Terapias Físicas Básicas (Curso 24-25) - Universidad Europea PDF

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TERAPIAS FÍSICAS BÁSICAS CURSO 24-25 Ve más allá  UA10 TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 2  ÍNDICE TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA INVASIVA:  Definición, medidas de seguridad y contraindicaciones de las terapias invasivas.  Punción seca: conceptos, técnica de abordaje y efectos físicos.  Electrólisis percutánea: conceptos, técnica de abordaje y efectos físicos.  Neuromodulación: conceptos, técnica de abordaje y efectos físicos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 3  CONCEPTOS El término de FISIOTERAPIA INVASIVA se viene usando desde 2001, acuñado por Orlando Mayoral, y hace referencia a todas aquellas técnicas empleadas por los fisioterapeutas que conllevan el uso de una aguja sólida para la aplicación de forma percutánea de agentes físicos. La aguja se convierte en el elemento activo del movimiento provocado por el fisioterapeuta en el tejido blando, como una extensión de sus manos, constituyendo así un efecto mecánico que puede darse de forma aislada (punción seca, acupuntura), combinado con otros agentes como el calor (moxibustión), electricidad (electrolisis percutánea, percutaneal electrical nerve stimulation, neuromodulación…) o la vibración. AGUJA Extensión de las EFECTO (elemento activo) manos MECÁNICO AISLADO CALOR VIBRACIÓN ELECTRICIDAD © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 4  CONCEPTOS EFECTO MECÁNICO TERAPIA Aislado Punción seca Acupuntura PUNCIÓN SECA Calor Moxibustión (acupuntura) Electricidad -PENS: percutaneal ACUPUNTURA electrical nerve stimulation - Electrólisis percutánea - Neuromodulación MOXIBUSTIÓN Vibración Punción seca superficial PENS. Percutaneal Electrical Nerve Stimulation © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 5  MEDIDAS DE SEGURIDAD La seguridad es el aspecto más importante en la atención prestada a fin de reducir el riesgo potencial que puede suponer al paciente. Conocer las indicaciones de cada técnica. Conocer las contraindicaciones. Tener en cuenta las complicaciones de cada técnica. Respetar las medidas de higiene del profesional y del entorno de trabajo. Realizar un procedimiento aséptico en cuanto a la manipulación de las agujas y la ejecución de la técnica. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 6  MEDIDAS DE SEGURIDAD Entorno de trabajo limpio, con temperatura adecuada y climatizado, para garantizar el confort del paciente. Ropa protectora. La ropa no debe sacarse del área de trabajo, y debe ser lavada separada de otras prendas a 600. Desinfección de manos: lavado de manos antes y después de la aplicación de la técnica. Se recomienda el uso de guantes que, aunque no sean estériles, protegen al paciente y al profesional. Los guantes deben desecharse después del uso con cada paciente. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. Desinfección de la zona a tratar: se recomienda el uso de clorhexidina acuosa o alcohólica al 2% o, en su defecto, el alcohol etílico al 70%. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 7  MEDIDAS DE SEGURIDAD Técnica aséptica: uso de guantes, no manipular el cuerpo de la aguja con las manos (sistemas con guía para agujas grandes), presionar con gasa estéril el punto de punción al retirar la aguja para proteger la zona de posibles patógenos y al fisioterapeuta de la exposición de fluidos corporales del paciente. La aguja retirada irá directamente al contenedor de residuos biosanitarios especiales, homologado y autorizado por la Consejería de Medio Ambiente y Desarrollo Regional para este fin. Se recomienda usar una única aguja para cada punción, no usar la misma aguja en varios puntos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 8  CRITERIOS GENERALES DE APLICACIÓN 1. Informar al paciente del procedimiento que vamos a llevar a cabo, debe conocer los riesgos y las complicaciones que puedan surgir. 2. Será necesaria la firma del consentimiento informado por escrito antes de la aplicación de la técnica. 3. Posición del paciente cómoda y en decúbito (supino, lateral o prono). Evitaremos la posición de sedestación o bipedestación para garantizar la seguridad en caso de desvanecimiento. Siempre mantendremos un feedback visual o verbal con el paciente. 4. Informar al paciente del procedimiento, de que se mantenga inmóvil y no cambie de posición bruscamente durante el desarrollo, ya que podría suponer que el fisioterapeuta perdiera el control de la aguja y producir un riesgo de neumotórax o rotura de la aguja. 5. Algunas complicaciones: dolor, sangrado, hematoma, reacciones vegetativas, infección local, quemadura, neumotórax, lesiones de órganos o nervios y rotura de la aguja. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 9  CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Belenofobia, miedo insuperable a las agujas. Paciente reacio al tratamiento por miedo. Punción profunda en personas con alteraciones de coagulación. Antecedentes de reacción adversa a las agujas. Área o miembro con linfedema, ya que aumenta el riesgo de sufrir infección. Sin consentimiento informado, por dificultad de comunicación, compresión o por ser menor de edad. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 10  CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Alteración del sistema inmunitario, ya que son pacientes susceptibles de infección: enfermedades con inmunodepresión o inmunosupresión (cáncer, hepatitis, VIH), pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresivos o terapias para el cáncer, enfermedades crónicas o desórdenes agudos inmunes (estados agudos de artritis reumatoide). Trastornos de coagulación, que estén sometidos a terapias anticoagulante o medicamentos con efectos anticoagulantes. Patología vascular, por ser más susceptibles al sangrado e infección. Diabetes, ya que pueden tener comprometido el proceso de reparación del tejido y peor la circulación periférica. Embarazo, durante los 3 primeros meses, y valorar a posterior, siempre que no comprometa al feto. Dificultad de comunicación. Epilepsia, especialmente si es inestable. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 11  CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Alergias a los metales (especialmente al níquel), se emplearán agujas revestidas de teflón. Alergia a los guantes de látex. Área que presente erosiones o heridas. Tomar especial precaución en áreas próximas a articulaciones por riesgo de infección. Implantes protésicos. Implantes y dispositivos eléctricos. Tumores malignos o en las proximidades. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 12  Las técnicas de punción son tratamientos que emplean como agentes físicos el propio estímulo mecánico de la aguja y, en su caso, la corriente 01 eléctrica, el calor o la vibración que se hace pasar a través de ella. PUNCIÓN SECA La aguja puede ser considerada una herramienta palpatoria, una prolongación de los dedos del fisioterapeuta, gracias al fenómeno “varilla”, según el cual cuando se toca algo con una vara sujetada por la mano, se ponen en marcha complejos mecanismos mecánicos y cinestésicos que hacen que se sienta con la punta de la varilla. Gracias a esta característica se pueden apreciar cambios en la firmeza de los tejidos atravesados por la aguja. Valera, F. Fisioterapia Invasiva, 2013. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 13  CONCEPTOS PUNCIÓN SECA / DRY NEEDLING: Introducción en el cuerpo de diferentes tipos de agujas a través de la piel, sin la inyección ni extracción de sustancia o fluido alguno, es decir, usando tan solo el estímulo mecánico de la aguja y los efectos que dicho estímulo provoca en el sujeto, con el objetivo de tratar el síndrome de dolor miofascial (SDM). SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL (SDM): Conjunto de signos y síntomas causados por los puntos gatillo miofasciales (PGM): dolor, rigidez, pérdida de fuerza, mareos, etc. PUNTO GATILLO MIOFASCIAL (PGM): Foco hiperirritable situado en una banda tensa de fibras musculares, que provoca hiperalgesia y, frecuentemente, alodinia cuando es deformado mecánicamente con estímulos como la compresión, pudiendo, además, dar lugar a otros síntomas o signos como el dolor referido, trastornos motores y alteraciones autonómicas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 14  CONCEPTOS SDM PGM PUNCIÓN SECA HIPERALGESIA ALODINIA ALTERACIONES DOLOR REFERIDO AUTONÓMICAS TRASTORNOS MOTORES FACTORES ETIOLÓGICOS Y PERPETUADORES DE PGM El tratamiento del SDM debe constar de dos fases: 1. Controlar el dolor mediante el tratamiento de los PGM relevantes para ese SDM. 2. Controlar y eliminar los posibles factores etiológicos y perpetuadores de los PGM. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 15  CONCEPTOS HIPÓTESIS INTEGRADA DE DAVID SIMONS (1996). PGM  origen en disfunción placa motora (unión neuromuscular)  daño en placas motoras cercanas  tensión en banda muscular: Aumento actividad ACh  acortamiento sostenido de sarcómeros  isquemia local  hipoxia  aumento del metabolismo (crisis energética)  disminución pH  liberación y acumulación de sustancias sensibilizantes y nociceptivas  1º sensibilización periférica (dolor local) y 2º sensibilización central (dolor referido). CICLO DE AUTOPERPETUACIÓN © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 16  MODALIDADES DE LA PUNCIÓN SECA Existen varias modalidades de PS para el tratamiento de los PGM, que podrían clasificarse de diversas maneras atendiendo a diferentes criterios, aunque el criterio clasificatorio más frecuente hace referencia a la PROFUNDIDAD, o al hecho de que la aguja alcance al PGM o se quede en los tejidos suprayacentes a él. En base a esto, se reconocen dos categorías: Punción seca superficial: en las que la aguja no alcanza al PGM y se queda en los tejidos superiores. Punción seca profunda: en las que la guja atraviesa el PGM. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 17  MODALIDADES DE LA PUNCIÓN SECA Punción seca superficial Técnica de Baldry 1º introducción de la aguja 5-10 mm durante 30 segundos Si persiste signo de salto: 2º introducción durante 2-3 minutos Si persiste signo de salto: 3º introducción durante 10-15 minutos realizando giros o rascado Técnicas de Fu Introducción de la aguja a 7-8 cm de distancia del PGM y en sentido horizontal en el tejido celular subcutáneo hasta llegar al nivel del PGM. Ahí se realiza una manipulación de la aguja en movimiento de “limpiaparabrisas”. Posteriormente, se dejará el catéter durante 2-8 h, dependiendo de la cronicidad. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 18  MODALIDADES DE LA PUNCIÓN SECA Punción seca profunda Técnica de entrada y salida de Hong Introducción de la aguja sobre el PGM atravesándolo para provocar una respuesta de espasmo local (REL). La entrada y salida debe ser rápida y de manera repetida hasta agotar las REL o hasta el umbral de tolerancia del paciente. Técnica de estimulación intramuscular de Gunn Chan Gunn propone el uso de agujas de acupuntura para combinar la técnica de Hong con giros de la aguja en ambas direcciones o electroestimulación percutánea sobre el PGM. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 19  MODALIDADES DE LA PUNCIÓN SECA Valera, F.; Minaya, F. Fisioterapia Invasiva, 2017. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 20  AGUJAS DE PUNCIÓN © Copyright Universidad Europea. 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Ruptura mecánica de las fibras y/o de las placas motoras afectadas: que sufrirán una sinaptogénesis en el plazo de 1-2 semanas. Estiramiento local de las estructuras citoesqueléticas: tras la normalización de la longitud de los sarcómeros acortados. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 23  INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: Todas las alteraciones derivadas de SDM: Las propias de los procedimientos invasivos. Dolor. Debilidad muscular. Acortamiento muscular, disminución del ROM. Dolor referido causado por un PGM. Disfunción muscular. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 24  El origen de esta técnica, creada por el Español José Manuel Sánchez Ibáñez, se remonta al tratamiento de las patologías tendinosas. 02 ELECTRÓLISIS Por ello, debemos saber que el modelo tradicional de PERCUTÁNEA tendinitis, entendida como un proceso inflamatorio, está actualmente en desuso, a partir de diversas INTRATISULAR publicaciones que han descrito el proceso patológico del tendón como degenerativo (con ausencia de células inflamatorias, zonas de degeneración de colágeno, degeneración mixoide e incremento de sustancia fundamental). Es por esto que el término tendinitis está siendo sustituido por tendinosis o tendinopatía. Lo que conlleva un cambio en los abordajes basados en una perspectiva inflamatoria hacia otra de carácter degenerativa. Valera, F. Fisioterapia Invasiva, 2013. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 25  CONCEPTOS La electrólisis percutánea intratisular (EPI) consiste en la aplicación ecoguiada de una corriente galvánica a través de una aguja de punción que produce en el tejido blando neuromusculoesquelético un efecto analgésico y un proceso inflamatorio local permitiendo la fagocitosis y la reparación del tejido afectado. CORRIENTE GALVÁNICA Es una corriente continua, ininterrumpida y de intensidad constante. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 26  EFECTOS FISIOLÓGICOS / MECANISMOS DE ACCIÓN Efectos de la corriente galvánica: EFECTO ELECTROQUÍMICO: EFECTO ELECTROFÍSICO: Organismo formado por agua y Migración a uno de los polos de electrolitos, al paso de la corriente moléculas cargadas eléctricamente eléctrica NaCl + H2O Mecanismos analgésicos y NaOH respuesta vascular Respuesta inflamatoria RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA LAS PRIMERAS 72 H. Y ELEVADA RESPUESTA PROLIFERATIVA POSTERIOR, RESPONSABLE DE LA REPARACIÓN. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 27  EFECTOS FISIOLÓGICOS / MECANISMOS DE ACCIÓN La efectividad de esta terapia depende, en gran medida, de que se realice mediante una aplicación ecoguiada, ya que es importante que los efectos del tratamiento se produzcan en la zona afectada de la estructura a tratar. Es ahí donde el electrodo negativo (cátodo) ocasionará: Disminución de la concentración de H+ en la zona de intervención. Modificación del pH en la zona intervenida. Destrucción del tejido fibrótico y necrosado. Neurolisis electroquímica. Activación de la respuesta inflamatoria para la renovación del tejido degenerado. Ablanda y relaja el tejido, facilitando la remodelación. Efecto germicida. No tiene efecto sobre las agujas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 28  APLICACIONES DE LA TÉCNICA APLICACIÓN EN TENDINOPATÍAS: A día de hoy, aún no se puede explicar de forma clara el dolor en las tendinopatías. Tanto el modelo biomecánico (que habla de la compresión y la lesión de las fibras de colágeno) como el modelo bioquímico (que encuentra sustancias que podrían explicar el dolor en el tendón como el condroitín sulfato, lactato o glutamato) pretenden dar explicación a la causa del dolor. La técnica aplicada en el foco de lesión de la tendinopatía provoca una reacción electroquímica: - Destrucción del tejido fibrótico y necrosado. - Migración de células inflamatorias (neutrófilos y macrófagos) al área intervenida. - Los macrófagos promueven la liberación de fibroblastos, liberando factores de crecimiento y facilitación de síntesis de colágeno. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 29  APLICACIONES DE LA TÉCNICA APLICACIÓN EN PATOLOGÍA MUSCULAR: Cuando nos encontramos ante una rotura muscular, debemos potenciar el proceso de regeneración frente al de reparación. REPARACIÓN: restauración de un tejido biológico dañado sin que este conserve su arquitectura original ni su función. Este fenómeno es una “transformación” que ocurre espontáneamente cuyo resultado final es la cicatrización o fibrosis cicatricial. Pierde sus propiedades mecánicas y físicas. REGENERACIÓN: restauración de un tejido biológico dañado con propiedades indistinguibles del tejido original. Mantiene sus propiedades mecánicas y físicas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 30  APLICACIONES DE LA TÉCNICA APLICACIÓN EN PATOLOGÍA MUSCULAR: REGENERACIÓN VS REPARACIÓN Reestablecer la biomecánica  Reestaurar la función Reestablecer la homeostasis  Controlar la fibrosis y restaurar la estructura CONTROL DE LA INFLAMACIÓN Y REDUCCIÓN DEL HEMATOMA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 31  APLICACIONES DE LA TÉCNICA DOSIMETRÍA: Q = I (intensidad A) x t (segundos) INTENSIDAD DE CORRIENTE 28.000 µC= 350 µA x 80 seg. CARGA ELÉCTRICA 28.000 µC= 2000 µA (2 mA) x 14 seg. TIEMPO 28.000 µC= 200 µA (0,2 mA) x 140 seg. La carga eléctrica se calcula según la intensidad de corriente por la unidad de tiempo. Por tanto, para alcanzar una misma carga eléctrica podemos emplear intensidades bajas y mayor tiempo de aplicación de la técnica o, en cambio, emplear intensidades más altas y disminuir el tiempo de aplicación. En ambos casos, la carga eléctrica estará en torno 28.000 microcoulomb(µC). Se produce la misma electrolisis generando una corriente de 2mA (2000µA) durante 14 segundos que generando una corriente de 0.2 mA (200µA) durante 140 segundos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 32  INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: Patologías relacionadas con el tendón, ya sean Las propias de los procedimientos invasivos. tendinopatías extrasinoviales o intrasinoviales, Cardiopatías. bursitis o tenosinovitis. Procesos oncológicos. Sobre glándulas endocrinas. Lesiones musculares por rotura, salvo en grado IV Alteraciones neurosensitivas. o rotura total del músculo. Como contraindicación relativa se encuentra el tratamiento con corticoides y esteroides, ya que se Lesiones ligamentosas, siempre que se trate de asocian a la inhibición de la respuesta de ligamentos con capacidad regenerativa. reparación del tejido. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 33  El sistema nervioso autónomo (SNA) se puede entender como una red neuronal extraordinariamente integrada con el resto del SN y con todos los órganos, y en 03 estrecha relación con la respuesta endocrina e NEUROMODULACIÓN inmunológica, para dar una respuesta a los estímulos PERCUTÁNEA que provienen de los medios externo e interno, permitiendo así un estado funcional óptimo. En este sentido, las técnicas de fisioterapia invasiva se han mostrado eficaces en el manejo del dolor y de las lesiones del aparato locomotor, interactuando con tejidos de rica inervación autonómica para influir en la función y modular la actividad autonómica periférica y central, así como en el resto de sistemas, ya sea el somatosensorial, somatomotor, inmunológico o el endocrino. Valera, F. Fisioterapia Invasiva, 2017. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 34  CONCEPTOS La técnica de neuromodulación percutánea se define como la estimulación eléctrica a través de una aguja de punción de forma ecoguiada del sistema nervioso periférico, en algún punto del trayecto de un nervio periférico o de un músculo en su punto motor con objetivos terapéuticos. La neuromodulación consiste en la aplicación de la corriente TENS (neuroestimulación eléctrica transcutánea) empleada para el control del dolor en cualquiera de sus modalidades, tanto agudo como crónico, con bajas y medias frecuencias, buscando una respuesta sensitiva y/o motora. El TENS es una onda rectangular, bifásica, asimétrica y compensada. Tiene posibilidad de modulación de la frecuencia, la duración del impulso y la intensidad. + © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 35  CONCEPTOS Este tipo de estimulación provoca una despolarización de la membrana de manera local de las fibras eferentes motoras y nociceptivas, que puede alcanzar un umbral que se traducirá en potenciales de acción en la neurona. Estos potenciales de acción dependerán tanto de los parámetros de corriente que se configuren, como de las características moleculares de la neurona. Por lo tanto, el aumento o disminución de intensidad hará que la despolarización sea mayor o menor y alcance o no el umbral generando más o menos potenciales de acción. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 36  CONCEPTOS Esta técnica es útil para cualquier patología musculoesquelética y es totalmente compatible con la aplicación de otras técnicas invasivas, manuales, etc… Ya que toda patología musculoesquelética cuenta con un componente de afectación del sistema nervioso (ya sea por aparición de dolor, disfunción muscular, debilidad muscular, atrofia, control motor o afectación del sistema propioceptivo…). OBJETIVOS TERAPEÚTICOS: 1.- Disminuir el dolor. 2.- Restablecer la función del sistema nervioso, a nivel periférico, central, somático, autonómico, sensorial, motor, vascular, glandular y visceral. 3.- Mejorar la función neuromuscular, los patrones de reclutamiento muscular y el control motor. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 37  MODALIDADES DE APLICACIÓN La dosimetría de la técnica varía en función al objetivo terapéutico y al tipo de fibras que se quiera estimular: Fibras A-beta: mecanoreceptores no nociceptivos, se activan con frecuencias más bajas. Alcanzando una inhibición a medida que aumentamos la fr, pasando a activarse las fibras A-delta. Fibras A-delta: mixtas (motoras y nociceptivas, dolorosas y no dolorosas), se activan también a frecuencias más bajas. Fibras C: son fibras principalmente nociceptivas, y necesitan frecuencias muy altas para activarse. Por tanto, regulando la frecuencia podemos estimular una población celular u otra, según el objetivo que se busque. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 38  MODALIDADES DE APLICACIÓN - Aplicación de corriente tipo TENS constante, a frecuencias entre 1-5 MHz para nervios mixtos (ramas motoras y sensitivas). - Aplicación de TENS constante a frecuencias entre 80- 100 MHz para nervios sensitivos, pudiendo trabajar con frecuencias más altas, sobre 200-250 MHz. - Si nos encontramos con patología donde estén implicadas la parte motora y sensitiva, podemos combinar ambas técnicas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 39  INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES: CONTRAINDICACIONES: En procesos patológicos que cursen con dolor Las propias de los procedimientos invasivos. agudo. Las propias de la aplicación de electroterapia de Dolor crónico. tipo TENS. Disfunción neuromuscular. Atrofia muscular. Hipotonía por inmovilización prolongada. Déficit de control motor. Alteración de control propioceptivo. © Copyright Universidad Europea. 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