HTA de l'adulte - Hypertension Artérielle

Hypertension artérielle de l’adulte Dr FILIPPETTI Laura Service de cardiologie CHRU NANCY [email protected]  Qu’est ce que la tension artérielle? Définition : pression du sang dans les artères. On parle aussi de tension artérielle, ca...

Hypertension artérielle de l’adulte Dr FILIPPETTI Laura Service de cardiologie CHRU NANCY [email protected]  Qu’est ce que la tension artérielle? Définition : pression du sang dans les artères. On parle aussi de tension artérielle, car cette pression est aussi la force exercée par le sang sur la paroi des artères  Pression artérielle moyenne = Débit cardiaque x Résistances périphériques totales Avec : - débit cardiaque = fréquence cardiaque X volume d’éjection - résistances périphériques : diamètre dépendant de la vasoconstriction ou vasodilatation et compliance de la paroi vasculaire, viscosité du sang - Volémie : balance hydrosodée, perméabilité capillaire Les résistances périphériques, la volémie et le débit cardiaque sont les 3 déterminants de la PA. La compliance vasculaire : capacité de distension La résistance vasculaire périphérique correspond à la résistance des petits vaisseaux à l'écoulement du sang : Si ces derniers rétrécissent (vasoconstriction), les résistances s'élèvent. Au contraire, s'ils s'élargissent (vasodilatation), les résistances baissent.  Physiologie § Le but de l homéostasie est d assurer un débit tissulaire et donc un apport en substrats et en oxygène suffisant quel que soit l état hémodynamique. § La pression artérielle est soumise à de nombreux stimuli la faisant varier. § La constance du débit tissulaire est assurée à l échelon local par l autorégulation qui est la modulation des résistances par la demande métabolique ou la demande en oxygène. § A l’échelon de l organisme tout entier les débits régionaux pourront être maintenus grâce à la limitation de la variabilité tensionnelle.  Mécanismes de régulation de la TA Les mécanismes de régulation sont de type : §nerveux : – les baroreflexes : sensibles à l’étirement §humoral – Adrénaline et noradrénaline (produites par les glandes médullosurrénales) entraînant entre autres une accélération du cœur – Le système rénine-angiotensine entraînant une vasoconstriction des artères rénales.. – Hormones anti-diurétique (ADH ou vasopressine peptide produite au niveau de la neurohypophyse  Régulation à court terme Système nerveux autonome Baroreflexe carotidien et aortique Régulation à moyen terme Fait surtout intervenir les régulations hormonales  Régulation à long terme § La régulation à long terme s exerce essentiellement sur la volémie. § Elle fait intervenir un organe essentiel, le rein. § L’aldostérone, hormone minérallocorticoide sécrétée par les glandes surrénales en réponse à une stimulation par l'angiotensine 2. § Elle a un rôle crucial dans le maintien de la volémie plasmatique et de la tension artérielle via son action sur le rein.  Epidémiologie § La + fréquente des maladies cardiovasculaires: Ø 10 à 15 millions de Français Ø Prévalence augmente avec l’âge § 2 types : Ø HTA essentielle Ø HTA secondaire § FDRCV CV puissants Ø Risque AVC X7 Ø Insuffisance cardiaque X 4 Ø Insuffisance coronaire X3 Ø AOMI X2 Conséquences de l’HTA non traitée  Maladie insidieuse Tableau clinique variable - Découverte fortuite - Céphalées - Vertiges - Malaise - Insomnie, fatiguabilité Attention aux urgences - Urgence hypertensive :HTA avec atteinte d’organes cibles - Crise aigue d’HTA maligne  Comment faire le diagnostic d’HTA? § Technique invasive : – nécessite une ponction artérielle (humérale, fémorale) et un cathéter relié à une tête de pression. – Situation d’instabilité hémodynamique § Technique courante inventée en 1905 par Korotkoff. § D’autres outils : MAPA Automesure  Le cycle nycthéméral de la PA PA, FC, téléphone coucher réveil mmHg min-1 140 240 Lecture toilettes 200 120 160 100 120 80 80 40 60 0 40 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 heure  Plusieurs TA… Et aussi la pression « blouse blanche », la pression cachée…  HTA de consultation « effet blouse blanche » Consultation!  Définition de l’HTA § HTA : PAS > 140 mmHg Et/ou PAD > 90 mmHg Pression pulsée : PAS-PAD Définition de l’HTA  Etiologie § 95 % des HTA n ont pas de cause retrouvée. On parle alors d HTA essentielle. § Plusieurs facteurs peuvent favoriser l apparition d une HTA : hérédité, médicaments ou toxiques (réglisse, vasoconstricteurs), excès pondéral (25 % des sujets en surpoids sont hypertendus), facteurs nutritionnels ou environnementaux (consommation sodée, alcool, sédentarité, stress).  Prise en charge § Confirmer le diagnostic § Rechercher une cause § Bilan initial § Bilan du retentissement  Bilan initial Bilan initial de l’HTA Tests recommandés par Ces tests doivent être réalisés l’ANAES avant la prescription d’un traitement antihypertenseur Mesure à jeun de : Potassium sans garrot pour éviter une hémolyse Créatinine CCr : formule de Cockcroft Glucose Chol. Tot., HDL, Tg LDL calculé bandelette urinaire : A quantifier sur 24 h si test + hématurie et protéinurie ECG 12 dérivations  Les traitements non médicamenteux § Nécessaires mais rarement suffisants § Effet net sur la PAS (mm Hg) chez l’hypertendu: – Réduction du poids -5,2 [-8,3/-2,0] – Réduction de l’alcool -3,9 [-5,0/-2,8] – Réduction des apports sodés -2,9 [-5,8/0] – Contrôle du stress -1,0 [-2,3/+0,3] – Exercice physique -0,8 [-5,9/+4,2] Ebrahim et al., J Public Health Med 1998;20:441 Xin et al., Hypertension 2001;38:1112 Les traitements médicamenteux Les traitements médicamenteux  Urgence hypertensive § Poussée hypertensive : - PAS >180mmHg et/ou PAD>90mmHg sans souffrance viscérale - Céphalées, épistaxis, sensations pseudo-vertigineuses possibles - Rechercher cause aigue réversible - Faire un ECG - Mettre le patient au repos - Réévaluation à 10/15 minutes - Si persistance, traitement per os - Faire FO : rechercher des signes d’atteinte viscérale  Urgence hypertensive § Crise aigue hypertensive: - PAS >180mmHg et/ou PAD>90mmHg AVEC SOUFFRANCE VISCÉRALE - Rétinopathie au FO - Atteinte viscérale : - cardiaque - cérébrale - rénale - Vasculaire - Eclampsie § Urgence!! § Mise en conditions avec transfert en soins intensifs § Prélèvements : MAT? Rein? § Traitement IVSE en urgence : attention au cerveau!  Urgence hypertensive § HTA maligne TAS> 180/110 + RH III/IV + troubles neurologiques + perte de poids/syndrome polyuro-polydypsique Risque : encéphalopathie hypertensive/PRES  Echec traitement § Vérifier observance § RHD § Escalade thérapeutique § HTA secondaire? § Recherche SAOS