UE11, EC1 - Récessions parodontales - PDF

13/02/2025 Prof : FONTY Ronéo Scripteurs : Pauline, Mélissa, Charles, Marie UE11, EC2 Les récessions parodontales Ce qui est en italique a été dit à l’oral. I. Généralités A. Le complexe muco-gingival Tout d’abord, on distingue la ligne muco-gingivale (LMG...

13/02/2025 Prof : FONTY Ronéo Scripteurs : Pauline, Mélissa, Charles, Marie UE11, EC2 Les récessions parodontales Ce qui est en italique a été dit à l’oral. I. Généralités A. Le complexe muco-gingival Tout d’abord, on distingue la ligne muco-gingivale (LMG), délimitée entre la gencive attachée et la muqueuse alvéolaire. On la détermine à l’aide d’une sonde parodontale placée à l’horizontale. Quant à la gencive attachée (GA), elle part du fond du sulcus jusqu’à la ligne muco-gingivale. La gencive libre (GL) se situe entre le fond du sulcus jusqu’au sommet de la gencive marginale. La papille inter-dentaire correspond à la surface contact des dents coronairement et la crête osseuse apicalement. Enfin, la hauteur de la gencive kératinisée (GK) est délimitée du sommet de la gencive marginale jusqu’à la LMG. Le complexe muco-gingival est un phénotype parodontal qui influence les stratégies thérapeutiques en chirurgie muco-gingivale et détermine le risque de récession. 2 classifications existent : La classification de SEIBERT et LINDHE : Parodonte fin et festonné Parodonte plat et épais 1  FONTY Les récessions parodontales UE9,EC1 14/03/2024 La classification de MAYNARD et WILSON : B. Définitions On distingue la situation physiologique avec un sommet gencive marginale à 1-2 mm coronairement à la JEC de la situation pathologique avec un déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction émail-cément (JEC). C’est ce qu’on appelle la récession parodontale. Au maxillaire, situation physiologique. En mandibulaire, situation pathologique = récession parodontale. La récession parodontale est en fait la migration apicale de la gencive marginale et de l’attache conjonctive. La gencive attachée peut être partiellement ou totalement absente. Il y a une résorption osseuse préalable ou concomitante (fenestration, déhiscence) ainsi qu’une exposition du cément radiculaire. C. Prévalence et formes cliniques Plus de la moitié de la population adulte est touchée. En moyenne, chez un patient donné, 20% des dents présentent des récessions. La prévalence augmente avec l’âge et cette pathologie peut être unitaire ou multiple et fréquemment situées sur la face vestibulaire des dents. Elle peut être due à une maladie parodontale ou non. Parmi les formes cliniques on retrouve : la récession établie, le feston de Mc Call et la fissure/fente de Stillman. II. Etiopathogénie L’étiologie des récessions parodontales est plurifactorielle. Elle peut impliquer des facteurs prédisposants ou déclenchants. 2  FONTY Les récessions parodontales UE9,EC1 14/03/2024 A. Les facteurs dits prédisposants La première cause est une phénotype parodontal fin, on retrouve : - Une absence ou faible hauteur de TK (inférieure à 2mm). - Une déhiscence et fenestration osseuse. - Une faible épaisseur de TK (inférieure à 1mm). - Et les patients ayant un type IV de Maynard et Wilson sont plus à risque. Ensuite, les malpositions dentaires telles que les versions, les rotations et les égressions prédisposent le patient. Les freins et brides (= traction des tissus mous apicalement avec gène au brossage), les vestibules peu profonds, le tabac et le diabète ainsi que les habitudes alimentaires néfastes. B. Les facteurs dits déclenchants Il y en a 8 : 1- L’inflammation liée à la plaque/tartre 2- Les maladies parodontales 3- Un brossage traumatique o Corrélation entre peu d’absence de plaque & certains sites de récession o Mouvement horizontal, type de poil (médium/dur), pression, fréquence & durée du brossage o Signes cliniques : présence de lésions cervicales non carieuses, tissus mous pouvant être ulcérés 4- Les piercings oraux et péri-oraux o Apparition de lésions par traumatisme mécanique o Lésions souvent étroites & fines → contrôle de plaque difficile o Piercing à la langue → récessions linguales o Suppression avant toute intervention 5- Les facteurs iatrogènes o Prothèse fixée & soins conservateurs inadaptés : § Non-respect de l’espace biologique repositionnement + apical du système d’attache § Sur-contour limites prothétiques & soins conservateurs débordants → accumulation de plaque → récession par inflammation sur parodonte fin o Prothèse amovible partielle : § Crochet mal positionné → traumatisme chronique 3  FONTY Les récessions parodontales UE9,EC1 14/03/2024 o Chirurgie : § Incision de décharge mal positionnée (milieu de la papille (A), milieu face vestibulaire des dents (B)) § Extraction dents voisines 6- Les déplacements liés à l’orthodontie : o Déplacement hors du volume osseux → déhiscence osseuse → récession o Dispositif orthodontique (barre de contention non passive → syndrome du fil) 7- Les traumatismes ou agression mécanique, habitudes nocives, automutilation, onychophagie, stylo, cure- dent etc 8- Les traumatismes thermiques, agressions chimiques ou médicamenteuses C. Conséquences et complications Forcément il y a des conséquences et des complications de la récession parodontale. Elles sont à la fois dentaires, esthétiques et parodontales. Lorsqu’il s’agit de problèmes dentaires : On retrouve une exposition progressive de la surface radiculaire avec plusieurs modifications telles que : - L’augmentation de la susceptibilité à la carie radiculaire - L’apparition de lésions cervicales non carieuses (LCNC) → Perte de tissu dentaire amélo-dentinaire dans la zone cervicale au-dessus, au niveau ou en-dessous de la JEC - Et l’apparition d’hypersensibilités dentinaires/radiculaires o Douleurs brèves, vives et aiguës ressentie au niveau de la dentine exposée, cessant rapidement après arrêt du stimulus (thermique, tactile, osmotique et/ou chimique) et ne pouvant être attribuée à d’autres forme de pathologie dentaire o Exposition des tubulis dentinaires et absence d’atténuation du stimulus au nerf dentaire o Comportements adaptatifs (↓° efficacité au brossage) + impact sur qualité de vie Lorsqu’il s’agit des conséquences parodontales, on pourra observer chez le patient : - Une diminution de la gencive attachée - Une perte du tissu osseux sous-jacent - Une évolution possible jusqu’à la furcation - Des difficultés au brossage, parfois douloureux → Accumulation de plaque→ inflammation persistante → favorise/entretient la maladie parodontale 4  FONTY Les récessions parodontales UE9,EC1 14/03/2024 Quant à l’esthétisme, le patient présentera : - Un allongement de la couronne clinique = dent allongée apparaissant plus longue - Une dissymétrie du niveau gingival ne correspondant plus aux critères esthétiques - Et une coloration jaunâtre dû à l’exposition radiculaire (cément plus foncé que l’émail) = démarcation majeure de l’émail et du cément III. Classification Les classifications sont proposées dans le but de prévoir la faisabilité de recouvrement complet (100% de la hauteur de la récession) ainsi que la technique chirurgicale adaptée. Le pronostic de recouvrement est principalement déterminé par le niveau d’attache clinique et les niveaux osseux inter-dentaires. On retrouve 2 principales classifications : la classification de MILLER (1985) et la classification de CAIRO (2011). La classification de CAIRO est plus utilisée que celle de MILLER actuellement. A. Classification de MILLER Classe I Classe II Classe III Classe IV La récession n’atteint pas La récession atteint ou La récession atteint ou La récession atteint ou la ligne muco-gingivale dépasse la LMG dépasse la LMG dépasse la LMG (LMG) Il n’y a pas de perte Il n’y a pas de perte ID Il y a une perte ID et le Il y a une perte ID et les interdentaire (ID) tissu gingival est apical à la tissus gingivaux sont au JAC mais coronaire à la niveau de la base de la base de la récession récession sur plus d’une face de la dent Le recouvrement possible Le recouvrement est Le recouvrement est Il n’y a aucun recouvrement après traitement est complet partiel, soit la gencive complet (100%) marginale restera en- dessous de la JAC Apparition de « trous noirs » 5  FONTY Les récessions parodontales UE9,EC1 14/03/2024 B. Classification de CAIRO Cette classification repose sur le niveau d’attache clinique, ce qui signifie qu’il faut sonder pour la déterminer. En effet, la perte d’attache clinique est la somme de la hauteur de récession et de la profondeur de sondage (cf cours précédents). Récession de type 1 (RT1) Récession de type 2 (RT2) Récession de type 3 (RT3) Il n’y a pas de perte d’attache La perte d’attache IP ≤ la perte La perte d’attache IP ≥ la perte interproximale (IP) d’attache vestibulaire d’attache vestibulaire Le recouvrement complet peut être Le recouvrement complet peut être Le recouvrement complet n’est pas prédictible obtenu malgré la perte d’attache envisageable proximale (mais souvent recouvrement partiel) IV. Traitement des récessions parodontales A. Examen clinique – 1ère consultation On commence par l’anamnèse médicale (traitement en cours pouvant interférer, …) et dentaire (restaurations, …) ainsi que les doléances (esthétisme, hypersensibilités, fonctionnelles, …) du patient. L’analyse dentaire : - Version, rotation, migration - Lésions carieuses/non-carieuses, soins conservateurs/prothétiques inadaptés, facteurs de rétention de plaque (qui seront à traiter AVANT d’entamer le traitement parodontal) - Hypersensibilités ou non L’analyse gingivale : - Sondage parodontal (éliminer inflammation, biofilm, dépister parodontite) - Santé gingivale, présence de lésions traumatiques gingivales - Evaluation de l’hygiène orale Si l’indice de plaque est supérieur à 20%, le patient ne pourra être accepté en chirurgie car le risque de récidive est trop élevé, il devra d’abord changer des habitudes - Phénotype parodontal, présence de freins/brides 6  FONTY Les récessions parodontales UE9,EC1 14/03/2024 L’analyse de la/des récession(s) : - Hauteur (de la JAC à la gencive marginale), largeur, étendue (unitaire/multiple) - Hauteur des papilles inter-dentaires à facteur important puisqu’il permet un bon pronostic afin de prévenir le patient tôt dans le traitement en cas de demande esthétique non-faisable - Visualisation de la JAC afin de déterminer où recréer la gencive - Classification et détermination du pronostic de recouvrement - Anamnèse de la récession (chercher l’étiologie, le facteur déclenchant, l’évolution : vitesse de progression) Le bilan de l’occlusion : en cas de récession due à un traumatisme occlusal B. Traitement non chirurgical Objectifs : éliminer les facteurs déclenchants et prédisposants modifiables, il se fait en amont d’une chirurgie et est parfois suffisant pour retrouver le recouvrement. Il concerne : - Le sevrage tabagique - La modification des comportements de brossage inadapté avec la restauration d’un brossage non traumatique avec prescription d’outils adaptés - Le traitement parodontal si présence d’une maladie parodontale non stabilisée - L’élimination des habitudes nocives - Le traitement des lésions carieuses ou non carieuses par soins conservateurs ainsi que la restauration de la JAC au composite - L’élimination des facteurs iatrogènes tels que les réfections des soins conservateurs et/ou prothétiques - L’avis orthodontique et la prise en charge si nécessaire (peut être suffisant pour obtenir le recouvrement) C. Traitement chirurgical Objectifs : - Obtenir une correction complète de la récession avec une bonne apparence des tissus mous adjacents - Augmenter l’épaisseur gingivale, la hauteur de tissus kératinisé (TK) ou la profondeur du vestibule Indications : - Esthétiques - Fonctionnelles : o Hypersensibilités dentaires o Mouvements orthodontiques à risque sur phénotype parodontal fin o Difficultés d’hygiène orale par manque de gencive attachée o Evolutivité de la récession Contre-indications : - Patients à haut risque infectieux (immunodépression) - Patients à haut risque hémorragique (troubles de l’hémostase, hémophilie, traitement AVK, …) - Le tabac est une contre-indication absolue car c’est un facteur de risque majeur d’échec de toutes les procédures muco-gingivales (la nicotine est vasoconstrictrice) à arrêt 1 mois avant puis 3 semaines post- opératoires - Mauvaise HBD (indice de saignement > 10%, indice de plaque > 20%) - Non maitrise de la technique de brossage - Malocclusion sévère Information examen : La suite du cours concerne les techniques de traitement chirurgical, la prof ne demandera pas le détail, il faut juste savoir les citer en fonction du cas clinique (si elle met un cas clinique). 7  FONTY Les récessions parodontales UE9,EC1 14/03/2024 1. Les lambeaux déplacés Lambeaux déplacés coronairement (LPC) : - Récession unitaire ou récessions multiples - Essentiellement pour RT1 et RT2 de CAIRO - Minimum 1mm de hauteur de TK - Avec/sans incisions de décharge Lambeaux déplacés latéralement (LPL) : - Déplacement de TK latéralement - Récession unitaire ou récessions multiples Ces techniques peuvent être associées à un greffon de tissu conjonctif. 2. L’apport du greffon de tissu conjonctif Il nécessite un second site opératoire indépendant. La durée de l’intervention est donc augmentée, ainsi que la complextié du geste chirurgical, la morbidité post-opératoire et la prévisibilité des résultats cliniques. Technique du lambeau positionné coronairement avec greffon conjonctif (LPC + GC) : - RT1 et RT2 de CAIRO - Récessions multiples - Absence ou hauteur < 1mm de TK apicalement à la récession - Objectifs : recouvrir les récessions, épaissir le TK, augmenter la hauteur de TK - Résultats à long terme meilleurs que ceux obtenus par LPC seul (sans cojnonctif) - Gold standard des techniques de recouvrement radiculaire Technique de l’enveloppe : - RT1 ou RT2 de CAIRO - Récession unitaire - Objectifs : recouvrir, épaissir le TK, augmenter la hauteur de TK, stabiliser les résultats dans le temps - Résultat esthétique, absence de cicatrices, intégration et cicatrisation plus rapide Technique du tunnel : - RT1, RT2 et RT3 de CAIRO - Récessions multiples - Réalisation d’une enveloppe sur chaque récession puis les relier les unes aux autres pour créer un tunnel dans lequel le greffon est inséré - Augmente la hauteur et l’épaisseur de TK, technique reproductible et fiable avec taux de recouvrement proche de 100% au maxillaire et à la mandibule - Technique difficile 8  FONTY Les récessions parodontales UE9,EC1 14/03/2024 3. La greffe épithélio-conjonctive - Augmentation de la hauteur de l’épaisseur du TK et approfondissement du vestibule - Valeur moindre en termes de recouvrement radiculaire - N’est pas indiqué en cas de recouvrement, aspect inesthétique (limitée aux secteurs mandibulaires et postérieurs maxillaires) - Technique de choix pour augmenter la quantité de TK en hauteur et épaisseur V. CONCLUSION Les récessions parodontales ont une origine plurifactorielle, elles comportent des facteurs prédisposants et déclenchants. Elles correspondent à un déplacement de la gencive marginale apicalement à la JAC et favorisent le développement de lésions cervicales non carieuses / carieuses et d’hyperesthésie dentinaire. Le traitement non chirurgical a pour objectif de contrôler les facteurs étiologiques (plaque dentaire, brossage traumatique). C’est une étape indispensable et une prérequis à toute décision chirurgicale. Différentes techniques de chirurgie permettent le traitement des récessions, dont le résultat est évalué par des critères cliniques (taux de recouvrement moyen) et des critères centrés sur le patient (douleur, satisfaction esthétique). 9