Alteraciones de la Columna Vertebral PDF

UNIDAD TEMATICA Nº 10: ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Objetivos: Conocer las Alteraciones de columnas más frecuentes. Reconocer y clasificar los distintos tipos de escoliosis. Conocer e interpretar los distintos métodos de diagnóstico de una escoliosis. Conocer y realiz...

UNIDAD TEMATICA Nº 10: ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Objetivos: Conocer las Alteraciones de columnas más frecuentes. Reconocer y clasificar los distintos tipos de escoliosis. Conocer e interpretar los distintos métodos de diagnóstico de una escoliosis. Conocer y realizar diferentes técnicas kinésicas para el diagnóstico y tratamiento de alteraciones vertebrales. En términos generales, la mayoría de las alteraciones apreciadas, tanto por padres como pediatras, son de carácter benigno, sin tendencia a la progresión y que tan solo precisan seguimiento y control evolutivo. Sin embargo, es importante detectar y tratar a tiempo aquellas deformidades agresivas y progresivas, dadas las consecuencias que pueden tener para el paciente. Las deformidades que podemos observar pueden ser: en cifosis, en lordosis, en flexión lateral; en rotación o combinación de las mismas. La asociación más frecuente es la escoliosis, que combina desviación lateral y rotación. Descripción general de la columna vertebral Durante la filogénesis, es decir, en el transcurso de la evolución de la especie humana a partir del pre homínido, el paso de la cuadrúpedia a la bipedestación indujo al enderezamiento y después a la inversión de la curva lumbar, inicialmente cóncava hacia delante; de este modo apareció la lordosis lumbar cóncava hacia atrás. Esta lordosis lumbar que, por otra parte, varía según los individuos, dependiendo del grado de anteversión o de retroversión de la pelvis. Simultáneamente, el raquis cervical, que se articulaba con la caja craneal por detrás, se vio progresivamente desplazado por debajo del cráneo. La columna vertebral es la estructura básica. Consta de 33-34 vértebras y discos intervertebrales. Las vértebras se dividen en: 7 vértebras cervicales 12 vértebras torácicas 5 vértebras lumbares 5 vértebras sacras 4-5 vértebras coccígeas Las vértebras cervicales, dorsales y lumbares son libres, independientes unas de otras, separadas entre sí por los discos intervertebrales. Por el contrario las vértebras pélvicas se sueldan formando 2 estructuras óseas el sacro y el cóccix. Tampoco existe una articulación entre sacro y cóccix. A excepción de la curvatura sacra (que es fija), en general se admite que las restantes, se mantienen merced al equilibrio entre su conformación osteoarticular intrínseca y músculo ligamentosa, y las fuerzas externas que tienden a alterar dicha situación (acción gravedad, las cargas). En dicho equilibrio será básica la acción de un complicado sistema de ligamentos y músculos, fundamentales para su estabilidad, y que le permiten participar en casi todos los movimientos del cuerpo. *Ley de Delpech Las deformidades de tronco que podemos observar pueden ser: cifosis, como en el caso de la enfermedad de Scheuermann; en lordosis, en flexión lateral; en rotación o combinación de las mismas. La asociación más frecuente es la escoliosis, que combina desviación lateral y rotación. LORDOSIS LUMBAR: Es una curva de convexidad anterior y es fisiológica. Es patológica cuando es excesiva, pero todavía no se designan grados numéricos estándar como patológicos. Si al mismo tiempo se acompaña de escoliosis se llama Lordoescoliosis. Al igual que la escoliosis y cifosis puede ser flexible o rígida. En la lordosis los ligamentos anteriores están elongados y los posteriores acortados, los músculos igualmente. La Lordosis se produce por debilidad de los músculos abdominales, que hacen bascular la pelvis para que el individuo no vaya a la flexión de tronco, hace una lordosis lumbar que va a ser compensada con una cifosis dorsal. ESCOLIOSIS Definición Escoliosis es un término proveniente de la antigüedad. Escolios, usado por Hipócrates, que significa Tortuoso. Es la curvatura anormal o Desviación Lateral de la Columna en el Plano frontal. Teorías sobre la Etiología La Columna vertebral es una estructura tridimensional y por tanto, la Escoliosis es una deformidad tridimensional de la misma, que puede resumirse como una TORSION sobre su eje longitudinal, de forma que en el plano frontal, hay un desplazamiento lateral; en el plano lateral, se modifican las curvas fisiológicas; y en el plano horizontal, se produce una rotación de las vértebras. Ochenta por ciento de las escoliosis son clasificadas como Idiopáticas. Estadísticamente, la estimación es que 4 niñas adolescentes de cada 1000 padecen escoliosis y aproximadamente 1 de 2500 varones tiene escoliosis de algún tipo. Aproximadamente un 2% de la población adulta tiene cierto grado de escoliosis, según se estima, con 0,5% presentando una curva de más de 20º. Se considera que las escoliosis son potencialmente progresivas durante los años en que crecen las vértebras, que son hasta la edad de 15 en las nenas y aproximadamente hasta la de 17 en los varones. Una observación usualmente no es informativa. La escoliosis idiopática que constituye aproximadamente el 80% de todas las escoliosis, en la actualidad se la considera como una curvatura de tipo familiar. Las malformaciones congénitas que causan escoliosis son más patognomónica mente comprensibles La mayor parte de los otros tipos son inexplicables. La irradiación con rayos X (como la que se aplica para el tratamiento del tumor renal de William) puede causar un crecimiento epifisiario asimétrico. La lesión a epífisis puede alterar el crecimiento y causar escoliosis secundaria, pero las fracturas vertebrales no se consideran como causas frecuentes de escoliosis. El desequilibrio de la musculatura, como se observa en la parálisis asimétrica por poliomielitis, se conoce desde hace mucho como causa de escoliosis. Otras causas de desequilibrio muscular han sido investigadas para determinar su posible influencia para causar escoliosis. Los estudios electromiógraficos de los músculos para espinosos en la escoliosis idiopática, no han revelado cambios importantes en ellos, ya sea en el lado convexo o en el cóncavo de la curvatura. El desequilibrio de los músculos rotadores ha sido inculpado pero nunca confirmado como un agente causal. La anormalidad ligamentosa ha sido incriminada como causante del crecimiento asimétrico. Existe evidencia creciente sobre factores hereditarios en la escoliosis que indica que la Escoliosis Idiopática es una enfermedad hereditaria posiblemente ligada al sexo. Esta evidencia parece tan probable que la Scoliosis Research Society está considerando sustituir el término familiar por el de Idiopatico. Una causa de escoliosis es atribuida a la reacción espinal a fuerzas intensas como la gravedad o la acción muscular y ligamentosa, como se explica en el principio de Wolf: según lo formuló Cansen en 1920, es el siguiente: “Estando dada la forma de un hueso, los elementos óseos se colocan o se desplazan a sí mismos en la dirección de las fuerzas funcionales e incrementan o disminuyen su masa reflejando la magnitud de dichas fuerzas”. Esto se aplica no solo al hueso, sino también a todos los tejidos conjuntivos que contengan colágeno y polisacáridos. Los osteoblastos deben ser sensibles a las variaciones depresión y tensión. Cómo se aplica el Principio de Wolf a las fuerzas y cuál es su relación con la escoliosis, es lo que no se conoce. Muchos estudios sobre factores metabólicos y químicos han revelado defectos relacionados con la escoliosis que tienen interesantes posibilidades, pero hasta la fecha ninguna se ha corroborado. A este respecto se ha especulado que la Escoliosis es una forma de error innato del metabolismo, en el cual, el único signo clínico es una curvatura de la columna vertebral, pero hasta que este defecto metabólico no sea encontrado, él no da una explicación razonada del diagnóstico o de la terapéutica. Puesto que ordinariamente no se conoce una causa congruente, confirmada, de la escoliosis idiopática y no todos los mecanismos de las causas mejor conocidas se comprenden, el diagnóstico de la escoliosis sigue siendo clínico y el tratamiento se dirige hacia la prevención o la corrección de las curvaturas existentes. Clasificación de las Escoliosis La Clasificación de las deformidades de la espina dorsal, está siendo estandarizada por el Comité de Clasificación de la Scoliosis Research Society. A medida que se encuentran nuevos tipos y variantes se incluyen en la lista de la clasificación. En esta línea resulta claro que la escoliosis acompaña a muchas enfermedades y anormalidades. Suele aceptarse la existencia de una actitud escoliótica, de curvas muy leves, dorsal convexa derecha y lumbar convexa izquierda. La Actitud Escoliótica, se corrige activamente o con el decúbito; no llega a constituir una enfermedad. La aparición de una actitud escoliótica compensadora, es casi siempre consecutiva a un desnivel de la pelvis causado por ejemplo, por un miembro inferior más corto o por una afección de cadera (luxación, resección, rigidez en abducción o adducción). Si persiste en niños mayores de 12 años, estamos en presencia ya de una Escoliosis Estructural. La escoliosis antálgica puede obedecer a una Lumbalgia de causa leve, o de causa grave (por hernia discal). Escoliosis Esencial o idiopática. Es una desviación lateral permanente de la columna, acompañada de rotación y alteraciones morfológicas de las vértebras, de etiología no determinada. El caso más común es el de una niña de 10-12 años de edad, en la cual un sector de la columna empieza a curvarse lateralmente y a perder flexibilidad. Aparece así una curva de Escoliosis Estructural, Curva Primaria o Principal, más frecuentemente en región dorsal y de convexidad derecha. La incurvación se acompaña de rotación vertebral. Esta curva repercute sobre la caja torácica determinando una Giba Dorsal Costal del lado de la convexidad, y saliencia por igual causa del seno izquierdo. Para compensar esta curva, aparecen curvas Compensadores o Secundarias, por arriba y debajo de ella, de convexidad contraria. (Curvas Cérvicodorsal y lumbar de convexidad Izquierda) que permanecen flexibles mucho tiempo, pero que después se vuelven rígidas. La incurvación lumbar hace que una cresta ilíaca sea más saliente. La escoliosis, en la edad de la adolescencia trae cansancio, no dolor. Instalada esta Escoliosis Estructural, es imprevisible si quedará estacionaria o progresará. La enfermedad se estaciona una vez terminado el crecimiento de la columna vertebral. Esto lo determinamos mediante un signo radiológico: el Signo de Risser, que estudia el punto de osificación Crestileo Secundario; es la llegada del punto de osificación, que avanza de adelante a atrás, al sector de E.I.P.S., desde donde comienza a descender a la zona Sacroilíaca. Esta etapa de expansión del núcleo coincide con el fin del Crecimiento de la columna vertebral, lo que nos indica que una Escoliosis Idiopática no puede progresar más. Podemos medir la angulación de las curvas utilizando diversos métodos. El más empleado es el método de Cobb. Se traza una línea tangente al platillo superior de la vértebra límite superior y otra tangente al platillo inferior de la vértebra límite inferior. El ángulo resultante puede ser medido con el goniómetro. En caso de no ser posible dicha medición, se pueden trazar per-pendiculares a dichas líneas y medir el ángulo complementario, que será el de la curva. Puede emplearse también el método de Ferguson, que utiliza como referencia el centro de los cuerpos vertebrales, por lo que es menos exacto al ser esta una referencia un tanto subjetiva. Se traza una línea entre el centro de cada una de las vértebras límites y el centro de la apical y se prolongan más allá del punto de corte. El ángulo formado será el de la curva. Angulaciones por debajo de 10° no han de considerarse patológicas. Medición de la magnitud de las curvas escolióticas empleando el test de Cobb y el de Ferguson. Formas de Escoliosis. Hay 6 formas, de acuerdo a la curva principal. Es importante establecer cuál es la curva principal, porque el pronóstico es diferente y el tratamiento se basa en su corrección. Cuanto más alta es la curva Primaria, más grave la escoliosis. Lumbar: (ápice: L2 o L3). Es la más benigna, ya que tiene poca tendencia a evolucionar. Suele determinar Lumbalgias en la adultez. Dorsolumbar: (ápice en D12). Dorsal: (con centro en D8 y con vértebra Límite Superior D4, 5 y 6; y límite Inferior D11-D12). De mayor tendencia a evolucionar progresivamente. Es la Torácica, por la giba. Es la forma más frecuente. Cérvicodorsal: Concentro sobre D2. Es la más grave. Infrecuente (2%). Curvas Primarias Dorsal y Lumbar Asociadas. Curva Total única (en C) Escoliosis Dorsal Derecha Examen Físico. Nos da información para perfeccionar por el Estudio Radiográfico. Conviene contar con lápiz demográfico, cinta métrica y plomada. Comprende el diagnóstico de las Escoliosis No Estructurales, postural, compensadora o antálgica para lo cual realizamos una serie de maniobras: Maniobra de Adams o del Saludo: El paciente flexiona el tronco sin doblar las rodillas, si aparece la giba es estructural. Control Dorso-Glúteo-Abdominal: El paciente contrae los músculos dorsales, glúteos y abdominales, si la curva desaparece es actitud escoliótica. Suspensión Largo Braquial: El paciente se suspende de una barra, lo que equilibra la musculatura a ambos lados de la curva, la que si desaparece no es estructural. Tracción Occipito Mentoniana: Se realiza con el paciente parado, puede ser manual (niños) o mecánica. Si con la tracción, la curva se corrige no es estructural. Paciente acostado, marcar con lápiz demográfico las apófisis espinosas, luego al pararlo desaparece la curva. Se completa el estudio con: 1. El estudio de las curvas por Inspección y Palpación. 2. El estudio de las Gibas con iguales medios. 3. El estudio de la repercusión sobre la simetría del tronco: 4. Ubicación de la cabeza en la línea media 5. Nivel horizontal de las espinas y ángulos escapulares. 6. El mismo nivel de los puntos superiores de ambas Crestas Ilíacas y de los pliegues Subglúteos 7. El nivel de las E.I.A.S. 8. La orientación vertical del pliegue ínter glúteo. 9. La depresión del flanco. 10. La saliencia de una Cresta Ilíaca 11. La comparación de los triángulos de la talla. 12. La presencia de pliegues cutáneos anormales. 13. El estudio de la rigidez de la curva con la maniobra de Adams y más que todo con la inclinación lateral activa hacia ambos lados; esto se comprueba mejor con las radiografías. 14. La curva más rígida será la primaria o Principal; puede haber dos. 15. El estudio de si la escoliosis está compensada. Se realiza con la plomada que pasa por la protuberancia occipital externa y se corresponde con la iniciación del pliegue ínter glúteo. Si no está compensada, el hilo de la plomada cae por fuera del pliegue inter glúteo. 16. Si está compensada, quiere decir que se han desarrollado curvas secundarias, equivalentes en su suma a la principal; puede haber dejado de evolucionar el proceso. Si no está compensada, el proceso está en plena evolución. 17. Efectuar las mediciones de Columna de pie, sentado y acostado; son útiles para los controles periódicos. 18. Los estudios de Radiología, fundamental, ya que da más validez a los datos clínicos y permite mediciones más exactas. En principio obtener: a. Rx de Frente: en posición de pie, para medir las curvas, con foco sobre D11 por ejemplo, y en las sucesivas, cada 2 o 3 meses, usar siempre el mismo foco. b. Rx de Frente: en posición neutra y con inclinación lateral activa la derecha e izquierda, en decúbito, para estudiar la flexibilidad o rigidez de las curvas. Se estudia en cada placa: 1. El número de Curvas. 2. Cuál es la curva Principal. 3. Medir los detalles de cada curva. Para saber cuál es la principal recordar: 1. Si hay 3, es la del medio. 2. Suele ser la más larga. 3. Es la menos flexible o corregible. 4. La curva principal es la más rígida, la más estructural, pudiendo ser dos. 5. Realizar la prueba de inclinación pélvica. Se realiza sentado, se coloca un objeto que realce 10 cm. la nalga del lado de la convexidad, si la curva Lumbar se corrige es la secundaria, si no lo hace es la primaria. Vértebra Apical: es la más rotada, la más acuñada y la más desplazada de la línea media. Como es difícil solo por la observación clínica si un/a paciente requiere la práctica de una RX o la derivación al especialista, se han desarrollado diferentes sistemas no invasivos o agresivos para poder evaluar el grado de escoliosis y su progresión como la radiografía o la topografía de Moire. El que se comenta aquí es el denominado escoliómetro. Este instrumento, desarrollado por Bunnell en 1984, para evaluar el grado de escoliosis es, en esencia, un nivel tipo curvo, relleno de un líquido con una bola metálica en su interior. Este nivel dispone de una escala numerada entre 0-30 grados. El escoliómetro se coloca en la espalda del paciente en el momento en que está realizando el test de Adams. Si hay una asimetría la bola se desplaza hacia uno de los lados y nos da una cifra en la escala denominada Ángulo de Rotación del Tronco (ART). Se ha de examinar toda la espalda del paciente especialmente en la zona dorsal y en la lumbar. Se ha comprobado una correlación estrecha entre el ART y el grado de escoliosis. Un ART de menor de 5º corresponde a una escoliosis menor de 20º. Recientemente este margen se ha recomendado aumentarlo a 7º. Los que tienen un grado superior al indicado deben ser referidos al ortopeda para una evaluación más completa. Los que no superen dicha cifra pueden tener o no una escoliosis leve por lo que no es necesario enviarlos al ortopeda o realizar una RX de columna. Sin embargo, en estos casos es imprescindible una re-evaluación de la columna entre tres y seis meses. Un aumento en el ATR de 3º indicaría una progresión de la curva precisando por tanto una evaluación inmediata por el ortopeda. Si el aumento es de 2º o menos puede considerarse como un cambio menor y necesita re-evaluaciones regulares.  Escolímetro El método más aceptado para evaluar la gravedad de la curva es por medio de una radiografía de la columna que determinará, por los ángulos de Cobb, el tratamiento más adecuado. En general, curvas de hasta 20º solo precisan ejercicios tipo gimnasia o natación, entre 20-40º ortesis y las superiores a 40º debe considerarse la cirugía. El examen músculo-esquelético se centra en columna y extremidades inferiores. Debe considerar la inspección de la postura de tronco (escoliosis, cifosis) y extremidades, de las masas musculares (abdominales, glúteos, cuádriceps, dorsiflexores de tobillo, gastronecmios, intrínsecos del pie), deformidades óseas o de partes blandas (rodillas y pies), alineación de las extremidades inferiores. Si se detecta alguna asimetría se pueden realizar medición de longitud de extremidades inferiores y mediciones de perímetros de muslos, pantorrillas y pies. La palpación debe estar dirigida a las zonas dolorosas más frecuentes en masas musculares y tejidos blandos periarticulares (bursas, tendones, ligamentos). La discrepancia de longitud de los miembros inferiores puede definirse como una asimetría en el largo de las “piernas”. Nos encontramos aquí con lo que se llama una “pierna corta” y una “pierna larga” y que, en diversas magnitudes, está presente en el 70% de la población. Esta discrepancia de longitud en los miembros inferiores ha sido asociada a diversas situaciones como el dolor lumbar, la fascitis plantar, la escoliosis, la artrosis de cadera, etc. A esta diferencia se la puede clasificar en verdadera o aparente; también en estructural o funcional. La pierna corta/larga estructural o verdadera es la generada por una alteración en la estructura ósea del individuo en la cual uno de los segmentos óseos que conforman el miembro inferior (fémur o tibia) es más corto/largo que su contralateral. Esta alteración puede ser de causa idiopática o debido a algún trauma, cirugía o enfermedad del desarrollo que la haya causado. La pierna corta/larga funcional o aparente no tiene diferencias en las longitudes óseas sino que se debe a alteraciones en la posición de los diferentes segmentos cuerpo, tanto localmente como a distancia. Estas alteraciones pueden ser: Desviaciones laterales en la columna vertebral. Cualquier deseje lateral de la columna puede modificar la posición coronal de la pelvis y posicionar uno de los ilíacos más “arriba” y así generar una pierna corta pero sin una diferencia en la longitud de los huesos de la extremidad. Iliaco anterior/posterior o upslip/downslip. La posición del ilíaco, tanto en superioridad/inferioridad como rotacionales puede bloquearse por diferentes motivos y así ocasionar una discrepancia de longitud aparente. Deseje lateral de la articulación de la rodilla. Una rodilla en valgo/varo o recurvatum/flexum excesivo puede aparentar una pierna corta/larga. Deseje lateral de la articulación del tobillo. Aunque más raro de generar una LLD que la rodilla, el mismo deseje anterior puede localizarse en el tobillo. Variaciones en los arcos plantares. Un pie con un arco longitudinal interno excesivo (cavo) o deficiente (plano). Para que cualquiera de estas alteraciones posturales funcionales llegue a generar una discrepancia en la longitud de los miembros inferiores es necesario que éstas sean ASIMÉTRICAS. El desafío más grande al encontrarnos frente a una pierna corta/larga es diferenciar su origen y, en la mayor parte de las veces, el diagnóstico clínico no es concluyente. Si luego de la evaluación anterior todavía tenemos dudas o los hallazgos nos indican que la discrepancia sería estructural, lo más conveniente es realizar un espinograma (radiografía de la columna y pelvis completa) con una pan goniometría (radiografía de ambos miembros inferiores completos con su medición). Método de Hach. Finalmente se realiza la evaluación del equilibrio y la marcha, para lo cual contamos con elementos de evaluación subjetiva y algunos test más objetivos. La evaluación subjetiva a través de la observación incluye mirar cómo el paciente se levanta de la silla en la sala de espera, cómo camina al box de atención; en el box, se pide que camine para evaluar los movimientos de los miembros superiores e inferiores, polígono de sustentación, simetría del paso, uso de ayuda técnica, etc. TRATAMIENTO KINÉSICO EJERCICIOS DE REEDUCACIÓN POSTURAL El ejercicio terapéutico junto con el corsé son los dos pilares básicos del tratamiento conservador de la escoliosis idiopática. Existen multitud de modalidades y métodos de ejercicio diferentes que se aplican a este tipo de pacientes. En este apartado se describen brevemente los métodos de ejercicio terapéutico que son objeto de estudio: Ejercicio convencional: Se trata de los ejercicios que de manera tradicional se han aplicado a pacientes con alteraciones posturales generales así como escoliosis idiopática. Engloba ejercicios respiratorios, ejercicios posturales, ejercicios para flexibilizar la columna, estiramientos globales y especialmente  enfocados a aquellos músculos del lado cóncavo de la curva y ejercicios de fortalecimiento enfocados al tronco, pelvis, cintura escapular y los músculos del lado convexo de la curva. Método SEAS: Son las siglas de "Scientific Exercise Approach to Scoliosis". Este método puede ser definido como la búsqueda de la mejor alineación posible que el paciente puede llegar a conseguir en los tres planos del espacio. Se trata de un método de autocorrección tridimensional. El principal objetivo de este método es frenar el círculo vicioso que se establece entre el crecimiento anormal y asimétrico de la columna y las cargas anormales a las que la columna se ve sometida. Cada una de estas alteraciones empeoran a la otra y dan lugar a la progresión de la enfermedad. Mediante los ejercicios de este método se pretende automatizar la posición más correcta posible del paciente, y tratar de mantener estas correcciones durante las actividades de la vida diaria. Método Schroth: Este método de ejercicio terapéutico basado en la corrección tridimensional de la escoliosis fue desarrollado por Katharina Schroth en la segunda década del siglo XX. Su enfoque está basado en dividir el cuerpo en bloques, de manera abstracta, para de estar forma poder explicar las deformidades y compensaciones presentes en el paciente escoliótico. Los ejercicios planteados en este método siguen cinco principios fundamentales: Autoelongación, desviación, desrotación, respiración rotacional y estabilización. Tiene como objetivo reducir el hundimiento del tronco en las áreas cóncavas de la curva así como las prominencias existentes en las zonas convexas. Ejercicios de estabilización: También se denomina "core training". Este tipo de ejercicios consisten en mejorar la fuerza, resistencia y control neuromuscular de aquellos músculos que son claves para mantener una correcta alineación y estabilidad de la columna vertebral. Los principales músculos en los que se enfocan los ejercicios de estabilización son el transverso abdominal, paravertebrales lumbares, recto anterior del abdomen, oblicuos interno y externo, diafragma y musculatura del suelo pélvico. No es una forma de ejercicio específico para la escoliosis, ya que su aplicación es amplia en diferentes patologías que cursan con algias vertebrales, pero existen también numerosos ensayos clínicos que aplican los ejercicio de estabilización a la escoliosis idiopática. Método Klapp: Este método fue desarrollado por Klapp, un cirujano alemán, a comienzos del siglo XX. Se centra en ejercicios realizados en posición de cuadrupedia. Se realizan movimientos tales como gateo, deambulación, estiramientos, y movimientos de miembros superiores e inferiores siempre en posición cuadrúpeda. Está basado en la observación de animales cuadrúpedos, que no presentan desviaciones de la columna en el plano frontal, mientras que si lo hacen los seres humanos en bipedestación. Ejercicio orientado a la tarea: Se realizan los ejercicios convencionales de estiramiento, fortalecimiento, flexibilidad pero siempre con un foco externo al que prestar atención durante el ejercicio, como alcanzar un objeto, trasladar un peso por encima de la cabeza, o recoger una pelota durante el ejercicio. MÉTODO KLAPP Se basa en el principio de que la escoliosis se da a causa de la posición de bipedestación del ser humano, debido a la presión que ejerce la fuerza de gravedad sobre la espina dorsal, ya que esta posición facilita el desequilibrio de la estática vertebral dando lugar a desviaciones laterales o antero-posteriores. Los ejercicios Klapp se fundamentan en la movilizan de la columna vertebral a partir de la posición de cuatro puntos o tetrapodia. Ya que en esta postura brinda útiles ventajas, como lo es la eliminación de la gravedad sobre la columna, así como dar mayor estabilidad y por lo tanto permite corregir más fácilmente la curva escoliotica. El método de Klapp influye sobre los músculos espinales y los ligamentos de la columna. Estos ejercicios trabajan por lo tanto, estirando el lado cóncavo de la curva y fortaleciendo el lado convexo. De este modo la parte de la concavidad se descontractura y el lado convexo se tonifica y toma fuerza, alineando la columna vertebral. Una condición para implementar el método es que la musculatura se encuentre en buen estado histogénico. Los principales músculos que trabajan en los ejercicios de Klapp son: Espinales Interescapulares abdominales Los ejercicios del método Klapp tienen su efecto según la precisión, la amplitud y el ritmo con que se ejecuten. Esta serie de ejercicios permiten lograr la flexibilidad, elongación, y fuerza muscular buscada. Aplicación de los ejercicios de Klapp A partir de la posición inicial cuadrúpeda se realizan lordotizaciones y cifotizaciones. – Lordizaciones: Alta: El paciente se apoya sobre la palma de sus manos y sobre sus rodillas y levanta su tórax, esto es lo que se conoce como una lordotización alta, en ella se trabajan los sectores dorsales y lumbares. Baja: En la lordotización baja el paciente se apoya sobre sus codos en vez de sus manos y eleva su columna lumbar. Aquí se trabaja la columna cervical y dorsal. – Cifotizaciones Alta: El paciente se apoya sobre la palma de sus manos y sobre sus rodillas y curva su columna hacia arriba. Se trabaja acá la región dorsal alta. Baja: Es similar solo que el paciente se apoya en sus codos en lugar de sus manos. Y trabaja la columna lumbar y dorsal baja. – Marchas de Klapp: Las marchas en los ejercicios de Klapp se ejecutan en el suelo y permiten corregir la concavidad o convexidad de acuerdo al predominio de la curva. La marcha cruzada sirve para corregir escoliosis de curvatura simple mientras que la marcha homolateral se utiliza para corregir escoliosis de curvatura doble. Indicaciones de los ejercicios de Klapp  Escoliosis. Cifosis. Roto escoliosis. Deformaciones torácicas. Radiculopatias. Espondiloartrosis. Hiperlordosis.