Vorlesung 1 "Datenschutz und Datenmanagement" PDF

Vorlesung 1 "Datenschutz und Datenmanagement" Agenda Nach der Veranstaltung sollten Sie: × Den Sinn von Schweigepflicht und Datenschutz verstanden haben. × Die Reichweite sowie Ausnahmen der Schweigepflicht kennen. × Grundsätze des Datenschutzes kennen und wissen, wie Sie eine wirksame Einwilligung einholen. × Für Probleme und Lösungen beim Schutz patientenbezogener Daten in der Praxis sensibilisiert sein. Teil 1: Schweigepflicht Rechtsgrundlagen Schweigepflicht und Datenschutz Inhaltsbereiche Schweigepflicht & Berufsgeheimnis vs. Datenschutz Beispiele für unbefugte Offenbarung / Verletzung des Datenschutzes Daten ohne Einwilligung verarbeiten: × Aufnehmen von Videos, Ton und Fotos × Speichern von Kontaktdaten. Dritten Einsicht geben: × Beim Antrag schreiben, Video schauen, Akte lesen, Drucken Daten unsicher aufbewahren: × Akten und SD-Karten offen liegen lassen × Tür zum Vorbereitungsraum offen × Computer nicht gesperrt Unsichere Übermittlung: × Ungesicherte Übermittlung durch unverschlüsseltes Fax, E-Mail oder Messenger Nicht-vertraulicher Rahmen: × Tür zum Therapieraum offen × Vertrauliche Gespräche im Flur × Gardinen offen zum Nachbarhaus Weitererzählen: × „Der Herr Müller...“ × „Die mit dem massiven Übergewicht...“ × „Der, der im Kino an der Kasse arbeitet...“ Schweigepflicht und Berufsgeheimnis × „Psychotherapeuten sind zur Verschwiegenheit über Behandlungsverhältnisse verpflichtet und über das, was ihnen im Zusammenhang mit ihrer beruflichen Tätigkeit durch und über Patienten und Dritte anvertraut und bekannt geworden ist. Dies gilt auch über den Tod der betreffenden Personen hinaus.“ (§8 Satz 1, Muster-BO BPtK). × „Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als Berufspsychologen mit staatlich anerkannter wissen- schaftlicher Abschlussprüfung anvertraut worden oder sonst bekannt geworden ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.“ (§203 StGB). > Die Schweigepflicht gilt auch gegenüber anderen Geheimnisträger/inne/n. Reichweite der Schweigepflicht Schweigepflicht und Einwilligungsfähigkeit in der Kinder- und Jugendpsychotherapie × Psychotherapeuten sind schweigepflichtig sowohl gegenüber dem einsichtsfähigen Patienten als auch gegebenenfalls gegenüber den am therapeutischen Prozess teilnehmenden Bezugspersonen hinsichtlich der von den jeweiligen Perso- nen ihm anvertrauten Mitteilungen […]“ - §12 Abs. 6 Muster-BO BPTK × Die Schweigepflicht gilt grundlegend gegenüber allen Geheimnissen, denen von Patienten sowie deren gesetzlicher Ver- treter (Elternpersonen/Betreuer) × Spannungsfeld Erziehungsrecht der Eltern Selbstbestimmungsrecht des Kindes × Bis 14. Lebensjahr des Kindes i.d.R. Offenbarungspflicht gegenüber den Eltern, danach nur mit Schweigepflichtentbin- dung des Patienten (einsetzende Selbstbestimmung) > individuelle Abwägung d. Therapeuten, wann natürliche Ein- sichtsfähigkeit erreicht. Bedingungen für rechtmäßige Durchbrechung des Geheimnisschutzes 1. Gültige Einwilligung bzw. Schweigepflichtentbindung (freiwillig, spezifisch, informiert) – in Ausnahmefällen konkludente Einwilligung (z.B. bei Bewusstlosigkeit des Pat.) 2. Anzeigepflicht gem. §139 StGB („Nichtanzeige geplanter Straftaten“) bei geplanten schweren Straftaten, die durch War- nung der Behörden noch abwendbar wären, z.B. Mord, Geiselnahme, Angriff auf den Schiffsverkehr. Gilt nicht für ver- gangene Straftaten 3. Offenbarungsbefugnis gem. §34 StGB („Rechtfertigender Notstand“) 4. Auskunftspflicht gegenüber Leistungsträgern nach SGB V, §100 SGB X; siehe Broschüre „Um Antwort wird gebeten“, (KV Baden-Württemberg, 2017) Fälle rechtfertigenden Notstands Zum Schutz von Rechtsgütern Dritter × Verhinderung einer Straftat aus §138 StGB oder anderer nicht unerheblicher Taten × Bei hochgradiger Gefährlichkeit des Pat. × Zur Verhinderung der Verurteilung eines Unschuldigen × Weigerung des Pat., eine gefährdete Person über eine bestehende gefährliche Infektionsgefahr aufzuklären (z.B. AIDS) × Verdacht auf bestehende Kindesmisshandlung, sexuellen Kindesmissbrauch oder eine entwürdigende Behandlung des Kindes durch die Eltern (siehe auch §4 KKG) × Gefährdung der Allgemeinheit durch schwerwiegende Gefahren für die Sicherheit des Straßenverkehrs (z.B. Anfallslei- den, Suizidankündigungen oder manifester Alkohol- oder Drogensucht) Zum Schutz der Rechtsgüter des Geheimnisträgers (Patient/in) × Akute Gefahr für das Leben des Patienten (akute Suizidgefahr) Zur Wahrung eigener berechtigter Interessen der Therapeutin (vorbehaltlich Verhältnismäßigkeit und Angemessenheit) × Durchsetzung von Honoraransprüchen des Therapeuten an den Patienten vor Gericht oder mithilfe eines Rechtsanwalts × Zur Verteidigung vor Gericht (z.B. bei Strafanzeige oder Schadensersatzklage des Pat. Gegen die Therapeutin) ! Vor einer Durchbrechung des Geheimnisschutzes müssen mildere Mittel genutzt werden × Versuch, den Pat. Zu überreden sein Verhalten zu ändern × Therapeutische Arbeit z.B. an Suizidalität, Intensivierung der therap. Unterstützung (z.B. zus. Kontakte, Aufnahme me- dikamentöser Behandlung) Erst wenn dies nicht ausreicht, ist Meldung bei Polizeit/Gesundheitsamt/Jugendamt etc. unter Abwägung erlaubt. Unterlas- sung u.U. strafbar nach §323c StGB („Unterlassene Hilfeleistung“) Teil 2: Datenschutz Grundlagen zum Datenschutz Verarbeitung personenbezogener Daten ist verboten, solange sie nicht explizit erlaubt ist (z. B. durch Einwilligung, Gesetz, Vertrag; Art. 6 i.V.m. Art. 9 DSGVO). > „Verbot mit Erlaubnisvorbehalt“. Grundsätze der Datenverarbeitung (Art. 5 DSGVO) Anforderungen an eine Einwilligung bei Verarbeitung von Gesundheitsdaten Freiwillig: Gegeben, wenn die einwilligende Person eine echte oder freie Wahl hat und somit in der Lage ist, die Einwilligung zu verweigern oder zurückzuziehen, ohne Nachteile zu erleiden (Erwägungsgrund 42 DSGVO). Spezifisch und informiert: Prinzip der Zweckbindung und Transparenz. Angabe spezifischer Zwecke und betroffener Daten, Formulierung in für die Person nachvollziehbarer, verständlicher Sprache. Ausdrücklich: Die Person muss explizit einwilligen (z. B. „Ich stimme zu“), eine bestätigende Handlung reicht i.d.R. nicht aus. Beweispflicht des Verantwortlichen (Art. 7 Abs. 1 DSGVO) > Einwilligung schriftlich dokumentieren Widerrufsrecht des Betroffenen: Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden (im Zweifel prüfen, ob einmal gegebene Ein- willigung noch gültig ist) Zentrale Betroffenenrechte nach DSGVO × Auskunftsrecht, ob und welche Daten verarbeitet werden (Art. 13-15) i.V.m. §630g BGB Einsichtsrecht in Patientenakte und Anrecht auf unentgeltliche Kopie × Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten (Art. 16) × Recht auf Löschung „Recht auf Vergessenwerden“ (Art. 17) × Recht auf Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18) × Widerspruchsrecht (Art. 21) > zur Erfüllung der Rechte sind vom Verantwortlichen entsprechende Prozesse zu definieren (z.B. Datenschutzinformationen, Widerspruchs- und Einsichts- und Korrekturmöglichkeiten, siehe KBV & BÄK, 2021) Anonymisierung vs. Pseudonymisierung Anonymisierte Daten fallen nicht mehr unter die DSGVO Die Berufsordnung erlaubt die Weitergabe von Patientendaten nach vorheriger Anonymisierung: „Im Rahmen kollegialer Beratung, Intervision, Supervision oder zum Zweck der wissenschaftlichen Forschung und Lehre dür- fen Informationen über Patienten und Dritte nur in anonymisierter Form im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes verwendet werden. Die Anonymisierung muss sicherstellen, dass keinerlei Rückschlüsse auf die Person des Patienten erfolgen können. Kann diese Anonymisierung nicht gewährleistet werden, ist die Weitergabe von Informationen nur mit vorausgegangener ausdrücklicher Entbindung von der Schweigepflicht zulässig.“ (§8 Muster-BO) Pseudonymisierung: Die Verarbeitung personenbezogener Daten in einer Weise, dass die personenbezogenen Daten ohne Hinzuziehung zusätz- licher Informationen nicht mehr einer spezifischen betroffenen Person zugeordnet werden können […]“ (Art. 4, DSGVO) Die Grundsätze des Datenschutzes sollten daher nicht für anonyme Informationen gelten, d.h. […] personenbezogene Daten, die in einer Weise anonymisiert worden sind, dass die betroffene Person nicht oder nicht mehr identifiziert werden kann.“ (Erwägungsgrund 26, DSGVO) Umgang mit Verstößen gegen die DSGVO × Verantwortliche müssen Verstöße innerhalb von 72 Stunden an die Aufsichtsbehörde (LfDI) melden, wenn dadurch vo- raussichtlich ein „Risiko für die Rechte und Freiheiten natürlicher Personen“ besteht (Art. 33 DSGVO). × Verstöße sind bußgeldbewährt, zunächst haftet der Verantwortliche (i.d.R. die Geschäftsführung) × Als Angestellte sind Sie durch Ihre/n Arbeitsgeber zur Einhaltung interner Regelungen und Prozesse verpflichtet, versto- ßen Sie gegen Datenschutzrichtlinien kann dies z.B. Kündigung, Geldbuße oder Schadensersatzzahlung zur Folge haben Teil 3: Datensicherheit Zur Erinnerung: Personenbezogene Daten müssen „in einer Weise verarbeitet werden, die eine angemessene Sicherheit der personenbezogenen Daten gewährleistet […], einschließlich Schutz vor unbefugter Verarbeitung, Verlust, Zerstörung oder Schädigung“ (Art. 5 DSGVO). × Pflicht zur Gewährleistung der Datensicherheit × Die Leitung einer Organisation trägt die Verantwortung für die Etablierung sog. „technisch organisatorischer Maßnah- men“ zur Gewährleistung der Datensicherheit. × Als Angestellte/Studierende müssen Sie die Maßnahmen umsetzen! × In selbständiger Praxis sind Sie komplett verantwortlich! × Die IT-Sicherheitsrichtlinie (Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2021) regelt basale Anforderungen an Praxen und Klini- ken. Notwendigkeit von Passwortsicherheit und -hygiene Privater E-Mail-Account, Online-Shops (z.B., Amazon, Zalando …), Passwort PC (Administrationsrechte), Social Media Ac- counts, Zahlungsdienste (z.B. Paypal), Seafile, VPN, OLAT, KLIPS… Empfehlungen zu Passwortsicherheit und -hygiene × Verwenden Sie niemals das gleiche Passwort für unterschiedliche Accounts. × Verwenden Sie wo immer möglich 2-Faktor-Authentifizierung. × Wer Ihr E-Mail-Kennwort erfährt (z.B. durch ein Datenleck), erlangt oft Zugriff auf viele weitere Accounts (über „Passwort zurücksetzen“). → Setzen Sie ein besonders sicheres Passwort für E-Mail-Dienste. × Verwenden Sie v.a. niemals Ihr RPTU-Kennwort für andere Accounts. × Tipp: Nutzen Sie zur Erstellung und Verwaltung von Passwörtern einen Passwortmanager (z.B. KeepassXC, KeepassDX). → Sichern Sie regelmäßig Ihre Passwort-Datenbank. Kommunikation mit/über Patienten: E-Mail Hohe Anforderungen an die E-Mail-Kommunikation mit Patienten E-Mail-Verkehr ist möglich, aber nur × bei Ende-zu-Ende (PGP, S/MIME) oder Transportverschlüsselung (TLS) × wenn Inhalte als verschlüsselter Anhang versendet werden (z.B. verschlüsseltes 7zip-Archiv, verschlüsseltes PDF z.B. mit PDF24) Ausnahmsweise ist die Kommunikation per unverschlüsselter E-Mail möglich, wenn Patienten darin wirksam einwilligen. × Die Einwilligung muss informiert, freiwillig (mit echter Wahlmöglichkeit, z.B. Postversand, Telefon) und zweckgebunden sein (siehe „Anforderung an Einwilligung“) × Auch mit Einwilligung sollten per unverschlüsselter E-Mail nur Terminabsprachen erfolgen, inhaltliche Daten zur Behand- lung müssen immer verschlüsselt werden. Die Nutzung unverschlüsselter E-Mails zur Kommunikation mit und über Patienten ist i.d.R. untersagt. Eine Nutzung erfordert ein umfängliches Datenschutzkonzept des Praxisinhabers/der Organisation. Kommunikation mit/über Patienten: Messenger Ebenfalls hohe Anforderungen (Details siehe https://www.datenschutz.rlp.de/fileadmin/lfdi/Dokumente/Orientierungshil- fen/Whitepaper_Messenger_im_Krankenhausbereich.pdf) Erfüllen der Anforderungen ist für Endnutzer nicht überprüfbar. Nutzung asynchroner Kommunikation birgt zusätzliche Risiken: × Erreichbarkeit des Gegenübers ist nicht klar (z.B. Suizidankündigung, die nicht gelesen wird) × Handykontrollen durch Lebenspartner*innen sind häufig (ggf. Bruch der Schweigepflicht, oder Gefährdung der Patien- tin/des Patienten) × Grenzen des therapeutischen Rahmens können schwerer eingehalten werden. Die Nutzung von Messengerdiensten zur Kommunikation mit und über Patienten ist i.d.R. untersagt. Eine Nutzung erfordert ein umfängliches Datenschutzkonzept des Praxisinhabers/der Organisation. Versand von Patientendaten - Fax Nach Entscheidung des OVG Lüneburg, vom 22.07.2020 gilt der Versand medizinischer Patientendaten per Fax weitgehend als datenschutzwidrig. Der Fax-Versand ist vergleichbar mit einer unverschlüsselten E-Mail. Fazit - Versand von Patientendaten – unsichere Verfahren Folgende Verfahren sind für die Kommunikation mit Patient/inn/en und den Versand vertraulicher Daten nicht geeignet: × E-Mail × Fax × SMS × Messenger (z.B. WhatsApp, Facebook etc.) Die Verwendung der Verfahren zur Kommunikation mit oder über Patient/inn/en ist in der Regel untersagt Umgang mit Audio- und Videoaufnahmen Für die Aufnahme von Video- und Audioaufnahmen ist die informierte schriftliche Einwilligung des Patienten/der Patientin bzw. der gesetzlichen Betreuer notwendig. × Umfasst Zweck der Aufnahme, Empfänger (Wer nimmt Einsicht?), Löschfrist (Wann werden die Aufnahmen vernichtet?), Name, Kontaktdaten des Verantwortlichen. Der/die Patient/in kann die Einwilligung jederzeit widerrufen. Höchste Anforderungen an die Datensicherheit: Verschlüsselte Speicherung der Videos, i.d.R. keine Verwendung außerhalb der Praxis-IT. Umgang mit Handys/Smartphones Die Nutzung von Mobiltelefonen muss durch die Praxisverantwortlichen genehmigt und mit entsprechenden Prozessen zur Einhaltung des Datenschutzes gestützt werden (z.B. Ausgabe von Diensttelefonen mit zentralem Gerätemanagement, Ab- schließen vertraglicher Vereinbarungen mit Dienstleistern etc.). Richtlinien der Organisationen (Praxis/Klinik) sind zu beachten Grundsätzlich gilt: × Nummern von Patient/inn/en dürfen nur mit deren Einwilligung auf Mobiltelefonen gespeichert werden. × Auf Mobiltelefonen, auf deren Adressbücher Dritte Zugriff nehmen (z.B. bei installierter WhatsApp- oder Telegram-App, Cloud-Synchronisation o.ä.), dürfen Nummern von Patient/inn/en nicht gespeichert werden. × Mobiltelefone mit Patientendaten müssen mit komplexer Gerätesperre geschützt und der Speicher verschlüsselt sein. × Kalender-Apps sind möglichst anonym zu führen (z.B. „Hr. Bo“). Lichtblicke - Digitalisierung des Gesundheitswesens × Video-Sprechstunde: Video-Therapien mit Patienten und geschützte Video-Konferenzen zwischen Behandlern/Supervi- soren, zentrale Zertifizierung der Anbieter sichert Datenschutz (https://www.kbv.de/html/videosprechstunde.php). × Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGa): Therapie-Apps auf Rezept, Zertifizierung sichert Datenschutz (https://www.kbv.de/html/diga.php). × Elektronische Patientenakte (ePA): Ende-zu-Ende verschlüsselter Datenspeicher zum einfachen Abruf von Befundbe- richten, Überweisungen etc. (https://www.kbv.de/html/epa.php). × Kommunikation im Medizinwesen (KIM): Ende-zu-Ende verschlüsselter E-Mail-Dienst zur Kommunikation zwischen Vertragsärzten über die Telematikinfrastruktur (TI) (https://www.kbv.de/html/kim.php). × TI Messenger (TIM): Ende-zu-Ende verschlüsselte Messengerdienste zur Text- und Video-Kommunikation zwischen Be- handlern und Patienten (ab Q3/25) (https://www.gematik.de/anwendungen/ti-messenger/list). Vorlesung 2 Qualitätsmanagement in der psychotherapeubschen Praxis QM in der Praxis – Hilfe oder Hindernis? Schlagwortsammlung × Kundenorien{erung × Planung × Evalua{on × Op{mierung × Prozessqualität × Überprüfung × Steuerung × Ziele × QM-Handbuch × Qualitätssicherung Allgemeine Deﬁnibon Qualität × Ursprung: Qualitas = Beschaﬀenheit × Subjek{ve Qualität: personenabhängig/wertend × Objek{ve Qualität: objek{ve Merkmale eines Produkts oder einer Dienstleistung, z. B. anhand von vorher deﬁnierten Kriterien Deﬁnibon nach DIN ISO × Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale eines Objekts Anforderungen erfüllt × Die Qualität gibt an, in welchem Maße ein Produkt (Ware oder Dienstleistung) den bestehenden Anforderungen ent- spricht. Qualitätssicherung der Psychotherapie × Antrags- und Gutachterverfahren zur Feststellung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und WirtschaÄlichkeit einer Be- handlung × Supervision während der psychotherapeu{schen Ausbildung (in der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung zwingend vorgeschrieben) × Intervision nach Approba{on (freiwillig, honorarfrei unter gleichrangigen Gruppenmitgliedern und wechselnder Leitung) Gesetzliche Grundlage I § 135a Absatz 2 Nr. 2 des FünÄen Sozialgesetzbuches: × Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und MVZ sind verpﬂichtet, ein ein- richtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. × Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat dazu die grundsätzlichen Anforderungen in der Qualitätsmanagement- Richtlinie bes{mmt. Qualitätsdimensionen × Strukturqualität: technische AusstaÇung, organisatorische Rahmenbedingungen, fachliche Qualiﬁka{on des Praxisteams × Prozessqualität: Qualität aller psychotherapeu{schen Leistungen und Abläufe zur Erreichung eines deﬁnierten Ziels, z. B. fachlich korrekte Diagnos{k und Therapie × Ergebnisqualität: Qualität des erreichten Ergebnisses, z. B. anhand der Veränderung des Gesundheitszustands QM-Rahmenbedingungen Grundelemente von QM: × Messen und Bewerten von Qualitätszielen × Erhebung des Ist-Zustandes × Selbstbewertung × Mitarbeiter- und Pa{entenbefragungen × Beschwerde-, Risiko- und Fehlermanagement × Fehlermeldesysteme × Entwicklung von Checklisten Methoden und Instrumente × Messen und Bewerten von Qualitätszielen → z. B. durch Umfragen zur Pa{entenzufriedenheit × Erhebung des Ist-Zustandes und Selbstbewertung → Überprüfen der Therapieabschlüsse bezüglich der zeitnahen Abgabe × Regelung von Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten → miÇels Organigramm und Stellenbeschreibungen × Prozess- bzw. AblauÉeschreibungen Methoden und Instrumente (Fortsetzung) × Checklisten → systema{sche Erfassung von Einzelaspekten eines Prozesses und Kontrolle der Durchführung × Teambesprechungen → aktuelle Themen und Probleme können von Mitarbeitenden angesprochen werden × Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen → Mitarbeitende sollen an regelmäßigen arbeitsbezogenen Schulungen teil- nehmen × Pa{enten- und Mitarbeiterbefragungen → regelmäßig durchgeführte anonyme Befragungen, um die Notwendigkeit von Veränderungsmaßnahmen zu ermiÇeln × Praxishandbuch → digital oder als Buch, enthält alle wich{gen Regelungen SMART-Regel Wie sollten praxisinterne Qualitätsziele formuliert sein? × speziﬁsch × messbar × ak{onsfähig × relevant × terminierbar Der PDCA-Zyklus × Plan: Untersuchung der gegenwär{gen Situa{on, Zielplanung × Do: Umsetzung der Maßnahmen × Check: Wird das gewünschte Ziel erreicht? × Act: Muss nachgebessert werden? Oder Maßnahme wird etabliert. Der PDCA-Zyklus Beispiel × Plan: Eine akus{sche Abschirmung der Therapieräume muss sichergestellt werden. × Do: Im Wartebereich werden Lautsprecher installiert, um Radiomusik abzuspielen. × Check: Werden Gespräche im Therapieraum ausreichend maskiert? × Act: Ergebnis: Eﬀekt wurde erreicht oder die Lautstärke muss ggfs. angepasst werden. Qualitätssicherung konkret (Beispiel WiPP) × Orien{erung an aktuellen wissenschaÄlichen Leitlinien × Etablierung von Verfahren, um Wünsche und Beschwerden von Pa{enten aufzugreifen × Analyse von Daten aus regelmäßig staÑindenden Befragungen von Pa{enten und Therapeuten × Regelmäßige Qualitätsbeurteilung durch die Ambulanzleitung anhand festgelegter Indikatoren × Konstruk{ves, strukturiertes Vorgehen bei Fehlermeldungen (Fehlermanagement) × Externe Bewertung durch eine anerkannte Zer{ﬁzierungsstelle Messbare Kriterien Hochwer{ge Qualität der Behandlung: × Geringe Zahl an qualitätsrelevanten Therapieabbrüchen → Abbruchquote nach Probatorik < 30% × Psychometrische Therapieevalua{on → Vollständige prä-/post-Datensätze > 90%; Eﬀektstärke GSI (prä/post) > 0.8 Kundenzufriedenheit: × Pa{entenbefragung alle 2 Jahre → Rücklauf > 90%, DurchschniÇsnote ≤ 2.0 × Therapeutenbefragung alle 2 Jahre → Rücklauf > 90%, DurchschniÇsnote ≤ 2.0 × Weiterempfehlungsquote Pa{entenbefragung → > 90%; Abschlussfragebogen > 90% × Formalisiertes Beschwerdewesen → Bearbeitungszeit < 4 Wochen Zentrale Ziele für unsere therapeubsche Arbeit × Die nachhal{ge Verbesserung der psychischen Gesundheit und Lebensqualität von Pa{enten × Die Förderung ihrer Leistungs- und Beziehungsfähigkeit × Die Sicherung einer hochwer{gen Diagnos{k und Therapie × Die Pa{enten sollen mit unserer Hilfe zu Experten ihrer eigenen Gesundheit werden Was ist QEP©? × QEP = Qualität und Entwicklung in Praxen© × Qualitätsmanagementsystem der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) × Speziﬁsch zugeschniÇen für die ambulante Gesundheitsversorgung (Praxen, MVZ, etc.) × Dient dem AuÉau und der Weiterentwicklung eines internen Qualitätsmanagements QEP-Qualitätsziele 1. Pa{entenversorgung 2. Pa{entenrechte & Pa{entensicherheit 3. Mitarbeitende & Fortbildung 4. Führung & Organisa{on 5. Qualitätsentwicklung Struktur des QEP-Handbuchs Kapitel: 5 (z. B. Pa{entenversorgung) Bereiche: 18 (z. B. Zugang zur ambulanten Versorgung) Kriterien: 62 (z. B. Leistungsspektrum) (Kern-)Ziele: 205 × Die Pa{enten werden über das Leistungsspektrum, Serviceangebote und weitere Merkmale der Praxis informiert. Nachweise/Indikatoren: 272 × Informa{onen sind den Pa{enten zugänglich. Vorteile von QM × Op{mierte Behandlungsmöglichkeiten für Pa{enten × Einsparen von Kosten × Steigerung von Eﬃzienz und WirtschaÄlichkeit × Verschlankung von Arbeitsprozessen × Erhöhte Mitarbeiterzufriedenheit Verantwortlich für QM × Praxisinhaber oder die Leitung × Das Team im engeren und weiteren Sinne × Ein/e QM-BeauÄragte/r Aufgaben einer QM-Beaugragten × Koordiniert den AuÉau und die Weiterentwicklung des QM-Systems × Dokumen{ert Abläufe und Prozesse × Kontrolliert deren Anwendung und Einhaltung × Leitet Verbesserungen nach Bedarf ein × Informiert alle Verantwortlichen über Stand und Veränderung des QM-Systems Weitere QM-Systeme Branchenübergreifend: DIN EN ISO 9001 Branchenspeziﬁsch: × KTQ© (Koopera{on für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) → vor allem für Kliniken entwickelt × EPA (Europäisches Praxisassessment) QM in der Einzelpraxis Ab Zeitpunkt der Niederlassung hat man 5 Jahre Zeit, sich für ein QM-System zu entscheiden und dieses in der Praxis umzu- setzen: × Planungsphase: 2 Jahre × Umsetzungsphase: 2 Jahre × Überprüfungs- und Implemen{erungsphase: 1 Jahr Gesetzliche Grundlage II × § 1 Satz 2: „Dabei hat der Aufwand in einem angemessenen Verhältnis, insbesondere in Bezug auf die personelle und strukturelle AusstaÇung zu stehen.“ × § 2 Satz 3: „Qualitätsmanagement soll die Arbeitszufriedenheit der Praxisleitung und Mitarbeiter erhöhen.“ × § 6 Absatz 1: „Die Einführung und Weiterentwicklung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements erfolgt unter Be- rücksich{gung der Praxisgegebenheiten.“ Zerbﬁzierung Eine Zer{ﬁzierung ist keine Pﬂicht! Mögliche Vorteile: × Praxisabläufe werden von Extern begutachtet und bewertet. × Verschaâ einer Praxis ggfs. einen WeÇbewerbsvorteil. Vorlesung 3 Psychotherapie bei chronischen Schmerzen Zwei unterschiedliche Kategorien × Zwischen 15-22% aller Menschen in Deutschland leiden unter chronischen Rückenschmerzen × Rückenschmerzen gehören zu den häuﬁgsten Gründen für Frühberentungen und gehen oÄ mit Depression einher × Rückenschmerzen sind unter den teuersten Erkrankungen der westlichen Länder × Die zentrale Variable ist „Disability“, also Beeinträch{gung durch Schmerzen × Prävalenzen scheinen ste{g zu steigen… Prävalenzen Chronische Rückenschmerzen × Ca. 85% der Rückenschmerzen sind als unspeziﬁsch anzusehen × Radikuläre Schmerzen (z. B. Bandscheibenvorfälle, Stenose, Gleitwirbel). × Nichtradikuläre Schmerzen (z. B. Degenera{on der Bandscheibe, funk{onelle Störungen der Iliosakralgelenke, musku- läre Deﬁzite). × Postoperabv fortbestehende Beschwerden („failed back surgery syndrome“), ca. 17-18%. NICE Guidelines 2021 Psychological therapy for chronic primary pain × „Consider acceptance and commitment therapy (ACT) or cogni{ve behavioural therapy (CBT) for pain for people aged 16 years and over with chronic primary pain, delivered by healthcare professionals with appropriate training.“ × There was not enough evidence to support a preference for ACT over cogni{ve behavioural therapy (CBT) or CBT over ACT.” Herausforderungen × Problem-Outcomes: „Disability“/“Func{oning“, Rückkehr zum Arbeitsplatz × Problem generell: diﬀeren{elle Eﬀek{vität Sonsbge Empfehlungen: × Sport in Gruppen, „Ak{v bleiben“. × Professionelle Akupunktur. × An{depressiva (oﬀ-label). Das wars! × Also: keine Opioide, TENS, Physiotherapie, Biofeedback, OPs etc. Psychologische Schmerztherapien Graduierter Akbvitätenaujau nach Fordyce (1979) Posibve Verstärkung / Löschung von Schmerzverhalten × Zielsetzung (kleine, konkrete, erreichbare SchriÇe) × Ak{vitäten nach Quoten, Überforderung vs. ausgewogener Zeitplan × GestuÄe Konfronta{on × Reduk{on „pain behaviours“ (verbal und motorisch) × Einbezug des Umfeldes für Verstärkerpläne (z. B. Paartherapie!) × Zeitkon{ngente Medika{on × Reduk{on von Inanspruchnahmeverhalten zugunsten Zeit für posi{ve Ak{vitäten Ziele: Posi{ve Verstärkung / Löschung von Schmerzverhalten. „It has thus been argued that operant therapy solely is not a remedy for chronic pain” Teil mul{disziplinärer Behandlungen oder KVT > Kogni{v-Behavioral Kognibve Verhaltenstherapie Ziel: Umgang mit Schmerzen erlernen Einteilung der Interven{onsgruppen nach Turk (2002): × Kognibve Intervenbonen (z.B. kogni{ve Umstrukturierung, Aufmerksamkeitslenkung) × Operante Intervenbonen (z.B. graduierter Ak{vitätenauÉau) × Respondente Intervenbonen (z.B. Entspannungstrainings) Erklärungsmodell für somatoforme Störungen (Rief & Hiller 1998) > Psychologische Flexibilität Acceptance and Commitment Therapy (ACT) Werte und Ziele neu entdecken. Störungsübergreifender Therapieansatz × Transdiagnos{sches Behandlungskonzept × Orien{ert sich an funk{onalen Aspekten des Verhaltens Grundlegende Ziele der ACT 1. Psychische Flexibilität: Vermeidungsstrategien aufgeben, ungewolltes Erleben akzep{eren lernen. 2. Wertorienberung: Annäherung an Lebensziele, die von persönlichen Werten abgeleitet sind. (Was tun mit dem Schmerzmonster?) > Pavlowsche Lerntheorie (Fear Avoidance) Kogni{ve Verhaltenstherapie > coping, Vermeidung x Speziﬁtät Exposi{onstherapie > Speziﬁtät x coping, Vermeidung Beispiel: Angsthierarchie Schädlichkeit: Ak{vität: × 100: Wasserkiste heben, Hochseilgarten. × 90: Hüpfen, Fallen, Gartenarbeit, Badewanne putzen. × 80: Schnelle Drehbewegungen, Wandern (in den Bergen). × 70: Einkaufstüten tragen. × 60: Fahrrad fahren. × 50: Spülmaschine ausräumen, Einkaufstüte einsei{g tragen. × 40: Schuhe binden, miÇelschweres Gewicht heben. × 30: Treppensteigen mit leichtem Gewicht. × 20: Treppensteigen. × 10: Leichte Gegenstände in schonender Haltung heben. × 0: Sitzen, stehen. Disability im 6-Jahres Follow-up (Legi{ma{onsphase “ist Psychotherapie eﬀek{v?“, WeÇbewerbsphase „welche Form der Psy- chotherapie ist besser?“ × 71% der Pa{entInnen nahmen teil × Wir konnten 16 der 21 Therapie-AbbrecherInnen befragen × Je nach Deﬁni{on waren 6 Jahre später 48-71% der Pa{entInnen KLINISCH signiﬁkant verbessert × AbbrecherInnen haÇen höhere Disability Werte als BeenderInnen × Ein Verhaltenstest zu Beginn der Therapie konnte Therapieerfolg 6 Jahre später vorhersagen Prozesse: Single Case Experimental Designs (Prozessforschung: Auf welche Weise wirkt Psychotherapie Einzelfallanalysen Ergebnisse Einzelfallanalysen POINT Process-oriented Interven{onen basieren auf Prozessen (staÇ Manualen) Individualized Individualisierte Auswahl von Interven{onen Network-based Netzwerke helfen, Pa{entInnen zu verstehen und Interven{onen auszuwählen und zu beenden Therapy Projects: POINT Assessment, POINT-Applied, POINT-Pain Visualisierung intraindividueller Prozesse über die Zeit: zeitlich variierende Vector autoregressiven Modelle (VAR) Zwischenfazit × Ambulatory Assessment, Netzwerkanalysen und Signle Case Experimental Designs bieten – kombiniert – neue und viel- versprechende Möglichkeiten in der Psychotherapieforschung × Es könnten so Erkenntnisse über Prozesse, diﬀeren{elle Indika{on und individualisierte Behandlungen gewonnen wer- den Aber: Wissen wir im Schmerzpsychotherapie-Bereich genug über durchschniÇliche Eﬀek{vität und Subgruppen, um jetzte schon alleine Single-Case Studien etc. zu vertrauen? Klinische Mul{center Studie EFFECT-BACK × Förderung durch die DFG für eine Studie an 5 Zentren mit 380 Pa{entInnen × (fast keine) Einschlusskriterien: chronische Rückenschmerzen, erhöhte Disability Fragestellungen: 1. Diﬀerenbelle Eﬀekbvität von KVT v. Exposi{onstherapie 2. Vorhersage der Eﬀek{vität durch den Verhaltenstest BAT BACK und weitere Variablen Vorlesung 4 Kindesmisshandlung Was verstehen wir unter Kindesmisshandlung? „… any act, or series of acts by a parent or caregiver that results in the (poten{al for) harm, or threat of harm, to a child.“ (Gilbert et al., 2009) Was verstehen wir unter Kindesmisshandlung? Negabve Kindheitserfahrungen = Adverse Childhood Experiences (ACE) × Emo{onale Misshandlung × Physische Misshandlung × Sexueller Missbrauch × Emo{onale Vernachlässigung × Physische Vernachlässigung = Kindesmisshandlung × Trennungserfahrungen / Scheidung × Tod eines Elternteils × Erfahrungen häuslicher Gewalt × Drogenmissbrauch im Haushalt × Psychische Störung / Suizid eines Haushaltsmitglieds × Verurteilung eines Haushaltsmitglieds Erfassung von Kindheitsmisshandlungserfahrungen in der Therapie? × Anamnese × Strukturiertes klinisches Interview × Lebenslinie Erfassung: Childhood Trauma Ques{onnaire Häuﬁgkeit von Kindesmisshandlung × Bei wie vielen Kindern wird das Jugendamt involviert? → bei 1,5–5% aller Kinder (Daten aus den USA, Großbritannien, Kanada) Direkte Befragung: × Emo{onale Misshandlung: 36,3% × Physische Misshandlung: 22,6% × Emo{onale Vernachlässigung: 18,4% × Physische Vernachlässigung: 16,3% × Sexueller Missbrauch: 12,7% Folgen von Kindesmisshandlung Fazit 1 Kindesmisshandlungserfahrungen × sind kein seltenes Ereignis × können schwerwiegende Konsequenzen für die Gesundheit, Leistung und Wohlbeﬁnden haben × sind therapierelevant (schlechterer Outcome!) und sollten deshalb detailliert erfasst werden Theorie der Latenten Vulnerabilität × Resilienz: Fähigkeit von Personen oder GemeinschaÄen, schwierige Lebenssitua{onen wie Krisen oder Katastrophen ohne dauerhaÄe Beeinträch{gung zu überstehen. × Was könnten Resilienzfaktoren sein, die gegen die Entwicklung einer psychischen Störung nach KM schützen? × Was könnten „versteckte neurokogni{ve Veränderungen“ sein? Neuro-kognibve Mechanismen × Verarbeitung nega{ver Informa{onen: Bedrohung, soziale Zurückweisung × Verarbeitung posi{ver Informa{onen: Belohnung, Vertrauen × Emo{onsregula{on × Autobiograﬁsches Gedächtnis Verarbeitung negabver Informabonen Kinder / Jugendliche, die körperliche Gewalt erfahren haben: × Iden{ﬁzieren ärgerliche Gesichtsausdrücke schneller. × Allokieren mehr Aufmerksamkeitsressourcen auf die Verarbeitung ärgerlicher Gesichter → Hypervigilanz. × Zeigen teilweise aber auch eine Vermeidung, also weniger Aufmerksamkeit für bedrohliche S{muli × Hypervigilanz/Vermeidung × Stärkere Amygdala Ak{vierung auf bedrohungsrelevante S{muli × Überreak{on auf poten{elle oder reale (soziale) Bedrohung >> Aggression × Ängstlich >> Rückzug? Verarbeitung posibver Informabonen: Belohnung × Depression: verringerte neuronale Ak{vität auf belohnenden S{muli. × Jugendliche mit subklinischer Depressivität: verringerte neuronale Ak{vität auf belohnenden S{muli → Vorhersage ei- ner klinischen Depression 2 Jahre später. × Kindheitsmisshandlungserfahrungen: verringerte neuronale Ak{vität auf belohnenden S{muli → Vorhersage depressi- ver Symptome 2 Jahre später. → Belohnungslernen → Anstrengung StudienteilnehmerInnen × Alter zwischen 10-16 × Kinder und Jugendliche mit Misshandlungserfahrungen (N=37) >> rekru{ert über Jugendamt >>dokumen{erte Fälle × Kontrollgruppe (N=32) → Anstrengung: Vorhersage internalisierender Symptoma{k 18 Monate später → Belohnungslernen Weniger Explora{on der anderen Op{on Veränderte Ak{vierung des OFC Veränderte Konnek{vität des OFC mit dem ACC → Vertrauen Ist diese Person vertrauenswürdig? Emobonsregulabon N = 21 Jugendliche mit Misshandlungserfahrungen N = 21 Jugendliche ohne Misshandlungserfahrungen fMRT-Studie: × Keine Unterschiede im Verhalten >> vergleichbarer Regula{onserfolg × Stärkere Ak{vierung > der Amygdala beim Anschauen nega{ver S{muli > präfrontaler Kontrollregionen in der „DECREASE“-Bedingung N = 227, Alter: MiÇel = 24,4, Range: 18-61 Fazit II Kindesmisshandlungserfahrungen … × sind kein seltenes Ereignis. × können schwerwiegende Konsequenzen für die Gesundheit, Leistung und Wohlbeﬁnden haben. × sind therapierelevant (schlechterer Outcome!) und sollten deshalb detailliert erfasst werden. × bedürfen eines {eferen, mechanis{schen Verständnisses. Betroﬀene benö{gen gezielte, mechanis{sch begründete Intervenbons- und Prävenbonsmaßnahmen! Vorlesung 5: Therapie nach Störungsmodellen „Erwachsene“: Teil 1 KVT bei Psychosen („KVTp“) Kernsymptome einer Psychose Posi{vsymptoma{k: 1. Wahn 2. Halluzina{onen Nega{vsymptoma{k: 1. Amo{va{onales Syndrom 2. Sozialer Rückzug 3.... Schrip 1: Ein Vorschlag: Das Diathese-Stress-Modell Schrip 2: Weiterentwicklungen des Diathese-Stress-Modells (2000-er) × Die empirischen Modelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Wahn (Freeman, 2007) sowie Halluzina{onen (Ga- rety, Bebbington, Fowler, Freeman & Kuipers, 2007) bilden die theore{sche Grundlage für individuelle Störungsmodelle. × Diese weiterentwickelten Vulnerabilität-Stress-Modelle heben besonders kogni{ve Vulnerabilitätsfaktoren hervor, die sich als dysfunk{onale Bewertungsprozesse manifes{eren. Ihr Hauptziel besteht darin, die Verbindung zwischen akutem Stress und psycho{schen Symptomen zu erklären. × Im Detail fokussieren diese Modelle darauf, wie individuelle kognibve Faktoren wie Gedankenprozesse, Wahrnehmun- gen und Bewertungen von Ereignissen dazu beitragen können, dass Stress zu psycho{schen Symptomen wie Wahnvor- stellungen oder Halluzina{onen führt. × Es wird angenommen, dass Menschen mit einer höheren Vulnerabilität für psycho{sche Erlebnisse oder Krankheiten eher dazu neigen, Situabonen oder Ereignisse auf eine Weise zu bewerten, die sie für sich selbst bedrohlicher oder belastender macht als für andere. × Diese dysfunk{onalen Bewertungsprozesse könnten dazu führen, dass stressige Ereignisse von Menschen mit einer sol- chen Vulnerabilität als noch bedrohlicher oder bedeutungsvoller wahrgenommen werden, was wiederum das AuÄreten von psycho{schen Symptomen verstärken könnte. × Zusammenfassend legen diese Modelle nahe, dass nicht nur die Vulnerabilität einer Person und der auÄretende Stress Faktoren für psycho{sche Symptome sind, sondern auch die individuelle Art und Weise, wie eine Person stressige Er- eignisse bewertet und verarbeitet. Schrip 3: Forschung zu Modellen × Mehl, S., Landsberg, M. W., Schmidt, A.-C., Cabanis, M., Bechdolf, A., Herrlich, J., Loos-Jankowiak, S., Kircher, T., Kisz- kenow, S., Klingberg, S., Kommescher, M., Moritz, S., Sartory, G., Müller, B.W., Wiedemann, G., WiÇorf, A., Wölwer, W., Wagner, M. (2014). Why do bad things happen to me? AÇribu{onal style, depressed mood, and persecutory delusions in pa{ents with schizophrenia. Schizophrenia Bulle0n. DOI: 10.1093/schbul/sbu040 × Söder, E., Clamor, A., & Lincoln, T. M. (2019). Hair cor{sol concentra{ons as an indicator of poten{al HPA axis hyperac{- va{on in risk for psychosis. Schizophrenia Research, 212, 54-61. DOI: 10.1016/j.schres.2019.08.012 × Pillny, M., Schlier, B., & Lincoln, T. M. (2020). "I just don’t look forward to anything". How an{cipatory pleasure and nega{ve beliefs contribute to goal-directed ac{vity in pa{ents with nega{ve symptoms of psychosis. Schizophrenia Re- search, 222, 429-436. DOI: 10.1016/j.schres.2020.03.059 Schrip 4: Modelle verfeinern und individualisieren Psychologische Behandlungen der Kernsymptome einer Psychose Posi{vsymptoma{k: 1. Wahn: Kognibve Umstrukturierung 2. Halluzina{onen: Umgang mit den „Sbmmen“ ﬁnden Nega{vsymptoma{k: × Verhaltensakbvierung × Soziales Kompetenztraining Rückfallprophylaxe: × Stressbewälbgung × Symptommonitoring Therapie von Wahn Vorlesung 6: Störungsmodelle und manualisierte Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter am Beispiel PTBS × Geschichte des Traumabegriﬀs × (Komplexe) PosÇrauma{sche Belastungsstörung im Kindes- und Jugendalter × Epidemiologie × Komorbidität × Risikofaktoren × Störungsmodelle × Traumafokussierte Kogni{ve Verhaltenstherapie × Behandlung der (komplexen) PTBS im Jugend- und jungen Erwachsenenalter UK Trauma Council – Childhood Trauma & the Brain Video-Link Historische Entwicklung × Wort „Trauma“ seit dem 17. Jahrhundert in Gebrauch, aber alleinig zur Beschreibung einer akuten physischen Verletzung × In Frühen Geschichten bzw. Geschichtsbüchern, keine Erwähnung psychologischer Symptome trotz schwerer trauma{- scher Erfahrungen, z.B. Homers „Ilias“ × Tagebücher des englischen Aristokraten Samuel Pepys über die Ereignisse um das Great Fire in London, 1666 und seinen Erfahrungen nach einigen Monaten: „I cannot sleep at night without great terrors of ﬁre…“ × Dänischer Arzt John Eric Erichson in der MiÇe des 19. Jahrhunderts: „railway spine“. Psychologische Symptome nach Einsenbahnunfällen, z.B. Gedächtnisprobleme, Appe{tlosigkeit, Albträume, Ängste, Reizbarkeit × Neurologe Hermann Oppenheim, Berlin, 1889: „Die trauma{schen Neurosen“ Arbeit mit Überlebenden von Fabriknfäl- len → Hypothese eines psychologischen Ursprungs × Ende des 19. Jahrhunderts: Emil Kraeplin „Schreckneurosen“ × Erster Weltkrieg: „Shell Shock / „KriegsziÇerer“ als ein vorübergehender Zustand bangenommen, keine Unterstützung oder Verständnis → Verurteilung und Exeku{on vieler Soldaten, die sich weigerten wieder an die Front zu gehen × Verarbeitung in der Literatur durch betroﬀene Soldaten selbst, z.B. Gedichte von Wilfred Owen oder Erich Maria Re- marques Roman „im Westen nichts Neues“ × Zweiter Weltkrieg: Kriegstrauma als psychologisch verursacht → aber Zeichen von Schwäche, vorübergehend × DSM-1, 1952: „Gross stress reac{on“ × DSM-2, 1968: „Adjustment reac{on to adult life“ × DSM-3, 1980: „Post-trauma{c stress disorder“ (PTSD), v.a. im Zuge des Vietnam Kriegs Trauma vs. PTBS × Teilweise inﬂa{onärer Gebrauch des Wortes „Trauma“ × Häuﬁg falsche Annahme, dass „das Trauma behandelt“ werden sollte und das bei allen Personen, die ein trauma{sches Ereignis erlebt haben × Aber: Mehrheit der Personen, die ein trauma{sches Ereignis erleben, zeigen keine oder nur vorübergehende Belastungs- symptome Trauma-Typen TypI I = unverhersehbar einmalig Typ II = ggf. vorhersehbar wiederholt × Akzidentell, Typ I: Einmalig, z. B. Unfälle, kurz andauernde Naturkatastrophen. × Akzidentell, Typ II: Wiederholt, z. B. lang andauernde Naturkatastrophen, technische Katastrophen. × Interpersonell, Typ I: Einmalig, z. B. Überfall, Erleben von Gewalt, sexueller Übergriﬀ. × Interpersonell, Typ II: Wiederholt, z. B. GeiselhaÄ/Folter, Krieg, Misshandlung, Vernachlässigung. PTBS-Klassiﬁkabon nach DSM-5 A: Trauma{sches Ereignis: Konfronta{on mit Tod, Lebensbedrohung, ernsthaÄe Verletzung oder sexueller Gewalt in einer der nachfolgenden Weisen (mind. Eine) × Direkt ausgesetzt × Persönliches Miterleben × Indirekt: erfahren, dass ein naher Verwandter oder ein Freund einem trauma{schen Ereignis ausgesetzt war × Wiederholte Konfronta{on mit Details von trauma{schen Ereignissen (z.B. als Ersthelfer, Polizist) → Unterbringung in Pﬂegefamilie? Natürlicher Tod eines Elternteils? Vernachlässigung? Emo{onale Gewalt? B: Wiedererleben: (mind. 1) Das trauma{sche Ereignis wird wiederkehrend wiedererlebt, und zwar in einer der nachfolgenden Weisen (mind. Eine) × Wiederkehrende, unfreiwillige und eindringliche belastende Erinnerungen (Kinder jünger als 6 Jahre können diese po- ten{ell in repe{{vem Spiel ausdrücken) × Trauma{sche (Alb-) Träume (Kinder können Albträume haben, ohne dass sie sich der Inhalt direkt auf das trauma{sche Ereignis bezieht) × Dissozia{ve Reak{onen (z.B. Flashbacks), in Dauer variierend von einer kurzen Episode bis zum Verlust des Bewusstseins (Kinder können das trauma{sche Erlebnis im Spiel nachstellen) × Psychische Belastung, nachdem die Person an das trauma{sche Erlebnis erinnert wurde (unabhängig von der Ursache für die Erinnerung) × Physiologische Reak{on, nachdem die Person einem Reiz ausgesetzt war, der einen Bezug zum trauma{schen Erlebnis hat C: Vermeiden: (mind. 1) Anhaltendes starkes Vermeidungsverhalten von traumaassoziierten Reizen nach dem trauma{schen Erlebnis (mind. eines): × Erinnerungen × Gedanken oder Gefühle × Äußere Hinweisreize (z.B. Menschen, Orte, Unterhaltungen, Tä{gkeiten, Objekte oder Situa{onen) × Bei Kindern kann sich Vermeidung auch zeigen in restrik{vem Spiel oder sozialem Rückzug D: Nega{ve Veränderungen in Kogni{on und S{mmung (mind. 2) Die nega{ven Veränderungen von Gedanken und S{mmung begannen oder verschlechtererten sich nach dem trauma{schen Erlebnis (mind. 2) × Unfähigkeit, sich an wich{ge Merkmale des trauma{schen Erlebnisses zu erinnern (normalerweise dissozia{ve Amnesie; nicht aufgrund einer Kopfverletzung, Alkohol oder anderen Drogen) × Andauernde (und oÄ verzerrte) nega{ve Annahmen von sich selbst oder der Welt (z.B. „ich bin schlecht“, „Die ganze Welt ist gefährlich“) × Andauernde verzerrte Vorwürfe gegen sich selbst oder gegen andere, am trauma{schen Erlebnis oder seinen nega{ven Folgen schuld zu sein × Andauernde nega{ve traumaassoziierte Emo{onen (z.B. Angst, Wut, Schuld oder Scham) × Markant vermindertes Interesse an wich{gen (nicht traumaassoziierten) Tä{gkeiten × Das Gefühl, anderen fremd zu sein (z.B. Distanziertheit oder Ençremdung) × Eingeschränkter Aﬀekt: andauernde Unfähigkeit, posi{ve Emo{onen zu empﬁnden E: Veränderung in Erregung und Reak{onsfähigkeit Traumaassoziierte Veränderungen in Erregung und Reak{onsfähigkeit, die nach dem trauma{schen Erlebnis begonnen oder sich danach verschlechtert haben (mind. 2): × Gereiztes oder aggressives Verhalten, bei Kindern z.B. auch in Wutausbrüchen × Selbstverletzendes oder leichçer{ges Verhalten × Erhöhte Vigilanz × Übermäßige Schreckreak{on × Konzentra{onsschwierigkeiten × Schlafstörungen F. Dauer: Das Störngsbild (alle Symptome in B,C,D und E) dauert länger als einen onat G. Funkbonelle Bedeutsamkeit: Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträch{gungen in sozialen, beruﬂichen oder anderen wich{gen Funk{onsbereichen H. Ausschluss: Die Symptome sind nicht die Folge von Medikamenten, Substanzeinnahme oder anderen Krankheiten PTBS-Klassiﬁkabon nach DSM-5 Zu speziﬁzieren bei dissozia{ven Symptomen: × Depersonalisabon: Das Gefühl, außerhalb des eigenen Körpers zu sein oder von sich losgelöst zu sein (z. B. das Gefühl, als ob „das nicht mir passiert“ sei, oder in einem Traum zu sein). × Derealisabon: Das Gefühl von Unrealität, Distanz oder Realitätsverzerrung (z. B. „diese Dinge sind nicht real“). Zu speziﬁzieren bei verzögertem Beginn des Krankheitsbildes: Vollständige Diagnosekriterien sind in den ersten sechs Monaten nach dem trauma{schen Ereignis nicht erfüllt (einige Symp- tome können, aber müssen nicht direkt nach dem trauma{schen Ereignis präsent sein). PTBS-Klassiﬁkabon nach DSM-5 Besonderheiten bei Kindern unter 6 Jahren: × Trauma{sches Ereignis gemäß Kriterium A. × Mindestens ein Symptom aus dem Wiedererleben. × Mindestens ein Symptom aus dem Bereich Vermeidung oder dem Bereich nega{ver kogni{ver und aﬀek{ver Verände- rungen. × Mindestens zwei Symptome der Übererregung. Auch Kinder zwischen 7 und 13 erfüllen og nicht alle Kriterien für das Vollbild. Komplexe PTBS nach ICD-11 Zusätzlich zu den allgemeinen Kriterien: × Schwere, anhaltende Probleme der Emobonsregulabon. × Selbstkonzept charakterisiert durch anhaltende Überzeugungen, herabgesetzt, herabgewürdigt, völlig unterlegen, wert- los, minderwer{g zu sein. Begleitet von Gefühlen von Scham, Schuld oder Versagen mit Bezug zum trauma{schen Ereig- nis. × Schwierigkeiten in Beziehungen, d.h. Beziehungen einzugehen und aufrechtzuerhalten, sowie Schwierigkeiten, anderen emo{onal nahe zu sein. Epidemiologie × Lebenszeitprävalenz der PTBS bei ca. 4 %, der k-PTBS bei ca. 1,8 %. × Größtes Risiko für PTBS nach sexualisierter Gewalt (in jedem Alter) und physischer Gewalt in der Kindheit. > Für k-PTBS nach sexualisierter Gewalt in der Kindheit. × Mädchen nach Trauma{sierung ca. doppelt so häuﬁg betroﬀen wie Jungen. Komorbidität der PTBS Risikofaktoren Äbologiemodelle Lerntheore{sch 1. Klassische Kondi{onierung 2. Fear Ex{nc{on Lerntheore{sches Modell Welche Interven{on(en) lassen sich aus diesem Störungsmodell ableiten? ! Fear Ex{nc{on unterstützen durch Exposibon (in sensu oder in vivo) Neurobiologische Grundlagen Kognibves Modell nach Ehlers & Clark (2000) Interven{on(en): ! Bearbeitung dysfunk{onaler Kogni{onen, Psychoeduka{on, entspannungsverfahren zur Bewäl{gung der Symptome, insbe- sondere Hyperarousal Abbau der Vermeidung Integrabon Interven{on(en): ! Unterstützung der Erziehungskompetenzen, Gemeinsame Traumabewäl{gung Traumafokussierte Kognibve Verhaltenstherapie für Kinder und Jugendliche nach Cohen, Mannarino & Deblinger, 2009 P sychoeduka{on und Erziehungsfer{gkeiten R elaxa{on (Entspannung) A ﬀek{ve Modula{on K ogni{ve Bewäl{gung/Verarbeitung T raumanarra{v I n-vivo-Bewäl{gung C onjoint (gemeinsame Eltern-Kind-Sitzung) E rleichtern („enhancing“) künÄiger Sicherheit/Entwicklung = PRAKTICE Entwicklung der Traumafokussierten Kognibven Verhaltenstherapie für Kinder und Jugendliche × Entwickelt von Dr. Anthony Mannarino, Judith Cohen und Esther Deblinger. × Entstanden in den 1980er-Jahren durch mul{disziplinäre, klinisch tä{ge Gruppen in PiÇsburgh und New Jersey, USA. × Ursprung in der Behandlung von Kindern, die sexuellen Missbrauch erlebt haÇen. × Fokus auf die Behandlung von PTBS, jedoch auch Studien zu anderen Outcomes wie Depression, Angst, Ärger, sexuelle Verhaltensprobleme, soziale Kompetenz. × Meist Vergleich mit ak{ven Kontrollgruppen. × Durchführung in diversen Seéngs, z. B. auch in Beratungsstellen. Traumafokussierte Kognibve Verhaltenstherapie für Kinder und Jugendliche PRAKTICE × Alter: Kinder und Jugendliche zwischen 3-18 Jahren. × Sitzungen: 12-20 Sitzungen, mindestens eine Sitzung pro Woche oder mehr. × Elternbeteiligung: Intensive Einbindung der Eltern/Bezugspersonen (ca. 50 % der Sitzungen). TF-KVT – PRAK P sychoeduka{on und Erziehungsfer{gkeiten R elaxa{on (Entspannung) A ﬀek{ve Modula{on K ogni{ve Bewäl{gung/Verarbeitung × VermiÇlung von Informa{onen zu PTBS und Trauma-Typen. × Stärkung von Elternfer{gkeiten: „Loben“, „Ak{ves Zuhören & Gefühlsausdruck“, „Wirkungsvolle Auﬀorderungen geben“, „Feedback“, „Ignorieren“, „Verstärkerprogramme“. × Progressive Muskelrelaxa{on, Bauchatmung. × Emo{onen verstehen, Werkzeugkoﬀer × Unterschiede Gedanken, Gefühle und Handlungen > kognibves Dreieck TF-KVT – IT T raumanarra{v I n-vivo-Bewäl{gung × Traumanarra{v vorbereiten & ableiten × Traumanarra{v erarbeiten × Detek{vaufgabe: Meine Gedanken über das Trauma × In-vivo-Bewäl{gung TF-KVT – CE C onjoint (gemeinsame Eltern-Kind-Sitzung) E rleichtern („enhancing“) künÄiger Sicherheit/Entwicklung × Rückblick × Meine Gefühle damals und heute × Sicherheit × Gute und schlechte Geheimnisse / Okay- und Nicht-okay-Berührungen × Problem-Lösung- „Was hilÄ mir?“ × Abschied Evidenzlage Metaanalyse Gutermann et al. (2016): × Größere Eﬀektstärken bei älteren als bei jüngeren Kindern >> evtl. Messung nicht speziﬁsch genug bzw. jüngere Kinder zeigen häuﬁger unspeziﬁsche proleme (z.B. allgemeine Ver- haltensprobleme) als speziﬁsche PTBS-Symptome >> Jüngere Kinder proﬁ{eren evtl. nicht so stark von kogni{ven Interven{onen × Einbezug der Bezugsperson(en) eﬀek{ver Metaanalyse Bas{en et al. (2020): × All psychological interven{ons: d = -0.44. × TF-KVT: d = -0.30. × EMDR: d = -0.46. → Traumafokussierte Therapien werden empfohlen. Kontraindikabonen TF-KVT × Unmipelbare Gefährdung: Kind oder Jugendlicher beﬁndet sich in einem derart gefährlichen Umfeld, das ein sich Ein- lassen auf eine traumafokussierte Behandlung unmöglich macht × Schweres disrupbves oder aggressives Problemverhalten: Wenn das Kind oder der Jugendliche ein hohes Maß an im- pulsiven oder aggressiven Verhaltensweisen aufweist, ist es schwierig, in der Behandlung auf das Trauma zu fokussieren × Suizidalität: Eine vorhandene Suizidalität sollte vor Beginn der traumafokussierten Behandlung angegangen werden × Problemabscher Substanzmissbrauch: Gelegentlicher Substanzkonsum, der das alltägliche Funk{onsniveau nicht beein- träch{gt, ist kein Ausschlusskriterium für eine TF-KVT. Liegt jedoch ein schwerer Substanzmissbrauch vor, der das Funk- {onsniveau des Jugendlichen beeinträch{gt, sollte dieser vor dem Beginn der TF-KVT behandelt werden Therapie der (komplexen) PTBS im Jugendalter Entwicklungsangepasste Kognibve Verhaltenstherapie von PTBS nach Steil, Resick & Rosner × 14-21 Jahre >> seltener berücksich{gte Altersgruppe × Anpassung an die speziellen Bedürfnisse von Jugendlichen ab 14 und jungen Erwachsenen in kPTBS >> Transi{onsphase >> größeres Autonomiebestreben × 30 Sitzungen, hochfrequente Sitzungen (2 pro Woche) >> 4-5 Monate Gesamtdauer Vorlesung 8: Leitlinien Leitlinien - ein Kernstück der evidenzbasierten Psychotherapie AWMF-Leitlinien × Arten × AGREE II – Instrument zur Bewertung von Leitlinien × Prozess der Erstellung einer S3-Leitlinie WissenschaÄlicher Beirat Psychotherapie Evidenzbasierte Psychotherapie – Was hilg am besten? Kazdin (2002) × Mehrere hundert verschiedene psychotherapeu{sche Ansätze beschrieben × Untersuchung der Wirksamkeit (Notwendigkeit wissenschaÄlicher Evidenz!) Evidenzbasierte Psychotherapie (EBP) (Evidence-based treatment / Evidence-based pracbce) × Ursprung in der evidenzbasierten Medizin (EbM). × „EbM ist der gewissenhaÄe, ausdrückliche und vernünÄige Gebrauch der gegenwärbg besten externen, wissenschagli- chen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Pa{enten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integrabon individueller klinischer Experbse mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systemabscher For- schung.“ × es geht nicht nur um wissenschaÄliche Evidenz sondern auch um klinische Exper{se Warum evidenzbasierte Psychotherapie? Objekbves Fachwissen (externe Evidenz) × Nach wissenschaÄlichen Standards gesammeltes Wissen. × Steht allen „Fachkundigen“ zur Verfügung. × Transparenz des Vorgehens gegenüber Pa{enten. × Grundlage für Qualitätsmanagement. × Rechçer{gungsgrundlage gegenüber Kostenträgern. Subjekbves Wissen (interne Evidenz) × Auf Grundlage von Erfahrung erworbenes Wissen und Können. × Steht nur der einzelnen Person zur Verfügung. × Teils intransparent. > steht allen „Fachkundigen“ zur Verfügung → Wo? Evidenzbasierte Psychotherapie – aber wie? Informabonsquellen zur Evaluabon klinisch-psychologischer Intervenbonen × Leitlinien × Gutachten WBP × Reviews × Metaanalysen × Randomised Controlled Trials (RCT) × Qualita{ve Studien × Psychotherapie-Manuale × Fortbildungen × Supervision × Kongresse Was sind Leitlinien? …haben die Aufgabe, das umfangreiche Wissen (wissenschaÄliche Evidenz und Praxiserfahrung) zu speziellen Versorgungs- problemen: × explizit darzulegen × unter methodischen und klinischen Aspekten zu bewerten × gegensätzliche Standpunkte zu klären sowie × unter Abwägung von Nutzen und Schaden das derzei{ge Vorgehen der Wahl zu deﬁnieren × Deutschland: Leitlinien der ArbeitsgemeinschaÄ der WissenschaÄlichen Medizinischen FachgesellschaÄen (AWMF). × Großbritannien: Na{onal Ins{tute for Health and Care Excellence (NICE). × USA: American Psychological Associa{on (APA) Professional Prac{ce Guidelines. AWMF-Leitlinien in Deutschland × S3-Leitlinien: Höchster Standard mit systema{scher Evidenzrecherche und Konsensﬁndung. × S2k-Leitlinien: Konsensbasierte Leitlinien ohne systema{sche Evidenzrecherche. × S2e-Leitlinien: Evidenzbasierte Leitlinien ohne Konsensﬁndung. × S1-Leitlinien: Handlungsempfehlungen von Expertengruppen. Bewertungsmaßstäbe für Leitlinien AGREE – Appraisal of Guidelines for Research & Evaluabon II Domäne 1: Geltungsbereich und Zweck 1. Ziele der Leitlinie sind eindeu{g beschrieben. 2. Die in der Leitlinie behandelten gesundheitsrelevante Fragen sind eindeu{g beschrieben. 3. Zielpopula{on (z.B. Pa{enten, Bevölkerung) der Leitlinie ist eindeu{g beschrieben. Domäne 2: Beteiligung von Interessengruppen 4. Entwicklergruppe der Leitlinie schließt Mitglieder aller relevanten Berufsgruppen ein. 5. Ansichten und Präferenzen der Zielpopula{on (z.B. Pa{enten, Bevölkerung) wurden ermiÇelt. 6. Anwenderzielgruppe der Leitlinie ist eindeu{g beschrieben. Domäne 3: Genauigkeit der Leitlinienentwicklung 7. Es wurde systema{sch nach Evidenz gesucht 8. Die Kriterien für die Auswahl der Evidenz sind eindeu{g beschrieben. 9. Stärken und Schwächen der Evidenz sind eindeu{g beschrieben. 10. Methodisches Vorgehen bei der Formulierung der Empfehlungen ist eindeu{g beschrieben. 11. Der gesundheitliche Nutzen, Nebenwirkungen und Risiken wurden bei der Formulierung der Empfehlungen berücksich- {gt. 12. Die zugrundeliegende Evidenz kann den Empfehlungen eindeu{g zugeordnet werden Fortsetzung Domäne 3: Genauigkeit der Leitlinienentwicklung 13. Die Leitlinie ist vor ihrer Veröﬀentlichung durch externe Experten begutachtet worden 14. Es exis{ert ein Verfahren zur Aktualisierung der Leitlinie Domäne 4: Klarheit der Gestaltung 15. Die Empfehlungen der Leitlinie sind speziﬁsch und eindeu{g. 16. Die unterschiedlichen Alterna{ven für die Behandlung der Erkrankung oder des Gesundheitsproblems sind eindeu{g dargestellt. 17. Die Schlüsselempfehlungen der Leitlinie sind einfach zu ﬁnden. Domäne 5: Anwendbarkeit 18. Mögliche förderliche und hinderliche Faktoren für die Anwendung der Leitlinie werden beschrieben. 19. Die Leitlinie macht Vorschläge und / oder benennt Instrumente, die die Anwendung der Leitlinienempfehlungen unter- stützen. 20. Der durch die Anwendung der Leitlinie möglicherweise entstehende Ressourcenbedarf wurde berücksich{gt. 21. Die Leitlinie nennt Messgrößen für die Bewertung der Prozess- und / oder Ergebnisqualität. Domäne 6: Redakbonelle Unabhängigkeit 22. Die ﬁnanzierende Organisa{on hat keinen Einﬂuss auf die Inhalte der Leitlinie genommen. 23. Interessenkonﬂikte der Mitglieder der Entwicklergruppe der Leitlinie wurden dokumen{ert und bei der Leitlinienerstel- lung berücksich{gt. Erstellung einer AWMF-Leitlinie AWMF-Regelwerk: Unterstützt die Leitlinienentwickelnden mit: × Ablaufplänen. × Hilfen und Werkzeugen → auch um AGREE-Qualitätsstandards zu erfüllen. Beschreibt SchriÇe zur Qualitätssicherung der Leitlinien (z.B. regelmäßige Updates) Phasen der Leitlinienerstellung 1. Planung und Organisa{on. 2. Anmeldung beim AWMF-Leitlinienregister. 3. Leitlinienentwicklung. 4. Redak{on. 5. Implemen{erung und Evaluierung. 6. Fortschreibung und Aktualisierung. 7. Publika{on. Planung und Organisabon 1. Begründung für die Auswahl / Aktualisierung eines Leitlinien-Themas und Zielorien{erung der Leitlinien. 2. Stufenklassiﬁka{on nach Systema{k. 3. Zusammensetzung der Leitliniengruppe. 4. Erarbeitung eines Projektablaufplans. 5. Finanzierungskonzept. 6. Formulierung von klinisch relevanten Fragestellungen. 7. Erklärung von Interessen und Umgang mit Interessenkonﬂikten. Zusammensetzung der Leitliniengruppe × Erfahrene Anwendende (Ärztinnen, Pﬂegekrä:e, Physiotherapeutinnen, Psycholog*innen, Angehörige weiterer Berufs- gruppen) × Pa{entinnen bzw. Bürgerinnen. × Keine Mindestanzahl an zu beteiligenden FachgesellschaÄen / Organisa{onen. × Mitglieder sollten professionelle und wissenschaÄliche Exper{se im Themenbereich der Leitlinie sowie die Perspek{ve der Betroﬀenen repräsen{eren. × S2k- oder S3-Leitlinie: Leitliniengruppe repräsenta{v für den Adressatenkreis und Vertreterinnen der entsprechend zu beteiligenden FachgesellschaÄ(en) und/oder Organisa{on(en) inkl. der Pa{en{nnen / Bürger*innen. (siehe AGREE II-Kriterium 4+5) Zusammensetzung der Leitliniengruppe – Beispiel PTBS Anmeldung beim AWMF-Leitlinienregister × Zur Förderung der interdisziplinären Zusammenarbeit in Leitliniengruppen × Zur Vermeidung ungeklärter Widersprüche oder Doppelungen in verschiedenen Leitlinien zu verwandten Themengebie- ten × Informa{on für weitere interessierte FachgesellschaÄen und Organisa{onen informieren >> Meldung zur Mitarbeit bei den Leitlinien-Koordinierenden Leitlinienentwicklung 1. Kons{tuierende Treﬀen 2. Systema{sche Evidenzbasierung 3. Systema{sche Recherche 4. Auswahl der Evidenz 5. Kri{sche Bewertung der Evidenz 6. Formulierung und Graduierung von Empfehlungen 7. Strukturierte Konsensﬁndung 8. Benennen von Forschungsbedarf Systemabsche Recherche × nach systema{schen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen × nach anderen Leitlinien × nach Primärstudien × nach laufenden oder nicht-publizierten Studien → Dokumenta{on der Suchbegriﬀe, Quellen, Zeitraum und Treﬀerzahlen → Auswahl der Evidenz nach zuvor aufgestellten Kriterien, z.B. Alter, Krankheitsstatus, Interven{on / Vergleichsgruppe usw. Kri{sche Bewertung der Evidenz I Für systema{sche Übersichtsarbeiten und Metaanalysen: AMSTAR-2 Kri0sche Bewertung der Evidenz II – Primärstudien, z.B. Cochrane 1. Sind die Ergebnisse gül{g? > Interne Validität („Qualität des Studiendesigns“) 2. Was sind die Ergebnisse? × Art der Ergebnisse: miÇlere Diﬀerenz, rela{ves Risiko, absolute / rela{ve Risikoreduk{on × Stärke des Eﬀekts: Signiﬁkant ≠ klinisch bedeutsam × Präzision der Schätzung: Konﬁdenzintervalle 3. Sind die Ergebnisse wich{g und übertragbar? × Übertragbarkeit: hochselek{erte vs. heterogene / repräsenta{ve S{chprobe × Relevante Endpunkte berücksich{gt? Pa{ent:innenbezogene Endpunkte relevant, z.B. Lebensqualität, Funk{onsniveau × Kosten-Nutzen Biasformen Formulierung Empfehlungen × Eindeu{g × Speziﬁsch formuliert × Handlungsleitend × Wenn…, dann… → Inhaltliche Arbeit in Kleingruppen → Erarbeitung von Empfehlungen und Textentwürfen Graduierung von Empfehlungen basiert auf × Nutzen-Schaden-Abwägung × Vertrauen in die iden{ﬁzierte Evidenz - insbesondere in die Eﬀektstärken × Ansichten und Präferenzen der betroﬀenen Pa{ent*innen/Bürger*innen sowie der klinischen Exper{se der Leitlinien- gruppe → schließt damit explizit auch subjek{v wertende Elemente ein. → Je sicherer der Nutzen und die breite Anwendbarkeit eingeschätzt wird, desto eher wird eine starke Empfehlung ausge- sprochen werden. Graduierung von Empfehlungen Strukturierte Konsensﬁndung Beispiel Nominaler Gruppenprozess × Präsenta{on der zu konsen{erenden Aussagen / Empfehlungen (Arbeitsgruppen-Leitung, Moderator*in) × S{lle No{z: Welcher Empfehlung bzw. welchem Empfehlungsgrad s{mmen Sie nicht zu? Inhaltliche Nachfrage, Ergän- zung, Alterna{ve? × Registrierung der Stellungnahmen im Umlaufverfahren und Zusammenfassung von Kommentaren durch den/die Mode- rator*in × Vorabs{mmung über Diskussion der einzelnen Kommentare – bei Bedarf Erstellung einer Rangfolge × Debaéeren / Diskussion der Diskussionspunkte × Endgül{ge Abs{mmung über jede Empfehlung und alle Alterna{ven × SchriÇe werden für jede Empfehlung wiederholt Strukturierte Konsensﬁndung: Beispiel Nominaler Gruppenprozess Strukturierte Konsensﬁndung Beispiel Delphi Methode × Einholen der Beiträge schriÄlich und anonymisiert miÇels strukturierter Fragebögen oder in einem Online-Tool mit der Möglichkeit, pro Empfehlung mit „ich s{mme zu“, „ich bin dagegen und habe den folgenden Änderungsvorschlag“ abzu- s{mmen unter Berücksich{gung von geg. erforderlichen Enthaltungen aufgrund von Interessenkonﬂikten. × Zusammenfassung der Beiträge und Rückmeldung an die Gruppe × Forçührung der Befragungsrunden bis zum Erreichen einer Gruppenantwort (Konsens oder begründeter Dissens) Strukturierte Konsensﬁndung: Beispiel Delphi Methode Strukturierte Konsensﬁndung Gesamtverabschiedung Nach × ggf. externer Begutachtung × redak{oneller Endüberarbeitung durch die Koordinierenden → gesamte Leitlinie in der Regel im E-Mail-Umlaufverfahren durch alle Mitglieder der Leitliniengruppe verabschiedet → sowie formale Verabschiedung der Vorstände der beteiligten Fachgesellschagen / Organisabonen, um zu gewährleisten, dass alle die Inhalte der Leitlinie miÇragen Wissenschaglicher Beirat Rechtsgrundlage: × Psychotherapeutengesetz: Ausübung von Psychotherapie = jede miÇels wissenschaÄlich geprüÄer und anerkannter psy- chotherapeu{scher Verfahren oder Methoden berufs- oder geschäÄsmäßig vorgenommene Tä{gkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist. >> Wissenschagliche Prüfung und Anerkennung erforderlich Aufgabe: × Beratung von Behörden bzgl. der wissenschaÄlichen Anerkennung von Verfahren in der Psychotherapie >> Anfragen psychotherapeu{scher Fachverbände >> aus eigener Ini{a{ve Zusammensetzung: × Bundesärztekammer und Bundespsychotherapeutenkammer Kriterien wissenschagliche Anerkennung (“Methodenpapier“) × Der Einsatz der Interven{on erfolgt bei Personen, die unter einer Störung mit Krankheitswert leiden... × Der beobachtete therapeu{sche Eﬀekt ist inter-subjek{v feststellbar und replizierbar × Der erzielte Eﬀekt muss mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die psychotherapeu{sche Interven{on zurückführbar sein (in- terne Validität) × Die untersuchte psychotherapeu{sche Interven{on ist in der Praxis unter den Rahmenbedingungen des Gutachtenwe- sens eﬀek{v WissenschaÄliche Anerkennung mindestens bei den folgenden Anwendungsbereichen nachgewiesen wurde: bei den folgenden beiden Anwendungsbereichen: × Aﬀek{ve Störungen (F3); einschließlich F94.1; F53 × Angststörungen (F40-F42; F93 und F94.0) und entweder zusätzlich bei mindestens einem der folgenden Anwendungsbereiche: × Somatoforme Störungen und dissozia{ve Störungen (Konversionsstörungen) (F44-F48) × Abhängigkeit und Missbrauch (F1, F55) × Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen (F6) oder zusätzlich bei mindestens zwei der folgenden Anwendungsbereiche: Anpassungsstörungen und Belastungsstörungen (F43), Essstörungen (F50), Nicht-organische Schlafstörungen (F51), Sexuelle Funk{onsstörungen (F52), 10. Psychische und soziale Faktoren bei soma{schen Erkrankungen (F54), Schizophrenie, schizo- type und wahnhaÄe Störungen (F2), Organische, einschließlich symptoma{scher psychischer Störungen F0), Psychische und soziale Faktoren bei Intelligenzminderung (F7) und {efgreifende Entwicklungsstörungen (F84), Hyperkine{sche Störungen (F90) und Störungen des Sozialverhaltens (F91, F94.2-F94.9), Ticstörungen und Stereotypien (F95 und F98.4) Abgeschlossene Gutachten: > EMDR > Gesprächspsychotherapie > GestalÇherapie > Humanis{sche Psychotherapie > Hypnotherapie > Interpersonelle Psychotherapie > Neuropsychologische Therapie > Psychodramatherapie > Psychodynamische Psychotherapie > Systemische Therapie > Verhaltenstherapie Vorlesung 9: Aufgaben der Jugendhilfe/Kinderschutzbund Was ist der Kinderschutzbund? × Die größte Lobby für Kinder in Deutschland × Bundesweit vertretener gemeinnütziger Verein × Bestehend aus dem Bundesverband, 16 Landesverbänden und über 430 Ortsverbänden × Wir setzen uns für Kinderschutz, Kinderrechte und die Verbesserung der Lebensbedingungen von Kindern und deren Familien ein. Wer sind wir? × Den Landauer Kinderschutzbund gibt es seit über 40 Jahren × Wir sind 17 FachkäÄe und werden von mehr als 60 Ehrenamtlichen unterstützt × Unser Kinderhaus BLAUER ELEFANT beﬁndet sich im Nordring 31 in Landau Wie ﬁnanzieren wir uns? × über Mitgliedsbeiträge × über Gelder von Land, Kreis und Stadt × über Förderanträge × über Geld- und Sachspenden × über Events und Ak{onen wie das MIMA-Fest oder das Landauer Entenrennen Rechtliche Grundlage: × Beratung in allgemeinen Fragen der Erziehung und Entwicklung (§16 SGBVIII) × Erziehungsberatung als Hilfe zur Erziehung (§§ 27/28 SGBVIII) × Beratung und Unterstützung in Fragen der PartnerschaÄ, Trennung, Scheidung, sowie Ausübung der Personensorge (§§ 17/18 SGBVIII) × Unterstützung für junge Volljährige (§41 SGBVIII) Wir können helfen mit: × Eltern(-teil)beratung × Elternabende × Einzelbegleitung von Kindern ab 6 Jahren × Familienberatung × Kindergruppen für Kinder getrennt lebender Eltern ×... und vieles mehr Wir sind da, wenn: × Eltern Fragen zum Thema Erziehung haben oder sich trennen × Kinder & Jugendliche unglücklich sind × Eltern und Kinder Unterstützung bei Konﬂikten in der Familie suchen ×... und vieles mehr So arbeiten wir: × mul{professionell: Pädagog*innen, ErziehungswissenschÄlaer*innen, Psycholog*innen × mit therapeu{schen Zusatzausbildungen × unterliegen der Schweigepﬂicht × Einzel- , Gruppen und Elternpaarseéng × Zusammenarbeit: Jugendämter, Gerichte, Beratungsstellen, Kita/Schulsozialarbeit, (Psycho)therpeut*innen × Überbrückung bis zur Psychotherapie, Empfehlung einer Psychotherapie, Anschlussbetreuung Kinderschutzdienst × Fachdienst für Kinder und Jugendliche, die seelische, körperliche oder sexuelle Gewalt erfahren haben × Hilfen zur Abwehr weiterer Gefährdung × Unterstützung bei der Verarbeitung trauma{scher Erlebnisse Arbeitsweise des Kinderschutzdienstes × Kindzentrierter Ansatz × Prozessorien{erung × Ressourcenorien{erung × Beratungen sind kostenfrei und anonym × Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen oder Personen erfolgt mit Wissen des Kindes Zusammenarbeit: × Beratung für FachkräÄe bei Fragen des Kindeswohls × Angebot der Beratung und Begleitung in Bezug auf Anzeige, Strafverfahren, Gericht × Arbeit ﬁndet meist direkt/kurz nach Ereignissen staÇ, Arbeit ist stabilisierend × bei PTBS-typischen Symptomen: Hilfe bei der VermiÇlung von Diagnos{k/Therapieplatz × Unterlagen können für Therapie genutzt werden Familienbildung × Elternkurs "Starke Eltern - Starke Kinder" × oﬀener Eltern-Kind-Treﬀ am Danziger Platz in Landau × Elternabende und Veranstaltungen zu Themen wie Pubertät, Erziehung, respektvoller Umgang in der Familie und weite- res Fachstelle Kinderschutz & Präven{on × Fortbildungsangebote für pädagogisches Personal und Ehrenamtliche, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten × Fachberatung zur Einschätzung von Kindeswohlgefährdung × Themenspeziﬁsche Elternabende Kinder und Jugendtelefon × Bundesweites, anonymes und kostenloses telefonisches Beratungsangebot für Kinder und Jugendliche bei Sorgen und Problemen × Wird von ehrenamtlichen Mitarbeiter*innen ab 16 Jahren betreut × Erreichbar von Montag bis Samstag, jeweils 14:00 bis 20:00 Uhr × Themen: FreundschaÄ, Familie, Pubertät, Sexualität, Mobbing, Gewalt u.v.m. Lernpaten × "Keiner darf verloren gehen" × Ziel: Bildungschancen von Kindern in benachteiligten Lebenssitua{onen verbessern × Insbesondere Kinder aus sozial schwachen Familien, mit Migra{ons- und Fluchthintergrund, aus Trennungs- und Schei- dungs- familien, die den Tod eines Elternteils verarbeiten müssen oder selbst erkrankt sind × wöchentliche Betreuung durch Ehrenamtliche Vorlesung 10: Persönlichkeitsstörungen Bisherige Konzepte der Persönlichkeitsstörungen Z.B. DSM 5: Ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Dieses Muster manifes{ert sich in mindestens zwei der folgenden Bereiche: 1. Kogni{on (d. h. die Art, sich selbst, andere Menschen und Ereignisse wahrzunehmen und zu interpre{eren), 2. Aﬀek{vität (d. h. die Varia{onsbreite, Intensität, Labilität und Angemessenheit emo{onaler Reak{onen), 3. Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen. 4. Impulskontrolle. × Das überdauernde Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträch{gungen in sozialen, beruﬂi- chen oder anderen wich{gen Funk{onsbereichen. × Das Muster ist stabil und lang andauernd, und sein Beginn ist mindestens bis in die Adoleszenz oder ins frühe Erwachse- nenalter zurückzuverfolgen. × Das überdauernde Muster lässt sich nicht besser als Manifesta{on oder Folge einer anderen psychischen Störung er- klären. × Das überdauernde Muster ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krank- heitsfaktors (z. B. Hirnverletzung). × Das überdauernde Muster ist unﬂexibel und befgreifend in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situa{o- nen. Kribk an bisheriger kategorialer Diagnosbk der Persönlichkeitsstörungen × WissenschaÄlichnichthaltbar:inkeinerStudie sind z.B. faktorenanaly{sch die vorgeschlagenen Kategorien „rausgekom- men“ (wobei man auch die Faktorenanalyse etc. kri{sch sehen kannJ) × S{gma{sierend! × Inspiriert wenig die Entwicklung von Behandlungen also: zurück zu den Grundlagen → zurück zu den Modellen: neue müssen aufgestellt werden und wissenschaÄlich überprüÄ werden → zurück zu den Therapien: wir brauchen weiterhin neue Ideen... Bisherige therapeu{sche Ansätze bei Persönlichkeitsstörungen × Gelten als schwer behandelbar × Beste Evidenz für Dialek{sche-behaviorale Therapie und kogni{ve Therapie Soziales Kompetenztraining × Schematherapie × Eﬀek{vität: mäßig, v.a. belegt für die Borderline-Persönlichkeitsstörung × (Vorsich{ge Neukonzep{on in DSM5 (Anhang) und ICD-11 ICD und DSM: neue Überlegungen Studie: „It´s {me to replace the personality disorders with the interpersonal disorders” Vorlesung 11: Psychotherapie in Deutschland × Medizinische Dienste der Krankenkassen (MDK): Beraten die gesetzlichen Kranken- und Pﬂegekassen × Heilfürsorge: Krankenfürsorge durch den Dienstherren für Personen in einem öﬀentlich-rechtl. Amts- und Dienstverhält- nisses (für Polizisten, Soldaten…) × Private Krankenversicherungen (PKV): Versicherung durch privatrechtliche Verträge × Beihilfe: beamtenrechtliche Krankenfürsorge Psychotherapeutengesetz (PsychThG) × Erstmal 1999 in KraÄ getreten × Gesetz zur Reform der Psychotherapieausbildung (am 01.09.2020 in KraÄ getreten) Arbkel 1: berufsrechtlicher Teil × Berufsausübung × Approba{on × WissenschaÄliche Anerkennung (man darf nicht irgendwas machen) × Psychotherapieverfahren × Psychotherapiemethode × Gebührenordnung × Übergangsregelungen & Bestandsschutz Arbkel 2: sozialrechtlicher Teil × Deﬁni{on der ärztlichen Behandlung × Verpﬂichtung zum Konsiliarverfahren × Einbezug der PsychotherapeuInnen in den SicherstellungsauÄrag für die vertragsärztliche Versorgung (für ganzen Kas- sensitz 37 Pa{enten stunden) × Bes{mmung eingeschränkter Rechte der PP und KJP gegenüber Ärzten (keine Medikamentengabe) × Bildung eines beratenden Fachausschusses Psychotherapie Reform des Psychotherapeutengesetz Was ist neu? × Psychotherapeuten können sich bereits im Studium für die staatliche Approba{onsprüfung qualiﬁzieren × Ver{efung in Psychotherapieverfahren und Spezialisierung auf einen Altersbereich ﬁnden nach dem Studium staÇ × Ver{efung ist keine Ausbildung, sondern eine Weiterbildung (während Berufstä{gkeit) Mit Approba{on: Therapien machen in Kliniken, Bezahlung nach TVL13 oder 14 Musterweiterbildungsordnung (November 2021): × Ziel: Bundesweit möglichst einheitliche Weiterbildungen schaﬀen × Gebietsweiterbildung: Erwachsene, Kinder und Jugendliche oder Neuropsychologische Psychotherapie × Weiterbildungssta{onen: sta{onär, ambulant u. andere Ins{tu{onen (z.B. Jugendhilfe) × Bereichsweiterbildungen: Zusatzbezeichnungen können erworben werden × Dauer: mindestens 5 Jahre, davon 2 sta{onär und 2 ambulant × Anspruch auf angemessene Vergütung Psychotherapeutenkammern × Selbstverwaltungsorgane der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendpsychotherapeuten × Es besteht eine PﬂichtmitgliedschaÄ für alle PP und KJP, die ihrer Tä{gkeit in dem jeweiligen Bundesland nachgehen × Dürfen Vertreter der jeweiligen Kammern wählen × 12 Landespsychotherapeutenkammern und die Bundespsychotherapeutenkammer auf Bundesebene (man zahlt jährlichen Beitrag) Aufgaben: × Überwachung der Rechte und Pﬂichten der Mitglieder × Disziplinarische Maßnahmen bei der Verletzung der Berufspﬂichten × Die Regelung der Weiterbildung × Wahrung des Ansehens des Berufsstandes × Beratung staatlicher Organe × Ausformulierung des Berufsrechts durch den Erlass der Berufsordnung (wichbg für Approbabonsprüfung) Psychotherapie-Richtlinie × Psychotherapeu{sche Leistungen, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden können × Voraussetzungen für Richtlinienverfahren werden benannt: × Systemische Therapie × Verhaltenstherapie × Analy{sche Psychotherapie × Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 18 jährige haben die Möglichkeit in KiJu oder Erwachsene zu gehen Psychotherapiemethoden: × Katathymes Bilderleben (im Rahmen der TfP) × Ra{onal Emo{ve Therapie (im Rahmen der VT, z.B. ABC Schema) × EMDR - Eye Movement Desensi{za{on and Reprocessing (bei Erwachsenen mit PTBS) Behandlungsformen: × Telefonsprechstunde (telefonische Erreichbarkeit, ambulant 200 min pro Woche anbieten) × Sprechstunde (1. Kontakt mit Pa{entInnen, Erstgespräch) × Probatorische Sitzungen × Akutbehandlung × Rezidivprophylaxe × Psychotherapie Sprechstunde × Pa{enten haben Recht auf psychotherapeu{sche Sprechstunde × Vor Inanspruchnahme einer Behandlung (Probatorik, Akutbehandlung oder Psychotherapie) muss mindestens eine Sprechstunde in Anspruch genommen werden × In der Sprechstunde soll eine verfahrensungebundene diagnos{sche Abklärung staÑinden × Pa{enten erhalten: × PTV 10 Formular: Ambulante Psychotherapie für gesetzlich Versicherte × PTV 11 Formular: Befundbericht (liegt psychische Diagnose vor?) × Kon{ngent: 3 Sprechstunden (à 50 min) pro Krankheitsfall bei Erwachsenen und 5 Sprechstunden mit Kindern/Jugendli- chen (davon bis zu 100 min. mit Bezugsperson alleine) Probatorische Sitzungen × Dienen weiteren diagnos{schen Klärung, Indika{onsstellung und der Überprüfung von pa{entensei{gen Ausschluss- gründen × Finden meist im Einzelseéng staÇ × Bei Kindern und Jugendlichen dürfen jedoch auch relevante Bezugspersonen miteinbezogen werden × In systemischer Therapie auch Mehrpersonenseéng erlaubt × Ein Antrag auf KZT oder LZT zu stellen, ist nach der 1 probatorischen Sitzung möglich, WENN die 2. probatorische Sitzung terminiert wurde × Rechnen sich (genauso wie Sprechstunde) nicht auf späteres Therapiekon{ngent an × Kon{ngent: Erwachsene min.2 und max. 4 Sitzungen (1 davon biograﬁsche Anamnese, deshalb eigentlich 5) Kinder und Jugendliche min. 2 und max. 6 Sitzungen Akutbehandlung × Kann unmiÇelbar im Anschluss an die Sprechstunde staÑinden (man braucht nicht noch mal eine probatorische Sitzung) × Zeitnahe Interven{on zur z.B. Vermeidung von Chroniﬁzierung × Ziel: Verbesserung akuter psychischer Krisen- und Ausnahmezustände × Ist gegenüber der Krankenkasse anzeigepﬂich{g (muss miÇels PTV 12 nur informiert werden) × Wird auf späteres Therapiekon{ngent angerechnet × Kon{ngent (à 50 min.): × Erwachsene 12 pro Krankheitsfall × Kinder und Jugendliche 15 pro Krankheitsfall, wenn Bezugspersonen mit einbezogen werden. Sonst 24x25Min. Rezidivprophylaxe × Für eine niederfrequente, ausschleichende Behandlung können gezielt Stunden der LangzeiÇherapie für Rückfallprophy- laxe aufgespart werden × Verbleibende Stunden aus Kon{ngent dürfen innerhalb von zwei Jahren nach Abschluss der LangzeiÇherapie durchge- führt werden × Muss bereits beim Antrag auf LangzeiÇherapie (PTV 2) angegeben werden × Anrechnung auf Therapiekon{ngent × Bei Behandlungsdauer von 40 bis 59 Stunden: Erw. bis 8 Sitzungen und KiJu bis 10 Sitzungen × Bei Behandlungsdauer von 60 oder mehr Stunden: Erw. bis 16 Sitzungen und KiJu bis 20 Sitzungen Psychotherapie × Richtlinienverfahren dürfen nicht miteinander kombiniert werden × Behandlungsfrequenz ist in allen Verfahren auf maximal drei Behandlungsstunden pro Woche begrenzt × Einzel- oder Gruppenbehandlung, auch Kombina{on möglich × Gruppentherapien (mind. 3 und max. 9 Pa{entInnen) × Auch bei Abhängigkeitserkrankungen möglich, wenn bis zur zehnten Behandlungsstunde SuchtmiÇelfreiheit erreicht werden kann × 2014 wurde Indika{on auch für Schizophrene und aﬀek{ve psycho{sche Störungen erweitert (auch ambulant möglich) × Ende der Richtlinientherapie ist der Krankenkasse zeitnah mitzuteilen (PTV 12) Psychotherapie-Abschluss „…wenn zwar seelische Krankheit vorliegt, aber ein Behandlungserfolg nicht erwartet werden kann, weil dafür beim Pa{enten die Voraussetzungen hinsichtlich seiner Mobvabonslage, seiner Mobvierbarkeit, seiner Umstellungsfähigkeit nicht gegeben sind oder die Eigenart der Persönlichkeitsstruktur (ggf. seiner Lebensumstände) dem Behandlungserfolg entgegensteht.“ > dann darf keine Psychotherapie durchgeführt werden > im KiJu Bereich oÄ aufgrund der Lebensumstände Kurzzeipherapie × Umfasst bis zu 24 Behandlungsstunden o KZT I und KZT II (2x12) × Gegenüber der Krankenkasse nur antragspﬂich{g (PTV1 und PTV2) × KZT wird gutachterpﬂich{g, wenn innerhalb der vergangenen zwei Jahre ambulante Therapie staÑand oder die Kranken- kasse im Einzelfall ein Gutachten fordert × Beantragung erfolgt in 2 SchriÇen (jeweils ein Kon{ngent von 12 Therapieeinheiten) × KZT II kann bereits nach der 7. Sitzung der KZT I beantragt werden × KiJu: + 3 Bezugspersonenstunden (jede 4. Sitzung, man darf Kon{ngent auch anpassen) Langzeipherapie × Zwei BewilligungsschriÇe in allen Verfahren × Erster SchriÇ ist antrags- und gutachterpﬂich{g × Forçührungsantrag beantragt das Höchstkon{ngent × Bewilligte KZT wird auf Kon{ngent der LZT angerechnet × KiJu: 15 Bezugspersonenstunden × Bis zur 20. Sitzung muss LZT beantragt werden × Meist ambulant LZT 60 Sitzungen, Forçührung 20 Stunden verlängern bei VT Einheitlicher Bewertungsmaßstab × Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist im deutschen Gesundheitswesen ein Verzeichnis, nach dem vertragsärzt- lich erbrachte, ambulante Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgerechnet werden. × Das Honorar ergibt sich aus der Punktzahl, mul{pliziert mit dem Punktwert, der variabel ist × Inhalt der abrechnungsfähigen psychotherapeu{schen Leistungen × Das in Punkten ausgedrückte Verhältnis der Leistungen zueinander × Punktwert 2025: 12,3934 Cent Psychotherapeu{sches Gespräch = für zusätzliche Gespräche, die extra benö{gt werden Erst- Umwandlungs- oder For|ührungsantrag Bericht Erst- oder Umwandlungsantrag (PTV 3): 1. Relevante soziodemograﬁsche Daten 2. Symptoma{k und psychischer Befund 3. Soma{scher Befund/Konsiliarbericht 4. Behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte, zur Krankheitsanamnese, zum funk{onalen Bedingungsmodell (VT) 5. Diagnose zum Zeitpunkt der Antragstellung 6. Behandlungsplan und Prognose Antragsbegutachtung: Qualität, Humanität, WirtschaÄlichkeit Vorgaben §12 SGB V: Notwendigkeit, Ausreichend, Zweckmäßigkeit, WirtschaÄlichkeit → Konsiliarbericht Umwandlungsantrag: × Bisheriger Behandlungsverlauf, Veränderung der Symptoma{k und Ergebnis in Bezug auf die Erreichung bzw. Nichterrei- chung der Therapieziele × Begründung der Notwendigkeit der Umwandlung der KZT in eine LZT × Weitere Ergebnisse psychodiagnos{scher Testverfahren For|ührungsantrag: × Darstellung des bisherigen Behandlungsverlaufs × Aktuelle Diagnose(n) gemäß ICD und aktueller psychischer Befund × Begründung der Notwendigkeit der Forçührung der Behandlung, weitere Therapieplanung, Prognose, geänderte/erwei- terte Behandlungsziele, geänderte Behandlungs -methoden und -techniken, Prognose Was dürfen PsychotherapeutInnen noch? × Krankenhauseinweisungen bei psychischen Erkrankungen × Soziotherapie bei schweren psychischen Erkrankungen × Psychiatrische Krankenpﬂege verschreiben × Krankentransporte anordnen × Maßnahmen zur medizinischen Rehabilita{on (bei eingeschränktem Indika{onsbereich) × Ergotherapie rezep{eren × DiGAs verschreiben (Digitale Gesundheitsanwendungen = Apps) Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen × Einsichts- und Urteilsfähigkeit: Ab dem vollendeten 15. Lebensjahr (für Beantragung bei gesetzlicher Krankenkasse, darf man 14 Jährige nicht allein unterschreiben lassen) gelten aufgrund der nö{gen Reife eine fortgeschriÇene Einsichts- und Urteilsfähigkeit, sowie rela{ve Strafmündigkeit (Abklärung durch app. KJP, also wenn 15- oder 16-Jähriger kommt und einsichts- und urteilsfähig ist, geht das > Ausfallhonorar kann man ihnen nicht ausstellen, weil sie dafür geschäÄsfähig sein muss) × Geschägsfähigkeit: Meint Fähigkeit RechtsgeschäÄe selbst oder durch einen Vertreter wirksam vorzunehmen (für Pri- vatversicherte, erst mit Vollendung des 18. Lebensjahres können sie selbst Psychotherapie beantragen, sonst nur mit Wissen der Eltern) Behandlungsvertrag: Sobald Minderjährige sozialversichert und über 15 Jahre alt sind, ist keine Behandlungseinwilligung der Sorgeberech{gten notwendig à Juris{sch sind dennoch die Eltern die Vertragspartner des Behandlungsvertrages. Wenn Urteils- und Einsichtsfähigkeit vor- liegt (wird von app. KJP eingeschätzt) à bei Privatversicherten: keine Psychotherapieaufnahme ohne Einwilligung der Eltern vor 18. Lebensjahr Einwilligung in die Behandlung: × Verweigern Eltern die Einwilligung kann das Familiengericht die notwendigen Maßnahmen anordnen × Bei getrennt lebenden Eltern (beide Sorgerecht) müssen beide Parteien in die Behandlung einwilligen × Notvertretungsrecht: In akuten Fällen reicht Einwilligung eines Elternteils aus (manchmal muss man warten, bis Gesundheitsfürsorge bei einem Elternteil liegt) Besonderheiten der Schweigepﬂicht: × Grundsätzlich gelten die Bedingungen des Datenschutzes und der Schweigepﬂicht × Spannungsfeld zwischen Erziehungsrecht der Eltern und Selbstbes{mmungsrecht des Kindes × Aufgrund Erziehungsrecht haben PsychotherapeutInnen grundsätzlich eine Oﬀenbarungspﬂicht gegenüber Eltern × Mit vollendetem 14. Lebensjahr jedoch Weitergabe von Informa{onen und Geheimnissen an die Eltern dann nur noch mit der ausdrücklichen oder konkludenten Einwilligung der Jugendlichen × Bei Vorliegen akuter Eigen- und Fremdgefährdung bei minderjährigen Pa{ent:innen keine Schweigepﬂicht gegenüber Eltern Berufsordnung - Ausschnip Rechte, Pﬂichte & ethische Verpﬂichtungen § 3 Allgemeine Berufspﬂichten § 5 Sorgfaltspﬂicht § 6 Abs{nenzpﬂicht § 7 Auîlärungspﬂicht § 8 Schweigepﬂicht § 9 Dokumenta{ons- und AuÉewahrungspﬂicht § 10 Datensicherheit § 11 Einsicht in Behandlungsdokumenta{onen § 12 Umgang mit minderjährigen Pa{enten § 13 Umgang mit eingeschränkt einwilligungsfähigen Pa{enten Berufsordnung - §3 Allgemeine Berufspﬂichen × Verpﬂichtung zu GewissenhaÄigkeit × Verpﬂichtung ethische Prinzipien zu beachten: Autonomie des Pat., Schadensvermeidung, Nutzenvermehrung und Ge- rech{gkeit × Achtung der Würde der Pa{enten × Psychotherapeuten haben bei ihrem öﬀentlichen AuÄreten alles zu unterlassen, was dem Ansehen des Berufsstandes schadet × Ggf. Verpﬂichtung sich bei Großschadenereignissen oder Katastrophen bei der psychosozialen Noçallversorgung zu be- teiligen Berufsordnung - §5 Sorgfaltspﬂicht × Therapie muss im persönlichen Kontakt erbracht werden × Es muss eine diagnos{sche Abklärung inklusive der Klärung soma{scher und psychosoma{scher Befunde erfolgen × Gesamtbehandlungsplans haben unter Berücksich{gung der mit den Pa{enten erarbeiteten Behandlungsziele × Pat. muss informiert werden, wenn Psychotherapie zu keinem FortschriÇ mehr führt (ggf. alterna{ve Angebote) × Bei Bedarf Hinzuziehen von anderen Kollegen und Kolleginnen Berufsordnung - § Abs{nenzpﬂicht × Gefordert wird die Gestaltung einer professionellen Beziehung × Keine persönlichen, geschäÄlichen oder familiären Beziehungen × Keine Befriedigung eigener Bedürfnisse oder Interessen × Keine Annahme von Geschenken × Keine sexuellen Beziehungen × Bleibt auch nach Abschluss der Behandlung bestehen Berufsordnung - §7 Auîlärungspﬂicht × Jede Behandlung bedarf Einwilligung × MiÇeilung von Diagnosen, Indika{on und dem daraus folgenden Therapieplan × Mögliche Behandlungsrisiken, Behandlungsalterna{ven × Informa{onen über Rahmenbedingungen und Seéng × Honorarregelung × Voraussichtliche Dauer der Therapie × Muss umfassend dokumen{ert werden à informed consent Berufsordnung - §8 Schweigepﬂicht × Für PsychotherpeutInnen gilt grundsätzlich die Schweigepﬂicht × Schweigepﬂicht umfasst Tatsachen du Umstände, die nur einem beschränkten Personenkreis bekannt sind und dann an deren Geheimhaltung der Pa{ent ein sachlich begründetes Interesse hat × Auch gegenüber anderen TherapeutInnen und ÄrztInnen oder Familienangehörigen × Gilt auch über den Tod hinaus Oﬀenbarungsbefugnisse: 1. Wenn Pa{ent ausdrücklich (z.B. durch Schweigepﬂichtsentbindung) oder auch s{llschweigend seine Einwilligung zur Wei- tergabe des Pa{entengeheimnisses gegeben hat 2. Wenn mutmaßliche Einwilligung zur Oﬀenbarung unterstellt werden kann 3. Im Rahmen des rechçer{gendes Notstandes, wenn Schutz eines höheren Rechtsgutes notwendig ist Oﬀenbarungspﬂicht: × Es besteht Anzeigepﬂicht, wenn Sie von dem vorhaben oder der Ausführung bes{mmter StraÄaten wie Hochverrat, Raub, räuberische Erpressung, Mord, Totschlag, eines Verbrechens gegen die Menschlichkeit, usw. erfahren à zu einer Zeit, zu der die Ausführung oder der Erfolg noch abgewendet werden kann × Prozessualen Zeugnispﬂicht × Erziehungsrecht der Eltern × Meldepﬂicht im Rahmen des Geschlechtskrankheitsgesetz und des Infek{onsschutzgesetz Berufsordnung - §9 Dokumenta{ons- und AuÉewahrungspﬂicht × Muss mindestens Datum, anamnes{sche Daten, Diagnosen, Fallkonzeptualisierungen, psychotherapeu{sche Maßnah- men sowie ggf. Ergebnisse psychometrischer Erhebungen enthalten × Angaben müssen technische und organisatorisch vor Zerstörung, Änderung und unbefugtem Zugriﬀ zu schützen × AuÉewahrungsfrist: 10 Jahre in der ambulanten Praxis und 30 Jahre für Krankenhäuser × Verpﬂichtung Akte in „unmiÇelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung“ zu führen × Änderungen in der Akte sind nur zulässig, wenn klar erkenntlich ist, wann sie vorgenommen worden sind Berufsordnung §10 Datensicherheit §11 Einsicht in Behandlungsdokumentabonen: Pa{enten haben Einsichtnahmerecht Ausnahmen: gesundheitliche Gefähr- dung des Pat.; Rechte DriÇer betroﬀen oder bei subjek{ven Daten §14Honorierung und Abrechnung: GOP §15Fortbildungspﬂicht §16 Qualitätssicherung §18 Delegabon Behandlungsfehler × Objek{ver Verstoß gegen psychotherapeu{sches Wissen und liegen vor, wenn das therapeu{sche Handeln bei gelten- dem Wissen nicht mehr verantwortbar ist, Sorgfalt vermissen lässt oder unsachgemäß ist × Müssen schuldhaÄ, d.h. vorsätzlich oder fahrlässig zustande gekommen sein × Therapeuten können zivilrechtlich und / oder strafrechtlich in Regress genommen werden × Pa{ent trägt die Beweislast × Fehlt jedoch Beleg über die Pa{entenauîlärung oder die Dokumenta{on, kann sich die Beweispﬂicht umkehren × z.B. auch Übernahmeverschulden Psychotherapie ﬂankierende Maßnahmen Psychotherapie im Rahmen der privaten Krankenversicherung × GVK-speziﬁsche Merkmale sind nicht mehr relevant × Rechtsrahmen bildet das PsychThG und die Berufsordnung × Verpﬂichtung ein soma{sches Konsil einzuholen bleibt bestehen × Vertragspartner ist der Pa{ent (bzw. Eltern) (d.h. er erhält die Rechnung) × Abrechnung erfolgt nach Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) Psychotherapeubsche Versorgungsstrukturen Stabonäre Psychotherapie Wo ﬁndet diese stap? × Fachklinik für psychotherapeu{sche Medizin × Abteilung für psychotherapeu{sche Medizin an Allgemeinkrankenhäusern × Liasion- und Konsiliarabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern × Abteilung für Psychotherapie an psychiatrischen Fachkliniken × Fachkliniken für psychosoma{sche Rehabilita{on mit unterschiedlichen Schwerpunkten × Tagesklinische Behandlung mit schulischer Belastungserprobung × Kostenträger sind die Gesetzlichen Rentenversicherungen und Gesetzlichen Krankenversicherungen × meisten BeÇen in DL beﬁnden sich im Bereich der psychosoma{schen Rehabilita{onskliniken Psychotherapeubsche Versorgungsstrukturen Ambulante Psychotherapie × Allgemeinarztpraxen (über die psychosoma{sche Grundversorgung) × Facharztpraxen × Fachpsychotherapeu{sche Praxen (approbierte PP und KJP) × Psychiatrische Ambulanzen × Weiterbildungsins{tute KostenerstaÇungsverfahren: Wenn GKV eine notwendige ambulante Leistung nicht gewähren können, ist der Versicherte be- rech{gt, sich die Leistung privat zu beschaﬀen und sich die entsprechenden Kosten erstaÇen zu lassen. Prüfungsfragen Beispiele Sie möchten eine Richtlinientherapie mit einem 35-jährigen Pa{enten beginnen und geben ihm das entsprechende Formular für den ärztlichen Konsiliarbericht mit. Wer im Folgenden darf nach der Psychotherapie-Richtlinie den Konsiliarbericht für den Pa{enten nicht erstellen? Fachärzte für A. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B. Orthopädie C. Allgemeinmediziner D. Radiologe Wessen Aufgabe ist nach dem Heilberufegesetz die Regelung und Festlegung der genaueren Bes{mmungen der Fort- und Weiterbildungspﬂichten der Psychotherapeuten auf Länderebene? Was im Folgenden darf nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) oder Psychotherapie-Richtlinie ein approbierter Psy- chotherapeut an ein geeignetes, nicht-approbiertes Praxispersonal delegieren? A. Durchführung von Gruppentherapie B. Durchführung des Gesprächsziﬀer C. Interpreta{on der Testergebnisse bei standardisierten Testverfahren D. Durchführung von standardisierten Testverfahren

Vorlesung 1 "Datenschutz und Datenmanagement" PDF

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