Pathologie Vasculaire : Hémorragie, CIVD et Chocs - APG CM8 PDF

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APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF Pauline AERTS S5 Maëlle SIMONIN Manon GRUFFAZ APG Pathologie vasculaire Margo HOAREAU 07/10/2024 CM 8 Hémorragie, CIVD et Chocs Chloé JEGAT Amandine POYAU Sara BELLUCO SIF Objectifs d’apprentissage Toutes les définitions données dans ce cours sont à connaître par cœur. La nomenclature permettant de donner l'origine du rejet du sang en cas d'hémorragie est à maîtriser. Concernant les chocs, il est obligatoire de connaître parfaitement les différentes phases car ceux-ci sont la phase terminale de toutes les pathologies vasculaires (œdèmes, transsudats, thromboses, embolies, hémorragies et CIVD). Sommaire I. L’hémorragie.........................................................................................................................2 A. Définition...........................................................................................................................2 B. Mécanisme et causes..........................................................................................................2 1. Rupture vasculaire....................................................................................................................2 2. Troubles de l’hémostase..........................................................................................................3 C. Morphologie et nomenclature............................................................................................4 D. Evolution...........................................................................................................................6 E. Conséquences....................................................................................................................6 II. La CIVD (Coagulation IntraVasculaire Disséminée)..................................................................6 A. Causes...............................................................................................................................6 B. Mécanisme........................................................................................................................7 C. Morphologie......................................................................................................................8 D. Conséquences....................................................................................................................8 III. Les chocs...............................................................................................................................8 A. Définition...........................................................................................................................8 B. Causes...............................................................................................................................8 1. Le choc hypovolémique............................................................................................................8 2. Le choc cardiogénique..............................................................................................................9 3. Le choc mal distributif par vasodilatation systémique.............................................................9 C. Mécanisme en 3 phases.................................................................................................... 11 D. Les signes cliniques du choc.............................................................................................. 11 Page 1 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF I. L’hémorragie A. Définition L’hémorragie est une effusion de sang hors de l’appareil circulatoire. On distingue plusieurs types d’hémorragie : Tissulaire (interstitielle) : quand le sang se déverse au niveau des tissus. Intracavitaire : quand le sang se déverse dans une cavité préformée (thorax, abdomen, cavité péricardique, articulation). Extériorisée : quand le sang se déverse à l’extérieur du corps. Figure 1 : Types d'hémorragies Attention, il ne faut pas confondre l’hémorragie, où la zone tissulaire touchée est bien délimitée et on observe du sang à la coupe, de la congestion, où l’accumulation de sang se fait dans les vaisseaux. Figure 2 : Congestion d'un poumon de chien B. Mécanisme et causes 1. Rupture vasculaire L’hémorragie peut être due à une lésion vasculaire. Ces lésions peuvent être liées à des lésions de la paroi en elle-même ou à une fragilité du tissu autour. On distingue 4 principales causes de rupture vasculaire : Traumatisme (la plus importante) : exemple des accidents de la voie publique ou de chats parachutistes. Agents infectieux (bactéries, virus, parasites ou champignons) qui ciblent la paroi vasculaire et la détruisent (ex : Herpesvirus, Strongylus vulgaris…). Phénomènes inflammatoires ou néoplasiques qui érodent la paroi vasculaire. Fragilité vasculaire : collagène anormal (cas de carence en vitamine C chez le cochon d’inde par exemple). Page 2 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF Figure 3 : Hémorragies causées par des lésions vasculaires (AVP, infection par herpesvirus et carence en vitamine C chez le cochon d’Inde) 2. Troubles de l’hémostase a. Troubles de l’hémostase primaire Les thrombopénies caractérisent une diminution du nombre de plaquettes dans le sang. Il y a hémorragie quand le nombre est inférieur à 50 000 / µL (alors que la normale est entre 200 000 et 400 000 µL). Les causes sont citées ci-dessous. Pour les thrombopénies centrales : Diminution de la production des plaquettes : il y a atteinte de la lignée mégacaryocytaire (dans la moelle osseuse). C’est le cas lors d’aplasie médullaire et d'infiltration tumorale de la moelle osseuse. Le pronostic est alors très sombre car les plaquettes vivent entre 9 et 10 jours donc les effets sont rapides. Pour les thrombopénies périphériques : Augmentation de la destruction des plaquettes : la production n’est pas modifiée, mais des phénomènes immunitaires détruisent les plaquettes à cause de la production d’anticorps anti-plaquettes qui ciblent la GPIIb IIIa (une glycoprotéine). C’est le cas lors de maladies auto-immunes. Le pronostic est bon et le traitement est à base d’anti-inflammatoires de type corticoïdes. Augmentation de la consommation des plaquettes : cela se produit lors d’hémorragies répétées comme lors d’hémangiosarcome. En effet, les vaisseaux tumoraux sont mal faits ce qui favorise leur rupture. Le pronostic dépend de la cause mais il est généralement bon, en restant moins bon que celui du point précédent. En cas de thrombopathie, la numération plaquettaire est normale mais le fonctionnement des plaquettes est anormal. L’origine peut être : Congénitale : comme une absence du facteur de von Willebrand. Acquise : soit consécutive à l’administration d’AINS, comme l’aspirine qui entraîne une diminution de la synthèse de thromboxane A2 par les plaquettes, soit à cause de maladies auto-immunes avec production d’auto-anticorps anti-facteur de Willebrand qui permettent à des anticorps d’adhérer à la place des plaquettes. Page 3 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF b. Les troubles de l’hémostase secondaire (coagulation plasmatique) Ces troubles peuvent être congénitaux (et sont généralement monofactoriels). Il s’agit d’un déficit dans la production de facteurs de coagulation. Les conséquences varient selon le facteur concerné. Ces troubles peuvent également être acquis (et sont généralement plurifactoriels). Ils peuvent résulter : D’une trop grande consommation de plaquettes. C’est le cas le plus fréquent et cela se produit surtout lors de CIVD (Coagulation intravasculaire disséminée). D’une diminution de la production de facteurs de coagulation, à cause d’insuffisance hépatique notamment. D’une intoxication, aux raticides par exemple, qui sont anti-vitamine K. Cela va diminuer la quantité des facteurs vitamine K-dépendants. Les raticides sont appétents : c’est une pathologie fréquemment rencontrée chez le chien. C. Morphologie et nomenclature 1. Dans les tissus : les hémorragies interstitielles Les pétéchies sont des lésions hémorragiques punctiformes, de quelques mm, souvent rencontrées en cas de septicémies. Les suffusions et les ecchymoses sont des lésions plus étendues (planes et larges), de quelques mm à quelques cm, sans tuméfaction de l’organe (en 2D). Les hématomes sont des lésions avec tuméfaction de l’organe touché qui déforment l’organe. Les hématomes ont un aspect nodulaire (collection de sang, en 3D). Figure 4 : Hémorragies interstitielles 2. Dans les cavités : les hémorragies internes ou cavitaires Le nom de l’hémorragie indique dans quelle cavité se trouve le sang. Hémothorax : hémorragie dans la cavité thoracique. Hémopéritoine : hémorragie dans la cavité abdominale. Hémopéricarde (cf. photo) : hémorragie dans le sac péricardique. Ce n’est pas tellement la quantité de sang perdu qui est problématique mais plutôt l’accumulation qui exerce une pression et empêche le cœur de battre normalement (tamponnade cardiaque). Hémarthrose : hémorragie dans les articulations, le plus Figure 5 : Hémopéricarde souvent rencontrée en cas d’hémophilie. Page 4 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF 3. Les hémorragies externes ou extériorisées La nomenclature permet de connaître l’origine de l’extravasation sanguine. Hématémèse : rejet de sang d’origine digestive par la bouche (souvent lors d’un vomissement). Hémoptysie : rejet, à l'occasion d'effort de toux, de sang provenant des voies aériennes sous- glottiques. Epistaxis : hémorragie extériorisée par les narines/naseaux (origine pulmonaire ou nasale). Hématurie : présence de sang dans les urines. Rectorragie : émission par l’anus de sang non digéré rouge, d’origine rectale ou colonique. Méléna : émission par l’anus de sang digéré noir, originaire de l’intestin grêle ou de l’estomac. Métrorragie : saignement de l’utérus par la vulve en dehors des chaleurs. 4. Variation de la morphologie Les hémorragies récentes macroscopiquement se présentent comme des taches rouges ou bleues. En raison de la dégradation de l’hémoglobine avec le temps, la couleur de l’hémorragie change. Elle devient d’abord verte et ensuite jaune. Figure 6 : Evolution de l'aspect de l'hémorragie selon le degré de dégradation de l'hémoglobine Histologiquement, une hémorragie récente se visualise par la présence d’érythrocytes en dehors des vaisseaux, dans le tissu interstitiel. Souvent on peut observer de la fibrine, manifestation de la coagulation de l’hémorragie. Assez rapidement, les érythrocytes sont phagocytés par les macrophages. On retrouve alors des macrophages contenant des globules rouges dans leur cytoplasme. Ensuite, l’hémoglobine est métabolisée par les macrophages ce qui conduit à la formation d’hémosidérine ou d’hématoïdine. Page 5 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF D. Evolution L’évolution est permise par la présence de macrophages qui phagocytent les érythrocytes. Elle dépend essentiellement de la taille de l’hémorragie. Si elle est de petite taille : il y a résorption in situ et retour à la normale. Si elle est de taille plus importante : il y a drainage dans le ganglion lymphatique satellite (Noeud lymphatique plus gros et marron à cause de l’hémosidérine). Si elle est très importante : elle peut être entourée par une capsule conjonctive ou bien remplacée par du tissu conjonctif. Cela correspond à l’organisation conjonctive. Le fibrinogène est transformé en fibrine, sur laquelle les Figure 7 : Exemple d’une fibroblastes se fixent pour initier le processus de cicatrisation. On rate de cheval présentant une a alors mise en place de tissu conjonctif. organisation conjonctive E. Conséquences Les conséquences dépendent de la localisation (quelle que soit la taille de l’hémorragie, si le cœur ou l’encéphale est touché, le pronostic est mauvais), de la vitesse (une hémorragie rapide provoque un choc hypovolémique ou hémorragique, si elle est lente elle peut être compensée) et de la quantité de sang perdu (une rupture de l’aorte entraîne la mort en quelques minutes). C’est le passage d’un métabolisme aérobie à anaérobie qui cause des dégâts tissulaires. Les conséquences peuvent être : Mécaniques : liées à un mauvais fonctionnement de l’organe. C’est le cas lors d’atteintes crâniennes (hausse de pression) ou lors de tamponnades en cas d’hémopéricarde. Hématologiques : il faut distinguer anémie aiguë (lors d’une hémorragie marquée et assez rapide mais raisonnable, l’anémie est régénérative) et anémie chronique (les pertes sont plus faibles mais perdurent dans le temps, l’anémie est hypo-régénérative, généralement due à une carence en fer et les hématies sont de plus petite taille). Générales : il y a choc hémorragique en cas d’hémorragie importante, et la mort survient rapidement si rien n’est fait. II. La CIVD (Coagulation IntraVasculaire Disséminée) Il s’agit d’un processus pathologique systémique résultant d’une microthrombose intracapillaire disséminée. Il ne s’agit pas vraiment d’une lésion mais plutôt de symptômes associés à une lésion. A. Causes Il y a plusieurs causes possibles : Destruction tissulaire massive (brûlures étendues, écrasement tissulaire) par libération du facteur tissulaire. C’est par exemple le cas pour certaines personnes retrouvées sous les décombres lors de tremblements de terre. Néoplasie (tumeurs malignes). Sepsis (virus, bactéries, endotoxines…) responsable de lésions endothéliales diffuses. Page 6 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF Stase : responsable de l’activation endothéliale. Substances toxiques (venin de serpent), qui activent les facteurs de coagulation. Complications obstétricales (rétention de foetus mort, rétention placentaire) : par libération du facteur tissulaire. B. Mécanisme Il y a deux phases différentes dans le mécanisme de la CIVD : la première entraine la formation de microthrombi, et la deuxième la formation d’hémorragies. Figure 8 : Mécanisme de la CIVD Première phase : Activation de la coagulation, à une échelle systémique, par activation des cellules endothéliales (et donc sécrétion de facteurs pro-coagulants et diminution de sécrétion des facteurs anticoagulants), par exposition du facteur tissulaire ou par activation des facteurs de la coagulation. Formation de microthrombi. Mise en place de la fibrinolyse (pour lyser les microthrombi). Deuxième phase : Poursuite des phénomènes de formation de microthrombi et fibrinolyse jusqu’à épuisement des facteurs de la coagulation et des plaquettes. Formation d’hémorragie due à l’épuisement des facteurs de la coagulation et des plaquettes. Remarque : La thrombine joue un rôle primordial dans le développement de la CIVD. Les différentes causes de CIVD vont entraîner une augmentation marquée du facteur tissulaire et donc la formation de thrombine. L’augmentation de thrombine va activer d’une part l’agrégation plaquettaire et la formation de fibrine entraînant la formation de nombreux microthrombi (première phase) et d’autre part le système anticoagulant notamment par la liaison de la thrombine avec la thrombomoduline, en favorisant le développement d’hémorragies. Page 7 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF C. Morphologie La morphologie dépend de la phase dans laquelle on se trouve : Première phase : macroscopiquement, il y a souvent une absence de lésions, il est fréquent que l’on ne s’en aperçoive pas. On peut cependant avoir des infarctus. D’un point de vue microscopique, on observe la formation de microthrombi dans les capillaires sanguins de plusieurs organes. Figure 9 : Microthrombi dans un capillaire Deuxième phase : macroscopiquement, on observe des hémorragies. D’un point de vue microscopique, on observe des hémorragies et une nécrose ischémique. Ces hémorragies touchent plusieurs organes, et apparaissent au moindre traumatisme. Figure 10 : Hémorragie D. Conséquences Si la CIVD n’est pas maîtrisée, les conséquences sont toujours graves et conduisent à la mort de l’animal. La première phase de micro-thrombose peut entraîner des infarctus dans des organes comme le cœur ou l’encéphale. Le syndrome hémorragique de la deuxième phase peut entraîner un choc hémorragique. On peut également observer une anémie liée à la présence d’hémorragie. III. Les chocs A. Définition Le choc est un état d’insuffisance circulatoire aiguë, responsable d’une hypoperfusion des tissus et par conséquence d’une hypoxie cellulaire, à l’origine d’un dysfonctionnement des organes vitaux. Dans un premier temps le choc est réversible. Cependant, s'il n’est pas résolu, il devient irréversible et il conduit à la mort de l’animal. B. Causes Le choc est classé en 3 grands types, selon les causes : Hypovolémique : perte de sang ou de plasma = diminution de la masse sanguine circulante. Cardiogénique : infarctus, tamponnade, myocardite. Vasodilatation systémique : choc septique, anaphylactique ou neurogénique. 1. Le choc hypovolémique Le choc hypovolémique résulte d’une diminution de la masse sanguine circulante (il y a moins de sang par rapport au réseau vasculaire). Il y a alors une hypoperfusion tissulaire. Il peut s’observer lors : D’hémorragies sévères : par exemple lors de CIVD, de traumatismes, d’intoxication aux Page 8 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF anticoagulants, d’hémangiosarcome. De perte de liquides : c’est par exemple le cas lors de diarrhée, de vomissements ou de brûlures étendues (car les plaies ne sont plus étanches). 2. Le choc cardiogénique Le choc cardiogénique a lieu lors d'insuffisance cardiaque aboutissant à une chute du débit cardiaque et donc à une hypoperfusion tissulaire. On distingue plusieurs causes possibles : Lésions du myocarde : par exemple en cas d’infarctus, de myocardites, de cardiomyopathies hypertrophiques, ou de dégénérescence et nécrose du myocarde. Tamponnade cardiaque : par exemple en cas de péricardite, d’hydropéricarde ou d’hémopéricarde. Perturbation de la contractilité : arythmies ou fibrillations. 3. Le choc mal distributif par vasodilatation systémique Le choc par vasodilatation systémique a lieu lorsque la distribution sanguine est mauvaise. Il y a diminution de la résistance vasculaire périphérique et accumulation de sang dans les tissus périphériques, donc vasodilatation systémique, puis : Figure 11 : Choc par vasodilatation systémique a. Le choc septique Dans le choc septique, la vasodilatation est due à une réponse inflammatoire systémique envers des toxines des bactéries (LPS donc Gram -) ou des champignons, avec libération de médiateurs vaso- actifs et de médiateurs inflammatoires. Il a plusieurs causes : Endotoxines des bactéries Gram (-), LPS (lipopolysaccharide). Le choc septique peut être reproduit par injection de LPS seulement : c’est donc bien la toxine qui est responsable du choc et pas la bactérie elle-même. Molécules analogues dans la paroi de certaines bactéries Gram (+) et certains champignons. Le LPS circulant se lie à des protéines (LPS binding protein) puis à des récepteurs cellulaires sur les cellules endothéliales ou sur les leucocytes. Il agit à 3 niveaux : Lorsqu’il se fixe sur les cellules endothéliales, il inhibe des mécanismes anticoagulants, notamment ceux de l’inhibiteur du facteur tissulaire de la voie extrinsèque de la coagulation ; Le LPS active le Facteur XII (= facteur HAGEMAN : initie la voie intrinsèque de la coagulation) ; Lorsqu’il se fixe sur les leucocytes, il les active, ce qui induit la production de cytokines (notamment IL1 et TNF). Page 9 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF A forte dose de LPS, les cytokines et médiateurs secondaires provoquent : Une diminution de la contraction cardiaque. Une vasodilatation systémique et donc une quantité relative de sang insuffisante. Une augmentation de la perméabilité vasculaire, donc une perte de liquide et une quantité absolue de sang insuffisante. Des lésions endothéliales diffuses qui activent les facteurs de la coagulation et engendrent une CIVD. Des lésions endothéliales des capillaires de l’hématose (soit les capillaires pulmonaires) provoquant un œdème et une détresse respiratoire aiguë. Remarque : En petite quantité, le LPS entraîne une inflammation locale. En moyenne quantité, il cause de la fièvre et des effets systémiques (activation des leucocytes). Il faut de grandes quantités de LPS pour induire un choc septique. Figure 12 : Effet du LPS en fonction de la quantité produite b. Le choc neurogénique Le choc neurogénique est dû à des traumatismes, notamment au niveau du système nerveux (électrocution, stress…). On aura une activation du système nerveux autonome, ce qui entraîne une vasodilatation systémique, une hypotension, une hypoperfusion tissulaire et donc le choc. c. Le choc anaphylactique (rare en médecine vétérinaire) Le choc anaphylactique provient d’une hypersensibilité immunitaire de type I généralisée, consécutive à la réaction d’un allergène avec un anticorps spécifique de type IgE fixé sur la membrane des mastocytes d’un sujet sensibilisé. Il y a d’abord un premier contact sans réaction grave, car c’est une première réaction immunitaire. Mais lors du deuxième contact, il y a anticipation (le mastocyte connait déjà l’antigène) et la réaction immunitaire est beaucoup plus importante. Page 10 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF La fixation ultérieure de l’allergène sur l’IgE entraîne une dégranulation des mastocytes, donc une libération d’histamine, de sérotonine et de PAF (platelet active factor : facteur d’activation des plaquettes). Il en résulte une vasodilatation systémique, une hypotension et une hypoperfusion tissulaire. Les lésions observées sont : Un érythème cutané généralisé (peau très chaude avec rougeur superficielle). Un œdème généralisé dont un œdème laryngé et un œdème pulmonaire aigu qui vont entraîner une détresse respiratoire aiguë. C. Mécanisme en 3 phases Un choc non traité entraîne forcément la mort de l'animal. Le point d’irréversibilité est mal défini (différent selon chaque type de choc). Les différentes phases du choc (avec traitement) sont : Une phase initiale : à ce stade, les lésions sont réversibles si le traitement est adapté. Le choc hypovolémique a le meilleur pronostic car l'ajout de sang ou de liquide permet un retour à la normale. Le corps essaie de réagir à l’hypotension par une vasoconstriction périphérique (système rénine-angiotensine et sécrétion de noradrénaline) et par réabsorption rénale d’eau (sécrétion d’ADH et d’aldostérone). Une phase de progression : il y a hypoperfusion et acidose, on entre dans un cercle vicieux. Une phase irréversible : les lésions de dégénérescence et de nécrose sont trop étendues pour compenser l’hypotension ; on assiste alors à une défaillance multi systémique puis à la mort. Ainsi, même si l'on ajoute du sang à ce stade pour un choc hypovolémique, il y a déjà trop de nécroses. Figure 12 : Phase irréversible D. Les signes cliniques du choc Différents signes cliniques sont observables. Ils sont en général similaires quel que soit l’origine du choc : L’animal est léthargique. Il ne présente aucune réponse aux stimuli extérieurs ; La peau de l’animal est pâle et froide (à cause de la vasoconstriction) ; L’animal est en tachycardie (en compensation) ; le pouls est donc augmenté mais faible car la Page 11 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF compensation est peu efficace ; L’animal présente une oligurie (peu d’urine) voire une anurie (pas d’urine) ; L’animal est en hypothermie ; Les œdèmes se traduisent par des difficultés respiratoires, et les microthrombi de la CIVD par des hémorragies ; Au niveau du métabolisme, l’acidose se traduit par une augmentation de la concentration d’acide lactique. Figure 14 : Morphologie du choc Merci aux incroyables relectrices, Manon, Margo, Chloé et Amandine ! Page 12 sur 13  APG_CM08_L’hémorragie, la CIVD et les chocs_BELLUCO_SIF Pour réviser a. Quelle combinaison de propositions concernant l’hémostase, après lésion vasculaire, est vraie ? 1. L’endothéline dérivée des cellules endothéliales neutralise la vasoconstriction initiale. 2. L’adhésion des plaquettes à la matrice extra-cellulaire est facilitée par le facteur de Von Willebrand. 3. L’agrégation plaquettaire suit l’adhésion et la synthèse de Thromboxane A2 par les plaquettes. 4. La matrice extracellulaire du sous-endothélium après lésions endothéliales est fortement thrombogène. 5. Les inhibiteurs du plasminogène sont activés pour limiter le développement du clou hémostatique au site de la lésion. b. L’agrégation plaquettaire est stimulée par : 1. NO 2. Thromboxane A2 3. ADP 4. Thrombine 5. Prostacycline c. Toutes les propriétés suivantes des cellules endothéliales sont anti-thrombosantes sauf une. Laquelle ? 1. Intégrité de la surface endothéliale 2. Sécrétion d’oxyde nitrique (NO) 3. Présence sur la membrane des cellules endothéliales de thrombomoduline 4. Synthèse d’un activateur du plasminogène 5. Production d’ADP d. Quelle proposition concernant l’adhésion plaquettaire pendant l’hémostase primaire est vraie ? L’adhésion des plaquettes à la matrice extra-cellulaire est médiée par : 1. La protéine Gp Ib-IIa 2. Le fibrinogène 3. L’ADP 4. Le thromboxane A2 5. Le facteur de Willebrand e. Quelle proposition concernant la cascade de coagulation est fausse ? 1. La voie intrinsèque de la coagulation débute par l’activation du facteur de Hageman (XII). 2. Le facteur Xa permet l’activation de la prothrombine (II) en thrombine (IIa). 3. Le facteur tissulaire libéré par les cellules endothéliales déclenche la voie extrinsèque de la coagulation. 4. Les voies intrinsèque et extrinsèque de la coagulation aboutissent à l’activation du facteur IX en facteur IXa. 5. Le facteur stabilisant la fibrine est le facteur XIIIa. a. 2 ; b. 3 ; c. 5 ; d. 5 ; e. 4 Réponses Page 13 sur 13