Ohromelost - Najprej PPTOhromelost« PDF

OHROMELOST Tomaž Marš, Sergej Pirkmajer, Zoran Grubič 1 Oblike ohromelosti Ob primerjavi obeh izsledkov nevrološke preiskave ugotovimo, Ohromelost je motnj...

OHROMELOST Tomaž Marš, Sergej Pirkmajer, Zoran Grubič 1 Oblike ohromelosti Ob primerjavi obeh izsledkov nevrološke preiskave ugotovimo, Ohromelost je motnja gibanja. V načelu lahko sicer motnje giban­ da je razlikovanje med enim in drugim tipom ohromelosti v ja razdelimo v dve skupini: prekomerno gibanje (pojav nehote- precejšnji meri utemeljeno na razlikah v mišičnem tonusu in nih gibov kot so npr. tremor in konvulzije) in nezadostno gibanje kitnih refleksih, kjer so izsledki pri prvem tipu nasprotni onim, ki (pojav ohromelosti ali gibalne upočasnjenosti). V tem poglavju se jih najdemo pri drugem tipu. Če hočemo torej razumeti opisane ukvarjamo samo z motnjami, ki povzročajo ohromelost oziroma razlike, je treba poznati delovanje motoričnega sistema, mehani- mišično šibkost, morebitne nehotene gibe pa omenimo le, če so zme, ki uravnavajo mišični tonus in kitne reflekse v normalnih raz- v neki fazi nastajanja ohromelosti del procesov, ki sicer na koncu merah, kot tudi mehanizme, ki pripeljejo do ugotovljenih spre- privedejo do ohromelosti. memb. V tem poglavju bomo zato najprej opisali splošna nače­ la, po katerih deluje motorični sistem, nato podrobneje opisali Ohromelost lahko zajame različne predele telesa. Glede razpore- strukture, ki uravnavajo mišični tonus in kitne reflekse, na koncu jenosti tako poznamo npr. hemiplegijo (ohromelost po polovici pa na tej podlagi razložili spremembe pri ohlapni in spastični telesa), paraplegijo (ohromelost obeh spodnjih udov), tetraplegijo ohromelosti. Na koncu poglavja bomo opisali nekatera bolezen- (ohromelost od vratu navzdol), monoplegijo (ohromelost enega ska stanja, pri katerih se pojavljata omenjena tipa ohromelosti. uda) kot tudi ohromelost mišic, ki jih oživčuje posamezen živec. 2 Značilnosti zgradbe in delovanja motoričnega sistema Ohromelost se deli tudi na: Motorični sistem je tisti del živčevja, ki je namenjen organizaci- ohlapno ohromelost (flakcidno paralizo), ki jo v klinični ji gibanja. K temu sistemu prištevamo tudi skeletne mišice, ki so praksi včasih imenujemo tudi ohromelost po tipu spod- končne izvajalke gibov, ki jih organizira živčevje. Motorični sistem njega motonevrona. Kot spodnji motonevron je pri tem deluje po nekaterih temeljnih načelih, ki jih je treba poznati, če mišljen α-motonevron s pripadajočimi deli motorične enote. hočemo razumeti njegovo zgradbo, organizacijo gibanja pa tudi Ta ima štiri funkcionalne predele: telo celice ali perikarion motnje gibanja. α-motonevrona, njegov akson, živčno-mišični stik, kjer moto- nevron prenese signal na skeletnomišično vlakno, in pripada- 2.1 Značilnosti mišično-skeletne zgradbe joča mišična vlakna. Skeletnomišično vlakno se lahko aktivno, torej pod vplivom spastično ohromelost, ki jo imenujemo tudi ohromelost živčnega dražljaja, le skrči, medtem ko aktivnega razteza- po tipu zgornjega motonevrona. Pri tem ne gre za en sam nja zgradba kontraktilnih elementov v mišičnem vlaknu ne nevron, temveč za proge, ki uravnavajo delovanje spod- omogoča. Zaradi tega so gibi organizirani tako, da jih izvajamo v njih motonevronov. Te proge po načelu hierarhične ureje- sklepih, za vsak gib, ki ga izvajamo v posameznem sklepu pa ima- nosti izvirajo iz hrbtenjače (najnižja raven), možganskega mo sistem mišic – agonistov, ki s svojim krčenjem gib izvedejo in debla in možganske skorje (najvišja raven) in se končujejo na sistem mišic – antagonistov, ki bi s svojim krčenjem gibu naspro- α-motonevronih, ki jih najdemo v motoričnih jedrih možgan- tovale in morajo biti zato v času izvajanja tega giba sproščene. Ko skih živcev in prednjih rogovih hrbtenjače. gib v tem sklepu izvajamo v nasprotni smeri, se vlogi agonistov in antagonistov zamenjata. Npr. pri fleksiji v komolcu je agonist Odgovor na vprašanje, za katero od teh dveh oblik ohromelosti giba dvoglava nadlaktna mišica (m. biceps brachii), ki se pri tem gre, je možno dobiti s pomočjo klinične nevrološke preiskave. gibu aktivno skrči, antagonist pa troglava nadlaktna mišica (m. Ko sta obliki ohromelosti polno razviti, bo pri ohlapni ohrome- triceps brachii), ki se pri tem gibu pasivno raztegne. Pri ekstenziji losti prišlo do: v tem sklepu se vlogi teh dveh mišic zamenjata: krči se troglava hujše usahlosti (atrofije) skeletne mišice, nadlaktna mišica, ki je za ta gib agonist, pasivno pa se razteguje izgube mišične moči, dvoglava nadlaktna mišica, ki je zdaj antagonist. izgube ali zmanjšanja tonusa skeletne mišice, oslabelosti ali odsotnosti kitnih refleksov. Motorični sistem torej deluje tako, da so ob vsakem času selektiv- no aktivirane tiste mišice oziroma njihove motorične enote, ki so Pri spastični ohromelosti pa pride do: za gib, ki ga izvajamo, potrebne in da so hkrati in zopet selektivno blage usahlosti skeletne mišice, inaktivirane vse tiste mišice oziroma njihove motorične enote, ki izgube mišične moči, bi temu gibu nasprotovale. izgube sposobnosti finega gibanja, zvečanega tonusa skeletne mišice, 2.2 Vrste gibov živahnejših kitnih refleksov, izgube umaknitvenih in pojava Gibi so lahko organizirani na različne načine. Pri ugotavljanju patoloških refleksov. gibalnih zmožnosti bolnika v okviru nevrološke preiskave je zato pomembno vedeti, kako je vsak preiskovani gib organiziran in 249 060 2019 Farmacija.indd 249 20.9.2019 10:49:07  Ohro me lost katere strukture so vključene v to organizacijo. Glede na njihovo kontrolo gibanja in kjer je zato potrebno izvajanje finih gibov organiziranost lahko gibe v grobem razdelimo v tri skupine: (npr. v mišicah grla pri artikulaciji govora ali v zunanjih očesnih Refleksni gibi: Gibi, kot so npr. hipen izteg noge v kolenu, ki mišicah), pa do nekaj tisoč vlaken, kjer fini gibi niso potrebni in je ga sprožimo z udarcem s kladivcem po kiti štiriglave stegen- pomembnejša groba moč (npr. v velikih antigravitacijskih mišicah ske mišice (m. quadriceps femoris) (patelarni kitni refleks), spodnjih udov, ki vzdržujejo stojo in držo); to načelo je povezano ali pa takojšen umik roke, ki jo speče vroč predmet (umak- s somatotopično ureditvijo motoričnega sistema, ki te motorične nitveni refleks), so po svoji organizaciji sorazmerno pre- enote nadzira (glej podpoglavje 2.4 v nadaljevanju besedila). prosti. Organizirajo se že na ravni hrbtenjače in za izvedbo ne potrebujejo višjih ravni organizacije gibanja. Kot bomo 2.3.2 Hierarhične ravni organizacije gibov videli pri opisu spastične ohromelosti, pa te višje ravni prek Aktivnost motoričnih enot uravnava motorični sistem v central- descendentnih poti vplivajo na živahnost teh refleksov, tako nem živčevju. V tem sistemu opazimo hierarhično ureditev, kar da je odzivnost takšnega refleksa pomemben diagnostični pomeni, da nevroni, ki ležijo v višjih predelih živčevja, uravnavajo kazalnik sprememb v teh poteh. delovanje nevronov na nižjih ravneh, medtem ko se v nasprotni Hoteni gibi: Gibi, ki jih izvajamo npr. pri govoru, pisanju, smeri taka kontrola – vsaj neposredno – ne dogaja. V grobem lah- igranju na glasbilu, upravljanju avtomobila in podobnem, ko prepoznamo tri hierarhične ravni organizacije gibov: so izrazito kompleksni. Izvajamo jih s svojo voljo in z dolo- hrbtenjačo, čenim namenom. Sproži jih lahko zunanji ukaz ali vzgib iz možgansko deblo in lastne zavesti. Ponavadi so naučeni; npr. vožnjo s kolesom možgansko skorjo. v začetku izvajamo s težavo, s prakso postajamo pri tem spretnejši in bolj avtomatizirani, nazadnje pa izvajamo to Najnižja raven, ki zmore samostojno organizirati le najpreprostej- gibanje skoraj nezavedno. Organizacija tega gibanja se zač- še, refleksne gibe, je hrbtenjača (glej 2.2 zgoraj). Naslednja raven ne v višjih možganskih predelih. Kot kaže, so za začetek oz. je možgansko deblo. V deblu najdemo centre, kamor se stekajo iniciacijo gibanja bistveni bazalni gangliji in nekateri pre- informacije iz raznih specializiranih senzoričnih receptorjev. Tako deli možganske skorje (suplementarno motorično polje, prihajajo v posebne predele možganskega debla vidni signali, premotorično polje in to v sodelovanju z bazalnimi gangliji slušni signali, signali iz ravnotežnega aparata pa tudi signali iz in malimi možgani; glej tudi poglavje Parkinsonski sindrom), raznih receptorjev v koži ali skeletnih mišicah. Ti signali, skupaj nato pa se že ustrezno predpripravljeni in urejeni signali pro- s prilivi iz možganske skorje in iz malih možganov, uravnavajo jicirajo v primarno motorično skorjo, od koder se po kor- aktivnost tistih nevronov možganskega debla, ki nato po descen- tikospinalni progi prenesejo do motonevronov α ustreznih dentnih vlaknih pošiljajo ustrezne signale do motonevronov α in motoričnih enot v prednjih rogovih hrbtenjače, ki te gibe tako nadzirajo njihovo delovanje. Organizacija gibov, ki jo zmo- nato izvedejo (slika 1). Izvajanje hotenih gibov torej zahteva re možgansko deblo, je torej že kompleksnejša od organizacije funkcionalno ohranjenost in usklajenost vseh naštetih struk- na ravni hrbtenjače a še vedno v osnovi refleksna. Ne morejo pa tur. Za progo, ki izvira v primarni motorični skorji in pošilja se na ravni možganskega debla organizirati hoteni gibi. Kot smo signale na motonevrone α, ki se nahajajo v motoričnih jedrih opisali zgoraj (glej 2.2), zahteva organizacija teh gibov udeleže- možganskih živcev v možganskem deblu in prek katerih se nost najvišje ravni organizacije gibanja, torej možgansko skor- izvaja motorika v področju glave, se uporablja izraz korti- jo, ki pri tem sodeluje še z drugimi predeli osrednjega živčevja kobulbarna proga (bulbus = okrogla zadebeljena struktura, (glej tudi poglavje Parkinsonski sindrom). Signali se s te ravni do ki se v tem primeru nanaša na možgansko deblo). Čeprav motonevronov α prenesejo po piramidni progi (slika 1). se v prvotnem pomenu nanaša izraz piramidna proga le na tiste aksone kortikospinalne proge, ki gredo skozi piramido, Piramidna proga je v evolucijskem razvoju vrst nekakšen vrhu- torej anatomsko strukturo podaljšane hrbtenjače, se je izraz nec organiziranosti gibanja in se pojavlja le pri sesalcih. V pri- piramidna proga udomačil kot sinonim za kortikospinal- merjavi z drugimi sesalci je najbolj razvita prav pri človeku, kjer no progo. najdemo največ neposrednih (monosinaptičnih) stikov med Gibi z ritmičnim vzorcem: Hojo ali tek izvajamo z gibi, ki piramidnimi nevroni možganske skorje in motonevroni α. združujejo elemente hotenih in refleksnih gibov. Hoteni so Pri neprimatskih vrstah živali so povezave med možgansko skor- takšni gibi v fazi, ko se začnejo in ko se končajo, vmes pa se jo in α-motonevroni skoraj izključno polisinaptične, kar jim ne izvajajo kot stereotipni, ponavljajoči se gibi, ki so organizira- omogoča tako natančne organizacije mišične aktivnosti. Zaradi ni po vzorcu refleksnih gibov na ravni hrbtenjače. velikega števila neposrednih povezav so pri človeku posledice okvare kortikospinalne proge hujše kot pri večini drugih živalskih 2.3 Motorična enota in hierarhična ureditev motoričnega sistema vrst. Prav razvitost in organizacija piramidne proge omogočata 2.3.1 Motorična enota človeku, da lahko izvaja bistveno večje število neodvisnih gibov Motorična enota je osnovna funkcionalna enota gibanja in (frakcionacija gibanja) kot katerakoli druga vrsta, kar je osnova ima štiri sestavne dele: telo oziroma perikarion motonevrona α, prej omenjenega finega gibanja, kot je npr. igranje na klavir, akson motonevrona α, živčno-mišične stike ali motorične ploščice šivanje in podobno. Zaradi tega si izgubo finega gibanja, ki je in pripadajoča skeletna mišična vlakna. Pri sesalcih ima vsako eden od znakov spastične ohromelosti ali tudi okvare "po tipu skeletno mišično vlakno en živčno-mišični stik, število vlaken, zgornjega motonevrona", razlagamo kot okvaro piramidne pro- ki pripadajo posamezni motorični enoti pa je lahko različno: ge. Tudi izguba moči pri spastični ohromelosti je odsev okvare od vsega pet do deset v predelih, kjer potrebujemo boljšo te proge, saj preko nje odločamo o številu motoričnih enot, ki jih 250 060 2019 Farmacija.indd 250 20.9.2019 10:49:07  O hromelost bomo pri kakem gibu aktivirali, prav to število pa istemu gibu vor uravnavajo prilivi iz specialnih eksteroceptorjev kot so vidni, daje enkrat manjšo (manjše število motoričnih enot) in drugič slušni in ravnotežni aparat, ki pomembno prispevajo k organiza- večjo (večje število motoričnih enot) moč. ciji gibanja (npr. vidni signali h koordiniranemu gibanju očesnih zrkel; signali iz ravnotežnega aparata k stoji in drži telesa…). Na Na vseh omenjenih ravneh hierarhične urejenosti motorični ravni možganske skorje lahko kot odgovor na senzorične prilive sistem deluje v tesni povezavi s senzoričnim. Na ravni hrbte- razumemo hotene gibe. Pisati lahko npr. začnemo na ukaz, kar njače vidimo tako povezavo pri npr. preprostih kitnih refleksih pomeni, da gre za odgovor na določen slušni dražljaj. Tudi kadar (podrobneje so opisani v nadaljevanju besedila), kjer se dražljaj začnemo pisati brez takega ukaza, je to lahko posledica in torej iz senzoričnega receptorja – v tem primeru je to mišično vreteno odgovor na informacije, ki smo jih prek raznih senzoričnih poti – prenese neposredno na motonevron α, ki izvede refleksni gib. sprejeli že kdaj prej, jih nato shranili v spominu in jih predelali v Za raven možganskega debla smo ugotovili, da motorični odgo- motorično dejanje v skladu z drugimi informacijami in izkušnja- mi, shranjenimi v našem spominu. Slika 1. Somatotopična organiziranost motoričnega sistema. A: izvor kortikospinalne (piramidne) oziroma kortikobulbarne proge v primarni motorični skorji, ki ga ponazarja "homunkulus" in potek te proge do ustreznih motonevronov α; B: somatotopična organiziranost bele in sive substan- ce motoričnih predelov hrbtenjače. V podaljšani hrbtenjači so z rimskimi številkami označeni položaji jeder ustreznih možganskih živcev. Prirejeno po: Duus P; 1998. 251 060 2019 Farmacija.indd 251 20.9.2019 10:49:09  Ohro me lost 2.4 Somatotopična ureditev motoričnega sistema romuscularis). To je 4 do 10 mm dolga struktura, ki je sestavljena Ta ureditev pomeni, da je vsak gibljivi del telesa zastopan iz posebnih, intrafuzalnih (intra – znotraj; fusus – vreteno) mišičnih oziroma predstavljen v svojem posebnem predelu struktur vlaken, ki imajo kontraktilne elemente le v svojih polarnih, ne pa motoričnega sistema. Somatotopično organiziranost najdemo tudi osrednjih predelih. V svojem osrednjem delu so skupki intra- na vseh ravneh motoričnega sistema (slika 1A in 1B). Telesa moto- fuzalnih vlaken obdani z ovojnico, znotrajovojnični prostor pa je nevronov α, ki ležijo v sivi substanci hrbtenjače in ki oživčujejo napolnjen z želatinozno tekočino, ki omogoča vlaknom gladko posamezne mišice, niso difuzno razpršena po prednjih rogovih, drsenje. Tipično sesalsko mišično vreteno vsebuje navadno dve ampak so združena v valjaste skupke v sprednjih rogovih hrbte- vlakni v obliki vreče jeder (ang. nuclear bag fibers) in kakih pet njače. Ti skupki (ang. motor neuron pools) se raztezajo skozi seg- tanjših vlaken z verižno razporejenimi jedri (ang. nuclear chain mente hrbtenjače, iz katerih izhajajo periferni živci, ki oživčujejo fibers; slika 2B). V njihovih osrednjih predelih jih oživčujejo debe- mišico, ki pripada skupku. Poleg tega so ti skupki razporejeni la mielinizirana senzorična vlakna Ia in tanjša mielinizirana vlakna tako, da se v sprednjih rogovih hrbtenjače tisti skupki, ki oživču- II. Intrafuzalna vlakna so vzporedno vpeta med ostala skeletno- jejo mišice ekstenzorjev, nahajajo bolj spredaj, tisti, ki oživčujejo mišična vlakna, ki so – zaradi razlikovanja od intrafuzalnih – ime- mišice fleksorjev pa bolj zadaj. Nadalje se skupki, ki oživčujejo novana ekstrafuzalna (extra – zunaj) vlakna. Motorično oživčenje distalne dele udov, nahajajo v sprednjih rogovih bolj lateralno, intrafuzalnih vlaken poteka pri človeku le prek motonevronov γ, skupki, ki oživčujejo mišice trupa pa bolj medialno (slika 1B). zato dražljaji, sproženi le prek motonevronov α, v intrafuzalnih vlaknih ne sprožijo kontrakcije oz. v tem primeru raztegnitve Opisana razporeditev je povezana s somatotopično ureditvijo, ki osrednjih delov vlaken (glej 3.4 spodaj). jo najdemo tudi na ravni bele substance, v kateri potekajo vlakna raznih prog. Vlakna piramidne proge, ki se stekajo k motonevro- 3.2 Proženje kitnih refleksov in vzdrževanje mišičnega tonusa nom α za mišice trupa, potekajo po sprednjem stebru hrbtenja- Na kratko lahko delovanje refleksa na razteg, kot ga izzove pre- če, tista vlakna, ki se stekajo k motonevronom α za distalnejše iskovalec pri nevrološki preiskavi, opišemo takole: ob hipni raz- dele, npr. mišice udov, pa po stranskem stebru hrbtenjače (slika tegnitvi mišice, ki jo pri preiskavi kitnih refleksov izzovemo z 1A in 1B). Pri tem velja, da za razliko od vlaken, ki potekajo po udarcem kladivca po njeni kiti, se raztegnejo intrafuzalna vlak- stranskem stebru hrbtenjače, vlakna, ki potujejo po sprednjem na v mišičnih vretenih preiskovane mišice. Raztegnitev zaznajo stebru hrbtenjače, oddajajo kolaterale tudi do motonevronov α končiči senzoričnih vlaken Ia in II, ki so oviti okoli osrednjih prede- nasprotne strani telesa, kar pomeni, da so bolj medialno ležeče lov intrafuzalnih mišičnih vlaken. Na membrani teh končičev se mišice oziroma njihove motorične enote oživčene z obeh hemi- odprejo za razteg občutljivi ionski kanalčki, kar vodi do nastanka sfer. S to razliko v oživčenju je možno razložiti sorazmerno nepri- akcijskega potenciala, ki se po debelih mieliniziranih aksonih pre- zadetost stoje in drže pri bolnikih, ki zaradi prizadetosti ene od nese do zadnjih rogov ustreznega segmenta hrbtenjače in nato obeh hemisfer (npr. zaradi možganske kapi) izgubijo sposobnost naprej do motonevronov α v prednjih rogovih. Prenos s senzo- finega gibanja in moč na kontralateralni strani. ričnega nevrona Ia na motonevron α je monosinaptičen (brez vmesnih internevronov) in ekscitacijski (sinaptični prenašalec Razporeditev nevronov po posameznih predelih primarne moto- je glutamat). Ko depolarizacija, ki jo povzročijo ti prilivi, doseže rične skorje, iz katerih izhajajo vlakna piramidne proge, kaže slika vrednost praga, se na motonevronu α sproži akcijski potencial, 1A. Vidimo, da so nekateri predeli telesa motoričnega "homun- ki se nato po aksonu tega motonevrona prenese do živčno-mi- kulusa", kot npr. prsti rok in obraz, zastopani z večjimi površina- šičnih stikov (motoričnih ploščic) na skeletnih mišičnih vlaknih mi skorje in torej večjim številom piramidnih nevronov kot npr. pripadajoče motorične enote. To pripelje do končnega dogodka predeli trupa in nog. Večja zastopanost v piramidni progi pomeni v refleksu – aktivne mišične kontrakcije. Preiskovalec bo to reflek- več neposrednih stikov med nevroni piramidne proge in moto- sno mišično kontrakcijo zaznal kot trzljaj uda v sklepu, v katerem nevroni α motoričnih enot, ki izvajajo gibanje v ustreznih prede- uravnava gibanje preiskovana mišica. lih telesa. Taki neposredni stiki omogočajo boljšo kontrolo gibov, zaradi česar so gibi v predelih telesa, ki so bolje zastopani v moto- Prek kitnega refleksa se uravnava tudi mišični tonus (napon miši- rični skorji, finejši. Poznavanje somatotopične organiziranosti je v ce). Tega zaznamo kot čvrstost mišice ob otipu ali kot upor proti veliko pomoč zdravniku, saj lahko iz razporeditve okvar gibanja raztegnitvi mišice, ki jo izzovemo s pasivno fleksijo ali ekstenzijo sklepa na kraj okvare, njeno obsežnost in – posredno – včasih sproščenega preiskovanega uda v določenem sklepu, pri čemer tudi na njen vzrok. je upor odvisen od hitrosti raztegnitve. Poleg komponente, ki jo k mišičnemu tonusu prispevajo same viskoznoelastične struktu- 3 Refleks na razteg: zgradba in delovanje re mišičnega tkiva, je za vzdrževanje tonusa pomembna aktivna 3.1 Strukture, prek katerih se uravnava mišični tonus in se izzivajo kontrakcija, izzvana z vzdraženjem mišičnega vretena ob opisa- kitni refleksi nih premikih v okončini. Tudi brez opisanih prijemov v preiskavi, Preiskava mišičnega tonusa in kitnih refleksov, pri kateri se poka- se v refleksnem loku ob normalnih descendentnih prilivih (slika žejo bistvene razlike med ohlapno in spastično ohromelostjo, je 2A) in premikanju telesa stalno vzdržuje določena aktivnost. Tudi pravzaprav ugotavljanje delovanja refleksa na razteg, ki ga je zato ko na videz mirujemo, prihaja do minimalnih občasnih raztego- treba dobro poznati. Ker ga v nevrološki preiskavi izzovejo z udar- vanj intrafuzalnih mišičnih vlaken, ki se jih sicer ne zavedamo, ki cem po kiti mišice, se ta refleks imenuje tudi kitni ali miotatični pa vendarle prožijo odzive v opisanih lokih refleksa na razteg. Še refleks. Strukture, ki sodelujejo pri tem refleksu, so prikazane na zlasti je močan stalni tonus v antigravitacijskih mišicah, ki omo- sliki 2 (A in B). Njegov receptorni del je mišično vreteno (fusus neu- goča stojo in držo. 252 060 2019 Farmacija.indd 252 20.9.2019 10:49:09  O hromelost 3.3 Vloga mišičnih proprioceptorjev pri organizaciji gibanja Prva od vlog, pri kateri gre za kombinirano delovanje refleksa Zdravnik, ki opravlja nevrološko preiskavo, izzove refleks na raz- na razteg in t. i. Golgijevega kitnega organa, je preprečevan­ teg z namenom, da bi ugotovil morebitno okvarjenost struktur, ki je skrajnih odklonov tako v mišični dolžini (mišično vrete- sodelujejo pri izvedbi refleksa. Tak način izzivanja tega refleksa pa no) kot tudi v mišični tenziji (ta sproži Golgijev kitni organ, ni del vsakdanje človekove motorične aktivnosti, zato se vpraša- ki odda signale, ki ublažijo aktivnost motonevronov α v tej mo, kakšen je pravi fiziološki pomen refleksa na razteg. Omenjajo mišici), kar varuje mišico pred poškodbo zaradi čezmernih se tri vloge: raztegnitev ali prehude tenzije. Slika 2. Refleks na razteg ali kitni refleks. A: Zgradba kitnega refleksa. Aferentni del refleksnega loka sestavljajo mišično vreteno in senzorični nevroni Ia in II. Ti oddajajo signale neposredno na motonevrone α, ki sestavljajo eferentni del loka. Motonevroni α prek motoričnih ploščic sprožijo krčenje mišičnih vlaken pripadajoče motorič- ne enote, hkratno vzdraženje motonevronov γ omogoči, da je mišično vreteno kljub skrčenju mišice še vedno občutljivo na razteg (za razlago glej podpoglavje 3.4). Senzorični nevroni Ia in II ob vstopu v zadnji rog hrbtenjače pošljejo po kolateralnih ascendentnih vlaknih informacijo o stanju v mišičnih vretenih tudi višjim centrom. Descendentni facilitatorni in inhibitorni prilivi iz višjih centrov v možganskem deblu in iz motoričnih predelov možganske skorje uravnavajo odzivnost motonevronov α in γ na dražljaje iz mišičnega vretena. B: Zgradba mišičnega vretena. Na sliki so v sredini intrafuzalna vlakna mišičnega vretena, na robu pa ekstrafuzalna mišična vlakna: slednja so sicer navadna skeletna mišična vlakna, ki prek živčno-mišičnih stikov prejemajo signale iz ustreznih motonevronov α. V vretenu sta dva tipa intrafuzalnih vlaken: ena imajo obliko vreče jeder (ang. nuclear bag fiber) in so bolj občutljiva na hitrost raztegnitve (dl/dt), druga pa imajo verižno razporejena jedra (ang. nuclear chain fiber) in so bolj občutljiva na samo raztegnitev (dl). Za razliko od ekstrafuzalnih, imajo intrafuzalna vlakna kontraktilne elemente le na polarnih predelih, kjer jih oživčujejo motonevroni γ, ki jih tudi delimo na dinamični (d) in statični tip (st); na sliki so motonevroni γ prikazani samo na enem od obeh polov. Z obročem je označen periferni živec, ki vsebuje tako motorična kot tudi senzorična vlakna refleksnega loka. Prirejeno po: Duus P; 1998. 253 060 2019 Farmacija.indd 253 20.9.2019 10:49:10  Ohro me lost Druga vloga mišičnih proprioceptorjev je vzdrževanje tre- struktur, ki sodelujejo v tem refleksu, bo povzročila motnjo, ki nutnemu stanju primernega mišičnega tonusa, kot smo to se bo kazala kot odsotnost ali zmanjšanje mišičnega tonusa opisali zgoraj. in kitnih refleksov, kar omogoča uporabo tega diagnostičnega Tretja vloga mišičnih proprioceptorjev je sporočanje o prijema za ugotavljanje okvar "spodnjega" motoričnega nevrona. mehaničnem stanju skeletnih mišic različnim strukturam v osrednjem živčevju, ki so odgovorne za organizacijo giba- Opisana nevrološka preiskava motorike, ki sicer omogoča razli- nja. Za to organizacijo potrebujejo te strukture med ostalim kovanje med okvarami spodnjega in zgornjega motonevrona, tudi natančno, zanesljivo in dovolj hitro informacijo o dolžini nič ne pove o tem, katera od struktur, ki sodelujejo pri refleksu posameznih mišic v organizmu in o njihovi tenziji. Poleg že na razteg, je okvarjena in kakšni so vzroki za to okvaro. Zmanj- opisanega potovanja informacij k motonevronom v pripada- šan tonus in ugasle kitne reflekse bomo ugotovili tako pri okvari jočih segmentih hrbtenjače pri refleksu na razteg, potujejo samega motonevrona α kot tudi pri katerikoli motnji, ki bo pri- signali iz mišičnih proprioceptorjev tudi k višjim centrom. To zadela bodisi živčno-mišični prenos (glej poglavje Motnje živ- omogočajo ascendentne proge, ki jih sestavljajo kolaterale čno-mišičnega prenosa), kontrakcijske sposobnosti skeletnih senzoričnih nevronov Ia, II in Ib, ki se odcepijo od vlaken teh mišic ali prenos senzoričnih signalov iz mišičnega vretena. Že nevronov po vstopu v hrbtenjačo (slika 2A). Če npr. – medtem za razlikovanje med nevropatijo (torej skupino okvar refleksa na ko stojimo – zanihamo v kako smer, to povzroči razteg neka- ravni živčevja) in miopatijo (skupino okvar na ravni skeletne miši- terih mišičnih skupin. Mišična vretena spremembo zaznajo ce) so zato potrebne dodatne preiskave kot so elektromiografija, in jo posredujejo tako ustreznim segmentom hrbtenjače kot histološke preiskave mišice in laboratorijske preiskave. V okviru tudi višjim centrom. Te strukture prek organiziranja refleksne slednjih se tako ugotavlja serumska aktivnost mišičnih encimov kontrakcije ustreznih mišic motnjo popravijo tako, da ne pri- kot so kreatin-kinaza (CK oz. njena mišično specifična izooblika de do padca. Pri razmeroma preprostih motoričnih nalogah, CK-MM) in laktat-dehidrogenaza (LDH). Na splošno velja, da se ti kot je pravkar opisani primer, se poleg hrbtenjače vključijo encimi pojavijo v krvi pri poškodbah mišičnih vlaken, ne pa tudi v organizacijo giba še refleksni loki, ki vključujejo centre v pri okvarah na ravni motonevrona. možganskem deblu in malih možganih, pri zahtevnejšem, hotenem gibanju pa se v organizacijo v večji meri vključijo Spastična ohromelost tudi strukture možganske skorje in bazalnih ganglijev. Ojačen mišični tonus in živahnejši kitni refleksi, ki sodijo k znakom spastične ohromelosti, izvirajo iz sprememb na ravni Funkcionalni pomen pri organizaciji gibanja dobi refleks na raz- prej omenjenega uravnavanja živahnosti kitnega refleksa prek teg šele z vključitvijo med ostale elemente motoričnega sistema. descendentnih prilivov iz višjih ravni motoričnega sistema (slika Že na ravni hrbtenjače se tako prilivi iz obeh proprioceptorjev 2A). Opisane spremembe, ki jih lahko ugotovimo z nevrološko (mišično vreteno in Golgijev kitni organ) prek internevronov pre- preiskavo, so tako znak okvarjenosti teh struktur, torej okvarjeno- našajo tudi na motonevrone drugih mišic v ustreznem spinalnem sti zgornjega motonevrona. Ponavadi gre pri tem za spreme- segmentu. Prilivi po senzoričnih vlaknih Ia tako ne aktivira- njeno razmerje med descendentnimi ekscitatornimi in inhi- jo samo motonevronov sinergističnih (npr. vseh fleksornih) bitornimi prilivi na škodo slednjih. mišic, kot smo omenili zgoraj, ampak delujejo posredno (prek internevronov) in inhibitorno tudi na motonevrone Po današnjih spoznanjih je kontrola gibanja prek višjih centrov antagonističnih (v tem primeru ekstenzornih) mišic. Ta način organizirana tako, da se na ustreznih motonevronih α menjajo organizacije gibanja imenujemo recipročno oživčenje. facilitatorni in inhibitorni prilivi, ki jih po descendentnih progah pošiljajo ti centri. Okvara višjih centrov oziroma pripadajočih 3.4 Uravnavanje občutljivosti in odzivnosti mišičnega vretena prog poruši facilitatorno-inhibitorno ravnotežje v descenden- Že kratek razmislek pove, da bi, ob do sedaj opisani organizaci- tnih prilivih, kar se pokaže kot motnja v drži oziroma gibanju. S ji, mišično vreteno posredovalo natančno informacijo o mišični tem osnovnim mehanizmom si lahko razložimo tudi motnje, ki dolžini le, dokler refleksna mišična kontrakcija ne bi pripeljala do jih najdemo pri spastični ohromelosti, pri čemer se odpira vpra- skrčenja mišice in s tem do ohlapnosti intrafuzalnih vlaken, ki bi šanje, zakaj se pri polno razviti spastični ohromelosti razmerje zaradi izgube svoje lastne tenzije prenehala oddajati signale. Da facilitatornih in inhibitornih prilivov na motonevronu α spremeni se to ne zgodi, poskrbi vzdraženje motonevronov γ, ki spro- le na škodo inhibicije in ne tudi facilitacije, saj imamo v načelu žijo kontrakcijo polarnih predelov intrafuzalnih vlaken in s poleg inhibitornih lahko poškodovane tudi facilitatorne centre tem povečajo tenzijo v osrednjih predelih teh vlaken. Ker se in proge. Dokončni odgovor bo znan, ko bo možen podrobnejši motonevroni γ vedno vzdražijo hkrati z motonevroni α, ki oživču- vpogled v sinaptična dogajanja na ravni prilivov, ki jih sprejema jejo sosednja ekstrafuzalna vlakna, ostanejo intrafuzalna vlakna motonevron α. V vsakem primeru so za spremenjeno razmerje napeta in torej zmožna signaliziranja tudi po skrčenju mišice. med ekscitatornimi in inhibitornimi prilivi odgovorne nevropla- stične spremembe, ki se razvijejo šele po določenem času. Po 3.5 Refleks na razteg pri ohlapni in spastični ohromelosti eni od razlag razvoja spastične ohromelosti pride po okvari zgor- Ohlapna ohromelost njega motonevrona do propada sinaptičnih stikov okvarjenega Diagnostični pomen kitnega refleksa je v tem, da lahko veriga nitja na membrani motonevrona α, nastala izpraznjena mesta pa dogodkov, ki ustvarja ta refleks, normalno steče le takrat, kadar zasedejo z novimi sinapsami živčni končiči, ki so pretežno faci- so ohranjene funkcije vseh pri tem sodelujočih struktur in kadar litatorni in verjetno pripadajo aferentnim (morda Ia?) vlaknom je torej temeljni refleksni lok ohranjen. Okvara katerekoli od ustreznih segmentov hrbtenjače. Taka razlaga se ujema s klinično 254 060 2019 Farmacija.indd 254 20.9.2019 10:49:10  O hromelost prakso, ko se po akutni poškodbi ekscitatorne piramidne proge nejši kot pri TIA, se kaže kot obsežna možganska kap z nevrološ­ (npr. takoj po cerebrovaskularnem insultu) najprej pojavi ohlap­ kimi izpadi, ki lahko trajajo več dni ali mesecev ali pa se sploh na ohromelost (spinalni šok), ta pa se šele čez čas sprevrže v nikoli ne popravijo. Vzorec teh izpadov odseva področje arterije, ohromelost spastičnega tipa (glej podpoglavje o možganski ki je zamašena, in torej področje infarkta, zato je za razumeva- kapi v nadaljevanju besedila). nje nastalih motenj nujno poznavanje nevroanatomije. Na eni Spastičnost, ki se razvije npr. po možganski kapi pa je treba strani je treba poznati vloge in funkcije, ki jih imajo posamezna razlikovati od rigidnosti, ki jo najdemo npr. pri Parkinsonovi možganska področja, po drugi pa potek arterij in njihovih vej, ki bolezni in ima drugačne mehanizme nastanka. Rigidnost je ta področja prehranjujejo. Tako poznamo infarkte v področjih a. opredeljena kot "oblika hipertoničnosti s stalno prisotnim in cerebri anterior, a. cerebri media, v posteriornem delu pa infarkte v vseskozi enako povišanim uporom proti pasivnim gibom", ki daje povirjih a. cerebri posterior, a. vertebralis in a. basilaris; vsak od teh vtis svinčene cevi, ki jo želimo upogniti. infarktov ima svojo značilno sliko, ki odseva prizadetost funkcij, za katera so odgovorna področja, ki jih te arterije prehranjujejo. 4 Primeri bolezenskih stanj, ki povzročajo ohromelost 4.1 Uvod Posebna oblika možganskega infarkta je lakunarni infarkt, ki Posamezna bolezenska stanja so v tem podpoglavju zbrana tako, velja za najpogostejšo obliko t. i. "tihe kapi", ki jo je možno v za- da se razlikujejo tako po svojih patofizioloških mehanizmih kot četni fazi odkriti samo s slikovnimi diagnostičnimi metodami. Obi- tudi po predelih motoričnega in drugih sistemov, ki so pri tem čajno gre za drobne možganske infarkte, redkeje tudi za drobne prizadeti, s tem pa tudi po ugotovitvah, ki jih pokaže nevrološka možganske krvavitve. Najpogostejši vzrok lakunarnega infarkta so preiskava. Poudarek je na mehanizmih, ki povzročijo ohromelost okvare malih možganskih arterij in arteriol, ki se razvijejo kot posle- (paralizo), na kratko pa so opisane tudi spremljajoče motnje, po dica hipertenzije ali/in sladkorne bolezni. katerih je možno prepoznati te bolezni. Zaradi večje pogostosti in pestrosti klinične slike posvetimo med naštetimi motnjami več Zaradi ishemije se pri možganskem infarktu razvije tudi citotoksič- pozornosti cerebrovaskularnemu insultu – možganski kapi. ni edem z vsemi posledicami. 4.2 Cerebrovaskularni insult (CVI) Možganska krvavitev je posledica izlitja krvi v možganovino. Ta Oblike CVI vzrok CVI ni tako pogost kot možganski infarkt, je pa po svojih pos- CVI je opredeljen kot žariščni izpad funkcij možganov zaradi mot- ledicah hujši in ima v povprečju večjo smrtnost. Starost bolnikov nje prekrvavitve. V razvitem svetu je kot vzrok smrti na tretjem je lahko različna. Pri bolnikih s trajno hipertenzijo se razvije zaradi mestu. Glede na vzrok nastanka ločimo: rupture mikroskopsko majhne anevrizme (Charcot-Bouchardove možganski infarkt (80 % vseh CVI), mikroanevrizme), ki se v takih razmerah pojavi v malih žilah. Pri sta- možgansko krvavitev (12 % vseh CVI), rejših bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo lahko amiloid prispeva k subarahnoidno krvavitev (8 % vseh CVI). poškodbi žile (amiloidna angiopatija). Redkejši vzroki so raba anti- koagulantov in arteriovenske malformacije. Zaradi poškodbe žilne Možganski infarkt nastane kot posledica odmrtja možganovine stene kri vstopi v možganski parenhim in nastane hematom. Zara- zaradi ishemije. Lahko zajame področje neke arterije, možgano- di povečanega intrakranialnega tlaka lahko pride takoj do hudega vino med področji (razvodje) posameznih arterij ali le majhno glavobola in izgube zavesti. Nevrološke motnje izvirajo iz neposre- področje bele substance (lakunarni infarkt). Običajno ga srečamo dnih poškodb nevronov, ki obdajajo hematom, deloma pa tudi iz pri ljudeh, starih nad 60 let; incidenca narašča s starostjo. Kolik- akutnega premika določenih živčnih poti, ki je lahko reverzibilen. šne bodo posledice CVI je odvisno od učinkovitosti kolateralnega Huda stanja teh bolnikov izvirajo predvsem iz sekundarnih posle- obtoka ter stopnje in trajanja ishemije. Možganski infarkt lahko dic zaradi nastanka možganskega edema. Hematome, ki se pri razdelimo na trombotični in embolični tip. Trombotični nastane akutno preživelih po 10 dneh do 3 tednih resorbirajo, najpogosteje kot posledica napredovale ateroskleroze v vratnih in cerebralnih najdejo v področju bazalnih ganglijev, talamusa, malih možganov, arterijah, kjer se ob ustreznih razmerah (aterosklerotični plak poči možganskega debla in subkortikalne beline. in se s tem razgalijo kolagenska vlakna pod endotelijem) razvije trombus in zamaši arterijo. Vzrok za embolični tip je trombem- Subarahnoidna krvavitev. S povprečno starostjo okrog 50 let bolija, ki jo povzroči strdek, ki pripotuje od drugod, pri čemer so žrtve te oblike CVI v povprečju mlajše od bolnikov z možgan- so najpogostejši izvor embolusa trombozirane aterosklerotič- skim infarktom pa tudi od bolnikov z možgansko krvavitvijo. V ne arterije ali pa strdek iz levega srca, ki nastane tam zaradi 80 % primerov gre za rupturo anevrizme ene od arterij v Williso- atrijske fibrilacije, akutnega miokardnega infarkta ali poškodb na vem obroču, kar se ponavadi zgodi brez prepoznavnih sistemskih zaklopkah. Če se strdek hitro razgradi, povzročijo take motnje le vzrokov. Anevrizme so lahko prisotne že ob rojstvu, lahko pa nas- kratkotrajne nevrološke izpade, ki ponavadi izzvenijo že v nekaj tanejo pozneje. Izlita kri draži meninge in znaki se pojavijo prak- minutah. Take izpade poznamo pod imenom tranzitorne ishe- tično takoj, pri čemer je v ospredju izrazito hud glavobol, ki ga mične napade (tranzitorne ishemične atake, TIA) ali tudi preho- spremljajo bolečine v vratu, navzea, bruhanje in motnje zavesti. dne ishemične motnje; po definiciji ne trajajo dlje kot 24 ur. Vzrok Glavobol pri tej motnji opisujejo kot najhujši nasploh ("naj- zanje je treba raziskati, saj napovedujejo pravi možganski infarkt. hujši glavobol v življenju"). Nevrološki izpadi so lahko posledi- ca vdora krvi v možganovino ali pa spazma arterij na možganski Možganski infarkt, ki nastane zaradi zamašitve ene od cerebralnih bazi, do česar pride zaradi draženja, ki ga povzročajo sestavine arterij ali njenih glavnih vej s trombi, ki so stabilnejši in dolgotraj- izlite krvi in mehanični dejavniki, ki vplivajo na žilno steno. Na ta 255 060 2019 Farmacija.indd 255 20.9.2019 10:49:10  Ohro me lost način pride do ishemije v ožjih ali širših možganskih področjih, Motorične enote aksialnega mišičja, ki so zaradi poteka ipsi- in kar odseva tudi v kliničnih znakih. Motnje se lahko pojavijo tudi kontralateralnih vlaken v sprednjem delu piramidne proge oživ- na ravni hipotalamusa in povzročijo sistemske komplikacije, kot čene z obeh hemisfer, so ob infarktu, ki prizadene samo eno je npr. neustrezno izločanje antidiuretskega hormona (SIADH, poloblo, manj prizadete, kar pojasnjuje ohranjeno stojo in glej poglavje Motnje presnove vode in Na+). držo. Najbolj so prizadete distalne mišice rok in tiste mišice obra- za, ki jih nadzoruje samo križano nitje piramidne proge. Zaradi Primer CVI: Možganski infarkt v področju srednje cerebralne arterije izgube neposrednih povezav med nevroni piramidne proge in A. cerebri media je večja veja notranje karotidne arterije. Po svoji α-motonevroni pride do izgube sposobnosti izvajanja finih smeri je pravzaprav njeno nadaljevanje in poteka lateralno v fisu- gibov (frakcionacije gibanja), kot značilnega znaka spastične ri lateralis, ki ločuje frontalni (čelni) in temporalni (senčni) reženj ohromelosti. velikih možganov. Na površini inzule se deli v številne veje (slika Pomanjkanje descendentnih inhibitornih prilivov se kaže tudi kot 3). Kortikalne veje prehranjujejo lateralno površino frontalnega, pozitiven znak po Babinskem, kot imenujemo plantarni odziv v temporalnega in parietalnega (temenskega) režnja možganov, ekstenziji. Ta refleks izzovemo, če s topo iglo ali priostreno paličico centralne veje pa kavdatno in lentiformno jedro ter kapsulo inter- potegnemo po zunanjem robu podplata. Namesto normalnega no. Od mesta okluzije je odvisen tudi obseg prizadetega podro- umaknitvenega plantarnega odziva, ki je del fleksorskega umak- čja, kar seveda odseva v klinični sliki. V nadaljevanju obravnava- nitvenega refleksa (fleksija v kolku, v kolenu ali gležnju) in ki se mo možganski infarkt, ki nastane v področju srednje cerebralne kaže kot fleksija palca, dobimo refleksni odziv v dorzalni ekstenziji arterije, če pride do okluzije njene glavne veje. palca. Pojav si razlagajo tako, da se filogenetsko starejši refleks, katerega odgovor je ekstenzija palca in ki ga pri zdravem sicer Motnje gibanja pri CVI v področju srednje cerebralne arterije zavirajo descendentni inhibitorni prilivi, v odsotnosti teh prilivov Takoj po infarktu v povirju srednje cerebralne arterije nastopi (kar se sicer kaže tudi v povečani živahnosti kitnih refleksov), spet zaradi prizadetosti dela skorje, od koder izhajajo ekscitatorna razkrije. vlakna piramidne proge (slika 3), ohlapna ohromelost, ki ji v tem primeru pravimo spinalni šok. Zaradi anatomskega pote- Pomembnejše spremljajoče motnje pri CVI v področju srednje cerebralne ka piramidne proge se to zgodi na kontralateralni strani telesa. arterije Po nekaj dneh ali tednih pride do funkcionalnih sprememb na Senzorne motnje so bolj izražene pri višjih, diskriminativnih (npr. ravni sinaps, prek katerih prihajajo po raznih descendentnih razločevanje med dvema sočasnima dotikoma) in propriocep- poteh prilivi na motonevrone α in γ. Pri tem v prizadetih prede- tivnih (občutek za položaj sklepov) modalnostih, ki potrebujejo lih prevlada posledica pomanjkanja descendentnih inhibitornih normalno delovanje možganske skorje, kot pa pri sposobnostih prilivov, kar premakne ravnotežje med ekscitacijo in inhibicijo na enostavne zaznave dotika. Občutek za bolečino in temperaturo teh nevronih v smeri večje ekscitacije. Kot posledica te spremem- se spremeni, vendar ostane prisoten. Bolniki tudi niso zmožni po be se razvije spastična ohromelost, ki zajame kontralateralno otipu prepoznati predmetov (astereognozija). Če se hkrati dotak- polovico telesa (hemiplegija). Zaradi somatotopične urejenosti nemo prizadete in neprizadete strani telesa, bolniki ne zaznajo primarne motorične skorje je področje spodnje okončine, ki ni v dotika na prizadeti strani (ekstinkcija). povirju srednje cerebralne arterije, sorazmerno ohranjeno. Spod- nja okončina ohromi, če infarkt zajame tudi notranjo vejo arterije, Afazije: Infarkt v področju srednje možganske arterije, ki priza- ki prehranjuje del kapsule interne (slika 3), po kateri poteka nitje dene dominantno hemisfero (pri več kot 95 % desničarjev ter pri za nogo. večini levičarjev je to leva), prizadene področja, ki so odgovorna za govor. Pri tem ločimo Brocajevo ali s starejšim izrazom tudi Slika 3. Področja, ki jih prehranjuje a. cerebri media na površini in v notranjosti možganov. 256 060 2019 Farmacija.indd 256 20.9.2019 10:49:15  O hromelost motorično afazijo, ki je posledica prizadetosti Brocajevega pod- zmih nastanka za več bolezni, ki pa vse kažejo podobno klinično ročja v frontalnem delu skorje, in Wernickejevo oziroma senzo- sliko. V preteklosti je bilo veliko pozornosti posvečeno okoljskim rično afazijo, pri kateri je prizadet zadajšnji del zgornje vijuge in poklicnim dejavnikom in možnostim, da gre za toksično delo- temporalnega režnja. Bolniki z Brocajevo afazijo imajo težave vanje težkih kovin. Velik del raziskav je bil posvečen tudi virusni pri izražanju oziroma tvorbi govora, razumevanje govora pa hipotezi, kjer naj bi svojo vlogo imel poliovirus (glej spodaj), a je sorazmerno ohranjeno. Bolniki z Wernickejevo afazijo pa imajo tudi ta pot ni dala prepričljivih odgovorov. Danes sta med hipote- hude težave pri razumevanju govora. Poleg tega je njihov go- zami, ki pa se še preverjajo, v ospredju ekscitotoksičnost in oksi- vor, čeprav je tekoč, težko razumljiv (prisotni so neologizmi ipd.). dacijski stres. Opisane ločene oblike motenj govora so običajno posledica oklu- zij ene od številnih vej srednje cerebralne arterije in ne njenega Ekscitotoksičnost je proces, ko ekscitatorni aminokislinski živ- glavnega debla. V takšnih okoliščinah izostane tudi vrsta ostalih čni prenašalec glutamat zaradi prevelike koncentracije postane tipičnih znakov okluzije glavnega debla. Pri okluziji glavne veje toksičen. Ta prenašalec pospeši vstopanje kalcija v nevrone in s srednje cerebralne arterije pa sta običajno prizadeti obe področji, tem sproži reakcijske kaskade, ki vodijo v celično smrt. Pri neka- tako da pride do globalne afazije. terih bolnikih so odkrili motnjo na ravni prenašalca za glutamat na membrani astrocitov, ki obdajajo motonevron. Ti prenašalci so Homonimna hemianopsija nastane zaradi poškodbe vidne poti odgovorni za privzem glutamata, ki se sprošča ob ekscitatornih (glej anatomijo te poti). Glede na mesto prizadetosti lahko pride prilivih na nevron. V podporo glutamatni hipotezi govori razvoj do hemianopsije (izpad polovice vidnega polja) ali kvadrantne zdravila riluzol, ki zmanjša sproščanje glutamata (hkrati deluje hemianopsije (izpad četrtine vidnega polja). tudi kot antagonist glutamatnih receptorjev) in nekoliko upoča- sni napredovanje bolezni. Zdravilo podaljša preživetje za približ- Apraksije: Gre za različno izražene motnje, pri katerih bolni- no 3 mesece. ki zaradi možganske okvare niso sposobni uresničiti določene namere v ustrezno gibalno aktivnost. Bolnik gib v spremenjenih Oksidacijski stres. Bolezen motonevrona so z oksidacijskim stre- okoliščinah lahko izvede. Tako recimo bolnik ni zmožen opona- som začeli povezovati, ko so pri nekaterih bolnikih z dedno obli- šati gibov med prižiganjem vžigalice, če pa ima v rokah škatlico ko ALS odkrili mutacijo na genu za encim superoksid-dismutaza vžigalic, gib lahko izvede. Najpogosteje so apraksije posledica 1 (SOD1), ki se nahaja na 21. kromosomu. Poznejše raziskave so okvare temenskega režnja, pri čemer je slika apraksije odvisna od pokazale povezanost z mutacijami na genu za SOD1 tudi pri spo- tega, ali gre za dominantno ali nedominantno hemisfero. radični obliki ALS, a za zdaj vzročne povezave med temi mutaci- jami in boleznijo motonevrona še niso jasne. Danes je v ospredju 4.3 Bolezen motonevrona hipoteza, da so za poškodbo nevrona odgovorni toksični učin- Je ena najhujših nevrodegenerativnih bolezni. Prizadene moto- ki, ki so posledica strukturnih sprememb v molekuli SOD1, ki se rične nevrone v sprednjih rogovih hrbtenjače, v motoričnih prepisuje z okvarjenega gena. S tem v zvezi velja omeniti odkri- jedrih možganskih živcev in piramidne celice motorične skorje. tje napačno zvite in z napačnimi kovalentnimi vezmi povezane Prevalenca bolezni je 3–6/100.000, pogosteje so prizadeti starej- molekule SOD1, ki so jo odkrili ne le v primeru dedne, ampak tudi ši ljudje, predvsem moški med 50. in 70. letom starosti. Bolezen sporadične oblike ALS. je v vseh primerih smrtna. Približno polovica bolnikov preživi obdobje dveh let in pol od začetnih znakov. Kot rečeno, bolezen Motnje gibanja prizadene spodnji ali zgornji motorični nevron; pri tipični sliki sta Zaradi prizadetosti zgornjega motonevrona se ALS kaže z znaki prizadeta oba hkrati. Glede na primarno mesto prizadetosti se spastične ohromelosti. Preiskava pokaže živahnejše kitne reflekse bolezen vsaj v začetku kaže na različne načine, kjer ločimo nas- in pozitiven znak po Babinskem (glej zgoraj). Ti znaki so lahko pri- lednje oblike: kriti, če je istočasno dovolj okvarjen tudi spodnji motonevron. Pri- Progresivna mišična atrofija: okvarjen je samo α-moto­ zadeto je tudi izvajanje finih gibov. Za razliko od CVI, se bodo zna- nevron v sprednjih rogovih hrbtenjače. ki spastične ohromelosti kazali obojestransko, razen v začetnih Progresivna lateralna skleroza (PLS): okvarjen je samo stadijih, ko se bolezen večkrat začne na eni ali drugi strani telesa. zgornji motorični nevron. Spastičnost lahko zdravimo simptomatsko z baklofenom (ago- Progresivna bulbarna ohromelost: okvara α-motonevrona nistom receptorjev GABAB) in tizanidinom (agonistom presinap- v motoričnih jedrih možganskih živcev in kortikobulbarne tičnih adrenergičnih receptorjev α2). Poenostavljeno rečeno, obe proge. zdravili delujeta tako, da prek več različnih mehanizmov poveča- Amiotrofična lateralna skleroza (ALS): poškodba nevro- ta inhibicijo α-motonevronov in s tem zmanjšata spastičnost. nov piramidne proge, ki jo vedno spremlja tudi poškodba α-motonevrona. V primeru progresivne mišične atrofije (spinalna oblika bolezni v V večini primerov se v poteku bolezni razvije kombinacija našte- nasprotju z bulbarno) prevladujejo znaki ohlapne ohromelosti, ki tih oblik. bodo (razen v začetni fazi) razporejeni obojestransko. V začetni fazi te oblike bolezni se pojavijo fascikulacije, kot imenujemo Vzroki nastanka spontane kontrakcije posamičnih motoričnih enot. Pripisujejo jih Z izjemo dednosti, ki je vzrok pri 5 do 10 % bolnikov, vzrok bolez- začetni fazi propadanja α-motonevrona, ko je ta še zmožen poši- ni še ni znan. Glede na različne dejavnike in stanja, s katerimi so ljanja akcijskih potencialov, je pa že toliko okvarjen, da pošilja te do zdaj odkrili povezavo, je možno sklepati, da gre po mehani- signale brez nadzora, ki ga sicer izvajajo descendentni in drugi 257 060 2019 Farmacija.indd 257 20.9.2019 10:49:15  Ohro me lost prilivi, ki jih prejema. Za tako okvaro bi bile lahko krive motnje mišic, bolniki v tej fazi potrebujejo mehansko ventilacijo. Bolnik na ravni vzdrževanja membranskega potenciala zaradi mem- lahko ščasoma delno okreva, vendar ohromelost v veliki meri branskih okvar. V nadaljnji fazi bolezni motonevron propade in ostane. Ker je pri prizadetih otrocih rast kosti normalna, skeletne fascikulacije v pripadajočem področju njegove motorične enote mišice pa se zaradi neustreznega oživčenja ne razvijajo normal- izginejo. Zaradi posledične denervacije pride do mišične usahlo- no, lahko pride do deformacije udov. sti in izgube moči. Ta se v začetku kaže kot asimetrična oslabelost malih mišic rok in nog. Prizadetost mišic napreduje, kar v končni Ostale motnje fazi vodi v odpoved dihalnih mišic in smrt. Motnja prizadene samo gibanje. Ostale funkcije živčevja so ohra- Progresivna bulbarna ohromelost, ki jo kaže kaka tretjina bolni- njene. Nekaterim bolnikom se po stabilizaciji akutne faze po 25-ih kov, se razvija po enakem vzorcu kot spinalna mišična atrofija, do 30-ih letih pojavi post-polio sindrom. Kaže se kot oslabelost le da primarno prizadene α-motonevrone v motoričnih jedrih in bolečina mišic, ki pa niso bile nujno prizadete med akutno fazo. možganskih živcev. V ospredju bodo tako znaki kot sta disartrija Vzrok za poslabšanje stanja po tolikih letih je še nepojasnjen; (motnja govora) in disfagija (motnja požiranja). Iz povedanega obstaja hipoteza, da gre pri tem za izčrpanje preostalih motone- sledi, da se pri bolezni motonevrona lahko istočasno pokažejo vronov, ki so bili zaradi propada drugih, v nadaljnjem življenju znaki tako spastične kot ohlapne mišične oslabelosti (npr. živa- preobremenjeni. hnejši kitni refleksi v kombinaciji z usahlostjo mišic). Ker se taka kombinacija razvije le pri tej bolezni, je zato že sama po sebi potr- 4.5 Mehanska okvara radialnega živca ditev diagnoze. Potek živca in najpogostejši način mehanske okvare Radialni živec je mešan periferni živec, ki vsebuje tako senzorično Ostale motnje kot motorično nitje. Oskrbuje vse ekstenzorje zgornjega uda in Bolezen specifično prizadene le motonevrone. Senzoričnih izpa- večji del kože na ekstenzorni strani uda. Radialni živec je najbolj dov tako ni, se pa pri nekaterih bolnikih pojavi demenca. Še pose- ranljiv tam, kjer se v tesnem stiku s kostjo ovije okoli nadlahtnice. bej pri bolnikih, ki jih dolgo časa vzdržujejo pri življenju na dihal- Na tem mestu pogosto nastopi okvara, ki jo imenujejo "paraliza nih aparatih, se pojavijo še dodatne nevrološke motnje. sobotne noči". Takrat je pogostost intoksikacij z alkoholom večja kot sicer, hudo opita oseba zaspi tako, da ji roka med spanjem visi 4.4 Poliomielitis (otroška paraliza) čez rob postelje. Pri tem pride do stisnjenja radialnega živca ob Vzroki nastanka nadlahtnico in posledično do poškodbe živca. Gre za infekcijsko bolezen, ki jo povzročajo trije sevi poliovirusov, ki spadajo med enteroviruse. Prizadene predvsem otroke; odra- Motnje gibanja sli so ponavadi prekuženi in so torej srečanje z virusom preživeli Pri opisani okvari radialnega živca je onemogočena dorzalna brez posledic. Bolezen so z učinkovitim cepljenjem uspeli iztrebiti ekstenzija zapestja. Bolniku roka v zapestju visi (viseča roka). v razvitem svetu, vendar pa še vedno predstavlja velik problem Osnovnega členka palca ne more abducirati in ekstendirati, osta- pri otrocih v manj razvitem svetu Afrike in Azije. Virus se prenaša lih prstov ne more ekstendirati v metakarpofalangealnih sklepih, fekalno-oralno. Tam, kjer je slaba higiena, so skoraj pri vseh ose- lahko pa v interfalangealnih, ker funkcija medkostnih in lumbri- bah, starih nad 5 let, prisotna protitelesa proti virusu. Virus skozi kalnih mišic, ki jih oživčuje n. medianus, ni prizadeta. Ko bolnik usta vstopi v telo, se razmnožuje v orofarinksu (predvsem v bez- prime predmet (npr. kozarec), se mu zapestje nehoteno flekti- gavkah) in prebavnem traktu. Nato prodre v kri in retrogradno po ra, medtem ko se pri zdravemu človeku iztegne (ekstendira). Ta živcih v centralni živčni sistem, kjer se razmnožuje predvsem v pojav traja dalj časa in je prisoten tudi, ko so že vsi ostali znaki sprednjem rogu hrbtenjače. Na to patološko dogajanje kaže tudi okvare radialisa izginili. ime poliomyelitis anterior acuta (gr. polios: siv; myelos: mozeg); do- besedno torej vnetje prednjega dela sivine hrbtnega mozga (t.j. Nevrološka preiskava pokaže ohlapni tip ohromelosti, ki je ome- sprednjih rogov, kjer so α-motonevroni). jena na področje, ki ga motorično oživčuje radialni živec. V 90–95 % primerov okužba mine brez kliničnih znakov. V preosta- lih primerih se pri tej okužbi pojavi blaga vročina, glavobol, boleče Ostale motnje žrelo in slabost. Velika večina bolnikov po teh znakih ozdravi. V Ker je n. radialis mešan živec, njegovo poškodbo poleg moto- 1–2 % se bolezen nadaljuje kot neparalitični poliomielitis. Kaže se ričnih spremljajo tudi senzorične motnje. Tudi te so razporejene kot aseptični meningitis z vročino, glavobolom in trdim zatiljem. po področju, ki ga oživčuje radialis, in so torej najbolj izražene Tudi ta se navadno spontano pozdravi. Le v 0,15 % vseh polioviru- na palčevi strani hrbtišča dlani. Manj so izražene na proksimalnih snih infekcij se razvije paralitični spinalni poliomielitis z znaki delih okončine. ohlapne ohromelosti, ki ji pravijo tudi otroška paraliza. 4.6 Duchennova mišična distrofija (DMD) Motnje gibanja Vzrok nastanka Značilen je ohlapni tip ohromelosti. Zaradi nekontroliranega Mišične distrofije so skupina dednih, napredujočih, degenerativ- prodiranja virusa in posledične asimetrične razporeditve poško- nih miopatij. Osnovna značilnost je postopno propadanje mišič- dovanih nevronov, so znaki ohromelosti razporejeni asimetrič- nih vlaken. Glede na način dedovanja in porazdeljenost mišične no. Proksimalno mišičje je bolj prizadeto kot distalno. Spodnje oslabelosti razlikujemo več oblik mišičnih distrofij, med katerimi okončine so pogosteje prizadete kot zgornje. Slika ohromelosti je tudi Duchennova. Zanjo je značilna degeneracija skeletnih se razvije v 24–48 urah po okužbi. Če pride do paralize dihalnih mišičnih vlaken, pri čemer so motorični nevroni oziroma njihovi 258 060 2019 Farmacija.indd 258 20.9.2019 10:49:15  O hromelost aksoni ohranjeni. Šibkost skeletnih mišic z leti narašča, predvsem 6 Viri zaradi neuspešne regeneracije mišice in posledičnega zmanjša- Benecke R, Classen J, Dressler D. Tone and its didorders. In: Brown WF, nja števila skeletnih mišičnih vlaken. Bolton CF, Amonoff M, eds. Neuromuscular function and disease. Basic, Clinical, and electrodiagnostic aspects. Saunders, Philadel- Ker je DMD recesivno dedna, na kromosom X vezana bolezen, phia 2002: 1781–801. prizadene večinoma moške, ženske pa so navadno le asimpto- Brown RH, Cannon SC, Rowland LP. Diseases of the nerve and motor matske prenašalke. Ženske z DMD imajo najpogosteje samo en unit. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, Siegelbaum SA, kromosom X (Turnerjev sindrom), ki je v tem primeru prizadet, Hudspeth AJ eds. Principles of neural science. 5th ed. New York: ali pa inaktivacijo neprizadetega X kromosoma. Pri DMD gre za McGraw-Hill, 2013: 307–30. delecijo v genu za distrofin, ki leži na lokusu Xp21. Distrofin je na Duus P. Motor System. In: Duus P. Topical diagnosis in neurology. 3rd citoplazemski strani mišičnega vlakna pričvrščen na aktin in je del ed. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1998: 29–69. transmembranskega kompleksa, ki ga na zunajcelični strani tvori- Fowler TJ, Scadding JW. Clinical neurology. 3nd ed. London: Edvard jo distroglikani in na njih vezan laminin. Ob njegovem pomanjka- Arnold; 2003. nju je motena pravilna namestitev glikokaliksa in drugih struktur Grubič Z. Patofiziologija ohlapne in spastične ohromelosti. Med Razgl na površini membrane ter njihova interakcija s citoskeletom. 1991; 30: 497–518. Janko M. Gibanje. Med Razgl 1987; 26: 377–94. Motnje gibanja Janko M. Motnje gibanja. Med Razgl; 1991; 30: 55–69. Za DMD je značilna napredujoča obojestranska oslabelost Lavrič A. Klinična nevrološka preiskava. 3. dop. izd. Janko M, ur. Med mišic, pomembnih za stojo in držo telesa. Primarno so prizade- Razgl 1999. te proksimalne mišice okončin. Pri večini bolnikov se pojavi psev- Enoka RM, Pearson KG. The motor unit and muscle action. In: Kan- dohipertrofija meč zaradi nadomeščanja mišičnega tkiva z veziv- del ER, Schwartz JH, Jessell TM, Siegelbaum SA, Hudspeth AJ eds. nim in maščobnim. V kasnejših fazah se zmanjša obseg okončin. Principles of neural science. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2013: Z upadom mišične moči ugašajo tudi kitni refleksi. Bolnik običaj- 768–89. no tudi do drugega ali tretjega leta starosti ne shodi, še pred Marsden CD, Fowler TJ. Clinical neurology. 2nd ed. London: Edvard Ar- trinajstim letom pa sposobnost hoje že izgubi. Paraspinalna nold, 1998. oslabelost lahko vodi v kifoskoliozo, še posebej ko postane bolnik Lomen-Hoerth C. Nervous system disorders. In: Hammer GD, McPhee priklenjen na invalidski voziček. To pa skupaj z oslabelostjo inter- SJ, eds. Pathophysiology of disease; an introduction to clinical me- kostalnih in drugih respiratornih mišic vodi v resne motnje diha- dicine. 7th ed. Lange/ McGraw-Hill, 2014: 145–86. nja, zaradi katerih pri bolnikih v njihovih dvajsetih letih nastopi Pearson KG, Gordon JE. Spinal Reflexes. In: Kandel ER, Schwartz JH, smrt. Obrazne mišice ostanejo sicer neprizadete, vendar danes Jessell TM, Siegelbaum SA, Hudspeth AJ eds. Principles of neural menijo, da so sčasoma okvarjene tudi te, le da bolnik umre, še science. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2013: 790–811. preden se njihova okvara pokaže na klinični ravni. Potek DMD je Sherrington CS. Decerebrate rigidity, and reflex coordination of mo- mogoče nekoliko upočasniti z glukokortikoidi. vements. London, J Physiol 1898: 319. Štrucl M. Motorični sistem. V: Štrucl M. Fiziologija živčevja. 1. ponatis, Preiskava pokaže ohlapni tip ohromelosti z značilnimi laboratorij- Ljubljana, Med Razgl 1999: 71–102. skimi miopatičnimi spremembami, kot so povišana raven mišič- Wolpert DM, Pearson KG, Ghez CPJ. The organization and planning nega tipa kreatin-kinaze v serumu (CK-MM), kamor se ta sprošča of movement. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, Siegelbaum iz poškodovanih mišičnih vlaken in značilen histološki vzorec SA, Hudspeth AJ eds. Principles of neural science. 5th ed. New York: propadanja mišičnih vlaken. McGraw-Hill, 2013: 743–66. Ostale motnje Senzoričnih motenj ni. DMD pa pogosto prizadene tudi srčno funkcijo. To se odraža v aritmijah, poslabšani kontraktilnosti, vča- sih tudi v napredujoči srčni odpovedi. Približno ena tretjina bolni- kov z DMD je mentalno zaostalih. 5 Izpitne teme Opredeli pojma "spodnji" in "zgornji" motorični nevron in opiši značilnosti ohlapne in spastične ohromelosti. Nariši osnovne elemente refleksa na razteg in opiši njegovo delo- vanje. Naštej in razloži možne vzroke za ohlapno in za spastično ohro- melost. Cerebrovaskularni insult v področju srednje cerebralne arterije. Bolezen motonevrona. Poliomielitis. Okvara radialnega živca. Duchennova mišična distrofija. 259 060 2019 Farmacija.indd 259 20.9.2019 10:49:15