WYKLAD_6 likwidacja szkod PDF

Proces likwidacji szkód Odszkodowania i świadczenia dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe headlines...

Proces likwidacji szkód Odszkodowania i świadczenia dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe headlines „The Economist” wskazuje, że 9 największych ZU health (UnitedHealth, Cardinal Health, Cencora, Centene, CVS Health, Elevance Health, Humana i McKesson) - przejęło w 2022 r. aż 42 proc. wszystkich wydatków na ochronę zdrowia - UnitedHealth, ubezpiecza blisko połowę narodu (151 mln Amerykanów), zarobił w tym czasie aż 324 mld dol., wypracowując zysk przed opodatkowaniem 25 mld dol. - Obama ograniczył zyski (15-20%)- ZU zaczęły masowo kupować Prof. prawa ubezpieczeniowego szpitale, przychodnie.. W latach 2013–2023 przeznaczyły na to emerytowany profesora Uniwersytetu gigantyczną kwotę 325 mld dol. Rutgers, postawił sobie za cel wykazanie, że - Sam UnitedHealth bezpośrednio kontroluje ponad 2,2 tys. szpitali, firmy odrzucające uzasadnione roszczenia były „wynikiem rosnącego i w których zatrudnionych jest ponad 70 tys. lekarzy. Takiego systematycznego skupienia się na potencjału nie ma żadna sieć służby zdrowia kraju maksymalizacji zysków przez duże firmy, - drplany odrzuceń hab. I.Kwiecień roszczeń Katedra Ubezpieczeń z 2019.. /do 27% - materiały takie jak Allstate i State Farm”. wykładowe 1  W pierwszym półroczu 2024 r. zanotowaliśmy wzrost wypłat z ubezpieczeń żywiołów aż o 22 proc. Odszkodowania z autocasco wyniosły 4,17 mld zł, o niemal 20 proc. więcej niż przed rokiem. Średnia szkoda z OC = ponad 10,1 tys. zł Składka I-półrocze /2024 42,84 mld w tym LIFE 11,79 mld zł, dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe Ale.. Punktem wyjścia jest posiadanie ochrony i jakość produktu - jaka ochrona taka kompensacja Swiss Re Institute w 2022 r. nasze życie, zdrowie i majątek w skali globalnej ubezpieczone były łącznie w niecałych 60 proc Potem – interpretacja w odniesieniu do okoliczności zdarzenia dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 2  Podstawowy Zakaz składki dumpingowej Problem nadmiaru szkody Odwrócony cykl.. Ale: Sprzedaż, wiarygodnosć Koszt ubezpieczyciela Kompensacja szkody/potrzeb dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe Dział II Dział I non-life Odszkodowanie = szkodzie life Świadczenie (! Odrębności w OC vs inne ub. majątkowe) umówione / ryczałty Dodatkowe Dodatkowe usługi usługi dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 3  Proces Zgłoszenie likwidacja zdarzenie Szkoda (?) /zdarzenia szkody i roszczeń Płatności Zdarzenia - w okresie ochrony - jednorazowe / w częściach (np. wg. etapów likwidacji) 1 zdarzenie lub więcej - okresowe 1 zdarzenie – kilka roszczeń dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe Zdarzenie obowiązki prewencyjne notyfikacja zdarzenia /instytucja, termin, forma/ ( art.. 818 k.c. i owu) podjęcie postępowania przez ZU (art.. 29 u. o dz. UiR z 2015 d. 16) ) dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 4  Obowiązki prewencyjne Ubezpieczenia majątkowe? (826 kc).. dostępne środki – minimalizacja strat Zabezpieczyć roszczenia regresowe Zaniedbanie (umyślne lub RN )= ZU wolny od odpowiedzialności za straty z tego powodu ZU zwraca koszty nawet gdy bezskuteczne działania dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe Zaniedbanie prewencji w ub. osobowych.. owu KL NNW dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 5  Notyfikacja zdarzenia do ZU Zawsze – ubezpieczony lub poszkodowany, wyj. Wiadomość urzędowa do ZU Termin – można narzucić w umowie lub owu SANKCJA = zmniejszenie świadczenia, jeżeli brak przyczynił się do zwiększenia szkody lub uniemożliwił ustalenie okoliczności i rozmiaru szkody (WU lub RN) => Inicjuje proces likwidacji szkody dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe podjęcie postępowania przez ZU - notyfikacja przyjęcia i informacja o potrzebnych dokumentach etc (29 u o dz. ub) informuje o tym ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem 7 dni podejmuje postępowanie dotyczące: ! nie stosuje się do ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, produktów zasadności zgłoszonych roszczeń -- wysokości świadczenia DII gr 2 i 18 - jeżeli świadczenie jest spełnione bezpośrednio po informuje osobę występującą z roszczeniem jakie dokumenty są potrzebne zgłoszeniu zdarzenia lub bez przeprowadzania postępowania dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 6  W przypadku umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek gł. w ubezpieczeniach grupowych, zawiadomienie o wystąpieniu zdarzenia losowego może zgłosić również ubezpieczony albo jego spadkobiercy. dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe Proces likwidacji szkody – proces mający na celu ustalenie okoliczności zdarzenia i zakresu odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. I. ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń II. ustalenie postaci i rozmiaru szkody III. obliczenie należnego odszkodowania dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 7  (I) ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń Czy ZU odpowiada z tej umowy za to zdarzenie i tą  elementy formalne dot. umowy szkodę (składka, prawo do roszczenia, zakres ochrony owu.. )  okoliczności faktyczne zdarzenia Causa proxima ? Piorun jako przyczyna pożaru ? wypadek ubezpieczeniowy => związek przyczynowy => szkoda Związek => normalny adekwatny (361 KC) vs sine qua non (warunku koniecznego); PYT: czy dana szkoda wynika z danego zdarzenia  wyłączenia odpowiedzialności dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe  wyłączenia odpowiedzialności Z Kc Z owu / ogólne lub szczególne (do części np. pakietu) dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 8 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI /k.c./: brak deklaracji ryzyka Brak deklaracji Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które w formularzu lub pismach nie zostały na zapytanie podane do jego wiadomości Domniemanie Brak deklaracji z winy umyślnej = przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową i jego następstwa są skutkiem przyczynowości okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym Wyłącza do 3 lat od zawarcia umowy W ub. Na życie (np. zatajenie choroby) dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI /k.c. 827/: WINA UMYŚLNA lub rażące niedbalstwo Ubezpieczajacy Osoba we Osoba pod /-ony wspólnym GD nadzorem (powierzenie) Wina umyślna Brak odp. Brak odp., Jest odp. (samobójstwo 2 chyba, że (regres) lata) inaczej owu/umowa Rażące Brak, chyba, że Jest odp. niedbalstwo owu/umowa Można inaczej w OC = można ub. winę umyślną.. (OC kom. dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 9 Wyłaczenia Art. 833. Przy ubezpieczeniu na życie samobójstwo ubezpieczonego nie zwalnia ubezpieczyciela od obowiązku świadczenia, jeżeli samobójstwo nastąpiło po upływie lat 2 od zawarcia umowy ubezpieczenia. Umowa lub ogólne warunki ubezpieczenia mogą skrócić ten termin, nie bardziej jednak niż do 6 miesięcy. dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe Wyłączenia w owu Dot. uprawnionego: Na życie: Świadczenie nie przysługuje osobie, która umyślnie przyczyniła się do śmierci ubezpieczonego dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 10  Wyłączenia w owu Dot. postaci i rozmiarów szkody Franszyza intergralna (warunkowa) (kwota lub % su = szkodzie poniżej której odp. wyłączona ) Naturalne ubytki, normalne zużycie, Dot. zdarzeń zawał.. Definicje zdarzeń w ochronie vs lista wyłączeń? Named perils (np. pękanie mrozowe…. Lista wyłączeń w owu) Dot. okoliczności w jakich powstało zdarzenie W trakcie wojny, pod wpływem Dot. przedmiotów Gotówka Na wystawie.. dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe Przyczyny wyłączeń w owu nieubezpieczalne / nie akceptowane ochrona w innym dedykowanym produkcie ochrona w dedykowanej klauzuli / extra charge dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 11  Etap II i III – jeśli zu w I uznał, że odpowiada Szkoda i odszkodowanie/ świadczenie Ub. mienia life Non-life Ub. oc dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe Ograniczenia świadczenia / odszkodowania SU/SG /sublimity Szkoda WPU (nie (n-l) dot. life) Świadczenie / odszkodowanie dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 12  (II) Ustalenie rozmiaru szkody szkoda – wszelkiego rodzaju uszczerbek jakiego doznaje poszkodowany w dobrach chronionych przez prawo; z reguły – wbrew jego woli (zgoda nie eliminuje uszczerbku ale może prowadzić do wyłączenia sankcji odszkodowawczej) szkoda na mieniu czysta strata na osobie /uszkodzenie ciała, rozstrój /zniszczenie, uyrata, uszkodzenie/ /nie na nmieniu, nie na osobie/ zdrowia, śmierć / o char. majątkowym pośrednia rzeczyswista/bezpośrednia /koszty, utrata dochodów/ niemajątkowa (damnum emergens) (lucrum cessans ) (w OC, KL kwantyfikowalna, inne - /ból, cierpienie , krzywda) (w ub. mienia i OC tak) w ub. mienia wyjątkowo (BI, ryczałt) (w OC tak, w L&H ryczałt?) klauzula), w OC tak, dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe (III) Obliczenie należnego odszkodowania life = SG non-life = O=SZ Wartość szkody (ceny)  W ub. mienia – wg. podstawy dla SU - wg. opisanego w owu sposobu wyceny – ceny z danego okręgu, z autoryzowanej sieci, z vat lub bez vat, np. części w AC … , kosztorys vs faktura..  W ub. OC – 363 kc – ceny rynkowe – z daty ustalenia odszkodowania (nie: szczególna, z upodobania)  W osobowych – wg. dowodu ograniczenia: suma ubezpieczenia /limity, sublimity = maksimum, czasem ponad SU np. koszty ! wartość przedmiotu ubezpieczenia = na dzień szkody… ale kl. Stałej SU przez jakiś czas chroni.. zwane ub. w wartości nowej.. ! SU / WPU ? proporcja w syt. niedoubezpieczenia tj. O=sz x (su/wpu np. 0,8 ) dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 13  ograniczenia techniczno-prawne Franszyza integralna/warunkowa (to: wyłączenie!) =% SU v kwota (=SZ) powyżej której ZU odpowiada za całą szkodę, ale poniżej nie odpowiada Franszyza redukcyjna /bezwarunkowa =% SU v kwota o którą ZU obniża zawsze odszkodowanie Udział własny = % szkody pokrywany we własnym zakresie Inne: ustalone np. amortyzacja wg. współczynnika, sankcja np. 20% za przekroczenie prędkości.. System odp. = Na 1 ryzyko (1-e ubezpieczone, reszta tzw. 2e na udziale własnym + brak porporcji ) SU 40 % (wpu 100; SU 40) – cel: dla ryzyk z niski P szkody całkowitej = Na sumy stałe z proporcją : wpu 100 su 100 (dla stałych wpu) (Proporcja o=sz x (su/wpu) dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe Przykład – potrącenia w ub. auto-casco Jan ubezpieczył pojazd warty 30 tys. na 20 tys. żeby zapłacić niższa składkę.., uszkodził pojazd wycena kosztów naprawy na 10 tys. WPU = 30 tys, SU = 20 tys, Sz = 10 tys. Franszyza Integralna 5%, o = 10 Fr. Redukcyjna 1tys. 0 = 9 Udział własny 5% o=9,5 O = SZ x (su/wpu; 2/3) = Proporcja: su/wpu + FI j.w. o = 6,6666 Prop. + FR j.w. … 5,666….6 tys… ? Spór w praktyce co najpierw czy proporcja czy franszyza redukcyjna dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 14 PODWÓJNE UBEZPIECZENIE w ub. majątkowych - Fakultatywny (Art. 8241) - /podwójne ubezpieczenie/ - ten sam przedmiot ubezpieczenia w tym samym czasie od tego samego ryzyka - na sumy, które łącznie przewyższają jego wartość ubezpieczeniową, - każdy ubezpieczyciel odpowiada w takim stosunku, w jakim przyjęta przez niego suma ubezpieczenia pozostaje do łącznych sum wynikających z podwójnego lub wielokrotnego ubezpieczenia Life/osobowe / KL? OC? dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe Ubezpieczenia na życie / świadczenie a nie odszkodowanie ! – kilka uwag dodatkowych Suma gwarancyjna – ryczałtowa najczęściej wartość Limity na zdarzenia lub szkody NNW – wg. % TU.. Odniesionego do SG Świadczenia progresywne w NNW Przy TU pow. 50% , za 1 b% TU płacimy 2 % SG.. Udziały w zyskach Wartość wykupu dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 15 Life …. Suma gwarancyjna/ubezpieczenia Aktualna początkowa suma ubezpieczenia Premia z tytułu udziału w zyskach i indeksacji z tytułu ubezpieczenia zamienionego na bezskładkowe dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe Life.. Wartość wykupu (surrender value) kwota wypłacana ubezpieczonemu w przypadku rezygnacji z ubezpieczenia przed terminem zakończenia umowy Ustalana wg owu ! Przepisy ochronne dot. potrąceń - w pierwszych 5 latach tytułem kosztów administracyjnych i prowizji pośrednika dr hab. I.Kwiecień Katedra Ubezpieczeń - materiały wykładowe 16  Specyfika likwidacji szkód z ubezpieczeń OC (third party) !!!!!!!!!! Szkoda u poszkodowanego (os. Trzecia), Ubezpieczony ew. prawo pokrycia kosztów prewencji lub obrony przed roszczeniami OC sprawcy wg. KC > odpowiedzialność gwarancyjna ubezpieczyciela Zakres odp. Sprawcy – pełna szkoda wg. KC /make the victim whole Zakres odp. ZU – SG, zakres ubezpieczenia Zakres pokrywanych szkód (osobowe!, na mieniu, czyste straty finansowe) – KC art. 361 - MAKE THE VICTIM WHOLE (pełna szkoda pozostająca w normalnym związku przyczynowym, wg. cen z daty szkody lub daty ustalenia odszkodowania, zakaz wzbogacenia ) Likwidacja ma 2 poziomy: 1 ustalić czy Ubezpieczony w OC odpowiada wg KC … 2 (jeśli 1y tak) : ustalić odp. ZU z umowy ub. OC Ograniczenia typowe: zakres ochrony, suma gwarancyjna lub limity, potrącenia.. (wyj.. MTPL=OCPPM) ta wynika z owu (OCPPM