions. 97 Böbrek, akciğer, Prostat kanserleri tiroid ve göğüs genellikle, meme kanseri kanserleri ise %15-20 metastazlarının oranında osteoblastik çoğunluğu osteolitik izlenirler. izlenirken, 98  6. EKSPANSİYON  Yavaş büyüme potansiyeline sahip kistik ve benign odontojenik tümörler ekspansif Destrüksiyon izlenmez. büyürler Malign ameloblastoma, sarkomlar ve  Komşu anatomik yapılar üzerine yapılan basınç sonucunda eş zamanlı oluşan cevapla metastatik kemik tümörleri %13.2 ve %17 endosteal rezorpsiyon ve korteksin dış yüzeyi oranında ekspansil olabilirler, boyunca periost tarafından oluşturulan kemik depozisyonu ile korteks devamlılığını koruyarak sadece yer değiştirir, 99 Ancak malinitelerin büyük Alt çenede kalın bukkal ve lingual çoğunluğu ekspansiyondan korteks varlığı nedeniyle çok kemik destrüksiyonu ekspansiyon genellikle oluştururlar. mesiodistal yönde izlenirken Maksilladaki lezyonlarda daha çok bukkolingual yönde genişleme paterni izlenmektedir. 100  7. LEZYONUN ŞEKLİ Yavaş büyüyen ve ekspansiyon yapan Bu görüntü genç bireylerde lezyonlar genellikle yuvarlak veya eliptik genellikle benign lezyonları şekilde izlenirler. düşündürürken, Ekspansiyona bağlı kortekste oluşan yer değişikliği ve incelme lezyonda balon Erişkin bireylerde böbrek veya tiroid görüntüsü ve kortekste yumurta kabuğu kanserlerine bağlı ekspansil görüntüsüne neden olur. metastazlar veya plazmasitomu da düşündürmelidir. 101 102  8. LEZYONUN BOYUTU Kural olmamakla birlikte malign lezyonlar genellikle büyük boyutlara ulaşabilir. 103  9. LEZYONUN KOMŞU ANATOMİK YAPILARLA İLİŞKİSİ Kemik lezyonlarının korteks, diş Yavaş büyüyen lezyonlarda kökleri, periodontal aralık, kortekste yer değişikliği ve sinonazal kaviteler ve inferior alveolar kanal gibi komşu anatomik incelme izlenirken, yapılarda meydana getirdikleri Hızlı büyüme paterni sergileyen değişiklikler ayırıcı tanıda son derece önemlidir. malign lezyonlarda kemikte erezyon meydana gelir. 104  Üst çenede yavaş ve ekspansif Kortikal kemikte destrüksiyon büyüyen benign lezyonlar oluşturan malign lezyonlarda, özellikle sinonazal duvarda kavisli osteosarkomda dişlerin periodontal (bowing) bir görünüme neden ligament boşluğunda tüm ligamentte, olurlar. irregüler genişleme pathognomonik bir Kortikal tabakada yukarıya bulgudur. doğru kavisli görünüm lezyonun antral orijinli olmadığını gösterir 105 107 108 109  Maliniteler kök rezorpsiyonlarına Malign lezyonlar sıklıkla gelişmiş neden olmakla birlikte primer intraosseoz karsinomlarda genellikle ve gelişmekte olan dişlerde yer kök rezorpsiyonu izlenmez. değişikliği yaparak büyürler. Tümör daha az dirençli bölgelere invaze olarak kökler etrafında gelişir ve bu durum radyografik olarak benign lezyonlarda izlenmeyen tipik yüzen diş görünümüne neden olur. 110 111 Mandibuler kanal Kanalda irregüler sınırları bozulmadan genişleme ile beraber sadece kanalda kortikal destrüksiyon genişleme olmuşsa benign vasküler veya varsa malinite nöral lezyon, düşünülmelidir. 112  Lamina duradaki değişiklikler Ancak kemiğin yapısını kortikal tutulumla ilişkilidir. değiştiren bazı non-malign Kortekse invaze olan lezyonlar lezyonlarda da (fibröz lamina durada tamamen kayıp veya densitede azalma displazi, hiperparatiroidizm) nedeniyle radyografik olarak lamina dura kaybı izlenememesine neden olabileceği unutulmamalıdır olurlar. 113 ŞEKİL 1: (a, a') Düzensiz sınırlı kemik rezorbsiyonu. (b, b') Periodontal aralıkta genişleme. (c, c') Yüzen diş. (d,d’) Korteks harabiyeti. 114  10. Periost Reaksiyonu Malign lezyonlarda kortikal kemik Yavaş büyüyen harabiyeti sonucu lezyon periosta açıldığı zaman periost reaksiyonu lezyonlarda genellikle oluşur ve periost reaksiyonunun tipi sürekli veya solid tip lezyonun karakteri hakkında bize önemli bilgiler verir. periost reaksiyonu oluşur. 115  Hızlı büyüyen lezyonlarda kemik yapımı için yeterli zaman olmadığından Ayni vakada lezyonun farklı “lameller tip, bölgelerinde farklı büyüme soğan kabuğu görüntüsü , hızı sergilemesi nedeniyle : güneş ışını, “Kombine/kompleks“ denen codman üçgeni ve birden çok periost reaksiyon hair-on-end” görünümünde sürekli olmayan tipte reaksiyon meydana gelir. paterni izlenebilir 116 (a,a’’) Korteks harabiyeti (b,b’) Lameller tip reaksiyon. (c,c’) Codman üçgeni. (d) Güneş ışını tarzında reaksiyon. 117  Periosteal reaksiyon nonspesifik reaksiyondur, periostun malign tümör, benign tümör, enfeksiyon veya travma sonucu irrite olması ile oluşur İki tip periosteal reaksiyon olur: 1. Benign tip Benign tip lezyonlar (benign tümörler) ve travma sonrası izlenir 2. Agresiv tip Agresiv tip malign tümörlerde izlenir, ancak agresiv davranış sergileyen benign lezyonlarda da görülebilir, Ör/ Enfeksiyonlar, Eozinofilik Granüloma 119  septated (D), laminated (onionskin) (E), perpendicular/ hair-on- end (F), 120 sunburst (G), disorganized (H), and  Codman triangle (I) periosteal reactions. 121 122 123  Benign tip periosteal reaksiyon kalın, dalgalı ve uniform callus (yeni kemik) formasyonudur ve kronik irritasyon sonucu oluşur Benign, yavaş büyüyen lezyonlarda yeni kemik yapımı için zaman olur ve remodelasyonla normal görünümlü korteks oluşur 124  Agresiv tip periosteal reaksiyonlarda osteitis çok tabakalıdır, lameller yapı sergiler veya kortikal kemiğe dik yönde kemik formasyonu oluşur Spikül tarzında veya arada kalan kemikle Codman’s üçgeni oluşur Codman’s üçgeninde periost korteksten sunburst (G), uzaklaşır, arada kalan kemik periostun disorganized (H), and  Codman triangle (I) periosteal reactions uzaklaştığı yerde dik açı oluşturur ve periostla birleşir 125  Types of periosteal reaction— interrupted. (A) Osteosarcoma exhibits characteristic sunburst type of periosteal reaction. (B,C) Ewing sarcoma is accompanied by onionskin type of periosteal reaction. (D) Typical Codman triangle (arrow) in a patient with osteosarcoma. 126 127 128 129 130 131