POSTURA - Unidad 8 - PDF

POSTURA Objetivo general Estudiar la mecánica postural, la lucha constante frente a la fuerza de la gravedad y los problemas de equilibrio, teniendo de base anatomía, fisiología, kinesiología y biomecánica. Relacionando los vicios posturales con la finalidad de buscar el diagnóstico para diseñar u...

POSTURA Objetivo general Estudiar la mecánica postural, la lucha constante frente a la fuerza de la gravedad y los problemas de equilibrio, teniendo de base anatomía, fisiología, kinesiología y biomecánica. Relacionando los vicios posturales con la finalidad de buscar el diagnóstico para diseñar un plan de trabajo personalizado. Objetivo específico Definir que es buena postura Comprender los fenómenos neurofisiológicos responsables de la persona Reconocer las alteraciones posturales, causas y consecuencias. Definición y bases neurofisiológicas La postura se define como la posición de todo el cuerpo o de un segmento del cuerpo en relación con la gravedad. La postura es el resultado del equilibrio entre las fuerzas musculares antigravitatorias y la gravedad. La postura se puede analizar desde el punto de vista estático o dinámico. En estática la postura es la posición relativa del cuerpo en el espacio donde se encuentra o de las diferentes partes del cuerpo en relación con las otras. En dinámica se define como el control minucioso de la actividad neuromuscular para mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación. No se puede definir una postura estándar o normal, pues ésta depende de factores muy individualizados como son la contitución, la edad y el sexo, entre otros. El objetivo primordial de la postura es mantener el equilibrio del cuerpo para poder realizar unas determinadas funciones como comer, escribir, trabajar, etc.. Para mantener el equilibrio es preciso un control postural con el fin de que el centro de gravedad (CG) quede dentro del área de estabilidad, en el cual el peso del cuerpo se mantiene de forma segura. Fig.1: Evolución de las curvaturas de la columna desde el recién nacido hasta el adulto A) en el recién nacido existe una cifosis total. B) A las 12 semanas de vida la cabeza se mantiene erguida gracias a la aparición de la lordosis cervical. C) A los 10 años la configuración de las curvas es definitiva, con lordosis cervical y lumbar y cifosis dorsal. La postura va cambiando con la edad, con variaciones de las curvaturas de la columna y del centro de gravedad. Así como las curvas de la columna evolucionan desde una cifosis total en el recién nacido hasta la configuración de la cifosis torácica y lordosis en el adulto, el centro de gravedad varía en función de las proporciones de la cabeza, el tronco y las extremidades, pasando de estar por encima del ombligo durante la primera infancia a estar por debajo de las crestas iliacas a partir de la pubertad (fig. 1). El control postural se lleva a cabo mediante la coordinación de varios elementos, como son la información sensitiva, propioceptiva, las reacciones posturales (feed-back y feed forwards), las experiencias personales (memorias), la actividad muscular, el movimiento articular y el SNC. El SNC tiene un importante papel en el control postural, ya que procesa la información sensorial, almacena las experiencias vividas y elabora la respuesta motora que incluye la actividad muscular, el movimiento articular, las reacciones posturales y las sinergias. Las reacciones posturales son el mecanismo postural por el cual se activan determinadas sinergias por medio del feedback y el feed forwards. Sinergias son un conjunto determinado de contracciones musculares que se activan para mantener el equilibrio postural. Las mismas aparecen ya en los primeros meses de vida y se desarrollan a medida que el SNC del niño madura y adquiere fuerza muscular, alrededor de determinadas articulaciones del cuerpo, optimizando la energía necesaria para mantener el equilibrio, ya que minimiza el trabajo el trabajo global del organismo. El feedback es el resultado de la imprescindible interacción del cuerpo con su entorno. el organismo se vale de la información propioceptiva y exteroceptiva para modificar “sobre la marcha” órdenes motoras con el fin de adaptarse a las condiciones externas. El procedimiento se utiliza con el feed forward, pero de forma anticipada, utilizando experiencias previas para modificar una conducta motora. Por ejemplo, con el feedback se consigue un control reactivo del equilibrio, mientras que con el feed forward se realiza un control a priori del movimiento coordinando correctamente los ajustes necesarios para minimizar el desplazamiento del CG. Las experiencias personales acumuladas son también muy importantes, porque favorecen una determinada reacción ante una situación anteriormente vivida. Por lo tanto, la mejora de los mecanismos posturales se desarrolla también a partir de la experiencia y la práctica, las cuales actúan en el sistema feed forward. La información sensorial desempeña un papel muy importante en el control postural. La visión, el sistema vestibular y el sistema somatosensitivo proporcionan la información necesaria para variar o adecuar la postura a una determinada situación en un momento concreto. Estas fuentes de información no siempre se utilizan por igual; en las personas adultas sanas el mantenimiento postural se puede realizar sólo con la información vestibular, mientras que en los niños o las personas mayores se requiere además la información visual y la somatosensitiva. La fuerza muscular y el grado de movilidad o rango de movimientos de las articulaciones serán las que, en última instancia, harán posible que la reacción postural o de equilibrio se lleve a cabo correctamente, ya que una alteración en una de las dos conduciría a un desequilibrio. Equilibrio Estático. Mecanismo de regulación de la actitud postural. El equilibrio del cuerpo está basado en un desequilibrio. Se mantiene la posición erecta y las adaptaciones a los cambios que realiza el cuerpo, gracias a mecanismos neuromusculares que mantienen la posición de bipedestación, los propioceptores, quienes son los responsables de la mayoría de los movimientos reflejos necesarios. Están formados por los receptores de los músculos, las articulaciones y el laberinto y están unidos por dos exteroceptores, el visual y el cutáneo. La postura bípeda es una de las posturas más frecuentes en el hombre y el punto de partida para la explicación de las otras. La bipedestación está determinada por la verticalización de la columna, hecho que marca la evolución de las especies, pues aunque otros mamíferos como los chimpancés sean capaces de adquirir esta postura, no lo hacen de forma habitual debido a que su cuerpo no ha sufrido las adaptaciones consecuentes como lo ha hecho la especie humana. Fig.2 Eje de gravedad en la posición bípeda de referencia La postura bípeda de referencia es aquella en la que la columna se encuentra completamente erguida sobre la base, formada por la cintura pélvica alineada en el mismo plano con las extremidades inferiores y con la cabeza como prolongación de la columna cervical (Fig. 2). Para definir mejor esta postura nos serviremos del CG (centro de gravedad) y su eje. En la bipedestación el CG se sitúa por delante de L4 y el eje que define pasa ligeramente por delante de la articulación tibioastragalina, proyectándose hasta la línea de Chopart por delante de la rodilla y por detrás de la articulación de la cadera. Hacia arriba, pasa por delante de los cuerpos vertebrales cervicales y se proyecta hasta un punto situado entre los cóndilos del occipital y el meato auditivo (11). La primera conclusión que podemos sacar de esta definición es que en bipedestación el CG queda por delante de la columna y, por lo tanto, está tiende a flexionarse. Para mantener la columna erguida, es necesaria la actuación de la musculatura antigravitatoria de forma constante. Esta gravedad, que interviene en los movimientos, lo hace también en los estados de equilibrio, pues éstos no podrán conseguirse si la fuerza de la gravedad no está exactamente neutralizada mediante las contracciones musculares en sentido opuesto a la gravedad, las resistencias ligamentosas, la presión de las superficies articulares de unos huesos sobre otros y puntos de apoyo exteriores al cuerpo. Hay que tener en cuenta que, aunque se defina de una forma muy estática, cualquier movimiento hará variar la posición del CG y, por ende, su eje. (16). Por ejemplo: Un movimiento del tronco hacia adelante desplaza el CG 8 a 9 cm. y provoca el desequilibrio. Esto se compensa por un movimiento simultáneo y sinérgico de la pelvis y las rodillas hacia atrás para evitar la caída. Igual posición de partida se coloca 10 kg. sobre los hombros, el desplazamiento del CG es de 4 cm. debido a los efectos mecánicos del peso. Desde la postura cuadrúpeda de los primates, la columna y en general todo el esqueleto han sufrido una serie de adaptaciones fundamentales, pero no todas se han producido durante la evolución filogenética, sino que se desarrollan en los primeros meses de la vida. También podemos destacar la adquisición de las curvaturas de la columna, que dan gran capacidad de resistencia a esta. El tórax se aplana para desplazar hacia atrás el CG. El sacro se hace más cóncavo por la cara anterior, mientras que los iliacos se ensanchan puesto que entre los tres deben soportar el peso visceral. El sistema de soporte del tronco formado por las extremidades inferiores se adapta convenientemente a dicha postura desde la cabeza del fémur hasta la estructura intrínseca del pie. (Por un lado, se produce un desarrollo de la parte anterior del acetábulo, ya que recibe mayor carga junto con un aumento de volumen de la cabeza femoral y el ángulo cervicodiafisiario del fémur disminuye. A nivel del pie se produce una pronación del pie se produce una pronación del calcáneo y una rotación de la cabeza del astrágalo con respecto a los primates, pudiendo así apoyar la cabeza del I metatarsiano en el suelo y creándose la bóveda plantar) (11). La habilidad para mantener la postura erecta depende de la localización del CG en relación con la base de soporte. En la postura bípeda la base de sustentación está determinada por la posición de los pies e incluye el área que ocupan y el espacio existente entre ellos. Por lo tanto, cuanto más separados estén, más grande será la base de soporte y más estable será el individuo. Hablando de equilibrio y estabilidad, deben precisar un par de conceptos. La estabilidad es inversa a la altura del CG. Una persona en bipedestación se encuentra en equilibrio mientras el CG se encuentre dentro de la base de sustentación será estable mientras el sistema musculoesquelético sea capaz de contrarrestar las alteraciones y regresar a la posición de equilibrio (15). Tono muscular. Trabajo muscular La postura erecta no solo depende de los sistemas esqueléticos, circulación, respiratorio y nervioso sufren importantes adaptaciones, sino que también la musculatura del tronco y las piernas debe adaptarse a esta postura, especializándose en algunos casos en la importante misión de mantener el CG dentro de la base de sustentación. Estos músculos son los músculos antigravitatorios, que realizan básicamente un trabajo estático con mucha resistencia y poca capacidad para generar movimientos amplios. Las adaptaciones que ha sufrido la musculatura van encaminadas a mantener en extensión las extremidades inferiores para que sean un soporte firme de todo el cuerpo. entre los músculos que responsables de esta acción, destacaremos el glúteo mayor a nivel de cadera, el cuádriceps a nivel de rodilla y el tríceps sural a nivel del tobillo, aunque debemos entender el esqueleto como un conjunto que trabaja sinérgicamente. a nivel de la columna la musculatura debe mantener las curvas fisiológicas y a nivel de la pelvis la musculatura perineal debe soportar todo el peso visceral. En condiciones normales, con una buena alineación de los segmentos corporales que permite que el CG quede localizado en medio de la base plantar, el tono muscular es suficiente para mantener la postura, en ocasiones necesitará la contracción activa de distintos niveles. Tobillo: los estabilizadores son los tibiales y los peroneos en el plano frontal y los extensores en el plano sagital. Mantiene la posición neutra y evita el aplanamiento de la bóveda plantar. Rodilla: los músculos que la fijan y aseguran que la pierna se comportará como una columna de transición de peso durante la bipedestación son el cuádriceps y los isquiotibiales, trabajando en forma conjunta con el cuadriceps (solo se activará ante el desplazamiento del CG), en condiciones normales la simple tensión de los ligamentos laterales y cruzados bloquean la rodilla tanto en rotación axial como en flexoextensión. En el plano frontal, los músculos estabilizadores de la rodilla por ambos lados son los músculos tensores de la fascia lata y bíceps femoral por fuera, y el sartorio, recto interno y semitendinoso por dentro. En la articulación coxofemoral dentro del plano sagital el CG se encuentra por encima y por detrás de la línea que une ambas articulaciones, provocando la retroversión de pelvis, pero al quedar por encima, tienda a desequilibrar el tronco sobre la pelvis. La estabilidad se logra con tensión ligamentosa, más la contracción de los músculos isquiotibiales y glúteos ante una desestabilización aún mayor. Columna:la fuerza de gravedad tiende a aumentar las curvas fisiológicas, su especial estructura con funciones muy específicas de todos sus componentes, como es el disco intervertebral, colabora en el mantenimiento de sus curvas.Además de los elementos pasivos, la actividad muscular, bien por su tono muscular bien por su contracción activa, desempeña un papel fundamental en el control del equilibrio de la columna vertebral. Buena postura Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito, decimos entonces que tenemos las posturas de pie, acostado y sentado. A pesar de que cada una de ellas es importante, la principal es la de pie. La Buena Postura (correcta) es la que presenta una alineación adecuada de los segmentos y estructuras corporales y es eficiente. Varía según la actividad y el sujeto. Según criterios mecánicos, la postura ideal se define como la alineación con un máximo de eficiencia fisiológica y biomecánica (función articular eficaz, flexibilidad en las articulaciones de carga para mantener un buen equilibrio y proteger los músculos y huesos), que requiere un mínimo de esfuerzo y tensión, buena coordinación, a gestos elegantes y a la sensación de bienestar. El examen se realizará a partir de la bipedestación como la posición primordial del sujeto, ya que es el punto de partida de las diferentes posturas, ya sea en reposo o en movimiento. En bipedestación, la postura ideal se define desde un punto de vista estático es la actitud en la que cada segmento ocupa una posición próxima a su posición de equilibrio mecánico. Desde un punto de vista dinámico, los segmentos que se encuentran en una posición vecina a su posición de equilibrio, pueden ser inmediatamente movilizados permitiendo una adaptación rápida al gesto dinámico. Desde un punto de vista psicomotor, una buena integración del esquema corporal y una actitud correcta establecida, confianza en sí mismo, etc.La postura se determina y mantiene mediante la coordinación de los diferentes músculos que mueven los miembros, mediante la percepción o sensibilidad cinestésica y mediante el sentido del equilibrio. Uniendo estos tres factores, se define actitud postural a la disposición física externa, que reproduce la disposición o actitud interna y la forma de relacionarse con el entorno. Abarca tres dimensiones: orientación espacial, sostén y expresión. Es el resultado final de un proceso por el que se equilibra bípedamente el ser humano. Causas y efectos de las posturas incorrectas Un asiento demasiado alto estira la espalda y la nuca. Un asiento demasiado apartado provoca el estiramiento de los brazos y de la espalda Una silla demasiado curva estira la parte superior de la espalda y la nuca. Una postura inclinada crea tensiones en las articulaciones sin protección Los tacos demasiado altos estiran la parte posterior de las piernas, las nalgas y la parte inferior de la espalda. Posturas no ergonómicas 1.- Giro de la cabeza. 2.- Falta de apoyo en la espalda. 3.- Elevación de hombros debido al ajuste de la altura mesa-asiento. 4.- Falta de apoyo para las muñecas y antebrazos. 5.- Extensión y desviación de la muñeca al teclear. Postura ergonómica: Cabeza y cuello en posición neutra. Teclado directamente al frente. Mouse próximo al teclado y al mismo nivel. Asiento graduable a la altura de la rótula. Hombros alineados y relajados. Espaldar de la silla adaptado a la curva lumbar. Brazos apoyados y paralelos al torso. Pies apoyados y con descansa pies. Si padece de dolores causados por una mala postura temporal o inevitable, se recomienda cada 2 hs de trabajo, girar el cuello, los hombros, el tronco o la articulación en cuestión; ayudará a relajar los músculos y las articulaciones. Otras causas que provocan una postura incorrecta son: 1. La inactividad 2. El stress gasta los recursos corporales y mentales, absorbiendo la energía necesaria para una actividad eficaz. 3. El exceso de comida 4. Forzar el sistema: como, por ejemplo, el exceso de actividad en relación con la forma física, que conduce a una disminución general de las capacidades físicas y mentales. 5. Las costumbres autodestructivas Además de una sensación general de fatiga, el rechazo de todo esfuerzo físico, se puede experimentar los siguientes síntomas de mal estado físico. a) Una respiración acelerada b) Dolor de espalda c) Mala postura debido a la pereza d) Problemas de insomnio e) Dolores musculares después de actividades f) Peso excesivo Efecto de una postura correcta: El efecto de la buena postura y mecánica corporal es: 1. Relación apropiada de los diversos segmentos del cuerpo. 2. Gasto mínimo de energía para equilibrar las distintas partes. 3. Facilidad y gracia en los movimientos. 4. Gasto mínimo de energía en los movimientos. 5. Respiración adecuada. Cuando se adopta una buena postura, se respira con eficacia y sin esfuerzo y se gasta un mínimo de energía muscular. Cuidados de la buena postura Recordar los centros de gravedad del cuerpo e intentar mantenerlos en equilibrio. 1. Cuando se carga un objeto, intentar repartir el peso en las dos manos. 2. Cuando se recoge un objeto del suelo doblar las rodillas y agacharse, de manera que la espalda permanezca casi derecha. 3. Conviene hacer lo mismo cuando se tira de un cajón bajo o se abre una puerta baja. 4. Al sentarse, procurar que la pelvis toque el respaldo del asiento y que la curva espinal se mantenga sin ser exagerada. Falta y defecto postural Toda mala alineación o posición incorrecta de los segmentos del cuerpo se puede denominar falta o defecto postural. Sería falta postural una alineación incorrecta postural debida a un hábito poco deseable, el cual se puede corregir en un período corto de tiempo, haciendo un reentrenamiento postural, con la participación de la voluntad consciente de corregirla. Una mala alineación o defecto postural es el que no puede ser corregido por la voluntad del paciente y es debido a una patología concreta. Estos defectos y faltas se pueden producir por los movimientos anormales generadores de superficies articulares anormales, o cuando dos segmentos adoptan una posición viciosa, los músculos que los unen, se ven obligados a modificar la dirección de sus tendones, existiendo un desequilibrio músculo-tendinoso y por tanto óseo. Siempre que un hueso esté en una posición anormal, su crecimiento será también anormal. Para comprender este ejemplo sencillo. Por un lado tenemos tres huesos A, B y C y tres músculos 1, 2 y 3. El hueso A está unido al B por el músculo 1 y el B al C por los músculos 2 y 3. En el caso en que el músculo 1 se retrae tomando punto fijo en A, se transforma en el músculo vencedor y arrastra a B, esta modificación de B pone en tensión al músculo 2, el cual se convierte en vencido; este para equilibrarse transmite la tensión al hueso C con su consiguiente desviación. El músculo 3 aprovecha la nueva posición del hueso C, para acortarse y mantener la deformación, el músculo 3 es entonces el que fija la lesión. Por ejemplo, un músculo inicia el problema, un segundo, perpetua la lesión y un tercero es el transmisor de tensión hacia otras zonas. Toda deformación ósea tiene un origen más o menos directo entre el nacimiento y los 20 años y con más frecuencia entre los 7 y 14 años ya que es en este período de tiempo en el que la morfología y la actitud se definen para el futuro. La plasticidad del esqueleto en esta época, al igual que facilita la deformación, facilita su enderezamiento o corrección. Por lo tanto es necesario corregir las desviaciones que corran el riesgo de hacerse óseas, ya que el tratamiento preventivo es más eficaz y de mejor pronóstico. No obstante, también se puede actuar sobre un esqueleto adulto deformado, en estos casos no se tratará de reducir totalmente las deformaciones sino flexibilizarlas, equilibrarlas y modificar los hábitos motrices, ya que el objetivo será más funcional que morfológico. Examen de la actitud postural Para estudiar la postura se necesita una prueba fotográfica radiológica, pero lo más importante es el ojo de un clínico experto, porque podrá descubrir defectos de igual o mayor importancia que con los instrumentos. El análisis de la postura depende principalmente de la inspección y palpación. Los instrumentos útiles en el análisis postural pueden ser: Cámara de vídeo o de fotografía (trípode). Para evitar descuadres en la filmación. La mayor parte de los trípodes vienen con “burbujas de nivel” que nos solucionan dichos descuadres. Software Paint, BioGD, Kinovea (descargar) o similar. Programas Existe una amplia variedad y cantidad de software libre o de pago que podemos utilizar, por ello se dividirá atendiendo al tipo de dispositivo con el que vayamos a realizar el proceso de registro (consultar en la bibliografía las referencias al software mencionado). ❏ Tablet o móvil (Ipad o sistemas con Android): Posturescreen, CMV Pro, MoviePro, CaMeasure, Posturemetriya, Vidian, etc. ❏ Ordenador de mesa o portátil: Paint, Kinovea, BioGD, VideoAnalyzer, Posturograma, Adibas Posture, etc. Plomada y fondo Cuadriculado (consiste en un fondo blanco rayado con líneas negras, se extiende desde el suelo hasta unos 2 m. y tendrá unos 90 cm. de ancho). Sin lugar a dudas, la utilización de la plomada debería ser obligatoria para la valoración de la EPE, siempre que la utilicemos con un punto de anclaje que nos dé cierta estabilidad (pie de micro, marco de una puerta, etc). El ideal de esta prueba cuenta con un marco de referencia milimetrado, el cual puede ser creado por uno mismo, construido a petición en cualquier imprenta o comprado directamente a empresas especializadas. La gran virtud de su utilización es patente, ya que nos dará, a simple vista, la linealidad y simetría de los segmentos corporales. Mediciones de las flechas y curvas sagitales (Santonja, 1999). Material utilizado: plomada, goniómetro, inclinómetro y marco de referencia. Compás de espesor Cinta métrica, goniómetro e inclinómetro. Estos tres materiales, pese a no ser fundamentales en el registro de la Evaluación Postural Estática, nos permitirán cuantificar las anomalías encontradas y comparar con los valores normativos, así como poder realizar otras valoraciones de gran valor informativo a posteriori (como por ejemplo, la utilización del goniómetro para medir las flechas sagitales del raquis o la utilización del inclinómetro para cuantificar las angulaciones, tanto del raquis como de cualquier articulación que consideremos). Lápiz Demográfico o pegatinas corporales: Ambas son buenas opciones para delimitar los puntos de referencia que debemos señalar en nuestro evaluado. Las pegatinas corporales, cuentan con la ventaja de ser removibles y de fácil extracción sin dejar residuos o marcas (siempre que nuestro evaluado nos lo permita y tengamos cierta soltura con la identificación de estructuras del SOAM, podremos utilizar el lápiz dermográfico ya que, a la larga, nos resultará más económico y duradero). Marco de calibración. Por último, podemos emplear un marco de calibración utilizando para ello cualquier objeto sobre el que conozcamos la medida previamente. Su utilización nos permitirá, establecer relaciones y cuantificar segmentos, o bien, la distancia que hay entre ellos (López Elvira, 2008). Actualmente, la gran mayoría de software de EPE trae implementada dicha opción, para poder delimitar un marco de calibración tanto en la foto como en el vídeo utilizado. Protocolo de valoración: 1.- Colocar la plomada, el marco de referencia y/o el marco de calibración (si disponemos de ellos). La plomada deberá estar firmemente anclada, evitando posibles oscilaciones, siendo el paciente el que se adaptará a su proyección y no al revés. En el caso de utilizar un marco de calibración, conoceremos su medida previamente (es recomendable utilizar la distancia entre dos puntos de un metro aproximadamente). 2.- El paciente evaluado deberá tener el mínimo de ropa posible para poder anotar todos los relieves óseos y segmentos corporales (es recomendable utilizar bañador corto o ropa interior). 3.- Se anotarán con un lápiz dermográfico o bien con pegatinas adhesivas (circulares y pequeñas) los siguientes relieves en los distintos planos: PLANO SAGITAL: borde anterior de los maléolos peroneos, cabeza del peroné, trocánter mayor del fémur, cabeza del radio y el centro de la cabeza del húmero. Las marcas se realizarán en ambos lados. PLANO FRONTAL POSTERIOR: Espinas iliacas postero-superiores (EIPS), vértebra cervical C7, vértebra dorsal D7, vértebra lumbar L3, centro del olécranon, ángulo inferior y superior del borde medial de la escápula, la línea poplítea y los puntos de referencia de la articulación sub-astragalina (López Elvira, 2008). PLANO FRONTAL ANTERIOR: Espinas Iliacas Antero-Superiores (EIAS), centro de la rótula (borde superior, inferior, medial y lateral), centro de la TTA (Tuberosidad Tibial Anterior), centro de la línea anterior del tobillo, apófisis xifoides y apófisis coracoides. 4.- Posición anatómica de referencia: se colocará el paciente en posición erguida, con los brazos relajados a lo largo del cuerpo, los talones juntos, con una apertura entre pies de 30º (posición cómoda) y mirando al frente. La plomada debe coincidir con los siguientes puntos atendiendo a los planos a evaluar: PLANO SAGITAL: por delante del maléolo peroneo. PLANO FRONTAL: de forma simétrica entre ambos pies. 5.- Se realizará la filmación, buscando el instante en el que el sujeto esté más relajado en dichos planos. A partir de aquí se rellenará la Ficha de EPE para registrar los hallazgos más relevantes. 6.- Reflexión sobre las anomalías encontradas en el SOAM. En este punto es fundamental el conocimiento de la anatomía corporal (la función y localización de la musculatura), así como los rangos o distancias de normalidad de los distintos segmentos para poder realizar posteriormente la Evaluación Postural Dinámica y/o la medición goniométrica del ROM (Rango Óptimo de movimiento). La reflexión detenida sobre dicha evaluación será imprescindible, ya que nos marcará qué test o valoraciones procederemos a realizar a nuestro entrenado para poder profundizar y delimitar las posibles causas, o bien, el origen del problema. Es aconsejable examinar la postura con zapatos y sin ellos, y anotar la relación del pie con la pierna en cada caso. La postura se examinará del suelo hacia arriba en cada caso: Frente Espalda Ambos lados Arriba-abajo (especialmente niños). Se utilizará el hilo de la plomada para verificar, en las vistas de Frente y Espalda, que el mismo coincida con el plano medio del cuerpo. En la vista de Perfil que coincida con la línea de gravedad que pasa desde el conducto auditivo externo hasta caer por delante del maléolo externo, en la articulación de Chopart. VISTA DE FRENTE Anotar la relación de cada segmento en relación con otros. Medir la altura de cada articulación contra el fondo rayado. Se comprobarán los músculos sospechosos de debilidad, la movilidad y dolor de las articulaciones y tensión de ligamentos. Pies Pónganse formando un ángulo de 30º entre sí. Investiguen las grandes desviaciones: inversión, eversión (antepié y talón), posición de los dedos (montados) o la ausencia de algunos dedos. Después, con el paciente sentado, compruébese la movilidad y fuerza de los dedos y tobillos. Tobillo Se examina la posición del maléolo interno y externo, la línea que pasa por sus centros Rodilla  Entre ellas se podrá pasar la palma de la mano del examinador. Obsérvese el ángulo de la parte más saliente de la rodilla en relación con la posición del maléolo. La rótula debe ser paralela al plano frontal y mirará hacia delante, aún cuando el pie esté en rotación externa de unos 15º. El ángulo que la rótula forma con el plano frontal, indica el grado de torsión de la Tibia o el fémur, manteniendo el pie fijo como se indicó. Si la rótula mira hacia fuera, hay una torsión interna de la tibia, si mira hacia dentro, habrá torsión tibial externa. Cuando el sujeto está de pie la movilidad de la rodilla es escasa (esto se podrá investigar también sentado, ya que un movimiento lateral, medio o rotativo excesivo, se podrá encontrar en esa posición). Fémur: Debe formar un ángulo de 10 o 15º con la rodilla, de acuerdo con la amplitud de la pelvis y la longitud del fémur. Cadera: Es evaluada en parte por la inspección, pero es más importante la palpación: Con las muñecas extendidas y las palmas mirando hacia abajo, se hará una presión sobre el borde superior de la cresta iliaca, lo dará idea de la altura respectiva. Los pulgares se colocan en las Espinas Ilíacas Antero superiores. Si las crestas están en un mismo nivel, pero las espinas no, existe una rotación oblicua de la pelvis hacia abajo, en dirección del lado de la espina Ilíaca antero superior más baja. Se palpa el trocánter mayor con los pulgares para establecer la longitud de los miembros inferiores. Para la longitud del fémur, se puede utilizar la distancia: trocánter mayor, margen de la articulación de la rodilla; para la tibia: punto medio del reborde articular al maléolo interno. Tronco: Se observará el grado de simetría: Búsquense los pliegues del cuerpo. Posición de los pezones.  Si son iguales las curvas de las paredes laterales de los abdominales. Relación entre costillas y esternón. Si el ombligo está en la línea media (si está desviado puede haber un desbalance de abdominales). Ver distancia de cada reborde costal al suelo. Conjunto del Hombro Si el mango del esternón está en la línea media. Clavículas en posición simétrica. Si los hombros están a un mismo nivel. Valorar la simetría de la parte superior del tronco, midiendo la distancia: mango del esternón parte más saliente del deltoides. Compruébese la longitud de los miembros superiores con la distancia: punta de los dedos al suelo. (Si los Hombros están a un mismo nivel). Cabeza y cuello La hendidura del mentón, debe estar en la línea media. Simetría en el grosor del cuello. Si hay desviación lateral de la cabeza. Si hay simetría en cabeza y cara (el tortícolis congénito puede producir crecimiento asimétrico de la cara). VISTA DE LADO Pie y tobillo: El ángulo del pie en relación con la tibia debe ser ligeramente menor que el recto (90º). Rodilla: Normalmente la rodilla está flexionada unos 5º (si está aumentada puede haber espasticidad o contractura). Cerciórese que el cuadriceps esté relajado y la rótula suelta. Si está totalmente extendida puede haber retracción del tendón de Aquiles, debilidad muscular, espasticidad en los extensores, una pierna más corta en el lado externo., o una asimetría de la pelvis. Una de las causas más frecuentes de rodilla en extensión es una postura inadecuada. Obsérvese las masas musculares del muslo. Pelvis: Simetría de las masas glúteas. Relación de hombro y tronco, con cadera (el hombro debe estar directamente sobre la cadera). Si en la vista lateral se percibe algo más que el perfil, quiere decir que existe una rotación de la pelvis o una asimetría. Hombro: Si el brazo queda por delante o por detrás del trocánter mayor. Obsérvese el contorno de la espalda y abdominales (cifosis, lordosis, o vientre péndulo). Relación del hombro con cadera. Si el hombro está hacia delante puede deberse al dolor producido por una espalda plana, una contractura en flexores de la cadera, o un hábito defectuoso, debilidad de los músculos de la cadera o del miembro inferior. Si hay lordosis lumbar exagerada. En este examen se puede ver una espalda plana, pero será mejor valorarla por palpación. Tronco: Si la vista de lado muestra algo más que el perfil, es que hay una rotación torácica. Si hay Cifosis Dorsal. Si hay pecho hundido (Pectum Excavatum). VISTA DE ESPALDA Se hacen las mismas investigaciones que en la vista anterior, agregándose las características especiales de la espalda. Pierna: Obsérvese la línea del tendón de Aquiles, y si el talón está en inversión o eversión. Si hay desviación del tobillo. Relación de las masas musculares de pantorrilla con el pie y la simetría muscular bilateral. Rodilla: Ver el grado de prominencia del cóndilo interno. El área poplítea debe mirar hacia atrás y ser plana. Los tendones de la “Pata de Ganso” (Sartorio, semitendinoso y Recto Interno), generalmente no son prominentes, de pie, porque están relajados, si se ven, deben estar en el mismo plano frontal. Palpar los tendones de la pata de ganso: si están tensos puede indicar espasticidad, contractura o asimetría. Pelvis: Si la hendidura glútea es vertical y está en la línea media. Si los pliegues glúteos están al mismo nivel y cómo es el contorno de las masas glúteas. Palpar el nivel del borde pélvico. Obsérvese el Rombo de Michaelis. Colóquese las puntas del segundo y tercer dedos en las espinas ilíacas posteriores para determinar si existe una inclinación pélvica. Tronco: Ver asimetría de: contorno abdominal lateral, paredes torácicas y pliegues de la piel. Si hay dudas mídase con el compás de espesor desde las apófisis espinosas a la pared lateral de cada lado. Ver posición de Escápulas. Columna Vertebral: La alineación de las apófisis espinosas debe ser vertical.  Marcar las apófisis espinosas con lápiz demográfico. (En la escoliosis funcional, la línea se estirará cuando la columna se flexiona, en la orgánica, las apófisis espinosas se desvían menos que las vértebras de la línea media y tienden a mantenerse en ella). Palpar las apófisis espinosas buscando su relación antero-superior-posterior, para ver si existe una exageración de las curvas hacia delante o si las curvas están aplanadas. La parte baja de la espalda debe ofrecer concavidad. Palpar la prominencia del Sacro y deslizar el dedo a lo largo de la columna, se observará una suave curva. Si hay saliente a nivel de L5 o S1, nos indica una espondilolistesis con una saliente en esa región. Escápula: Si hay simetría en los ángulos inferiores. (Hacer Inspección y Palpación). Anotar la distancia entre el borde espinal y la columna vertebral, y el ángulo que forma (que debe ser reducido) Si el ángulo inferior se acerca a la columna puede haber debilidad de las fibras anteriores del Serrato Inferior o una contractura de la cápsula articular del hombro. Si hay simetría en la masa muscular, la línea de gravitación puede cambiar de lugar debido al desequilibrio del peso, y una escápula estará más alta que la otra. Cuando el Serrato anterior está débil, la escápula es prominente (Escápula Alata). En caso de que estén débiles los Romboides, la escápula se desplaza hacia abajo y se separa de la columna. En las deformidades con rotación del tórax, la escápula se encontrará lejos de la columna, mientras las costillas rotan posteriormente. Hombro: Ver la altura y si son redondeados. Si hay simetría en las masas musculares, especialmente en la parte posterior del Deltoides. Explorense las masas musculares de los erectores de la columna. Cabeza y Cuello: Ver las desviaciones laterales, rotación, extensión (prominencia de C7 y D1) y acortamiento del cuello. Ver si hay aplanamiento de la lordosis cervical normal. VISTA DE ARRIBA: Mírese hacia abajo por la espalda para tener una visión sagital posterior. Ver grado de simetría en: hombros, nalgas y rodillas. Cuando una rodilla está en hiperextensión, se puede ver el hueco poplíteo. También son visibles las diferencias  en las masas musculares, por ejemplo, la de los glúteos; y la rotación de los segmentos del cuerpo. Moviendo la cabeza hacia delante, se pueden ver variaciones en tórax o caderas. REGISTRO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS. CASO PRÁCTICO. Una vez delimitados los relieves anatómicos, pasaremos al registro y cuantificación de las anomalías encontradas en las distintas estructuras. Para ello, se ha intentado detallar de forma extensa, mediante una ficha de registro, Alteraciones Posturales En todas las deformaciones y defectos de la actitud, la acción de la fuerza de la gravedad será el factor determinante. Esta fuerza vertical actúa sobre el apilamiento, también vertical de los segmentos que constituyen el cuerpo humano. El menor fallo en el sistema de equilibración neuromotriz tiende a provocar una angulación y hundimiento de dichos segmentos, tendiendo a deformarse en sentido anteroposterior y transversal en las mismas regiones anatómicas y en el mismo sentido. Este proceso común constituido por una serie de desequilibrios sucesivos compensados de abajo arriba, origina, cada desequilibrio de un segmento inferior, una compensación a nivel del segmento inmediatamente superior. Estos desequilibrios y compensaciones hacen que en un sujeto con una deformación muy visible de una lordosis, no sea ésta la causa primitiva deformante, sino la compensación de una cifosis anterior. La acción de la fuerza de la gravedad no producirá una acción deformante si no existen coincidentemente otras causas predisponentes a la deformación. Éstas son: Fragilidad biológica e hipotonía general Alteraciones en el crecimiento Trastornos nutritivos, obesidad, embarazo, etc Senilidad ALTERACIONES EN SENTIDO ANTERO POSTERIOR La cabeza se proyecta hacia delante, retenida por la tonicidad de los músculos de la nuca Las curvas de la columna vertebral se acentúan, con tendencia a fijarse en posiciones viciosas. La caja torácica se aplana, disminuyendo su diámetro antero posterior El abdomen se proyecta hacia delante y desciende La pelvis bascula hacia delante El miembro inferior se coloca en flexión con retracción de los músculos posteriores del muslo y atonía del cuádriceps La rodilla prominente se dirige hacia dentro El pie se aplana por el peso del cuerpo En el sentido transversal, se producen actitudes y desviaciones laterales por cualquier desequilibrio unilateral Faltas en Pie La rotación externa será una falta, si no hay una gran eversión del pie; la movilidad es normal y los Rayos X no muestran anormalidades. Se puede corregir con una realineación del pie. En esta falta, generalmente hay más fuerza en los peroneos y menos en el tibial posterior. Hay debilidad en los rotadores de la cadera. Se puede colocar una cuña en el tacón del zapato, parte interna; unos 4 mm. de alto para inclinar el pie hacia adentro cuando se camina o en la estación de pie. Se observa el pie en pronación. La rotación interna, se debe generalmente a peroneos débiles. Se fortalecen los músculos y se coloca una cuña en el borde externo del tacón. El pie plano contraído, se debe a que se utilizan en exceso los peroneos por un mal hábito. Los músculos se vuelven dolorosos; si no se corrige, puede evolucionar hacia una severa contractura de los peroneos, constituyendo así un defecto. Los juanetes, (hallus valgus) producen la rotación externa del pie, para anular la carga sobre el primer metatarsiano doloroso. En general, las deformidades y enfermedades de los pies no influyen en la postura, pero sí en la marcha. Defectos de Pie Pie Plano: son casi siempre simétricos y hay un descenso de los arcos longitudinal y transversal, por debilidad de los ligamentos que ayudan a soportar el arco del pie y conducen a la modificación de la estructura de los huesos. No es aconsejable tratar el pie plano sólo con ejercicios, sino también usar un soporte. En el pie en pronación hay caída del arco interno, que se reconoce en la huella. Normalmente sólo el borde externo toca el suelo. Una huella más ancha se encuentra a menudo en los niños de menos de 3 años, pero a esa edad raras veces es patológico. En el pie plano sintomático se recomienda un soporte en el zapato. El arco longitudinal interno está constituido por el calcáneo, escafoides, primera cuña y primer metatarsiano; y el arco o bóveda externa está formada por el calcáneo, cuboides y quinto metatarsiano. Además debemos decir que se establece un arco transversal que va descendiendo desde el cuboides hasta la segunda cuña que es el punto más superior, desde allí desciende a la parte interna de la primera cuña. Los tres puntos de apoyo son: Apoyo Posterior: dado por el calcáneo y astrágalo Apoyo anterior principal: constituido por el astrágalo, escafoides, las tres primeras cuñas y los tres primeros metatarsianos  Apoyo pedal secundario: constituido por calcáneo, cuboides y cuarto y quinto metatarsianos. Pie Varo: (en supinación). El retropié hace apoyó en el borde externo y el antepié se angula hacia dentro. Puede observarse el pie varo en el retropié, antepié o en ambas partes a la vez. Si es un pie varo anterior, se miran los pies desde atrás, el calcáneo está bien alineado, pero visto de frente el varo es evidente. Si el varo es posterior, el calcáneo se dirige hacia adentro y el Tendón de Aquiles también se inclina hacia adentro. Pie equino: Hay una elongación del tibial Anterior y una retracción del Tríceps Sural. Apoya el antepié y el sujeto presenta la marcha de Stepagge: levanta la rodilla para no arrastrar los dedos porque no hay dorsiflexión. Pie Bot o Pie Zambo: Es el pie varo-equino-supinado (planta elevada y antepié hacia adentro). Es una malformación congénita que presenta una alteración de todas las estructuras óseas y blandas. Pie Talo: Hay retracción tibial y elongación o parálisis de Tríceps. Hay dorsiflexión, apoyando talón. Pie Cavo : Se retrae toda la musculatura intrínseca del pie y de la fascia plantar. Los arcos pedales están exagerados y la parte media del pie no apoya. Pie en Mecedora: Los arcos descienden sobrepasando la horizontal. Hay una planta convexa en lugar de cóncava, que es lo normal. Pie Valgo: La bóveda plantar es normal, pero el pie no está colocado en posición media sino que se halla en pronación y abducción; generalmente está asociado al pie plano. El pie plano y el valgo propiamente dicho, en general, se suceden como etapas de una misma deformación, pero en ciertos casos pueden presentarse como entidades independientes. Pies Dolorosos: El pellizcamiento de los nervios entre los metatarsianos uno y dos, es a veces consecuencia del aplanamiento del arco transverso, y produce un dolor a la carga del peso, que se irradia hacia el dedo gordo: metatarsalgia. Defectos en Tibia: Podemos estudiar los arqueamientos. Genu-Varum: que se da cuando hay una separación, entre rodilla y rodilla, mayor de 2 cm. Genu-Valgum: se acompaña generalmente de pie plano. Torsión de la Tibia: es el resultado de un mal hábito producido al caminar con los pies en rotación externa, lo cual durante el crecimiento conduce a la tibia en rotación externa. Defectos de Rodilla: La rótula debe ser paralela al plano frontal, aún haciendo una rotación de 15º interna o externa, mirará hacia delante. Cuando hay una rotación interna exagerada la tibia estará desviada hacia fuera y viceversa. Genu-Recurvatum: (Rodilla en Hiperextensión) Si no es patológico, resulta de un mal hábito. Se encuentra en individuos de peso excesivo o en quienes habitualmente están de pie; estos pacientes caminan con la rodilla en hiperextensión y en esta forma no se ocasiona esfuerzo del cuadriceps, este músculo se debilita como los músculos de la pata de ganso. Inestabilidad lateral de la Rodilla: Es el resultado de la movilidad anormal de los ligamentos laterales internos y externos, lo que a menudo sigue a un traumatismo. Contractura en flexión de la Rodilla: Se ve en el paciente espástico, quien también permanece de pie con las rodillas flexionadas. Defectos de Cadera: Hipertensión de cadera: Se ve a menudo estando de pie. La cadera no se extiende más allá de los 180º, lo que clínicamente parece ser una cadera hiperextendida, es en realidad una extensión de la porción lumbar de la columna vertebral. Cuando la pelvis se inclina hacia delante para ganar estabilidad, la porción lumbar se torna lordótica y provoca estiramiento de los ligamentos y dolor en la zona baja de la espalda. Descenso unilateral de la Pelvis: Puede deberse a un miembro acortado, a una retracción de la banda iliotibial, asimetrías de la pelvis o una cadera luxada. Defectos de Tronco: LORDOSIS LUMBAR: Es una curva de convexidad anterior y es fisiológica. Es patológica cuando es excesiva, pero todavía no se designan grados numéricos estándar como patológicos. Si al mismo tiempo se acompaña de escoliosis se llama Lordoescoliosis. Al igual que la escoliosis y cifosis puede ser flexible o rígida. En la lordosis los ligamentos anteriores están elongados y los posteriores acortados, los músculos igualmente. La Lordosis se produce por debilidad de los músculos abdominales, que hacen bascular la pelvis para que el individuo no vaya a la flexión de tronco, hace una lordosis lumbar que va a ser compensada con una cifosis dorsal. ESCOLIOSIS Definición Escoliosis proveniente de Escolios, usado por Hipócrates, que significa Tortuoso. Es la curvatura anormal o Desviación Lateral de la Columna en el Plano frontal. Teorías sobre la Etiología La Columna vertebral es una estructura tridimensional y por tanto, la Escoliosis es una deformidad tridimensional de la misma, que puede resumirse como una TORSION sobre su eje longitudinal, de forma que en el plano frontal, hay un desplazamiento lateral; en el plano lateral, se modifican las curvas fisiológicas; y en el plano horizontal, se produce una rotación de las vértebras. Ochenta por ciento de las escoliosis son clasificadas como Idiopáticas. Estadísticamente, la estimación es que 4 niñas adolescentes de cada 1000 padecen escoliosis y aproximadamente 1 de 2500 varones tiene escoliosis de algún tipo. Aproximadamente un 2% de la población adulta tiene cierto grado de escoliosis, según se estima, con 0,5% presentando una curva de más de 20º. Se considera que las escoliosis son potencialmente progresivas durante los años en que crecen las vértebras, que son hasta la edad de 15 en las nenas y aproximadamente hasta la de 17 en los varones. Qué tipo de escoliosis y cuáles son los factores de importancia en el pronóstico para determinar qué paciente progresará: siguen en la oscuridad. Este pronóstico impredecible hace imperativa la observación cuidadosa de los períodos de crecimiento a intervalos regulares, de manera que cualquier incremento importante en la curvatura pueda ser fácilmente observado y tratado. Una observación usualmente no es informativa. La escoliosis idiopática que constituye aproximadamente el 80% de todas las escoliosis, en la actualidad se la considera como una curvatura de tipo familiar. Las malformaciones congénitas que causan escoliosis son más patognomónica mente comprensibles La mayor parte de los otros tipos son inexplicables. En 1954, Farkas postuló una separación patológica del anillo vertebral epifisario como patognomónica, pero la mayor parte los autores consideran estos cambios vertebrales como secundarios y relacionados con el principio de Hueter Volkmann. Sin embargo, las fuerzas internas que hacen que este principio se cumpla permanecen desconocidas. La presión aumentada sobre la placa de crecimiento epifisiario de las vértebras retarda su velocidad de crecimiento. La porción no sujeta a presión crece normalmente o comparativamente más. Este crecimiento influye sobre la osificación endocondral y da por resultado la acuñación de la vértebra. La irradiación con rayos X (como la que se aplica para el tratamiento del tumor renal de William) puede causar un crecimiento epifisario asimétrico. La lesión a epífisis puede alterar el crecimiento y causar escoliosis secundaria, pero las fracturas vertebrales no se consideran como causas frecuentes de escoliosis. El desequilibrio de la musculatura, como se observa en la parálisis asimétrica por poliomielitis, se conoce desde hace mucho como causa de escoliosis. Otras causas de desequilibrio muscular han sido investigadas para determinar su posible influencia para causar escoliosis. Los estudios electromiográficos de los músculos para espinosos en la escoliosis idiopática, no han revelado cambios importantes en ellos, ya sea en el lado convexo o en el cóncavo de la curvatura. El desequilibrio de los músculos rotadores ha sido inculpado pero nunca confirmado como un agente causal. El control del equilibrio por el Sistema Nervioso fue incriminado por Yamada y colaboradores en 1969, ellos creían que la escoliosis era más frecuente y más grave en niños con trastornos posturales propioceptivos. Más estudios están siendo hechos en este campo. En 1968 MacEwen produjo escoliosis en animales por sección de la raíz posterior sensitiva de los nervios espinales, pero sus experimentos han sido subsiguientemente puestos en tela de juicio. La anormalidad ligamentosa ha sido incriminada como causante del crecimiento asimétrico. La sección experimental de los ligamentos costovertebrales ha causado escoliosis en cuadrúpedos y cuando se hace en el lado contralateral de la espina dorsal mejoró la escoliosis al decrecer la angulación. Este procedimiento sigue siendo ambiguo en cuanto a su beneficio y ordinariamente no se aconseja su uso en el hombre. Existe evidencia creciente sobre factores hereditarios en la escoliosis que indica que la Escoliosis Idiopática es una enfermedad hereditaria posiblemente ligada al sexo. Esta evidencia parece tan probable que la Scoliosis Research Society está considerando sustituir el término familiar por el de Idiopatico. Una causa de escoliosis es atribuida a la reacción espinal a fuerzas intensas como la gravedad o la acción muscular y ligamentosa, como se explica en el principio de Wolf: según lo formuló Cansen en 1920, es el siguiente: “Estando dada la forma de un hueso, los elementos óseos se colocan o se desplazan a sí mismos en la dirección de las fuerzas funcionales e incrementan o disminuyen su masa reflejando la magnitud de dichas fuerzas”. Esto se aplica no sólo al hueso, sino también a todos los tejidos conjuntivos que contengan colágeno y polisacáridos. Los osteoblastos deben ser sensibles a las variaciones de depresión y tensión. Cómo se aplica el Principio de Wolf a las fuerzas y cuál es su relación con la escoliosis, es lo que no se conoce. Muchos estudios sobre factores metabólicos y químicos han revelado defectos relacionados con la escoliosis que tienen interesantes posibilidades, pero hasta la fecha ninguna se ha corroborado. A este respecto se ha especulado que la Escoliosis es una forma de error innato del metabolismo, en el cual, el único signo clínico es una curvatura de la columna vertebral, pero hasta que este defecto metabólico no sea encontrado, él no da una explicación razonada del diagnóstico o de la terapéutica. Puesto que ordinariamente no se conoce una causa congruente, confirmada, de la escoliosis idiopática y no todos los mecanismos de las causas mejor conocidas se comprende, el diagnóstico de la escoliosis sigue siendo clínico y el tratamiento se dirige hacia la prevención o la corrección de las curvaturas existentes. Clasificación de las Escoliosis La clasificación de las deformidades de la espina dorsal, está siendo estandarizada por el Comité de Clasificación de la Scoliosis Research Society. A medida que se encuentran nuevos tipos y variantes se incluyen en la lista de la clasificación. En esta línea resulta claro que la escoliosis acompaña a muchas enfermedades y anormalidades. Idiopática Infantil,< 4 años Juvenil, 4-9 años Adolescente, 10 años hasta madurez esquelética Congénita Deformidad de columna Alteración del desarrollo de médula espinal Fusión costal congénita Neuromuscular Neuropatía Motoneurona inferior (poliomielitis) Motoneurona superior (parálisis cerebral) Otras (siringolielia) Miopatías Progresiva (distrofia muscular) Estática (amiotonía) Otras (ataxia de Friedreich)  Asociada a Neurofibromatosis (Enf. von Recklinghausen) Enfermedades del mesénquima Congénita (Marfan) Adquirida (reumática) Otras (apofisitis juvenil) Trauma Vertebral (fracturas, radiación. cirugía) Extravertebral (quemaduras, toracolplastía) Secundario a fenómenos irritativos (tumor medular) Suele aceptarse la existencia de una actitud escoliótica, de curvas muy leves, dorsal convexa derecha y lumbar convexa izquierda ¿es por Miembro Superior Derecho más fuerte? La Actitud Escoliótica, se corrige activamente o con el decúbito; no llega a constituir una enfermedad. La aparición de una actitud escoliótica compensadora, es casi siempre consecutiva a un desnivel de la pelvis causado por ejemplo, por un miembro inferior más corto o por una afección de cadera (luxación, resección, rigidez en abducción o adducción). Si persiste en niños mayores de 12 años, estamos en presencia ya de una Escoliosis Estructural. La escoliosis antálgica puede obedecer a una Lumbalgia de causa leve, o de causa grave (por hernia discal). La figura muestra como la columna se desvía hacia el lado de no doloroso, para evitar la compresión del disco (b) Escoliosis Esencial o idiopática. Es una desviación lateral permanente de la columna, acompañada de rotación y alteraciones morfológicas de las vértebras, de etiología no determinada. El caso más común es el de una niña de 10-12 años de edad, en la cual un sector de la columna empieza a curvarse lateralmente y a perder flexibilidad. Aparece así una curva de Escoliosis Estructural, Curva Primaria o Principal, más frecuentemente en región dorsal y de convexidad derecha. La incurvación se acompaña de rotación vertebral. Esta curva repercute sobre la caja torácica determinando una Giba Dorsal Costal del lado de la convexidad, y saliencia por igual causa del seno izquierdo. Para compensar esta curva, aparecen curvas Compensadores o Secundarias, por arriba y debajo de ella, de convexidad contraria. (Curvas Cérvicodorsal y lumbar de convexidad Izquierda) que permanecen flexibles mucho tiempo, pero que después se vuelven rígidas. La incurvación lumbar hace que una cresta ilíaca sea más saliente. La escoliosis, en la edad de la adolescencia trae cansancio, no dolor. Instalada esta Escoliosis Estructural, es imprevisible si quedará estacionaria o progresará. La enfermedad se estaciona una vez terminado el crecimiento de la columna vertebral. (16-18 años). Esto lo determinamos mediante un signo radiológico: el Signo de Risser, que estudia el punto de osificación Crestileo Secundario; es la llegada del punto de osificación, que avanza de adelante a atrás, al sector de E.I.P.S., desde donde comienza a descender a la zona Sacroilíaca. Esta etapa de expansión del núcleo coincide con el fin del Crecimiento de la columna vertebral, lo que nos indica que una Escoliosis Idiopática no puede progresar más. Formas de Escoliosis. Hay 6 formas, de acuerdo a la curva Principal. Es importante establecer cuál es la curva principal, porque el pronóstico es diferente y el tratamiento se basa en su corrección. Cuanto más alta es la curva Primaria, más grave la escoliosis. Lumbar: (ápice: L2 o L3). Es la más benigna, ya que tiene poca tendencia a evolucionar. Suele determinar Lumbalgias en la adultez. Dorsolumbar: (ápice en D12). Dorsal: (con centro en D8 y con vértebra Límite Superior D4, 5 y 6; y límite Inferior D11-D12). De mayor tendencia a evolucionar progresivamente. Es la Torácica, por la giba. Es la forma más frecuente. Cérvicodorsal: Concentro sobre D2. Es la más grave. Infrecuente (2%). Curvas Primarias Dorsal y Lumbar Asociadas Curva Total única (en C) Escoliosis Dorsal Derecha Examen Físico. Nos da información para perfeccionar por el Estudio Radiográfico. Conviene contar con lápiz demográfico, cinta métrica y plomada. Comprende el diagnóstico de las Escoliosis No Estructurales, postural, compensadora o antálgica para lo cual realizamos una serie de maniobras: Maniobra de Adams o del Saludo: El paciente flexiona el tronco sin doblar las rodillas, si aparece la giba es estructural.  Control Dorso-Glúteo-Abdominal: El paciente contrae los músculos dorsales, glúteos y abdominales, si la curva desaparece es actitud escoliótica. Suspensión Largo Braquial: El paciente se suspende de una barra, lo que equilibra la musculatura a ambos lados de la curva, la que si desaparece no es estructural. Tracción Occipito Mentoniana: Se realiza con el paciente parado, puede ser manual (niños) o mecánica. Si con la tracción, la curva se corrige no es estructural. Paciente acostado, marca con lápiz demográfico las apófisis espinosas, luego al pararlo desaparece la curva. Se completa el estudio con: 1. El estudio de las curvas por Inspección y Palpación. 2. El estudio de las Gibas con iguales medios. 3. El estudio de la repercusión sobre la simetría del tronco: 4. Ubicación de la cabeza en la línea media 5. Nivel horizontal de las espinas y ángulos escapulares. 6. El mismo nivel de los puntos superiores de ambas Crestas Ilíacas y de los pliegues Subglúteos 7. El nivel de las E.I.A.S. 8. La orientación vertical del pliegue ínter glúteo. 9. La depresión del flanco. 10. La saliencia de una Cresta Ilíaca 11. La comparación de los triángulos de la talla. 12. La presencia de pliegues cutáneos anormales. 13. El estudio de la rigidez de la curva con la maniobra de Adams y más que todo con la inclinación lateral activa hacia ambos lados; esto se comprueba mejor con las radiografías. 14. La curva más rígida será la primaria o Principal; puede haber dos. 15. El estudio de si la escoliosis está compensada. Se realiza con la plomada que pasa por la protuberancia occipital externa y se corresponde con la iniciación del pliegue ínter glúteo. Si no está compensada, el hilo de la plomada cae por fuera del pliegue inter glúteo. 16. Si está compensada, quiere decir que se han desarrollado curvas secundarias, equivalentes en su suma a la principal; puede haber dejado de evolucionar el proceso. Si no está compensada, el proceso está en plena evolución. 17. Efectuar las mediciones de Columna de pie, sentado y acostado; son útiles para los controles periódicos. 18. Los estudios de Radiología, fundamental, ya que da más validez a los datos clínicos y permite mediciones más exactas. En principio obtener: a. Rx de Frente: en posición de pie, para medir las curvas, con foco sobre D11 por ejemplo, y en las sucesivas, cada 2 o'3 meses, usar siempre el mismo foco. b. Rx de Frente: en posición neutra y con inclinación lateral activa a la derecha e izquierda, en decúbito, para estudiar la flexibilidad o rigidez de las curvas. Se estudia en cada placa: 1. El número de Curvas. 2. Cuál es la curva principal. 3. Medir los detalles de cada curva. Para saber cuál es la principal: 1. Si hay 3, es la del medio. 2. Suele ser la más larga. 3. Es la menos flexible o corregible. 4. La curva principal es la más rígida, la más estructural, pudiendo ser dos. 5. Realizar la prueba de inclinación pélvica. Se realiza sentado, se coloca un objeto que realce 10 cm. la nalga del lado de la convexidad, si la curva Lumbar se corrige es la secundaria, si no lo hace es la primaria. Vértebra Apical: es la más rotada, la más acuñada y la más desplazada de la línea media. CIFOSIS DORSAL Definición Se denomina así a la exageración de la curvatura dorsal fisiológica normal. Generalmente está compensada por una hiperlordosis lumbar y cervical. La Cifosis puede ser flexible o fija. Cifosis Flexible o Actitud Cifótica: Decimos que una Cifosis es flexible cuando su enderezamiento puede ser obtenido por un simple esfuerzo voluntario. No existen deformaciones óseas. El aspecto morfológico y la localización de esta actitud Cifótica dependen del tipo genético del sujeto y de su modo de equilibrio general. Causas principales La actitud Cifótica es inseparable del desequilibrio general de la actitud. No obstante, ciertas causas ocasionales pueden coadyuvar a la desviación en la cifosis dorsal, orientando en este sentido el modo de equilibración general, éstas son: Deficiencias de orden fisiológico: en el niño, la astenia general, habitual u ocasional. En el anciano, la osteoporosis. La columna dorsal necesita para su equilibrio la tensión tónica permanente de los músculos de los canales dorsales. Malos hábitos posturales: Actitudes escolares o profesionales. Predisposiciones morfogenéticas. Cifosis Rígida o Fijada Resultante con mucha frecuencia de una actitud Cifótica inveterada del adulto, y en particular, del sedentario. La ausencia de extensión dorsal lleva una limitación progresiva de las posibilidades articulares de dicha extensión. Es una cifosis que no se endereza ya con el esfuerzo muscular y poco más tarde ni con movilización manual. En el niño, sin embargo, las cifosis rígidas pueden aparecer ya como verdaderas “deformaciones óseas”, relacionadas al parecer con un tipo genético particular, o con una verdadera distrofia ósea análoga a la de la escoliosis verdadera. En este sentido se puede hablar de “Cifosis Verdaderas”, en oposición a las cifosis más o menos rígidas del adolescente o del adulto. Estas Cifosis Verdaderas, tienen un aspecto particular: son dorsales altas y de corto radio. Su reducción es muy difícil. Anatomía Patológica. Cuerpos Vertebrales: El aumento de la presión sobre la parte anterior de una o varias vértebras, tiende al aplastamiento de esa parte del cuerpo de la correspondiente vértebra, con la consiguiente irritación del tejido cartilaginosos. Puede originar una artrosis vertebral con osteofitosis anterior, aplastamiento del fibrocartílago intervertebral, la unión de los cuerpos vertebrales y con ello la fijación definitiva de la cifosis. Discos Intervertebrales: Van siendo aplastados por su parte anterior bajo la acción del peso del cuerpo, mientras el núcleo pulposo se desplaza hacia atrás. Este desplazamiento del núcleo provoca una deformación permanente. La cifosis es debida más a la estructura cuneiforme de los cuerpos vertebrales que a la forma de cuña de los discos. De ahí la rigidez precoz de esta región y el interés en tratar la cifosis lo más pronto posible para evitar un anormal crecimiento óseo de la columna Vertebral. Aparato Muscular: Existe un estiramiento y elongación de los músculos profundos del dorso. La regulación del tono postural de los músculos está seriamente alterada. Aparato Ligamentoso: Hay un estiramiento de los ligamentos posteriores, retracción del ligamento común anterior y puede haber calcificación más o menos acentuada de ciertos ligamentos. Caja Torácica: La desviación de la columna dorsal provoca un descenso de las costillas. Esto provoca un desarrollo de los intercostales exposición acortada y una insuficiencia de amplitud torácica; el enderezamiento dorsal podrá verse obstaculizado por esa oclusión de las costillas, de ahí la necesidad de desbloqueo torácico y la gimnasia respiratoria. Clavículas: La proyección de los hombros hacia delante puede obstaculizar el desarrollo de las clavículas, que se encuentran comprimidas. Como consecuencia, fijación de los hombros hacia delante, detención del desarrollo en amplitud de la espalda. Defectos de Hombro Propulsión del Hombro: puede existir una contractura de los Pectorales. Hombros Retraídos: También llamada Postura Militar, se debe a menudo a un esfuerzo exagerado por mantenerse recto, con uso excesivo de romboides y trapecio medio.  Hombros Elevados: Puede deberse a retracción de trapecio superior o del elevador de la escápula.Se tendrá en cuenta la deformidad ósea, los casos de escoliosis, presentan el hombro elevado del lado de la convexidad. Defectos de Tórax La forma del tórax normal, es la de un cono truncado de base superior. Algunas malformaciones que se pueden distinguir son: Tórax Excavado: La parte anterior de la porción baja del tórax está hundida, hay profusión abdominal y cifosis dorsal, los hombros y brazos penden por delante de los trocánteres. La anomalía puede ser hereditaria o adquirida. Tórax Cilíndrico: Las medidas superiores e inferiores son prácticamente iguales. (Niño de constitución timo linfática). Tórax en Campana: Individuo con pleuresía, proceso abdominal con acumulación de líquido. Tórax en Tonel: El diámetro anteroposterior es casi más grande que el lateral. (Asmático). Tórax Paralítico: Aplanando, casi no se mueve. Tórax en Quilla: La unión del manubrio y el cuerpo del esternón se exagera hacia fuera. Tórax de Zapatero: Presenta un hundimiento a nivel esternal. Defectos de Escápulas: Cambian su posición con cualquier alteración de los hombros. Escápulas Alatas: Hacen protrusión por su borde espinal. (Cifosis) Por parálisis del trapecio y romboides se aumenta la distancia entre la comuna vertebral y el borde de la escápula.Esto implica que el hombro está rotado anteriormente. Defectos Cuello: La flexión con aplanamiento de la curva cervical normal: puede deberse a una contractura de los músculos anteriores del cuello. Tortícolis: Se denomina toda desviación lateral permanente del cuello, de manera que cara y cabeza se acercan de ese lado, al hombro correspondiente con una rotación de la cabeza. Puede ser congénito o adquirido. Desequilibrio Muscular Se pueden distinguir como causas esenciales del desequilibrio muscular y sus efectos en la postura: la naturaleza constitucional del esqueleto, la orientación de la mirada, las costumbres posicionales, la gravedad y la igualdad de los sistemas musculares. Pero hay que admitir que esa lista no es exhaustiva.  Naturaleza de la Constitución del Esqueleto: El esqueleto está construido de tal manera que favorece los gestos anteriores. Existe una sucesión de "bisagras" en donde el sentido de apertura y cierre de siempre favorece a una movilización en el sentido anterior, la organización del sistema muscular facilita esa dinámica hacia adelante mucho más que para los desplazamientos en otras direcciones. Orientación de la Mirada: Abierta a 180° hacia adelante, ella favorece los gestos en dirección anterior, siempre predominante y la utilización del sistema muscular se realizara, cotidianamente, en los ángulos de visión y movimiento idénticos, de manera repetitiva. Costumbres Posicionales: Este factor favorece el desequilibrio, costumbres posicionales deportivas, profesionales, de recreación o las posiciones ligadas al temperamento de cada individuo (por ejemplo en una persona tímida, la posición es de temor, la espalda encorvada, los hombros hacia adelante, etc.) La Fuerza de Gravedad: Desde el nacimiento hasta aproximadamente los 4 años de vida, el ser humano se enfrenta a la fuerza de gravedad con el objetivo de mantener la estabilidad del cuerpo para realizar todas las funciones, es decir, en el control de la actividad neuromuscular para mantener la proyección del centro de gravedad dentro de una pequeña superficie reducida, la base de sustentación. En el hombre bípedo inmóvil, la vertical de gravedad cae siempre por delante del eje de las tibiotarsianas, lo que tiende a hacer caer al sujeto hacia delante. Así, el hombre de pie inmóvil se puede comparar con un péndulo invertido oscilando alrededor del eje de sus tobillos. Esta táctica, como dice L. Busquet, es económica ya que reduce el número de grados de libertad que se debe vigilar. Este modo de resolver el problema gravitacional, aumenta la importancia postural de las informaciones propioceptivas de los músculos de los compartimentos posteriores de las piernas, puesto que lo esencial ocurre alrededor de los tobillos. Al estar ligeramente inclinado hacia delante, la vertical de gravedad cae siempre por delante del eje de los tobillos. Existe constantemente un par igual y de sentido contrario que se opone a esta caída y está generado por la tensión de los músculos de los compartimentos posteriores de las piernas. Cuanto más inclinado hacia delante esté el sujeto, mayor será la tensión de estos músculos. Estas variaciones de tensión de los músculos de la pierna modifican las características de las oscilaciones del cuerpo. Pero la función estática no es una finalidad, sino tendríamos una columna de mármol. El hombre necesita moverse, vencer la inercia. El hombre, fuera de su período de sueño, tiene que asumir la verticalidad el resto de las horas del día. Esta función de bipedestación necesita ser económica. De no ser así, el agotamiento anularía todas las ganas de comunicarse con el mundo exterior.  Esta bipedestación debe además ser confortable para no poner trabas a todas las vías que informan sobre esta verticalidad. La estructura ósea responde a la función estática en la inmovilidad y en el movimiento, con un material que combina ligereza y resistencia. Diferente es el músculo, material que gasta demasiada energía. Sólo debe ser solicitado de manera intermitente. Además el trabajo constante disminuye su aporte energético y el barrido de los desechos de su metabolismo por la sangre, al comprimir los vasos que la transportan. El músculo así se contrae, se fibrosa y degenera hacia lo conjuntivo (para no gastar energía). Desigualdad de los Sistemas Musculares: Esto se pone en evidencia entre las cadenas musculares anteriores y posteriores. De hecho las 2 cadenas musculares son totalmente diferentes, tanto en el plano fisiológico como en el plano estructural. ❖ Sobre el plano fisiológico, las cadenas anteriores son mucho más ricas en "fibras rápidas" de contracción dinámica que nos propulsan hacia adelante, en comparación con las cadenas posteriores que tienen un porcentaje más elevado de las llamadas "fibras lentas" de contracción estática que se encargan de sostener al cuerpo luchando contra la gravedad, para mantener la estática del esqueleto. Las cadenas ricas en fibras "dinámicas" favorecen los movimientos, la impulsión. Ellas son rápidamente fatigables, más que las fibras lentas. Las cadenas provistas de un mayor número de fibras "estáticas" se oponen a la acción de sus antagonistas para controlar y mantener una distancia correcta entre ellas y el centro de gravedad. Esta oposición entre los diferentes tipos de fibras musculares constituye una garantía para el equilibrio del cuerpo. ❖ Sobre el plano estructural, es sobre todo a nivel del tronco en donde se encuentra la diferencia mayor entre las 2 cadenas, porque a nivel de los miembros inferiores, la simetría es perfecta, los músculos tienen los mismos puntos de anclaje óseo a nivel del fémur, a nivel de la tibia y de los huesos pedíos. A nivel del tronco, siguiendo el contorno del esqueleto (de perfil), observamos que los músculos posteriores tienen puntos de inserción a lo largo de todo su trayecto. Desde arriba, ellos se anclan al cráneo, a la columna cervical, a las costillas, vértebras dorsales, omoplatos, vértebras lumbares y la pelvis. Cuando seguimos el trayecto de las cadenas anteriores, ellas tienen puntos de anclaje simétricos a nivel del rostro, de la columna  cervical, sobre la parrilla costal hasta las últimas costillas y el apéndice xifoides. A continuación se descubre una solución de continuidad del esqueleto, desde la base de la parrilla costal hasta las ramas pubianas. En todo ese trayecto los músculos no disponen de ningún punto de anclaje. Mecanismos del Desequilibrio: A - Desequilibrio Antero-Posterior: Esta solución de continuidad del esqueleto anterior del tronco va a jugar un rol esencial en ese equilibrio porque esa larga banda que constituye la pared muscular del abdomen representa una debilidad por los motivos citados anteriormente (su longitud, la ausencia de puntos de anclaje, y su fisiología aun no terminada). De hecho, no hace mucho tiempo que el hombre marchaba "a 4 patas". Desde que él decidió adoptar la bipedestación, la naturaleza ha pensado que sería útil reemplazar el tejido de sostén del abdomen por un músculo activo para equilibrar el tronco. Así, los músculos, son rojos y cualitativos en su mitad superior. Ellos cambian de color y se vuelven grises en su mitad inferior, como un tejido teno-aponeurótico. De allí el hecho que durante los ejercicios abdominales, el esfuerzo se siente en su mitad superior. Esa mitad superior es mucho más rica en receptores sensitivos. Incluso en los atletas que ejercitan constantemente sus abdominales, el aspecto de "tabletas de chocolate" solo se percibe con claridad en la mitad superior y están casi ausentes más abajo del ombligo. Desde la época en la que el esqueleto se verticaliza, estos músculos adquieren un rol muy importante, ya que se necesita que participen en el equilibrio de la pelvis, sosteniendola por sus inserciones pubianas. Pero esa misma pelvis está tensionada en su zona antero-inferior por el músculo más potente del cuerpo humano, los cuádriceps, ayudado por el conjunto de músculos anteversores: el psoas-ilíaco, el sartorio, y los diferentes aductores. Así, la relación de fuerza está largamente a favor de los músculos inferiores, más numerosos y potentes. Para agregar, existe una ley de la física muscular que enuncia que "un músculo que trabaja se acorta". Sabemos que los músculos de los miembros inferiores son más solicitados que los músculos abdominales, incluso en las personas sedentarias, que se servirán de esos músculos inferiores solo para marchar, levantarse de una silla o asearse.  Resultado: Los músculos inferiores en primer lugar inician la marcha, el músculo ilíaco y el recto anterior, son los primeros que responden al acortamiento y tiran de a poco a las fosas iliacas anteriores y a las ramas pubianas hacia adelante, imponiendo un movimiento de pivote sobre el eje que pasa por el centro de las cabezas femorales, y provocando consecutivamente un descenso del pubis, la elevación del isquion y la horizontalización del sacro. Esta anteversión de la pelvis, que resulta consecuencia de todas las causas previamente citadas, va a generar una serie de reacciones pluri-factoriales en todo el esqueleto. De entrada, ella provoca un desplazamiento del cuerpo hacia adelante del centro de gravedad, por ello se produce para compensar, una lordosis acentuada. Luego, siempre mencionando al centro de gravedad, en el segmento dorsal observamos el mismo fenómeno, ya que el segmento dorsal superior se incurva hacia adelante a nivel de D7 o D8, que así constituyen la cima de la cifosis dorsal. A nivel de la cervical, el segmento superior de la columna opera de manera idéntica, en la búsqueda de un equilibrio gravitacional, formando una curvatura a partir de C5 o C6. Existe una gran variedad de morfotipos que presentan curvaturas diversas. Lo más frecuente se encuentra en los hipotónicos, en donde una anteversión de la pelvis va a provocar una gran curva poco evidente que es la lordosis lumbar-dorsal, que finaliza en una curva hacia adelante, moderada, que es una cifosis dorso-cervical. Es el tipo de figura que conocemos como "espalda plana", ya que existen solo 2 curvaturas en lugar de las 3 habituales. Esa tercera curvatura la encontraremos a nivel de las rodillas. En efecto, esas son las personas que a menudo presentan "genu recurvatum", y son una compensación para la cifosis dorsal ausente, siempre respetando el centro de gravedad. En esta figura, no existen más de 2 curvaturas en la columna vertebral, y encontramos otras 2, pero por debajo del nivel de la pelvis. B - Desequilibrio Rotatorio y Lateral: Al conjunto de esas deformaciones ántero-posteriores, con el tiempo se agregaran los fenómenos de deformaciones rotacionales y/o laterales. Así, una persona diestra, que opera de manera preponderante con su brazo derecho, verá girar progresivamente sus hombros para privilegiar la función del lado derecho, así el hombro derecho se dirige hacia adelante y el hombro izquierdo reacciona dirigiéndose hacia atrás. El fenómeno inverso, respetando las leyes del equilibrio, se realiza a nivel de la cintura pelviana. Así los movimientos de rotación inversa de la cintura escapular y de la cintura pelviana se equilibran. Esto genera un desequilibrio latero-rotatorio, con modificaciones de las orientaciones de las superficies articulares, de sus ángulos de funcionamiento y de las amplitudes de movimiento de las diferentes articulaciones. Así la utilización prioritaria del miembro superior derecho generará un tono muscular más importante a nivel de la cintura escapular y del brazo derecho y progresivamente se instalarán las retracciones musculares por el uso excesivo con una pérdida de la movilidad articular a ese nivel. La inclinación lateral izquierda y la rotación derecha de la columna cervical serán gradualmente menos cómodas. Consecuencias del Desequilibrio: Los diferentes tipos de desequilibrio ántero-posteriores y latero-rotatorios van a generar diversas reacciones: al principio una pérdida del paralelismo de las superficies articulares con nefastas incidencias sobre todos los componentes de la articulación (cartílago, cápsula, ligamentos, músculos, etc.).Luego vendrán las reacciones secundarias a nivel de los órganos y sistemas neurovasculares. El punto de partida para este estudio de consecuencias se hará a partir de la pelvis, quien es la verdadera encrucijada del cuerpo humano y la real gestora del equilibrio general del esqueleto y de la distribución de los sistemas de compensación. A – Consecuencias Superiores: Bisagra lumbo-sacra: La anteversión de la pelvis en torno al eje que pasa por el centro de los cotilos genera una horizontalización progresiva del sacro y una angulación lumbosacra cada vez más aguda. Ese mecanismo genera una pérdida del paralelismo de los platillos vertebrales y un bostezo cada vez más importante en la zona anterior del disco, lo que a su vez genera una compresión posterior. Así el núcleo es propulsado hacia atrás y en un primer tiempo es retenido dentro de una concavidad discal. Las diferentes partes blandas posteriores: fibras discales, fibras del ligamento común posterior, fibras del ligamento amarillo, capsulas, tejido fibroso, etc., sufren un acortamiento y hundimiento progresivos con consecuencias desvacularizantes e isquemiantes a largo plazo, se deshidratan progresivamente y van perdiendo sus propiedades mecánicas, sobre todo su resistencia elástica. Independientemente de los ligamentos ligados a las articulaciones posteriores, la anteversión de la pelvis genera una puesta en tensión del fascículo inferior del ligamento ilio-lumbar, despertando dolores a nivel de la espina iliaca póstero-superior. La vasta red de ligamentos sacro-ciáticos sufren igualmente las perturbaciones que se manifiestan por las sacralgias difusas. De igual modo ejerce una puesta en tensión permanente de las fibras inferiores de los grandes rectos y de los oblicuos (retroversores de la pelvis) y de las inserciones de los diferentes músculos glúteos (retroversores) y de los isquiáticos. Las modificaciones de las diferentes relaciones inter-musculares generan contracturas reaccionales, preponderantemente a nivel del músculo piramidal, donde puede generar una compresión sobre una rama del nervio ciático y así provocar ciatalgias. La anteversión de la pelvis contribuye igualmente al equilibrio de los pelvi-trocantéreos, que son músculos rotadores del fémur. Los rotadores externos son más numerosos y potentes, y así provocan la rotación externa de los miembros inferiores. También, provoca la flexión reaccional de las caderas y esto tiende a reducir el espacio bajo la arcada crural. Así, este puede constituirse en el sitio de compresiones progresivas del paquete vasculo-nervioso que se dirige a los miembros inferiores. Por ejemplo el pasaje del nervio crural y de la arteria femoral (separados por la bandeleta ilio-pectínea) se reduce entre los músculos Psoas y Pectíneo y ello puede generar una neuralgia crural y/o un déficit vascular subyacente. El alargamiento consecutivo de la banda abdominal favorece la ptosis abdominal y la tracción de los órganos hacia abajo, lo que se acompaña de una distensión de los ligamentos suspensores de las vísceras, una modificación de las relaciones entre los órganos abdominales y una molestia funcional crónica del tubo digestivo. Ella igualmente provoca una verticalización progresiva del piso pelviano y así una caída visceral hacia abajo, forzando sobre todo a la vejiga, de allí las fugas de orina en caso de una falla del esfínter.  Bisagra dorsal: Los imperativos de respeto al centro de la gravedad generan una acentuación de la cifosis, ya sea bajo la forma de una curvatura que se instala de D1 a D12, ya sea bajo la forma de una angulación en la que la flecha se instala en D7-D8 según las reacciones musculares. Los fenómenos mecánicos de la curvatura dorsal son invertidos con relación a las curvas lumbares y cervicales. Pero las consecuencias discales y articulares serán menos frecuentes en la zona dorsal, quien está protegida por la arquitectura ósea de sostén que es la parrilla costal y que solo existe a ese nivel. La movilidad será consecutivamente mucho más restringida y así disminuirán los factores de riesgo. Pero correlativamente, ese conjunto estructural pesa más sobre las vértebras y ello favorece los hundimientos discales o de los cuerpos vertebrales. Igualmente observamos que la movilidad del hemotórax, en el lado del miembro superior más hábil, será ligeramente más deficitaria con relación al lado opuesto, por el hecho de las retracciones musculares en el lado más utilizado. El fenómeno es inverso con relación a las curvas lumbares y cervicales y el disco sufre una abertura en su región posterior y una compresión en la zona anterior, pero con menores consecuencias, por los motivos explicados anteriormente. Las apófisis articulares vertebrales generalmente siguen la curva dorsal, es decir, "se cierran" en su zona ántero-superior y "bosteza" en su región póstero-inferior. Ellas son reforzadas lateralmente por las articulaciones costo-vertebrales. La cintura escapular En caso de cifosis dorsal, asistimos a la rotación interna de las articulaciones escápulohumerales con pinzamiento anterior y bostezo posterior de la glena humeral. - Acortamiento del trayecto intra articular de la p