triangle musculaire du cou.docx

7\. Triangle musculaire du cou et loge thyroïdienne Les limites de cette région sont: -ligne médiane, de l'os hyoïde à la fourchette sternale. -bord externe de l'omo-hyoïdien, de l'os hyoïde au bord postérieur du SCM. -clavicule, du bord postérieur du SCM à l'articulation sterno-claviculaire. q r A...

7\. Triangle musculaire du cou et loge thyroïdienne Les limites de cette région sont: -ligne médiane, de l'os hyoïde à la fourchette sternale. -bord externe de l'omo-hyoïdien, de l'os hyoïde au bord postérieur du SCM. -clavicule, du bord postérieur du SCM à l'articulation sterno-claviculaire. q r A a) Eléments superficielles wanna On va d'abord nettoyer et enlever l'aponévrose cervicale superficielle afin d'ouvrir l'espace sus sternale (de Gruber) où s'engage la portion inférieure des veines jugulaires antérieures. 23 Après avoir sectionner le chef claviculaire de muscle SCM (le chef sternal a été sectionnée lors de la dissection du triangle des carotides), on va rabattre le SCM latéralement. On va ainsi pourvoir nettoyer l'aponévrose cervicale moyenne qui enveloppe les muscles sous-hyoïdiens. On va, ensuite, nettoyer et rabattre, de bas en haut, les 3 muscles sous-hyoïdiens suivants avec leurs nerfs issus de l'anse de l'hypoglosse (qui déborde parfois dans la région, sous l'ooo hyoïdien):-muscle omo-hyoïdien-muscle sterno-cleido-hyoïdien-muscle sterno-thyroïdien Le muscle thyro-hyoïdien (son nerf du nerf XII a été dégagé dans le triangle des carotides) devra être nettoyer mais non rabattu. b) Eléments profonds On nettoie, de haut en bas, la membrane thyro-hyoïdienne (MTH) et la face antérieure du larynx (cartilage thyroïde, muscles crico-thyroïdien). On va rechercher le nerf laryngée supérieur (découvert dans le triangle des carotides) et suivre: -sa branche interne qui perfore la MTH-sa branche externe qui innerve le muscle crico-thyroïdien. 24 fuk Le nerf laryngé supérieur pénètre dans la membrane thyro‐hyoïdienne accompagnée de l'artère laryngée supérieure. Il vient du nerf X et joue un rôle important dans l'innervation sensitive du larynx essentiellement pour la région supra glottique, ainsi que dans l'innervation motrice (rôle variable et limité) du muscle crico-thyroïdien et l'inter-arythénoïdien du larynx. Les rapports immédiats de la glande thyroïde sont: -l'isthme, éventuellement porteur d'un lobule pyramidal de Lalouette -les lobes latéraux qui présentent une face musculaire, une face vasculaire et une face viscérale. Cette glande thyroïde se trouve dans la gaine viscérale du cou. Elle présente un rapport majeur avec la trachée, l'œsophage et le nerf récurent et avec le plan des muscles sous hyoïdien. On va nettoyer le pédicules vasculaires de la glande thyroïde: Pédicule supérieur: On y trouve: - la veine thyroïdienne supérieure (tronc thyro-linguo-facial) ? ??- l'artère thyroïdienne supérieure qui nait de la carotide externe. Elle va générer une artère laryngée supérieure qui va traverser la membrane thyro-hyoïdienne à coté du nerf laryngée supérieur. Cette artère laryngé supérieur est soit une branche direct de la carotide externe, soit une branche de la thryroïdienne supérieur qui elle même est une branche de la carotide externe. L'artère thyroïdienne supérieure va également générer une artère sous-hyoïdienne. artère sous-hyoïdienne Les terminales de l'artère thyroïdienne supérieure sont la branche interne, la branche externe et la branche postérieure (et sa branche laryngée inférieure). Pédicule moyen: On y trouve la veine thyroïdienne moyenne (portion adjacente de la veine jugulaire interne). L'artère thyroïdienne moyenne provient de la carotide externe mais elle est inconstante. 25 Donc, la veine thyroïdienne supérieure et moyenne sont constantes et se jettent toute les deux dans la veine jugulaire interne. Pédicule inférieur: On y trouve: - l'artère thyroïdienne inférieure: Elle nait à partir du tronc thyro-bicervico-scapulaire (branche de l'artère subclavière), généralement avec la cervicale ascendante. L'artère cervicale ascendante passe à coté du nerf phrénique, devant le muscle scalène antérieur. Cette artère thyroïdienne inférieure fait sa crosse au niveau de C6 (tubercule de Chassaignac) et, elle a un rapport avec le ganglion moyen de la chaîne lymphatique cervicale. On va également observer les branches terminales ascendantes et descendantes de cette artère thyroïdienne inférieure, ainsi que leur rapport constant avec le nerf récurent ou nerf laryngée inférieur. Le nerf récurent vient du nerf X et rentre par la membrane crico-hyoïdienne. 26 On peut aussi mettre en évidence les rameaux pharyngiens, oesophagiens et laryngés (postérieurs) de la branche inférieure. - les veines thyroïdiennes inférieures qui descendent vers le tronc veineux brachiocéphalique, dans l'épaisseur dans l'épaisseur de la lame thryo-péricardique. Il ne faut pas oublier de vérifier la présence éventuelle d'une artère thyroïdienne médiane de Neubauer (crosse aortique). - On va démontrer les nerfs récurrents droit et gauche jusqu'à leur pénétration(avec l'artère laryngée postérieure) dans le larynx, sous l'arcade entre les chefs thyroïdiens et cricoïdiens du constricteur inférieur du pharynx. 27 On peut noter que: - A gauche: le récurrent passe sous la crosse de l'aorte et remonte sous la trachée et l'œsophage. Comme il tourne autour de la crosse de l'aorte, il a un trajet thoracique. - A droite: il passe sous la sous‐clavière et remonte sous la trachée et l'œsophage. Le récurrent droit tournant autour de la sous‐clavière n'a pas de trajet thoracique. La loge du récurrent, dans sa phase de remontée, est située entre la trachée et l'œsophage et en rapport étroit avec la glande thyroïde. Il se trouve, plus précisément, dans un dédoublement de la gaine viscérale. Le récurrent innerve tous les muscles du larynx sauf l'inter‐aryténoïdien et le crico‐thyroïdien qui eux, sont innervés par le laryngé supérieur. Dans la gaine vasculaire du cou, on va pouvoir dégager: - l'artère carotide primitive, la veine jugulaire interne, le nerf X et les ganglions lymphatiques de la chaîne jugulaire interne (groupe sous-omo-hyoïdien ou inférieur). TP3 : région supra hyoïdienne et le triangle musculaire du cou. Quels sont les limites de la région supra hyoïdienne et que contient-elle, décrivez les étapes de la dissection ? Délimité sup par le bord inf de la mandibule allant jusqu'à l'angle goniaque, médialement par le ventre ant du muscle digastrique, inférieurement et latéralement par le ventre post du digastrique. Élément superficielle : - - - Glande submandibulaire entouré par la veine faciale qui elle rejoint le tronc thyro linguo facial. Veine faciale s'anastomosant avec les veines sous mentonnière provenant de la jugulaire ant + anastomose avec la veine rétro mandibulaire branche de la VJE. Muscle stylo-hyoïdien au niveau du ventre post du digastrique. -\> récline le ventre ant du DI pour mettre en évidence : - - Nerf du mylo-hyoïdien et du ventre ant du digastrique (V3). Artères et veines sous mentales (branches des a/v faciales). -\> récline la glande submandibulaire pour mettre en évidence les éléments profonds : - - - Artère faciale en profondeur derrière le muscle stylo-hyoïdien, elle donnera une branche glandulaire, palatine ascendante et submentonnière. N XII. Veine linguale provenant du tronc thyro-lingo-facial. -\> récline l'insertion mandibulaire du mylo-hyoïdien pour mettre en évidence dans la région sub linguale : - - - Glande sub mandibulaire et son canal de Wharton. Trajet du n XII entre le mylo-hyoïdien et le géniohyoïdien. Nerf lingual (plus latéralement) longeant le muscle hyo-glosse. -\> récline le muscle hyo-glosse pour observer de l'autre côté l'artère linguale (CE). Être capable de mettre en évidence : - - - - - - Muscle stylo-hyoïdien (VII). Muscle digastrique (ventre ant (V3) et post (VII), tendon). Muscle mylo-hyoïdien (V3). Muscle génio-hyoïdien (XII). Muscle hyo-glosse Quels sont les limites du triangle musculaire du cou ? Ligne médiane allant de l'os hyoïde à la fourchette sternale, bord externe de l'omohyoïdien, longe la clavicule jusqu'au bord post du SCM. - Décrivez le triangle musculaire du cou de la surface en profondeur ? On observe d'abord l'aponévrose superficielle entourant le SCM que l'on va récliner, on récline également le fascias pré trachéale pour observer les muscles infra-hyoïdien : SCH, ST se prolongeant dans la partie sup par le muscle TH et l'OM. Latéralement on pourra observer le nerf XII et l'anse cervicale qui donne les branches innervant les muscles infra hyoïdien. On va récliner tous les muscles infra hyoïdiens pour observer les élément profond -\> membrane thyro hyoïdienne, la membrane crico-thyroïdienne. Latéralement et plus inférieurement aux nerfs de l'anse cervicale, on observera le nerf laryngé sup (provenant du n X) et sa branche interne perforant la MTH et sa branche externe innervant le muscle crico-thyroïdien. - Décrivez la loge thymique (profondeur du triangle musculaire du cou) de la superficie à la profondeur ? Occuper par la glande thyroïdienne, on pourra observer : - - - Le pédoncule sup former de la veine thyroïdienne sup (TTLF) et de l'artère thyroïdienne sup (CE) avec ses 2 collatérales -\> artère laryngé sup et l'artère sous-hyoïdienne. Le pédoncule moyen former de la veine thyroïdienne moyenne (adjacente à la VJI) et de l'artère thyroïdienne moyenne (inconstante\> CE). Le pédoncule inférieur former de l'artère thyroïde inf (subclavière) et veine thyroïdienne inf (tronc brachio-céphalique). On pourra observer entre la trachée et la glande, le nerf récurrent dans un dédoublement de la gaine viscérale. Le plus postérieurement on retrouvera l'œsophage. - Limite du losange de trachéotomie ? Les muscles infra-hyoïdiens superficiels s'écartant vers le bas avant de s\'insérer au niveau du sternum et des clavicules, tandis que les profonds s'écartent vers le haut, il en résulte la délimitation d'un losange médian entre les muscles droits et gauche. - Par quoi sont innervé les muscles infra hyoïdien ? Par l'anse cervicale. - - Voir rappel et structure sur le larynx dans le cours ? D. Triangle musculaire du cou et loge thyroïdienne Limites : Hyoïde, omo-hyoïdien, SCM, sternum. Ligne médiane, de l'os hyoïde à la fourchette sternale. Bord externe de l'omo-hyoïdien, de l'os hyoïde au bord postérieur du SCM. Clavicule, du bord postérieur du SCM à l'articulation sterno-claviculaire. Eléments superficiels : 1. J'ai du retirer l'aponévrose cervical superficielle (entoure le SCM) et la platysma pour ouvrir l'espace sous-sternal (de Gruber) 2. J'ai isolé la veine jugulaire antérieure (dans l'espace sous-sternal (de Gruber)). 4 3. J'ai sectionner le chef claviculaire du SCM (chef sternal a déjà été sectionné avant) et je l'ai rabattu latéralement. Je suis alors arrivée aux muscles infra-hydoidiens sur lesquels il y avait l'aponévrose cervicale moyenne. 4. J'ai retirer l'aponévrose cervicale moyenne et isolé les muscles infra-hyoïdiens en observant leurs innervation par les nerfs provenant de l'anse cervicale (qui déborde parfois dans la région, sous l'omo-hyoïdien) :- Sterno-cledio-hyoïdiens- Omo-hyoïdiens- Sterno-thyroïdiens 5. Thyro-hyoïdiens + son nerf (qui a déjà été dégagé dans triangle carotides) (/!\\ Nerf du thyro-hyoïdien juste après l'anse cervicale, quand elle a rejoint le XII). Eléments profonds : 6. J'ai délicatement retirer ces nerfs (Rabattre ces muscles + leurs nerfs vers le haut) pour voir la glande thyroïde.- Voir isthme + s'il y a une pyramide de Lalouette.- Voir les lobes latéraux : face musculaire, face vasculaire, face viscérale- Nettoyer les pédicules vasculaires de la glande. Rappel : La glande thyroïde est dans la gaine viscérale du cou, en rapport ++ avec la trachée, l'oesophage et le nerf récurrent + le plan des muscles sous-hyoïdiens. 7. J'ai nettoyé (de haut en bas) : - Membrane thyro-hyoïdienne- Larynx (cartilage thyroïde, muscles crico-thyroïdiens) 8. J'ai cherché le nerf laryngé sup (vient de X): - branche interne : perfore la membrane thyro-hyoïdienne.- branche externe : innerve le crico-thyroïdien (allonge les cordes vocales). 9. Nettoyer les pédicules vasculaires de la glande thyroïde : Pédicule supérieur : - Veine thyroïdienne supérieure (tronc thyro-linguo-facial)- Artère thyroidienne supérieure : - Collatérale : artère laryngée supérieure, artère sous-hyoïdienne- Terminales : branche interne, branche externe, branche postérieure (et sa branche laryngée inférieure) Pédicule moyen : - Veine thyroïdienne moyenne (portion adjacente de la veine jugulaire interne) Pédicule inférieur :- Artère thyroïdienne inférieure : Elle nait à partir du tronc thyro-bicervico-scapulaire (branche de l'artère subclavière), généralement avec la cervicale ascendante. L'artère cervicale ascendante passe à coté du nerf phrénique, devant le muscle scalène antérieur. Cette artère thyroïdienne inférieure fait sa crosse au niveau de C6 (tubercule de Chassaignac) et, elle a un rapport avec le ganglion moyen de la chaîne lymphatique cervicale. Ses branches terminales ascendante et descendante et leur rapport constant avec le nerf récurrent (=laryngé inf) Les rameaux pharyngiens, oesophagiens et laryngés (postérieur) de la branche inférieure Veines thyroïdiennes inférieures, qui descendent vers le tronc brachiocéphalique gauche dans l'épaisseur de la lame thyro-péricardique. Vérifier la présence éventuelle d'une artère thyroïdienne moyenne (médiane de Neubauer) (crosse aortique) 10. Démontrer les nerfs récurrents droit et gauche jusqu'à leur pénétration (avec l'artère laryngée postérieure) dans le larynx sous l'arcade entre les chefs thyroïdiens et cricoïdiens du constricteur inférieure du pharynx. 11. J'ai dégagé les éléments de la gaine vasculaire du cou : - a. carotide primitive - v. jugulaire interne - n. pneumogastrique (X) - Ganglions lymphatiques de la chaine jugulaire interne (groupe sous-omo-hyoïdien ou inférieur) 12. Revoir les rapports de la portion cervicale de la trachée et de l'oesophage. 5 Rappels :- Nerf laryngé sup : vient du X et perfore la membrane thryo-hyoïdienne - Nerf récurrent : vient du X et perfore la membrane crico-thyroïdienne- Droit : passe sous la sub-clavière et remonte sous la trachée et l'oesophage. Le récurrent droit tournant autour de la sous‐clavière n'a pas de trajet thoracique.- Gauche : passe sous la crosse de l'aorte et remonte sous la trachée et l'oesophage. Comme il tourne autour de la crosse de l'aorte, il a un trajet thoracique. La loge du récurrent, dans sa phase de remontée, est située entre la trachée et l'oesophage et en rapport étroit avec la glande thyroïde. Il se trouve, plus précisément, dans un dédoublement de la gaine viscérale. Le récurrent innerve tous les muscles du larynx sauf l'inter‐aryténoïdien et le crico‐thyroïdien qui eux, sont innervés par le laryngé supérieur.- Anse de Galien (anastomose sensitive), nerf communiquant (anastomose motrice)- Artère laryngée sup : vient de la carotide externe ou de la thyroïdienne sup, perce la membrane T-H.- Artère laryngée post : vient de l'a. sub-clavière, perce la membrane C-T- Veines laryngées sup + moyenne : se jettent dans la jugulaire interne- Veine laryngée inf : se jette dans les v. thyroïdiennes inf ---\> v. sub-clavière- Artère thyroïdiennes sup + moyenne (inconstante) : viennent de la carotide externe- Artère thyroïdienne inf : vient de l'artère sub-clavière- Veines thyroïdiennes sup + moyenne : se jettent dans la jugulaire interne (tronc thyro-linguo-facial)- Veine thyroïdienne inf : se jette dans la veine sub-clavière.- Le nerf laryngé supérieur pénètre dans la membrane thyro‐hyoïdienne accompagnée de l'artère laryngée supérieure. Il vient du nerf X et joue un rôle important dans l'innervation sensitive du larynx essentiellement pour la région supra glottique, ainsi que dans l'innervation motrice (rôle variable et limité) du muscle crico-thyroïdien et l'inter-arythénoïdien du larynx.- l'artère thyroïdienne supérieure qui nait de la carotide externe. Elle va générer une artère laryngée supérieure qui va traverser la membrane thyro-hyoïdienne à coté du nerf laryngée supérieur. Cette artère laryngé supérieur est soit une branche direct de la carotide externe, soit une branche de la thryroïdienne supérieur qui elle même est une branche de la carotide externe. L'artère thyroïdienne supérieure va également générer une artère sous-hyoïdienne TRIANGLE MUSCULAIRE DU COU ET LOGE THYROÏDIENNE 1. LIMITES SUPERFICIELLES ¬ Ligne médiane, de l'os hyoïde à la fourchette sternale. ¬ Bord externe de l'omo-hyoïdien, de l'os hyoïde au bord postérieur du sterno- (cléido-)mastoïdien (S.C.M.). ¬ Clavicule, du bord postérieur de S.C.M. à l'articulation sterno-claviculaire. 2. ÉLÉMENTS SUPERFICIELS ¬ Nettoyer puis enlever la composante superficielle du fascia cervical et ouvrir l'espace sus-sternal (de Gruber) où s'engage la portion inférieure des veines jugulaires antérieures. ¬ Sectionner le chef claviculaire du muscle S.C.M. (le chef sternal a été sectionné lors de la dissection du triangle des carotides). ¬ Rabattre le muscle S.C.M. latéralement. ¬ Observer et nettoyer la composante moyenne du fascia cervical qui enveloppe les muscles infra hyoïdiens. ¬ Nettoyer, démontrer et rabattre, de bas en haut, les 3 muscles infra hyoïdiens suivants avec leurs nerfs issus de l'anse cervicale (qui déborde parfois dans la région, sous l'omo-hyoïdien) : ♣ m. omo-hyoïdien ♣ m. sterno(-cléido)-hyoïdien ♣ m. sterno-thyoïdien. ¬ Nettoyer le m. thyro-hyoïdien (son nerf du n. XII a été dégagé dans le triangle des carotides). 3. ÉLÉMENTS PROFONDS ¬ Nettoyer de haut en bas : ♣ La membrane thyro-hyoïdienne (M.T.H.) ♣ La face antérieure du larynx (cartilage thyroïde, muscles crico-thyroïdiens). ¬ Rechercher le nerf laryngé supérieur (découvert dans le triangle des carotides) et suivre : ♣ Sa branche interne qui perfore la M.T.H. ♣ Sa branche externe qui innerve le m. crico-thyroïdien. ¬ Examiner la glande thyroïde et ses rapports immédiats : ♣ L'isthme, éventuellement porteur d'un lobule pyramidal de Lalouette ♣ Les lobes latéraux qui présentent Une face musculaire Une face vasculaire Une face viscérale. ¬ Nettoyer les pédicules vasculaires de la glande thyroïde. ¬ Pédicule supérieur : ♣ v. thyroïdienne supérieure (tronc-linguo-facial) ♣ a. thyroïdienne supérieure Collatérales : a. laryngée supérieure a. sous-hyoïdienne Terminales : branche interne branche externe branche postérieure (et sa branche laryngée inférieure). ¬ Pédicule moyen : ♣ v. thyroïdienne moyenne (portion adjacente de la v. jugulaire interne) ¬ Pédicule inférieur : ♣ A. thyroïdienne inférieure : Son origine sur le tronc (thyro-cervical) (généralement avec la cervicale ascendante) Sa crosse au niveau C6 (tubercule de Chassaignac) et ses rapports avec le ganglion moyen de la chaîne lymphatique cervicale Ses branches terminales ascendante et descendante et leur rapport constant avec le nerf récurrent ou laryngé inférieur Les rameaux pharyngiens, oesophagiens et laryngé (postérieur) de la branche inférieure v. thyroïdiennes inférieures, qui descendent vers le tronc brachiocéphalique gauche dans l'épaisseur de la lame thyropéricardique vérifier la présence éventuelle d'une artère thyroïdienne médiane de Neubauer (crosse aortique) ♣ Démonter les nerfs récurrents droit et gauche jusqu'à leur pénétration (avec l'artère laryngée postérieure) dans le larynx sous l'arcade entre les chefs thyroïdien et cricoïdien du constricteur inférieur du pharynx ♣ Dégager les éléments contenus dans la portion basse de la gaine vasculaire du cou : a. carotide primitive v. jugulaire interne n. pneumogastrique ganglions lymphatiques de la chaîne jugulaire interne (groupe sous-omo hyoïdien ou inférieur). ♣ Revoir enfin les rapports de la portion cervicale de la trachée et de l'œsophag