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21B SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN a cSufpmpañero:7nsted son enviados para atender un hombre de 23 años que fue agrec;lído. A su lleg,lda, usted enruentra al paciente;sen:tado...

21B SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN a cSufpmpañero:7nsted son enviados para atender un hombre de 23 años que fue agrec;lído. A su lleg,lda, usted enruentra al paciente;sen:tado y e~ el suelo cohS'~ñales de angustía moderada. Afí.rina que acababa de retirar un poco de dinero de '.ur{ t:ájero autoniátí( de manera correcta en coajunto, en particular que la vía aérea El corazón no bombea de manera adecuada paciente esté permeable, y que la respiración y la circulación sean Resultado de lesión cardiaca llllecuadas. Estas funciones se manejan en el paciente traumatizado amante las siguientes acciones: Mantener una vía aérea y ventilación adecuadas, lo que del líquido (que se desempeña como líquido hidráulico), los vasos proporciona el oxígeno que requieren los eritrocitos (véase sanguíneos (que funcionan como los conductos o tuberías), y, por el Capítulo 8, Vía aérea y ventilación) último, las células del cuerpo. Con base en estos componentes del Ayudar a la ventilación por medio del uso acertado de sistema de perfusión, el shock se puede clasificar en las siguientes oxígeno suplementario categorías (Figura 9-2): Mantener una circulación adecuada, lo que irriga a las células tisulares con sangre oxigenada l. El shock hipovol&nico es principalmente hemorrágico en el paciente con trauma y se relaciona con la pérdida de glóbulos circulantes con capacidad de transportar oxígeno Definición de shock y volumen de líquido. Esta es la causa más común de shock principal complicación de la interrupción de la :fisiología vital en el paciente con trauma. -..al se conoce como shock. Éste es un estado de cambios en 2. El St'ioct ttiJtn/JutilJ(} {o l)fM(}f8'!Jic(}) mM It)íJCÍOllíillO [¡J)J} llllción celular de metabolismo aeróbico a metabolismo anaeró- anomalías en el tono vascular derivadas de varias causas secundario a la hipoperfusión de las células tisulares. Como diferentes. o, el suministro de oxígeno a nivel celular es insuficiente 3. El shock cardi ogénico se relaciona con la interferencia de satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo. Shock no se la acción de bombeo del corazón. como tensión arterial baja, frecuencia rápida del pulso, o piel pegajosa; éstas son sólo manifestaciones sistémicas de todo Por mucho, la causa más común de shock en el paciente trau- mceso patológico denominado shock. La definición correcta de matizado es la hemorragia, y el enfoque más seguro en el manejo es falta de perfusión tisular ( oxigenación) a nivel celular, que del paciente traumatizado en estado de shock es considerar que la woca metabolismo anaeróbico y pérdida de la producción de la causa de dicho estado es la hemorragia, hasta que se demuestre lo necesaria para mantener la vida. contrario. El shock puede matar a un paciente en el campo, el departa- de urgencias, el quirófano o la unidad de cuidados intensivos. 1J1e la muerte real puede producirse después de varias horas, incluso semanas, la causa más común de muerte es la falta de Tipas de shock lmllimación oportuna. La carencia de pelfusión de la5 células traumático sangre oxigenada da como resultado metabolismo anaeróbico :BJOr función de células, necesarios para la supervivencia de Shock hipovolémico irganos. Aun cuando algunas células en principio se salvan, la La pérdida aguda de volumen de sangre por hemorragia (pérdida.me puede ocurrir después debido a que las células restantes de plasma y eritrocitos) provoca desequilibrio en la relación de i,aeden cumplir de forma adecuada la función de ese órgano de volumen de líquido con el tamaño del vaso. Éste conserva su tamaño indefinida. normal, pero se reduce el volumen de líquido. El tipo de shock más común en el ambiente prehospitalario es el hipovolémico, y la pérdida de sangre es por mucho la causa más común de shock y Clasificación de shock la más peligrosa para pacientes con traumatismos. Cuando se pierde la sangre de la circulación, el corazón es esti- aumática mulado para aumentar el gasto cardiaco, lo que aumenta la fuerza y fñncipales determinantes de la perfusión celular son el corazón la velocidad de las contracciones. Este estímulo es resultado de la actúa como la bomba o el motor del sistema), el volumen liberación de epinefrina de las glándulas suprarrenales. Al mismo 220 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN tiempo, el sistema nervioso simpático libera norepinefrina para que mantienen esta cantidad de hemorragia sólo requieren constreñir los vasos sanguíneos, reducir su tamaño y proporcionarlo líquidos de mantenimiento, siempre y cuando no se de acuerdo con el volumen de líquido restante. La vasoconstricción produzca una mayor pérdida de sangre. Los mecanismos da como resultado el cierre de los capilares periféricos, lo que reduce de compensación del cuerpo restablecen la proporción del el suministro de oxígeno a las células afectadas y obliga a cambiar el vaso intravascular y el volumen de líquidos, ayudando a metabolismo aeróbico a anaeróbico a nivel celular. mantener la tensión arterial. Estos mecanismos de defensa compensatorios funcionan bien 2. La hemorragia clase II representa una pérdida de 15 a 30% hasta algún punto y ayudan a mantener los signos vitales del paciente del volumen de sangre (750 a 1500 rnL). La mayoría de los durante algún tiempo. Un paciente con síntomas de compensación adultos tienen la capacidad de compensar esta cantidad (como taquicardia) ya está en estado de shock, no "por entrar en de pérdida de sangre mediante la activación del sistema shock". Cuando los mecanismos de defensa ya no pueden compensar nervioso simpático, que mantiene la tensión arterial. Los la cantidad de sangre perdida, la tensión arterial de un paciente hallazgos clínicos incluyen el aumento de la frecuencia caerá. Esta disminución de la tensión arterial marca el cambio de resph-atoria, taquicardia y un pulso reducido. Los indicios shock compensado a descompensado, lo que constituye una señal clínicos para esta fase son taquicardia, taquipnea y tensión de muerte inminente. A menos que se aplique una reanimación muy arterial sistólica normal. Como la tensión arterial es normal, intensa, el paciente en shock descompensado tendrá sólo una etapa se trata de un "shock compensado", lo que significa que el más de decadencia: shock irreversible, que conduce a la muerte. paciente se encuentra en shock, pero por el momento tiene capacidad para compensarlo. El paciente con frecuencia demuestra ansiedad o miedo. Aun cuando por lo general Shock hemorrágico no se determina en campo, en el adulto disminuye de manera ligera la producción de orina de 20 a 30 m.Uhora, El humano adulto promedio de 70 kg (150 libras) tiene un volumen en un esfuerzo por preservar líquidos. En ocasiones estos aproximado de 5 litros de sangre circulante. El shock hemorrágico pacientes pueden requerir una transfusión de sangre en el (shock hipovolénúco resultante de la pérdida de sangre) se clasifica hogpital; sin embargo, la mayoría responde bien a la infu- en cuatro clases, lo que dependerá de la gravedad y cantidad de la sión de cristaloides si la hemorragia se controla en este hemorragia (Figura 9-3). Los valores y descripciones de los crite- punto. rios enumerados para estas clases de shock no deben interpretarse 3. La hemorragia clase III representa una pérdida de 30 a como determinantes absolutos del tipo de shock, ya que existe una 400/4 del volumen de sangre (1500 a 2000 rnL). Cuando superposición significativa: la pérdida de sangre alcanza este punto, la mayoría de los pacientes ya no tienen la capacidad de compensar la l. La hemorragia clase I representa una pérdida de hasta pérdida de volumen y se presenta hipotensión. Las conclu- 15% del volumen de sangre en adultos (hasta 750 mL mili- siones clásicas de shock son evidentes e incluyen taqui- litros). Esta etapa tiene pocas manifestaciones clínicas. La cardia (frecuencia cardiaca mayor a 120 latidos/minuto), taquicardia con frecuencia es mínima, y no se presentan taquipnea (frecuencia ventilatoria de 30 a 40 respiraciones/ cambios mensurables en la tensión arterial, el pulso o la minuto), y ansiedad o confusión. La producción de orina frecuencia respiratoria. La mayoría de los pacientes sanos cae de 5 a 15 m.Uhora. Muchos de estos pacientes requerí- Clase I Clase II Clase 111 Clase IV Pérdida de sangre < 750 750-1500 1500-2000 > 2000 Pérdida de sangre (% de < 15% 15-30% 30-40% >40% volumen de sangre) Pulso < 100 100-120 120-140 > 140 Tensión arterial Normal Normal Disminuyó Disminuyó Presión de pulso Normal o aumentó Disminuyó Disminuyó Disminuyó ¡Frecuencia respiratoria 14 a 20 20-30 30-40 > 35 SNC/condición mental Ligeramente ansioso Levemente ansioso Ans;oso, confund;doj Confund;do, aletargado Reemplazo de líquidos Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre Cristaloide y sangre Nota: los valores y las descripciones de los criterios enumerados para estas clases de shock no deben interpretarse como determinantes absolutos de la clase de shock, ya que existe una superposición significativa. Fuente: De American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student Course Manual. 8th ed. Chicago, IL: ACS; 2008.  CAPÍTULO 9 Shock 22., rán transfusión sanguínea e intervención quirúrgica para una reanimación y control de la hemorragia adecuados. Figura 9-5 4. La hemorrogia cf,ase IV representa una pérdida de más de 40% del volumen de sangre (mayor de 2000 mL). Esta eta- El plasma liofilizado es utilizado en campo en varios pa de shock grave se caracteriza por taquicardia marcada (frecuencia cardiaca mayor a 140 latidos/minuto), taquip- países. A la fecha se encuentra en estudio en Estados nea (frecuencia respiratoria mayor a 35 respiraciones/ Unidos para su uso por parte de los servicios médicos minuto), confusión o letargo profundo y disminución im- de urgencia (SMU), y es utilizado por varios sistemas de portante de la tensión arterial sistólica, que por lo común SMU y servicios médk:os aéreos en Estados Unidos. oscila en el rango de 60 mm Hg. Estos pacientes realmente sólo cuentan con algunos minutos de vida (Figura 9-4). La supervivencia depende de un control inmediato de la hemorragia (cirugía para la hemorragia interna) y una reanimación sumamente intensa que incluye transfusiones requiere esta alta proporción de líquido de reemplazo porque sólo de sangre y plasma con cristaloides mínimos. alrededor de un cuarto a un tercio del volumen de una solución cristaloide isotónica (como la solución salina normal, o solución de La rapidez con que un paciente desarrolla un shock depende de Ringer lactato) permanece en el espacio intravascular de 30 a 60 rapidez con que ocurra la pérdida de sangre. Un paciente trauma,. minutos después de la infusión. tizado que ha perdido sangre necesita que se controle el origen de la También se ha demostrado en investigaciones acerca del shock pérdida de sangre, y si dicha pérdida es significativa, la sangre debe que la administración de un volumen limitado de solución de elec- ser repuesta. El líquido que se ha perdido es sangre completa que trolitos antes del reemplazo de sangre es el enfoque correcto camino contiene todos los componentes, lo que incluye eritrocitos con capa- al hospital. El resultado de administrar demasiado cristaloide es rillad de transportar oxígeno, factores de coagulación y proteínas mayor líquido intersticial (edema), lo que perjudica la transferencia para mantener la presión oncótica. de oxígeno a los eritrocitos restantes y células tisulares. Además, el Por lo general, en el ambiente prehospitalario no se cuenta con objetivo no es aumentar la tensión arterial a niveles normales, sino reemplazo de sangre entera, o incluso el control de componentes; sólo proporcionar suficiente líquido para mantener la perfusión y por lo tanto, cuando se trata a pacientes con trauma con shock proporcionar eritrocitos oxigenados para el corazón, el cerebro y los Jlemorrágico, los proveedores deben tomar medidas para controlar pulmones. El aumento de la tensión arterial a niveles normales sólo la pérdida de sangre externa, proporcionar solución de electrolitos ayuda a diluir los factores de coagulación, interrumpir la formación m avenosa mínima (IV) (plasma, si lo hay) y efectuar un traslado de coágulos y aumentar la hemorragia lápido al hospital, donde se cuente con sangre, plasma y factores de La mejor solución cristaloide para el tratamiento de shock r.oagulación, y se puedan realizar los pasos operatmios emergentes hemorrágico es la solución de Ringer lactato. La solución salina para controlar la pérdida de sangre (Figura 9-5). normal es otra solución cristaloide isotónica que se puede utilizar Investigaciones acerca del shock han demostrado que la propor- para reemplazar el volumen, pero su uso puede producir hiperclo- ción de reemplazo con una solución de electrolitos para la sangre remia (marcado incremento de cloruro en la sangre), lo que provoca perdida debe ser de 3 litros por cada litro de sangre perdido.3 Se acidosis. Con la pérdida significativa de sangre, el reemplazo óptimo de líquidos ideal es lo más cercano a la sangre completa posible. 4 5 El primer paso es la administración de eritrocitos y plasma envasados en una proporción de 1:1 o 1:2. Esta intervención está disponible actualmente sólo en hospitales civiles. Las plaquetas, crioprecipitado y otros factores de coagulación se agregan según sus requerimientos. El plasma contiene un gran número de factores de coagulación y otros componentes necesarios para controlar la pérdida de sangre de los vasos pequeños. Existen 13 factores en la cascada de coagu- lación (Figura 9-6). En pacientes con pérdida masiva de sangre que requieren grandes volúmenes de reemplazo de este fluido, se pier- de la mayoría de los factores. La transfusión de plasma es una fuente confiable de la mayoría de estos factores. Si se produjo una pérdida importante de sangre, se requiere de un manejo operativo para controlar la hemorragia de vasos grandes o, en algunos casos, la co locación endovascular de bucles o esportjas de coagulación. Shock distributivo (vasogénico) El shock distributivo, o shock vasogénico, se produce cuando el vaso vascular aurctenta sin un mcrem.ento 1>rop01:cional en el volumen de f\gura 9-~ \..a ?é1dida masi\/a de sangTe, e.orno \a oc.unida ?ot la \líct1ma de este accidente de motocicleta, puede causar de manera rápida la. liquido. :Este shock por lo común se observa en pacientes con trauma aparición de shock. de médula espinal. Fuente: Fotografía cortesía de Air Glaciers, Suiza. 222 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN Ruta extrínseca Ruta intrínseca (factor tisular) (activación del contacto) Contacto con vaso dañado Daño tisular t Factor tisular + Factor Xlla ---- - - -- Factor XII ¡ca++ Factor VII - --. - Factor Vlla Factor XI - - - - - - Factor Xla ¡- ca++ Factor IXa - -- - - Factor IX 1--- ca++, Fosfolípido ca++, factor VIII, Fosfolípido plaquetario Factor X - ----'----- Factor Xa - - - - - Factor X ca++, factor V - - - - Fosfolípido plaquetario Factor Va 8 ¡ l Fibrinógeno (factor 1) Protrombina (factor 11) ______F]b~~ - - - --... ~.. 1 Fibrina (suelta) Factor XIII - - - - - - - Factor Xllla -1 Coágulo de fibrina (ajustado) Figura 9-6 Cascada de coagulación. "Shock" neurogénico energía no se ve afectada. Sin embargo, como hay menos resistencia El "shock" neurogénico, (o, de manera más adecuada., hipotensión al flujo sangufueo, las tensiones sistólica y diastólica son más bajas. neurogénica) se produce cuando una lesión de la médula espinal Un shockhipovolémico descompensado y un shockneurogénico interrumpe la vía del sistema nervioso simpático. Est,o por lo general producen disminución de la tensión arterial sist.ólica Sin embargo, implica una lesión a nivel cervical inferior, t.oracolumbar y t.orácico. los demás signos vitales y clínicos, así como el tratamiento para cada Debido a la pérdida de control simpático del sistema vascular, que uno, son diferentes (Figura 9-7). La disminución de la presión sistó- controla los músculos lisos en las paredes de los vasos sanguíneos, lica y diast.ólica y la presión estrecha del pulso son características los vasos periféricos se dilatan por debajo del nivel de la lesión. La del shock hipovolémico. El shock neurogénico también muestra marcada disminución de la resistencia vascular sistémica y la vaso- presiones sistólica y diast,ólica más bajas, pero la presión del pulso dilatación periférica que se presenta conforme aumenta el vaso del se mantiene normal o ensanchada. La hipovolemia produce piel fría y volumen sangufueo da lugar a una hipovolemia relativa. En realidad sudorosa., pálida o cianótica., y el tiempo de llenado capilar se retrasa. el paciente no está hipovolémico, pero el volumen sanguíneo En el shock neurogénico, el paciente tiene la piel caliente, seca, en nonnal alcanza a llenar un vaso expandido. especial debajo de la zona de la lesión. El pulso en pacientes con La oxigenación de tejidos por lo general se mantiene dentro shock hipovolémico es débil, filiforme y rápido. En el shock neurogé- de límites nonnales en la forma de shock neurogénico, así como el nico, debido a la actividad parasimpática sin oposición en el corazón, fütjo sanguíneo, a pesar de que la tensión arterial es baja (hipoten- por lo general se observa bradicardia en vez de taquicardia., aunque sión neurogénica). Además, la producción de energía sigue siendo la calidad del pulso puede ser débil. La hipovolemia produce dismi- adecuada en la hipotensión neurogénica Por lo tant.o, esta disminu- nución en el nivel de conciencia (NDC), o, al menos, ansiedad, y a ción en la tensión arterial no es el shock, ya que la producción de menudo combatividad. En ausencia de lesión cerebral traumática, el  CAPITULO 9 Shock 223 - or de la piel Pálido, cianótico Rosa Pálido, cianótico li!nsión arterial Baja Baja Baja el de conciencia Se altera Lúcido Se altera ~empo de llenado capilar Disminuye Normal 1 Disminuye aciente con shock neurogénico suele estar alerta, orientado y lúcido Disrupción valvular ando permanece en posición supina (Figura 9-8). A los pacientes con shock neurogénico con frecuencia se les Un golpe repentino de compresión contundente en el pecho o el al,uyen lesiones que producen una hemorragia significativa Por lo abdomen (véase el Capítulo 5, Cinemática del trauma, y el Capí- -.o, un paciente con shock neurogénico y signos de hipovolemia tulo 12, Trauma torácico) puede dañar las válvulas del corazón. Una DllO taquicardia) debe ser tratado como si presentara pérdida de lesión valvular grave provoca regurgitación valvular aguda, donde migre. una cantidad significativa de sangre se filtra de nuevo a la cámara de la que fue bombeada. Estos pacientes a menudo desarrollan de manera rápida insuficiencia cardiaca congestiva, que se manifiesta hock cardiogénico por edema pulmonar y shock cardiogénico. La presencia de un nuevo soplo en el corazón es una clave importante para establecer _ shock cardiogénico, o insuficiencia de la actividad de bombeo este diagnóstico. corazón, es resultado de causas que se pueden clasificar como trinsecas (resultado de daño directo al corazón) o extrlnsecas ll!iacionado con un problema fuera del corazón). Causas extrínsecas Taponamiento cardiaco causas intrínsecas El líquido en el saco pericárdico evitará que el corazón vuelva a año al músculo cardiaco llenarse por completo durante la fase diastólica (relajación) del ciclo cardiaco. En el caso de trauma, la sangre se filtra en el saco pericár- El.quier lesión que daña el músculo cardiaco puede afectar su dico desde un agujero en el músculo cardiaco. La sangre acumulada illllción. El daño puede ser resultado de una contusión directa al ocupa espacio y evita que las paredes del ventrículo se expandan en aúsculo cardiaco (como en una lesión directa al corazón, que su totalidad. Esto tiene dos efectos negativos sobre el gasto cardiaco: rovoca contusión cardiaca). En un ciclo recun-ente, una disminu- (1) se dispone de menos volumen para cada contracción debido a que aón de la oxigenación causa menor contractilidad, lo que resulta en el ventrículo no se puede expandir por completo, y (2) el llenado insu- -aenor gasto cardiaco y, por lo tanto, disminución de la perfusión ficiente reduce el estiramiento del músculo cardiaco, lo que provoca list.émica, que a su vez trae por consecuencia reducción continua de disminución de la fuerza en la contracción cardiaca Además, mayor · enación, lo que prolonga el ciclo. Al igual que cualquier músculo, cantidad de sangre es forzada a salir del ventrículo a través de la corazón no funciona con tanta eficiencia con hematoma o daño. herida con cada contracción cardiaca y ocupa más espacio en el saco pericárdico, lo que compromete aún más el gasto cardiaco, (J win¡,n Paso cuatro Adultos mayoreslffi - Aumenta el riesgo de lesión o muerte después de tos 55 años - La tensión arterial sistólica< 110 podría representar un shock en una edad mayor a los 65 años Trasladar a un centro de - Mecanismo de bajo impacto (p. ej., caldas al nivel del piso) puede causar lesiones graves trauma u hospital con Niños capacidad de evaluación :... beb.eri, ®(atenqldos en tMage de preferencia en centros de trauma pediátricos con capacidad oportuna o a fondo, y manejo AnticoagµlMteS ytras.\Otnos hemorrágicos Inicial de lesiones - Los·pacientes con lesión en la cabeza tienen el mayor riesgo de deterioro rápido potencialmente graves. Quemaduras · Considere la consulta con - Sin otro mecanismo dé trauma: triage a instalaeto¡;lé$ para quemaduras.. el control médico. - Con mecanismo de trauma: triage al centro de traijrfta.. Embarazo > 20 semanas Ort!'-"u dt:!I t 20 mph con un vehículo motor. " Se deben utilizar los protocolos locales o regionales para determinar el nivel más adecuado de centro de trauma en el sistema de trauma definido; no tiene que ser el centro de trauma de nivel más ala " Edad > 55 años.... Los pacientes con quemaduras y traumatismos concomitantes, para quienes la lesión por quemadura representa el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, deben ser trasladados a un centro pa,a quemados. Si el trauma sin quemadura presenta un mayor riesgo inmediato, el paciente puede ser estabilizado en un centro de trauma y después transferido a un centro para quemados. ttt Los pacientes que no cumplan alguno de los criterios de clasificación en los pasos uno a cuatro deben ser trasladados al centro médico más apropiado, como se indica en los protocolos de los SI&. locales. Figura 9-11 Guías para el triage en campo de pacientes lesionados 201 1 Fuente: Adaptado de Centers far Disease Control and Prevention, Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (MMWR), 13 de enero de 2012.  CAPÍTULO 9 Shock 227 IDÍm.etro de pulso por debajo de 95% (a nivel del mar) es preo- transportar la cantidad de oxígeno necesaria para abastecer a todas lplllte y debe servir corno estímulo para identificar la causa de las células del cuerpo. lñpoxia La medición y el seguimiento continuo del dióxido carbono teleespiratorio (ETCOJ se ha convertido en una prác- Pulso habitual en los SMU en pacientes cuya vía aérea ha sido El siguiente punto de evaluación importante para la perfusión es el lláada con procedimientos corno la intubación endotraqueal. pulso. La evaluación inicial del pulso determina si es palpable en m cuando la correlación entre el ETCO2 y la presión parcial de la arteria que se examinó. En general, la pérdida de un pulso radial lmido de carbono en la sangre arterial (PaCO2) es bueno en el indica hipovolemia grave (o daño vascular en el brazo), en especial mente con una perfusión adecuada, la correlación es deficiente cuando un pulso central (como la carótida o la arteria femoral) es el paciente en estado de shock, lo que limita su utilidad para débil, filiforme y muy rápido, lo que indica el estado del sistema llar respiraciones. La vigilancia de ETCO2 incluso puede ayudar circulatorio de todo el cuerpo. Si el pulso es palpable, se deben M.ectar cambios y tendencias en la perfusión. Sin embargo, es observar su característica y fuerza de la siguiente manera: ¡Japortante recordar siempre evaluar las lecturas de las máquinas el contexto del aspecto del paciente. Si dicho aspecto sugiere litpoxia, trate al paciente para hipoxia incluso si la máquina indica ¿La frecuencia del pulso es fuerte, o débil y filiforme? rontrario. La situación clínica siempre es más importante que la ¿La frecuencia del pulso es normal, demasiado rápida o ctura que proporciona cualquier dispositivo. demasiado lenta? ¿La frecuencia del pulso es regular o irregular? ·rculación Aun cuando muchos proveedores de atención prehospitalaria ~ n dos componentes en la evaluación de la circulación: implicados en el manejo de pacientes con trauma se centran en la tensión arterial del paciente, no se debe desperdiciar el valioso tiempo Hemorragia y cantidad de sangre perdida durante la evaluación primaria para obtener una presión sanguínea Perfusión con sangre oxigenada El nivel exacto de la tensión arterial es mucho menos importante en Total del cuerpo la evaluación primaria que otros signos de shock iniciales. A partir Regional de la frecuencia de pulso y sus características se puede determinar Los datos acumulados durante la evaluación del sistema circula- información significativa lalio ayudan para hacer una determinación inicial rápida del estado En una serie de pacientes con trauma, un pulso radial caracte- ~ volumen sanguíneo total y la perfusión del paciente, y, en segundo rizado por los proveedores de atención prehospitalaria como "débil" llgar, proporcionan una evaluación sem~ante de regiones especí- fue asociado con la tensión arterial con un promedio de 26 mm Hg aras del cuerpo. Por ejemplo, para comprobar el tiempo de llenado más baja que un pulso considerado como ''normal". Más importante capilar, el pulso, color de la piel y la temperatura de una extremidad aún, los pacientes de trauma con un pulso radial débil tienen una iáerior pueden mostrar perfusión comprometida, en tanto que los probabilidad 15 veces más alta de morir que aquellos con un pulso ánnos signos pueden ser normales en la extremidad superior. Esta normal. 7 Aun cuando por lo general se obtiene al comienzo de la liscrepancia no significa que los signos son inexactos, sino sólo evaluación secundaria, la tensión arterial se puede palpar o auscultar IJle una parte es diferente de la otra. La pregunta inmediata que se antes en la evaluación del paciente si se cuenta con suficiente asis- *be responder es "¿por qué?" Es importante revisar los siguientes tencia, o una vez que se ha completado la evaluación primaria y se lallazgos circulatorios y de perfusión en más de una parte del cuerpo han atendido durante el traslado los problemas que ponen en peligro recordar que la evaluación de la condición corporal total no debe la vida basarse sólo en una parte. Nivel de conciencia (NDC) emorrag1a El estado mental es parte de la evaluación de la discapacidad, La evaluación de la circulación comienza con una exploración aunque la alteración del estado mental puede representar una rápida para descartar una hemorragia externa significativa. El menor oxigenación cerebral corno resultado de la disminución paciente puede estar acostado sobre la principal fuente de la hemo- de la perfusión. La evaluación del estado mental representa una rragia, o puede estar oculta por la ropa del paciente. Los esfuerzos evaluación de la perfusión y la función de los órganos objetivo. En por restablecer la perfusión _serán mucho menos eficaces o total- un paciente ansioso y agresivo se debe suponer isquemia cerebral mente ineficaces ante una hemorragia en curso. El paciente puede y metabolismo anaeróbico hasta que se identifique otra causa La perder un importante volumen de sangre por laceraciones en el sobredosis de drogas y alcohol y la contusión cerebral son condi- cuero cabelludo debido a la alta concentración de vasos sanguí- ciones que no pueden tratarse de manera rápida, aunque se puede neos o de heridas que dañan a los principales vasos sanguíneos aplicar tratamiento para la isquemia cerebral. Por lo tanto, todos (subclavia, axilar, braquial, radial, cubital, carótida, femoral o los pacientes con posible presencia de isquemia cerebral deben poplítea). Examine todo el cuerpo para identificar las fuentes de tratarse como si la tuvieran. hemorragia externas. Además de los problemas de presencia de hipoxia y mala perfu- La pérdida de sangre significa la pérdida de eritrocitos, y esto sión, la alteración del estado mental también sugiere lesión cere- representa una pérdida de la capacidad para transportar oxígeno. bral traumática (LCT). La combinación de hipoxia o disminución Así, mientras que un paciente con hemorragia puede tener una satu- de la tensión arterial y LCT tiene un profundo impacto negativo en ración de oxígeno que es "normal" porque su sangre está totalmente la supervivencia del paciente; por lo tanto, la hipoxia y la hipoten- saturada de oxígeno, dicho paciente tiene de hecho una disminución sión, de presentarse, deben corregirse o, de lo contrario, evitar su total del oxígeno, porque simplemente no hay suficiente sangre para desarrollo. 22B SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN Color de la piel el primer indicio de desarrollo de hipoperfusión. Además, brinda un fuerte indicio de cuándo se ha completado la reanimación. Sin La piel de color rosa en general indica que el paciente está bien embargo, al igual que con muchos otros signos que pueda presentar oxigenado y no presenta metabolismo anaeróbico. La piel azul un paciente, una serie de condiciones ambientales y fisiológicas (cianótica) o moteada indica hemoglobina no oxigenada y falta pueden alterar los resultados. Una prueba del tiempo de llenado de oxigenación adecuada a la periferia. La piel pálida, moteada o capilar es una medida del tiempo requerido para perfundir de nuevo cianótica tiene flujo inadecuado de sangre como resultado de una la piel y, por lo tanto, una medida indirecta de la perfusión real de de las siguientes tres causas: esa parte del cuelJ)o. No es una prueba de diagnóstico de algún proceso de enfermedad o lesión específica. l. Vasoconstricción periférica (asociada con mucha frecuen El tiempo de llenado capilar ha sido descrito como una prueba cia a hipovolemia) de shock inadecuada. Sin embargo, no es una prueba de shock, sino 2. Disminución en el suministro de eritrocitos (anemia aguda) una prueba de perfusión del lecho capilar que se analiza. Se utiliza 3. Interrupción del suministro de sangre a esa parte del con otras pruebas y, junto con los componentes de la evaluación, cuelJ)o, como podría observarse en una fractura o lesión es un buen indicador de la perfusión y sugerente de shock, aunque de un vaso sanguíneo que suministra sangre a esa parte del se debe intelJ)retar en el contexto de la situación y las circunstancias cue1po. actuales. El shock puede ser la causa de perfusión deficiente y de retraso La piel pálida puede ser un hallazgo localizado o generalizado, en el llenado capilar, aunque existen otras causas, como la inte- con diferentes implicaciones. Otros hallazgos (como taquicardia) rrupción arterial por fractura, herida de un vaso por traumatismo deben ser utilizados para resolver estas diferencias y determinar si la penetrante (p. ej., herida de bala), hipotermia, e incluso arterioscle- piel pálida es una condición localizada, regional o sistémica. Además, rosis. Otras causas de llenado capilar inadecuado es la disminución la cianosis no se puede desarrollar en pacientes hipóxicos que han del gasto cardiaco como resultado de la hipovolemia (aparte de la perdido un número significativo de eritrocitos por la hemorragia. En hemorragia). pacientes con piel de pigmentación oscura tal vez sea difícil detectar El tiempo de llenado capilar es un signo de diagnóstico útil que la cianosis, pero se observa en los labios, las encías y las palmas. también se puede utilizar para la vigilancia del progreso de la reani- mación. Si la reanimación del paciente progresa de manera positiva Temperatura de la piel y la condición del paciente mejora, el tiempo de llenado capilar también mostrará mejoría. Como el cuelJ)o desvía la sangre lejos de la piel a las partes del cuelJ)o más importantes, la temperatura de la piel disminuye. La piel fría al tacto indica vasoconstricción, disminución de la perfusión cutánea y de la producción de energía, y, por ende, shock. Debido Discapacidad a que se puede perder una cantidad significativa de calor durante Un sistema colJ)oral regional que se puede evaluar de manera la fase de evaluación, se deben tomar medidas para conservar la fácil en campo es la función cerebral. Al menos cinco condiciones temperatura co1poral del paciente. pueden producir una NDC alterada o cambio en el comportamiento Una buena señal de reanimación adecuada es un dedo del pie (agresividad o beligerancia) en pacientes con trauma: cálido, seco y de color rosa. Las condiciones ambientales en las cuales se realiza la determinación pueden afectar los resultados, al l. Hipoxia igual que una lesión aislada puede afectar la perfusión; por lo tanto, 2. Shock con alteración de la perfusión cerebral los resultados de esta evaluación se deben considerar en el contexto 3. LCT Lesión Cerebral Traumática de toda la situación. 4. Intoxicación con alcohol o drogas 5. Procesos metabólicos como diabetes, convulsiones y Calidad de la piel eclampsia Además del color y la temperatura de la piel, se evalúa la sequedad o humedad de la misma. El paciente con trauma en estado de shock De estas cinco condiciones, la más fácil de tratar, y que mata al por hipovolemia suele tener la piel húmeda, pegajosa y diaforética. paciente muy rápido si no se trata, es la hipoxia. Cualquier paciente Por el contrario, el paciente con hipotensión por una lesión de la con un NDC alterada debe ser tratado como si la causa fuera la dismi- médula espinal por lo general tiene la piel seca. nución de la oxigenación cerebral. Un NDC alterada suele ser uno de los primeros signos visibles de shock. La LCT puede ser considerada primaria (provocada por Tiempo de llenado capilar trauma directo al tejido cerebral) o secundaria (causada por los La capacidad del sistema cardiovascular para volver a llenar los efectos de la hipoxia, hipoperfusión, edema, pérdida de la produc- capilares después de que la sangre ha sido "eliminada" representa ción de energía, etc.). No existe un tratamiento eficaz en el contexto un sistema de soporte importante. El análisis de este nivel de prehospitalario para la lesión cerebral primaria, aunque de forma función del sistema de soporte mediante la compresión de los capi- esencial la lesión cerebral secundaria se puede prevenir o reducir lares para eliminar toda la sangre y luego la medición del tiempo de manera significativa mediante el mantenimiento de la oxigena- de llenado ofrece una idea de la perfusión del lecho capilar que se ción y perfusión. evalúa. Por lo general, el cue1po primero cierra la circulación en las La capacidad cerebral para funcionar disminuye a medida partes más distales y restablece dicha circulación al final. La evalua- que la perfusión y la oxigenación bajan y se presenta la isquemia. ción del lecho de la uña del dedo gordo o del pulgar proporciona Esta disminución de la función se desarrolla a través de varias  CAPITULO 9 Shock 229 llpas, ya que afecta a diferentes áreas del cerebro. La ansiedad tiene un shock temprano, con una respuesta cardiaca inicial de comportamiento beligerante por lo común son los primeros taquicardia. Un pulso por arriba de 120 latidos/minuto es señal defi- e-os, seguidos de una desaceleración de los procesos de pensa- nitiva de shock, a menos que sea a causa del dolor o el miedo, y un -.mo y una disminución de las funciones motoras y sensoriales pulso de más de 140 latidos/minuto se considera crítico en extremo cuerpo. El nivel de la función cerebral es un signo importante y cercano a la muerte. mensurable prehospitalario de shock. Se debe suponer que un 91:iente combativo, agresivo, ansioso, o uno con una disminución Tensión arterial la NDC, tiene el cerebro hipóxico e hipoperfundido hasta poder La tensión arterial es uno de los signos menos sensibles de shock. La lmtificar otra causa. La hipoperfusión e hipoxia cerebral acom- tensión arterial comienza a caer hasta que el paciente está profun- -añan con frecuencia a las lesiones cerebrales, y empeoran el resul- damente hipovolémico (ya sea por la pérdida real de líquidos o a largo plazo. Incluso los episodios breves de hipoxia y shock hipovolemia relacionada con un vaso agrandado). La disminución Eden empeorar la lesión cerebral original y dar lugar a resultados de la tensión arterial indica que el paciente ya no puede compensar aas pobres. la hipovolemia y la hipoperfusión. En pacientes por lo general sanos, la pérdida de sangre debe superar 30% del volumen de laposición/ambiente la sangre antes de que fallen los mecanismos de compensación y la tensión arterial sistólica caiga por debajo de 90 mm Hg. Por cuerpo del paciente queda expuesto a fin de evaluar sitios menos esta razón, la frecuencia respiratoria, la frecuencia y el carácter del l!ñlentes de pérdida de sangre externa y pistas que puedan indicar pulso, así como el tiempo de llenado capilar y NDC, son indicado- l!lllorragia interna. También se considera la posibilidad de hipo- res más sensibles de hipovolemia que la tensión arterial. mnia. Esta exposición se realiza mejor en el compartimiento Cuando la presión del paciente empieza a bajar, existe una caliente de la ambulancia para el paciente con el fin de protegerlo situación en extremo crítica que requiere una rápida interven- ti ambiente y de las miradas indiscretas del público. ción. En el entorno prehospitalario, un paciente que se encuentra hipotenso ya ha perdido un volumen importante de sangre, y es Evaluación secundaria probable que esta pérdida continúe. El desarrollo de la hipotensión como primer signo de shock significa que tal vez se pasaron por alto En algunos casos las lesiones del paciente pueden ser demasiado los primeros signos. i,aves para completar una evaluación secundaria adecuada en La gravedad de la situación y el tipo apropiado de interven- campo. Si el tiempo lo permite, la evaluación secundaria se puede ción varian en función de la causa de la condición. Por ejemplo, llacer mientras se dirige al hospital, si no deben atenderse otras la tensión arterial baja asociada con shock neurogénico no es tan cuestiones. crítica como la tensión arterial baja por shock hipovolémico. En la Figura 9-12 se presentan los signos utilizados para evaluar un shock Signos vitales hipovolémico compensado y descompensado. Un error importante que debe evitarse es asemejar la tensión Uno de los primeros pasos en la evaluación secundaria, o después arterial sistólica con el gasto cardiaco y la perfusión tisular. de reevaluar la evaluación primaria, es la medición precisa de un m njunto de signos vitales, cuando apenas se dispone de unos JIIÍilutos durante el traslado. Figura 9-12 Frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria normal para un adulto es de 10 a 20 respi- raciones por minuto. Esta frecuencia varia en función de la edad (véase el Capítulo 16, Trauma pediátrico). Una frecuencia de 20 a Signo vital Compensado Descompensado 30 respiraciones/minuto indica un ritmo límite anormal; sugiere la aparición de shock y la necesidad de oxígeno suplementario. Una Pulso Aumento; Aumento importante; frecuencia mayor a 30 respiraciones/minuto indica una etapa tardía taquicardia taquica rdia de shock y la necesidad de ventilación asistida. La reacción fisio- marcada que lógica para el aumento de la frecuencia respiratoria es la acidosis puede progresar a causada por shock, pero por lo general se asocia con disminución bradicardia del volumen corriente. Ambas frecuencias respiratorias indican la necesidad de buscar las fuentes potenciales de alteración de la Piel Blanca, fría, Blanca, fría, encerada perfusión. húmeda Pulso Rango de tensión Normal Disminución arterial En la evaluación secundaria se determina con mayor precisión la frecuencia del pulso. El rango de pulso normal para un adulto es Nivel de Sin alterar Alterado, que va de de 60 a 100 latidos/minuto. Con frecuencias más bajas, excepto conciencia desorientado a en individuos muy atléticos, se debe considerar una cardiopatía coma isquémica o una condición patológica, como el bloqueo cardiaco total. Un paciente con pulso en el rango de 100 a 120 latidos/minuto 230 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN Como ya se destacó, la pérdida significativa de sangre por lo común para que el paciente muera a causa de un shock si no se reconoce y ocurre antes de que el paciente se vuelva hipotenso (hemorragia recibe el tratamiento adecuado. Clase Ill). Por lo tanto, los pacientes con pérdida de volumen sanguíneo de 15 a 300/4 tienen disminución del gasto cardiaco y alte- ración de la oxigenación tisular, a pesar de mostrar tensión arte- Factores de confusión rial sistólica normal. Lo ideal es identificar y tratar el shock en las Muchos factores pueden confundir la evaluación del paciente trau- primeras etapas antes de que ocurra una descompensación. matizado, lo que oculta o disminuye la intensidad de los signos Las lesiones cerebrales no causan hipotensión hasta que el caracteristicos del shock. Estos factores pueden inducir a errores cerebro comienza a herniarse a través de la incisura t;entorial y del proveedor de atención prehospitalaria imprudente a pensar de elforamen magnum. Por lo tanto, se debe suponer que un paciente que el paciente con trauma está estable cuando en realidad no es asi con lesión cerebral e hipotensión tiene hipovolemia (por lo general, la pérdida de sangre) de otras lesiones y no de la lesión cere- bral. Los lactantes (menos de 6 meses de vida) son la excepción Edad a esta regla, ya que puede Slll'gi.r una hemorragia considerable en Los pacientes en los extremos de la vida, los muy jóvenes (recién el interior del cráneo que conduce al shock hipovolémico a conse- nacidos) y personas de edad avanzada, tienen menor capacidad de cuencia de que las suturas y fontanelas permanecen aún abiertas y compensar la pérdida aguda de sangre y otros estados de shock. dan cabida a grandes cantidades de sangre. Una lesión relativamente menor que seria tolerada sin dificultad en un adulto sano puede producir un shock descompensado en estos individuos. Por el contrario, los niños y los adultos jóvenes Lesiones musculoesqueléticas tienen una enorme capacidad para compensar la pérdida de sangre Se puede presentar una hemorragia interna significativa con las y pueden mostrarse relativamente normales en una exploración fracturas (Figura 9-13). Las fracturas del fémur y la pelvis son rápida. A menudo parecen estar bien hasta que de repente dete- las más preocupantes. Una sola fractura femoral puede estar rioran en shock descompensado. Un vistazo más detenido puede asociada con hasta 2 a 4 unidades (1000 a 2000 mL) de pérdida de revelar signos sutiles de shock, como taquicardia leve y taquipnea, sangre en un muslo. Esta lesión por sí sola podría representar la piel pálida con tiempo retardado de llenado capilar y ansiedad. pérdida potencial de 30 a 400/4 del volumen sanguíneo de un adulto Debido a sus potentes mecanismos de compensación, los niños y desencadenar un shock hipovolémico descompensado. Las frac- que se encuentran en estado de shock descompensado representan turas pélvicas, en especial las producidas por caídas significativas o urgencias graves. Las personas de edad avanzada pueden ser más mecanismos de trituración, pueden estar asociadas con hemorragia propensas a ciertas complicaciones de shock prolongado, como la interna masiva en el espacio retroperitoneal. Una víctima de un insuficiencia renal aguda. traumatismo directo puede tener múltiples fracturas y shock Clase III o IV, pero sin evidencia de pérdida externa de sangre, hemo- tórax, hemorragia intraabdominal o fractura de pelvis. Por ejemplo, Condición atlética un peatón adulto golpeado por un velúculo, con cuatro fracturas de Los atletas con buena condición a menudo tienen mejor capacidad costillas, fractura de húmero, fractura de fémur y fracturas bilate- compensatoria. Muchos tienen frecuencia cardiaca en reposo en rales en tibia y peroné, puede presentar hemorragia interna de 3000 el rango de 40 a 50 latidos/minuto. Una frecuencia cardiaca de 100 a 5500 mL de sangre. Esta pérdida potencial de sangre es suficiente a 110 latidos/minuto o hipotensión puede ser una señal de adver- tencia que indica hemorragia significativa en un atleta bien acon- dicionado. Figura 9-13 Embarazo Durante el embarazo, el volumen de sangre de una mujer puede aumentar de 45 a 50%. También se incrementan la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco durante el embarazo. AJ,í, una mujer embarazada no puede demostrar signos de shock hasta que su Tipo de fractura Pérdida de sangre pérdida de sangre sea mayor de 30 a 35% de su volumen de sangre interna (ml) total. Además, mucho antes que una mujer embarazada demuestre signos de hipoperfusión, el feto puede verse afectado de manera Costilla 125 negativa debido a que la circulación placentaria es más sensible Radio o cúbito 250 a 500 a los efectos vasoconstrictores de las catecolaminas liberadas en respuesta al estado de shock Durante el tercer trimestre, el útero Húmero 500 a 750 grávido puede comprimir la vena cava inferior, lo que disminuye en Tibia o peroné 500 a 1000 gran medida el retorno venoso al corazón y provoca hipotensióIL La elevación del lado derecho de la paciente embarazada una vez Fémur 1000 a 2000 que se ha inmovilizado a un tablero largo puede aliviar esta compre- Pelvis 1000 a masiva sión. La hipotensión que persiste en una mujer embarazada después de realizar esta maniobra por lo común representa una pérdida de sangre potencialmente mortal.  CAPÍTULO 9 Shock 231 Condiciones médicas preexistentes 2. Identificar cualquier hemorragia. (Controlar la hemo- rragia externa y reconocer la probabilidad de hemorragia _pacientes con condiciones médicas graves preexistentes, como interna) llleriopatia coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y enfer- 3. Trasladar al paciente a un centro de atención definitivo. -.dad pulmonar obstructiva crónica, suelen ser menos capaces 4. Administrar líquidos en el trayecto según corresponda compensar la hemorragia y el shock. Estos pacientes pueden llijlerimentar angina, ya que su frecuencia cardiaca aumenta en Además de asegurar la vía aérea y proporcionar ventilación para esfuerzo por mantener su tensión arterial. Los pacientes con mantener la oxigenación, los objetivos principales del tratamiento de ~ pasos de velocidad fija implantados por lo común no tienen shock incluyen la identificación de la fuente o la causa, el tratamiento ,aipacidad de desarrollar la taquicardia compensatoria necesaria de la causa de la manera más específica posible y el apoyo a la circu- ara mantener la tensión arterial. Los pacientes con diabetes a lación. Al mantener la perfusión y la entrega de oxígeno a las células, aenudo tienen una estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados se apoya la producción de energía y se puede asegurar la función lllensivos más prolongada, así como más complicaciones que los celular. ~entes sin la enfermedad subyacente. En el ámbito prehospitalario, se deben identificar y controlar de forma directa e inmediata las fuentes externas de hemorragia. edicamentos Por lo regular, en el ámbito prehospitalario no se pueden tratar de modo definitivo las causas internas; por lo tanto, el enfoque consiste llllchos medicamentos pueden interferir con los mecanismos de en trasladar al paciente cuanto antes al ámbito de atención defini- DOpensación del organismo. Los agentes de bloqueo beta-adre- tiva mientras se apoya la circulación de la mejor manera posible. La mgicos y los bloqueadores de los canales de calcio utilizados reanimación en el ámbito prehospitalario incluye: pa tratar la hipertensión pueden evitar que una persona desa- nolle taquicardia compensatoria para mantener la tensión arte- lial. Además, los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), Mejorar la oxigenación de los eritrocitos de los pulmones mediante: IIDlizados en el tratamiento de artritis y dolor musculoesquelético, Cuidado adecuado de las vías aéreas. ~en perjudicar la actividad de las plaquetas y la coagulación de Soporte ventilatorio con un dispositivo de bol- sangre, y causar aumento de la hemorragia. Los medicamentos sa-mascarilla y suministro de una concentración ~coagulantes más recientes pueden prevenir la coagulación alta de oxígeno suplementario (fracción de oxígeno illrante varios días, y no se cuenta con buenos antídotos para inspirado [Fi0 2] mayor a 0.85). aevertir la anormalidad de la coagulación. Si se puede obtener del ,-ciente o de los familiares un antecedente del uso de medica- Controlar la hemorragia externa e interna en la medida posible en el ámbito prehospitalario. Todo eritrocito mentos, esto constituye una información muy importante que se ill!be transmitir al equipo de trauma que recibe al paciente. cuenta. Mejorar la circulación para entregar los eritrocitos oxige- nados de manera más eficiente a los tejidos sistémicos y Tiempo entre la lesión y el tratamiento optimizar la oxigenación y la producción de energía a nivel celular. situaciones en las que el tiempo de respuesta de los SMU es EVe, es posible encontrar a pacientes con hemorragia interna que Mantener el calor corporal por todos los medios posibles. onen en riesgo la vida, aunque no han perdido suficiente sangre Llegar a la atención definitiva tan pronto como sea posible para el control de la hemorragia y la sustitución de los para manifestar un shock grave (hemorragia Clases III o IV). eritrocitos perdidos, plasma, factores de coagulación y llcluso los pacientes con heridas penetrantes en aorta, vena cava plaquetas. rnsos ilíacos pueden llegar a las instalaciones receptoras con una lensión arterial sistólica normal, si los tiempos de respuesta de los SMU en la escena y el traslado son breves. En muchas ocasiones Sin las medidas adecuadas, un paciente seguirá deteriorándose suposición de que los pacientes no están sangrando de form~ de manera rápida hasta llegar a la condición "estable": la muerte. mema sólo porque "se ven bien" es un error. El paciente se puede Se deben aplicar las siguientes cuatro preguntas al decidir qué "'wer bien" porque está en shock compensado o porque no ha trans- tipo de tratamiento proporcionar a un paciente en estado de shock: cmrido el tiempo suficiente para que se manifiesten los signos de shock. Los pacientes deben ser !:valuados a fondo incluso para los l. ¿Cuál es la causa de shock del paciente? signos de shock más sutiles, y se debe asumir la presencia de hemo- 2. ¿Cuál es la atención definitiva para el shock del paciente? nagia interna hasta que se descarte de manera definitiva. La posibi- 3. ¿Dónde puede recibir mejor el paciente esta atención lidad de hemorragia interna de presencia tardía es una razón de la definitiva? rontinua reevaluación de los pacientes de trauma 4. ¿Qué medidas provisionales se pueden tomar para apoyar al paciente y controlar la condición en tanto es trasladado a la atención definitiva? Manejo Aunque la primera pregunta puede ser difícil de contestar con Los pasos para el tratamiento del shock son los siguientes: precisión en el campo, la identificación de la posible fuente de shock ayuda a definir cuáles son las instalaciones más adecuadas para satis- l. Tener la seguridad de que hay ventilación (vía aérea y venti- facer las necesidades del paciente y qué medidas puedan necesitarse - lación adecuada). durante el traslado para mejorar sus posibilidades de supervivencia 232 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN Vía aérea Circulación: control de la hemorragia Tal vez se requieran técnicas avanzadas en el ámbito prehospitalario La acción inmediata después de asegurar la vía aérea e iniciar la para asegurar la vía aérea y mantener la ventilación, como se indica terapia de oxígeno y la asistencia respiratoria es controlar la hemo- en el Capítulo 8, Vía aérea y ventilación. No se debe subestimar rragia externa evidente, o realizar esto de manera simultánea si se la importancia de las habilidades esenciales de las vías aéreas, en cuenta con suficiente asistencia. Si la hemorragia pone en riesgo especial cuando los tiempos de traslado son breves. la vida de manera evidente y una rápida evaluación primaria revela que el paciente está respirando, entonces la prioridad puede ser controlar la hemorragia. Estos criterios críticos se basan en Respiración el conocimiento. La identificación y el control oportunos de la hemorragia externa en el paciente con trauma ayudan a preservar Una vez que se asegura una vía aérea permeable, los pacientes en el volumen sanguíneo y los eritrocitos, a fin de asegurar la conti- shock o aquellos en riesgo de desarrollar shock (casi todos los nuidad de la perfusión tisular. Incluso un pequeño hilo de sangre pacientes con trauma) inicialmente tienen que recibir oxígeno puede contribuir a la pérdida considerable de sangre si se ignora suplementario en una concentración lo más cercana a 100% (FiO 2 de durante mucho tiempo. Así, en el paciente con trauma multi- 1.0) posible. Este nivel de oxigenación sólo se puede lograr con un sistémico, ninguna hemorragia es menor y cada eritrocito dispositivo que tiene un depósito conectado a la fuente de oxígeno. cuenta para garantizar la perfusión continua de los tejidos Las puntillas nasales, una cánula nasal o una mascarilla simple no corporales. cumplen con este requisito. La saturación de oxígeno (SpO;J debe Los pasos para el control de hemorragia externa incluyen: monitorizarse por oximetría de pulso en prácticamente todos los pacientes de trauma y mantenerse por arriba de 95% (a nivel del mar), y correlacionada con el estado del paciente. Presión directa manual Un paciente sin respiración, o que respira sin profundidad y Vendaje compresivo velocidad adecuadas, necesita asistencia ventilatoria inmediata Vendaje para heridas mediante un dispositivo de bolsa-mascarilla. La hiperventilación Envoltura elástica durante la ventilación asistida produce una respuesta fisiológica Torniquete (extremidades) negativa, sobre todo en el paciente con shock rupovolémico o con Agente hemostático (oorso) LCT. Una ventilación demasiado profunda y rápida puede causar alcalosis en el paciente. Esta respuesta química aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, lo que resulta en una dismi- El control de la hemorragia externa debe proceder en fonna nución de la entrega de oxígeno al tejido. Además, la hiperventi- escalonada, si las medidas iniciales no logran controlarla (Figura lación puede aumentar la presión intratorácica y dar lugar a una 9-14). alteración del retorno venoso al corazón e hipotensión. Los datos de experimentos con animales que utilizan un modelo de shock hipovolémico sugieren una frecuencia de respiración normal o alta Presión directa incluso con funcionamiento hemodinámico alterado por hemo- La presión directa manual, o una compresión aplicada en fornia rragia moderada, según lo exhibido por una tensión arterial sistólica directa sobre un sitio donde hay sangrado, es la técnica inicial y gasto cardiaco más bajos.8 9 El aumento de la presión intratorácica empleada para controlar la hemorragia externa. Esta aplicaciÓII podría ser resultado de grandes volúmenes tidales (10 a 12 mIJkg de presión se basa en el principio de Bernoulli (véase el Capítula de peso corporal) o de la creación de "auto-PEEP" (presión positiva 4, Fisiología de la vida y la muerte) y consiste en una serie de espiratoria final) cuando se ventila demasiado rápido Oa exhalación consideraciones: inadecuada conduce a la retención de aire en los pulmones). En el paciente con lesión cerebral traumática, la hiperventilación inad- vertida dará lugar a vasoconstricción cerebral y disminución del Fuga de líquidos = Presión transmural x Tamaño del orificio en la flujo sanguíneo cerebral, lo cual exacerba la lesión secundaria en el pared del vaso cerebro. Para un paciente adulto es probable que sea suficiente un volumen tidal razonable (350 a 500 rnL) a una velocidad de 10 venti- La presión transmural es la diferencia entre la presión dentn laciones/minuto. del vaso y la presión fuera de éste. La presión ajercida contra el infe. La vigilancia de dióxido de carbono al final de la expiración rior de las paredes de los vasos sanguíneos por medio de los líquidm (ETCO 2) se utiliza a menudo en combinación con la oximetría de intravasculares y el ciclo de la tensión arterial se denomina presióa pulso para mantener al paciente en un estado eucápnico (nivel intramural ( o intraluminal). La fuerza ejercida contra la pared d!I de dióxido de carbono normal en la sangre) con la oxigenación vaso sanguíneo desde el exterior (como una mano o un apósito) sr satisfactoria; sin embargo, en el paciente con perfusión com- denomina presión extramural (o extraluminal). La siguiente ecua- prometida, la correlación de ETCO2 con PaCO2 es pobre, por lo ción ilustra esta relación: que no se puede depender de ella para juzgar con precisión la ventilación. Presión transmural = Presión intramural - Presión extramural  CAPÍTULO 9 Shock 233 compresión de los lados del vaso rasgado reduce el tamaño (área) Presión directa manual de la abertura y disminuye aún más el flujo sanguíneo fuera del vaso. Incluso si la pérdida sanguínea no está del todo contenida, puede disminuirse hasta el punto de que el sistema de coagula- Vendaje compresivo ción de la sangre pueda detener la hemorragia. Por esta razón, la presión directa casi siempre tiene éxito en el control de la hemo- rragia. En muchos estudios que involucran la hemorragia de los ¿Hemorragia controlada? SÍ sitios de punción de la arteria femoral después de la cateterización cardiaca se ha documentado que la presión directa es una técnica NO eficaz. 7,10-12 Después de una analogía de tubería con fugas, si hay un pequeño agujero en el tubo, con sólo poner el dedo sobre el orificio ¿Dónde se ubica la hcmonngia? de la fuga, ésta se detendrá de manera temporal. Después se puede poner cinta adhesiva alrededor del tubo para una solución a corto plazo de la fuga. El mismo concepto se aplica al paciente con hemo- Exlremidad Tronco rragia. La presión directa sobre la herida abierta debe sustituirse por un vendaje compresivo. Sin embargo, para que este vendaje sea más eficaz, se debe aplicar presión de forma directa sobre la lesión Torniquete Agente hemostático tópico en el vaso. Un apósito simple colocado en la piel sobre la herida no y presión directa aplica una presión directa sobre el sitio de la hemorragia. l Para lograr el uso más eficaz de un vendaje compresivo, el material de vendaje se debe aplicar con firmeza hacia abajo en la herida y después colocar el vendaje elástico en el exterior. Puede ligura 9-14 Control de hemorragia en el campo. lograrse tapar una herida con el uso de un agente hemostático, como Combat Gauze® o Celox®, o se puede realizar aplicando un rollo de gasa simple. La clave es colocar el material de embalaje en la base de la herida, de manera directa sobre el sitio de la hemo- A mayor presión dentro del vaso, más rápido se fuerza la rragia, y luego aplicar todo el rollo en la herida. Posteriormente aigre fuera del orificio. La presión que aplique el proveedor de se debe aplicar presión directa sobre la herida durante un minimo llención prehospitalaria causará que la sangre se filtre de manera de 3 a 5 minutos si se utiliza un apósito hemostático, y durante 10 aás lenta. La presión directa sobre la herida aumenta la presión minutos si se aplica gasa simple. atramuros, con lo que se frena la fuga. Desde una perspectiva del paciente y vascular, esto significa La capacidad del cuerpo para responder y controlar la hemo- que la TAM (presión intraluminal) y la presión en el tejido que ro- aagia de un vaso lacerado está en función de: dea al vaso (presión extraluminal) tienen una relación directa en el control de la velocidad de pérdida de sangre del vaso, así como El tamaño del vaso el tamaño del orificio en el vaso. Cabe destacar que cuando dismi- La presión dentro del vaso nuye la tensión arterial de un paciente por la pérdida de sangre, lo La presencia de los factores de coagulación conveniente es no elevarla de nuevo a los niveles normales; más La capacidad del vaso lesionado que entra en espasmo bien se debe detener la pérdida de sangre y mantener la tensión y reduce el tamaño del orificio y el flujo sanguíneo en el arterial a un nivel suficiente para perfundir los órganos vitales. Este sitio de la lesión nivel por lo general se produce cuando la tensión arterial sistólica La presión del tejido circundante en el vaso en el sitio del paciente oscila entre 80 y 90 mm Hg. Esto significa evitar la de la lesión, y cualquier presión adicional proporcionada infusión excesiva de líquidos por vía intravenosa en el paciente y por el proveedor de atención prehospitalaria desde el mantener un grado leve de hipotensión. El aumento de la tensión exterior arterial a niveles normales mediante la administración de grandes volúmenes de líquidos cristaloides por vía intravenosa produce un Los vasos sangufueos, en particular las arterias, que están total- efecto contrario al deseado, debido al aumento de la hemorragia mente divididos (seccionados) con frecuencia se retraen y entran como resultado de "reventar" algún coágulo que se ha formado en 1!11. espasmo. Por lo regular, hay menos hemorragia del tronco de la abertura de un vaso sangufueo. 1111a extremidad con una amputación completa que de una extre- Por lo tanto, los pasos para el manejo de una hemorragia son midad con un trauma grave pero con vasos sanguíneos que están (1) aumentar la presión externa (vendaje compresivo manual), que llañados, aunque no seccionados de forma total. disminuye el tamaño del agujero en el lumen del vaso sangufueo y La presión directa sobre el sitio de la hemorragia aumenta la reduce el diferencial entre la presión interna y externa, los cuales ,resión extraluminal y, por lo tanto, reduce la presión transmural, contribuyen a retardar el flujo sangufueo del vaso lesionado; y (2) io que contribuye a desacelerar o detener la hemorragia. La presión utilizar la técnica de reanimación hipotensiva para asegurar que la directa también ayuda y es una función de igual importancia. La presión intraluminal no aumente en gran medida. 234 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN Tres puntos críticos El control de una hemorragia exanguinante por medio de torni- quete es de 80% o más. Además, durante muchos años los cirajanos Se debe enfatizar en tres puntos adicionales sobre la presión directa. han utilizado de forma amplia en el quirófano los torniquetes que En primer lugar, cuando se atiende una herida con un objeto empa- ocluyen el fl.ajo arterial, con resultados satisfactorios. Si se usan de lado, la presión debe ser aplicada a cada lado del objeto y no sobre forma adecuada, ws torniquetes no sów son seguros, sino también este último. Los objetos empalados no se deben retirar en el campo salvan vidas.17 debido a que el objeto pudo haber dañado un vaso, y el objeto en Un estudio de los militares en Irak y Afganistán mostró una sí mismo podría estar taponando la hemorragia Retirar el objeto marcada diferencia en la supervivencia cuando se aplicó el torni- podría causar hemorragia interna no controlada. quete antes de que el paciente se descompensara y entrara en estado En segundo lugar, si se requiere más personal para llevar a cabo de shock, en comparación con la aplicación del torniquete después de otras tareas de salvamento, se puede crear un vendaje compresivo que bajó la tensión arterial. 18 Cuando se aplicó el torniquete antes (compresión) mediante compresas de gasa y una venda elástica en de que el paciente entrara en shock, la supervivencia fue de 96%; rollo o un manguito de tensión arterial inflado hasta que se detenga cuando se colocó después de que el paciente presentara shock, la la hemorragia Este apósito se coloca de forma directa sobre el sitio supervivencia fue de 4%. de la hemorragia En el caso de hemorragia en lugares donde no se puede colocar En tercer lugar, la aplicación de presión directa a la hemorragia un torniquete, como en el torso o el cuello, lo razonable es utilizar exsanguinante tiene prioridad sobre la inserción de las líneas IV y la agentes hemostáticos. A partir de la publicación de la octava edición reanimación con líquidos. Sería un grave error entregar en la insta- de PHTLS: Soport,e vital de trauma prelwspitalario, el Instituto de lación receptora una víctima de trauma con los vendajes correspon- Investigación Quirúrgica del ~ército de Estados Unidos recomienda dientes y dos líneas IV insertadas y bien sajet.as en su sitio, pero que Combat Gauze como el producto de tercera generación preferido. está muriendo debido a la hemorragia de una herida sobre la cual Sin embargo, esto puede cambiar con el tiempo. Visite el sitio en sólo se colocaron apósitos para trauma y no se aplicó presión directa internet de PHTLS (phtls.org) para información más reciente. Puntos de elevación y presión Opciones de dispositivos Tradicionalmente, un torniquete se ideó a partir de un pañuelo Anteriormente, se ha puesto énfasis en la elevación de una extre- doblado con un ancho aproximado de 10 cm (4 pulgadas) y envuelto midad y la compresión en un punto de presión (proximal al sitio de dos veces alrededor de la extremidad, como el "molinete español". la hemorragia) como los pasos intermedios para controlar una Se amarra un nudo en el vendaje, se coloca una varilla de metal o hemorragia. No se han publicado investigaciones acerca de si madera en la parte superior del nudo y se amarra un segundo nudo. elevar una extremidad que sangra disminuye la hemorragia. Si un La varilla se gira hasta detener la hemorragia y después se fija en hueso en la extremidad se fractura, esta maniobra podría ser causa su lugar. potencial de que se convierta de una fractura cerrada a una abierta, Se deben evitar los torniquetes con forma de banda y estrechos. o provocar aumento de hemorragia interna Del mismo modo, no Los torniquetes más anchos, por lo menos de 1.5 pulgadas (4 cm). se ha estudiado el uso de puntos de presión para el control de la son más eficaces para controlar la hemorragia a una presión inferior hemorragia. Por lo tanto, en ausencia de datos convincentes, no (Figura 9-15). Existe una relación inversa entre el ancho del torni- se pueden recomendar estas intervenciones en situaciones donde quete y la presión necesaria para ocluir el flajo arterial. Además, es no se logra controlar la hemorragia mediante presión directa o un más probable que una banda muy estrecha cause daño a las arterias vendaje compresivo. y los nervios superficiales. Debido al interés de los militares de Estados Unidos en un torni- Torniquetes e quete de uso fácil y eficaz en especial uno que un soldado podria aplicarse de manera rápida con una mano de tener herido el otro Si la hemorragia de una extremidad externa no se puede controlar brazo), se han desarrollado y comercializado muchos torniquet.es con presión, la aplicación de un torniquete es el siguiente paso comerciales. En un estudio de laboratorio, tres productos tuvieron razonable para contener la hemorragia Ya no se recomienda el uso una efectividad de 1000/4 en la oclusión del fl.ajo sanguíneo arterial de torniquetes debido al riesgo de posibles complicaciones, que distal: el.Torniquete de aplicación en combate (C-A-T, Phil Durango) incluyen daño a los nervios y los vasos sanguíneos y pérdida poten- el Torniquete de emergencias militares (EMT, Delfi Medical cial de la extremidad si se deja demasiado tiempo el torniquete. No se ha comprobado ninguna de estas situaciones; de hecho, los datos de las guerras de Irak y Afganistán han demostrado justo lo contrario. 13 14 Aunque hay un pequeño riesgo de que se puede sacri- Figura 9-15 ficar total o parcialmente una extremidad, dada la posibilidad de elegir entre perder una extremidad y salvar la vida del paciente, la Se puede utilizar de forma alterna un manguito de decisión obvia es preservar la vida No se sabe que se hayan perdido tensión arterial como un torniquete en caso de urgencia, extremidades como consecuencia de la colocación de un torni- aunque el aire puede salir del manguito y disminuir su quete por parte del ejército estadounidense. De hecho, los datos de la experiencia militar indican que los torniquetes aplicados de eficacia. forma correcta podrían evitar de manera potencial 7 de 100 muertes en combate. 15 16