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Trauma pediátrico Introducción Trauma Causa más frecuente de muerte y discapacidad 1 de cada 6 niños requieren tratamiento en urgencias Muerte: más de 10 000 niños por...

Trauma pediátrico Introducción Trauma Causa más frecuente de muerte y discapacidad 1 de cada 6 niños requieren tratamiento en urgencias Muerte: más de 10 000 niños por lesiones severas Morbilidad y mortalidad: sobrepasa todas las enf. graves Tipos y patrones de lesión Mecanismo Lesiones asociadas con automóviles: causa de muerte en niños de todas las edades (pasajero, peatón o ciclista) Ahogamientos. Incendios en el hogar Homicidios. Otros Maltrato al niño: lactantes (< 12 meses). Homicidios Lesiones por arma de fuego: niños > 1 año y adolescentes. Caídas: representan la mayoría de las lesiones (infrecuente que causen la muerte). Lesiones multisistémicas: por mecanismos contusos de lesión y características físicas únicas Nota del niño (traslado temprano). Mecanismo Patrones más comunes de lesión Peatón Baja velocidad: fracturas de extremidades inferiores. atropellado Alta velocidad: trauma múltiple, lesiones de cabeza y cuello, fracturas de EI. Sin cinturón: traumas múltiples, lesiones de cabeza y cuello, laceraciones faciales y de Pasajero en cuero cabelludo. colisión vehicular Con cinturón: trauma torácico y abdominal, y fracturas de EI. Baja: fractura de extremidades superiores. Caída de altura Media: lesiones de cabeza y cuello, fractura de ES y EI. Alta: trauma múltiple, lesiones de cabeza y cuello, fracturas de ES y EI. Sin casco: laceraciones de cabeza y cuello, laceraciones de cuero cabelludo y faciales, fracturas de ES. Caída de bicicleta Con casco: fracturas de extremidades superiores. Golpear el manubrio: lesiones abdominales internas. Escala pediátrica de trauma para la identificación temprana de Px con lesiones multisistémicas Componentes de Puntuación evaluación +2 +1 -1 Peso > 20 kg 10 – 20 kg < 10 kg Intubado, cricotiroidotomía o Vía aérea Normal Nasal u oral, oxígeno traqueostomía PAS > 90 mmHg 50 – 90 mmHg < 50 mmHg  Nivel de Obnubilado o cualquier Alerta Coma, sin respuesta conciencia pérdida de conocimiento Ninguna visible o Fractura Única, cerrada Abierta o múltiple sospechada Contusión, abrasión, Pérdida de tejido, herida por arma Piel Ninguna visible laceración < 7 cm sin de fuego o por arma blanca que involucrar la fascia atraviese la fascia Características únicas del paciente pediátrico Tamaño, forma y superficie corporal Masa corporal más pequeña TCE cerrado: más frecuente (cabeza es más grande) Energía transmitida por objetos/caídas: causa una mayor fuerza aplicada por unidad de superficie corporal. Menor grasa. Menor tejido conectivo. Múltiples órganos son más próximos. Factores Nota Causa de la alta frecuencia de lesiones múltiples. Esqueleto Incompletamente calcificado Múltiples centros de crecimiento activos Más flexible Fracturas óseas: menor frecuencia incluso cuando han sufrido daño a un órgano interno. Vía aérea Objetivo inicial Establecer una vía aérea permeable para proveer adecuada oxigenación Anatomía Occipucio: produce flexión pasiva de la columna cervical (faringe posterior se dobla anteriormente) Evitar la flexión Posición neutral. Colocar colchoneta de 2,5 cm por debajo de todo el torso. Tejidos blandos (orofaringe): grandes en comparación con cavidad bucal (dificulta la visualización de laringe). Laringe y CV Más anteriores y cefálicas en el cuello. Tráquea: longitud corta (5 cm) que puede resultar en intubación del bronquio principal derecho, ventilación inadecuada retiro accidental del tubo y/o barotrauma mecánico. Nota Profundidad optima del tubo ET: 3 veces el tamaño del tubo ET apropiado. Manejo de la vía aérea Px con respiración espontánea y vía aérea parcialmente obstruida Mantener el plano de la cara paralelo al de la camilla Restringir el movimiento de la columna cervical Para abrir la vía aérea: maniobra de TM combinada con restricción en línea bimanual del movimiento espinal.  Eliminar secreciones y detritos de boca y orofaringe. Administrar O2 suplementario. Otros Px inconsciente Métodos mecánicos (antes preoxigenar). Vía aérea oral Únicamente en niño inconsciente (vómito si el reflejo nauseoso está preservado) No Maniobra de introducir la cánula al revés y de rotarla 180°. recomendado Provoca Trauma y sangrado en estructuras de los tejidos blandos de la orofaringe. Maniobra: insertar con suavidad y directamente en la orofaringe usando un abatelenguas. Intubación orotraqueal (método más confiable) Cuando no se puede mantener una vía aérea Cuando exhibe signos de falla ventilatoria Lesión craneoencefálica severa que requiere ventilación Hipovolemia importante con sensorio deprimido o que asistida requiere tratamiento quirúrgico Tubos ET con Mejora la ventilación Mejora el manejo del CO2. balón Presión del balón < 30 mmHg. Para medir el tamaño del tubo: aproximar el diámetro de las narinas externas o la punta del dedo meñique. Preoxigenar: sulfato de atropina 0,1 – 0,5 mg (lactantes y < 1 año). Hipovolémico: etomidato (0,1 mg/kg) o midazolam (0,3 mg/kg). Intubación de Sedación Normovolémico: etomidato o midazolam (0,1 mg/kg). secuencia rápida Parálisis: succinilcolina (< 10 kg: 2 mg/kg o > 10 kg: 1 mg/kg), vecuronio (0,1 mg/kg) o rocuronio (0,6 mg/kg). Intubar y verificar la posición del tubo. Método preferido para control definitivo: intubación orotraqueal bajo visión directa con restricción del movimiento de la columna cervical. Edad y peso Tubo OG/NG Catéter IV Edad y peso Tubo OG/NG Catéter IV Prematuro (3 kg) 8 Fr 22 – 24 G 1-3 años (10-12 kg) 12 Fr 20 – 22 G 0-6 meses (3,5 kg) 10 Fr 22 G 4-7 años (16-18 kg) 12 Fr 20 G 6-12 meses (7 kg) 12 Fr 22 G 8-10 años (24-30 kg) 14 Fr 18 – 20 G Cricotiroidotomía Cuando el mantenimiento y control no se puede conseguir por ventilación con BM o intubación orotraqueal Contraindicación Lactantes. Niños pequeños. Realizar en niños mayores (12 años) en quienes se puede palpar fácilmente la membrana cricotiroidea. Respiración Respiración y ventilación  Lactante: 30-40 rpm Niño mayor: 15-20 rpm Volúmenes corrientes normales: 4-6 ml/kg (lactantes y niños) o 6-8 ml/kg Exceso de volumen Aumenta el riesgo de barotrauma iatrogénico (falta de maduración del árbol o de presión traqueobronquial y de los alveolos). Dispositivos bolsa-mascarilla pediátricos: diseñados para limitar la cantidad de presión (niños < 30 kg). Causa más común de paro cardiaco en niños. Hipoxia Hipoventilación Causa una acidosis respiratoria (anomalía ácido-base frecuente). Toracostomía por punción y con tubo Lesiones que rompen la aposición pleural: hemotórax, neumotórax o hemoneumotórax Descompresión pleural. Tratamiento Neumotórax a Descompresión con aguja por encima del borde superior de la 3ra tensión costilla en la LMC. Tener cuidado con catéteres 14-18 G en lactantes y niños pequeños (causa neumotórax a tensión). Tubos de Se colocan en la cavidad torácica haciendo un túnel con el tubo sobre la costilla. tórax Sitio de inserción 5to espacio intercostal justo anterior a la línea axilar media. Circulación y shock Reconocimiento del compromiso circulatorio Reconocer que este en shock Reanimar y evaluar la respuesta Identificar sitio de sangrado y para sangrado Reconocer que el Px este en shock: grado de shock, volemia y pérdida estimada. Mayor reserva Permite mantener la PAS en el rango normal incluso en presencia de shock. fisiológica Disminución PAS Requiere una disminución de 30% en el volumen sanguíneo. Taquicardia y mala perfusión de piel: claves para el reconocimiento temprano de la hipovolemia. Debilitamiento progresivo de los pulsos periféricos. Extremidades frías. Estrechamiento de la presión del pulso < 20 mmHg. Disminución en el nivel de Otros signos Piel marmórea. conciencia. Tardíos Disminución de la PA. Disminución del gasto urinario. PSM normal: 70-90 mmHg + (edad x 2). Grados pérdida Leve: PS entre 80-90. Moderado: PS entre 70-80. Severo: < 70. de volumen Nota Presión diastólica: aproximadamente 2/3 de la presión sistólica. Cuadro: Respuesta sistémica al shock en el paciente pediátrico Sistema Pérdida leve (< 30%) Pérdida moderada (30-45%) Pérdida severa (> 45%)  Marcado incremento de la Taquicardia seguida de bradicardia, Aumento de la FC, pulsos FC, pulsos centrales débiles, pulso central muy débil/ausente, periféricos débiles Cardiovascular ausencia de pulso periférico, pulso periférico ausente, (filiforme), PAS normal, hipotensión, presión de pulso PAS normal a baja, presión de presión de pulso normal estrecho (o PAS no detectable) pulso estrecho SNC Ansioso, irritable, confuso Letárgico, poca respuesta dolor Comatoso Fría, moteada, llenado Cianótico, marcado retraso en el Piel Pálida y fría capilar prolongado llenado capilar Gasto Urinario Bajo a muy bajo Mínimo Ninguno Determinación del peso y el volumen sanguíneo circulante Estimar el peso: preguntar al cuidador (simple y rápido) Útil una cinta de reanimación basada en la talla. Cuidador Peso aproximado. Volumen de reanimación con líquidos. Proporciona ausente Frecuencia respiratoria. Variedad de dosis de medicamentos. Fórmula: ([2 × edad] + 10). Objetivo de la reanimación con líquidos: reemplazar rápidamente el volumen circulante. Volumen de Lactantes: 80 ml/kg. Niños 1-3 años: 75 ml/kg. Niños > 3 años: 70 ml/kg. sangre Acceso venoso Preferible: una vía percutánea periférica Infusión intraósea con aguja de médula ósea si el acceso no es exitoso después de 2 intentos. Nota Calibres Bebés: 18 G. Niños pequeños: 15 G. Alternativa: inserción de una vía venosa femoral (técnica de Seldinger). Percutáneos periféricos: fosa antecubital o vena safena en el tobillo. Colocación intraósea: tibia proximal (preferido), tibia anteromedial, fémur distal. Sitios Colocación percutánea: vena femoral. preferidos Colocación percutánea: vena yugular externa o interna, o subclavia (solo expertos). Venostomía: vena safena en el tobillo. Reanimación con líquidos y reemplazo sanguíneo Objetivo: reemplazar el volumen intravascular perdido Hemorragia Evidente en pérdida del 25% del volumen sanguíneo circulante. Reanimación inicial con líquidos: administración IV de solución cristaloide isotónica tibia a 20 ml/kg en bolo seguida por 1 o 2 bolos adicionales de 20 ml/kg. Nota Sangrado continuo: administrar 10 ml/kg de concentrado de glóbulos rojos. Reanimación de control de daño (RCD): uso restrictivo de líquidos cristaloides y administración temprana de concentrados de GR, plasma fresco congelado y plaquetas (interrumpe la triada letal).  RCD (transfusión Bolo inicial de 20 ml/kg de cristaloide isotónico seguido de 10-20 ml/kg de concentrados masiva) de glóbulos rojos y 10-20 ml/kg de plasma fresco congelado y plaquetas. Disminución de la FC. Aumento de la T° de las extremidades. Retorno hacia la Mejoría del estado de conciencia. Aumento de la presión sanguínea sistólica. normalidad Retorno de pulsos periférico. Aumento de la presión de pulso (>20 mmHg) hemodinámica Retorno del color normal de la piel. Diuresis de 1-2 ml/kg/h. Respondedores: mayoría se estabilizará usando cristaloides (con o sin requerir sangre). Respuestas a la Respondedores transitorios: responden inicialmente a cristaloides y sangre, pero luego reanimación con presentan un deterioro. líquidos No respondedores: no responden a la infusión de cristaloides y sangre Gasto urinario Lactantes: 1-2 ml/kg/h Niños > 1 año: 1-1,5 ml/kg/h Adolescentes: 0,5 ml/ kg/h Medir gasto urinario y densidad urinaria: método confiable para la determinación de la adecuación de la reanimación por volumen. Termorregulación Mayor tasa metabólica, piel delgada y falta de tejido subcutáneo contribuyen a aumentar la pérdida de calor por evaporación y el gasto calórico Compromete la respuesta Prolonga los tiempos de Afecta adversamente la Hipotermia al tratamiento. coagulación. función del SNC. Reanimación cardiopulmonar Reanimación cardiopulmonar Mal pronóstico: aquellos que acuden al departamento de urgencias aún en paro cardiopulmonar traumático Sin probabilidad Niños que reciben RCP durante más de 15 min antes de llegar al DU o que tienen de sobrevida pupilas no reactivas a su llegada. Trauma torácico Lesiones torácicas 8% de las lesiones involucran el tórax Más de 2/3 tienen múltiples lesiones Gran mayoría por mecanismos contusos (accidentes Incidencia de lesión torácica penetrante aumenta automovilísticos o caídas) después de los 10 años Flexibilidad o distensibilidad de la pared torácica: permite que la energía cinética se transmita al parénquima pulmonar subyacente (contusión pulmonar). Menos comunes Fracturas de costilla. Lesiones al mediastino. Movilidad de las estructuras mediastínicas: provocan más susceptibilidad al neumotórax a tensión. Lesiones Rara vez ocurren solas y con frecuencia son un componente de una lesión significativas multisistémica importante. Trauma abdominal Lesiones abdominales Consecuencia de trauma cerrado causado por automóviles y por caídas Intervención Qx Niño hipotenso con trauma contuso o penetrante. inmediata Lesiones intraabdominales graves. Abdomen superior distendido: insertar tubo gástrico (sonda OG en lactantes) para descomprimir el estómago. Anexos diagnósticos Permite: identificación rápida y precisa de las lesiones. Uso Niños con traumatismo cerrado sin anomalías hemodinámicas. Tomografía Realizar con agentes de contraste intravenoso. computarizada Sedación Evita el movimiento durante el proceso. Riesgo: desarrollo de cánceres letales en hasta 1 de cada 1000 pacientes. Extensión del examen abdominal (sensibilidad baja y falsos negativos). Ventaja Imágenes pueden repetirse durante la reanimación y evitan radiaciones. Evaluación por Identifica: pequeñas cantidades de sangre intraabdominal. ecografía focalizada Manejo Qx Indicado por la inestabilidad hemodinámica y su respuesta al tratamiento. Desventaja: incapaz de identificar lesiones intraparenquimales aisladas (representan 1/3 de las lesiones de órganos sólidos). Uso: detectar sangrado intraabdominal en niños con anomalías hemodinámicas que no pueden ser trasladados o cuando no se dispone de TAC y FAST. Su presencia conducirá a una intervención quirúrgica inmediata. Lavado Sangre No obligaría a la exploración quirúrgica en un niño estable peritoneal diagnóstico Utilizar: 10 ml/kg de solución cristaloide tibia. Utilidad En diagnóstico de lesiones en las vísceras intraabdominales. Órganos retroperitoneales no pueden evaluarse de forma fiable. Manejo no quirúrgico Presencia de sangre intraperitoneal en la TAC o FAST, grado de lesión y/o presencia de una fuga vascular no obliga a realizar una laparotomía Realizar Si el estado hemodinámico del niño no se puede normalizar y el procedimiento laparotomía diagnóstico realizado es positivo para la presencia de sangre. Opción de tratamiento: angioembolización de lesiones de órganos sólidos (decisión del cirujano). Lesiones viscerales específicas Perforaciones del intestino delgado Lesiones por avulsión del Lesiones pancreáticas contusas cerca del ligamento de Treitz mesenterio e intestino delgado  Ruptura de vejiga Lesión entérica Lesiones penetrantes del perineo Lesiones a horcajadas Trauma craneoencefálico Lesiones craneoencefálicas Accidentes automovilísticos Maltrato infantil Accidentes con bicicletas Caídas Hipotensión e hipoxia Afectan negativamente el resultado de la lesión intracraneal. Cerebro: duplica su tamaño en primeros 6 meses y alcanza el 80% del tamaño del cerebro adulto a los 2 años. Espacio subaracnoideo Relativamente pequeño (menor protección al cerebro por menos flotabilidad). Flujo sanguíneo cerebral normal: a los 5 años aumenta progresivamente hasta el doble del adulto. Diferencias principales en la evaluación Hipotensión en lactantes después Resultado en niños que sufren Lactantes tienen más tolerancia de una pérdida significativa de lesiones craneoencefálicas graves es para lesión de masa intracraneal sangre en espacio subgaleal, mejor expansiva o edema cerebral intraventricular o epidural Vómitos y amnesia son comunes Convulsiones de impacto o que Menos lesiones de masa focal, pero después de una lesión ocurren poco después de una lesión es más común que tengan la PIC craneoencefálica (no implican un cerebral son más comunes y elevada debido a edema cerebral aumento de la PIC) autolimitadas Dosis de los medicamentos están Solución salina hipertónica al 3% y En la ECG el componente verbal determinadas por el tamaño del manitol para reducir la presión debe modificarse para niños < 4 niño y en consulta con un intracraneal, y levetiracetam y años neurocirujano fenitoína para las convulsiones Respuesta verbal pediátrica 5 Palabras apropiadas o sonrisa. 2 Inquieto, agitado. 4 Llora, pero consolable. 1 Ninguna. 3 Persistentemente irritable. Manejo Evaluación y manejo rápido y Participación neuroquirúrgica Prevención de lesión craneoencefálica temprano de los ABCDE adecuada desde el inicio secundaria (hipoxia e hipoperfusión) Evitar el daño progresivo del SNC: intubación ET temprana con adecuada oxigenación y ventilación. SS hipertónica y Crean hiperosmolalidad y aumento en los niveles de Na en el cerebro. manitol Disminuye Edema y presión dentro de la bóveda el craneal lesionada. Lesión de médula espinal Lesión de médula espinal  Poco común (5%) Niños < 10 años: A. automovilísticos Niños de 10-14 años: automóviles y deportes Diferencias anatómicas Ligamentos interespinosos y Cuerpos vertebrales se acuñan en Articulaciones facetarias son cápsulas articulares son más sentido anterior y tienden a deslizarse planas flexibles hacia adelante con la flexión Placas de crecimiento no están cerradas Fuerzas aplicadas a la porción Cabeza grande en comparación y centros de crecimiento no están superior del cuello son con su cuello completamente formados relativamente mayores Consideraciones radiológicas Pseudosubluxación: complica la evaluación radiográfica de la columna cervical Desplazamiento anterior 40%: niños < 7 años. 20%: niños hasta 16 años. de C2 sobre C3 (3 mm) Observación de subluxación: verificar si se trata de una pseudosubluxación o una verdadera lesión. SCIWORA Más frecuentes que en los adultos. Radiografías simples: estudio inicial de imágenes. Incapacidad de evaluar completamente la columna cervical con Rx simples. Indicaciones para TAC o Anormalidades delineadas en las Rx simples. RM Hallazgos neurológicos en el examen físico. Evaluación de la columna vertebral en niños con lesiones TCE. Trauma musculoesquelético Preocupación adicional: daño potencial a las placas de crecimiento Información sobre la magnitud, mecanismo y tiempo de la lesión. Historial Maltrato Evidencia radiográfica de fracturas de distintas edades. infantil Fracturas de las extremidades inferiores. Pérdida sanguínea asociada con fracturas de huesos largos y pelvis es menor. Pérdida Caída promedio en el Hcto de 4 puntos porcentuales: pérdida sanguínea Nota sanguínea relacionada con fractura cerrada aislada del fémur. Inestabilidad hemodinámica en fractura aislada del fémur: impulsa la evaluación de otras fuentes de pérdida sanguínea (abdomen). Huesos: alargan a medida que fisis deposita hueso nuevo cerca de superficies articulares. Consideraciones Lesiones Retardan el crecimiento normal o alteran el desarrollo del hueso. especiales del Peor pronóstico: lesiones por aplastamiento de la fisis. esqueleto inmaduro ¿Maltrato? Fracturas en “tallo verde”. Fractura de torus o “hebilla”. Fracturas supracondíleas: lesiones vasculares y de la placa de crecimiento.  Maltrato infantil Introducción Maltrato infantil Cualquier lesión intencional que reciba un niño de parte de sus padres o conocidos Homicidio Principal cuada de muerte intencional en el 1er año de vida. Trauma no accidental: tasa de mortalidad > 6 veces que la lesión accidental. Situaciones en las cuales sospechar Discrepancia entre el historial y el grado de lesión física Historial incluye traumas repetidos, Historial de lesiones cambia o es Intervalo prolongado entre la lesión atendidos en el mismo o distintos diferente entre los padres u otros y el arribo para atención médica DU cuidadores Padres responden de manera Mecanismo de lesión es inverosímil Historial de búsqueda de distintos inadecuada o no cumplen con el en función de la etapa de desarrollo hospitales o médicos consejo médico del niño Hallazgos en el examen físico cuidadoso Lesiones previas frecuentes Moretones multicolores Lesiones periorales (cicatrices antiguas o Fx curadas) Lesiones del área genital o perianal Fx de huesosos largos en < 3 años Múltiples hematomas subdurales Quemaduras bien demarcadas de Fracturas de cráneo o de costillas en Hemorragias retinales 2do y 3er grado < 24 meses Vísceras internas rotas sin antecedentes de Lesiones extrañas (mordeduras, quemaduras de traumatismo contuso cigarrillo o marcas de cuerdas) Lesiones que sugieren abuso físico infantil Lesión de tejidos blandos Desgarros del frenillo o lesiones bucales inexplicables (dientes, labios, paladar) < 6 meses: cualquier hematoma. 6-12 meses Hematomas inexplicables en niños que no viajan. Edades 1 año y 2-3 años: hematomas en tronco, oreja, cuello, mandíbula o mejilla y hematomas estampados. Quemaduras Quemaduras inexplicables Quemaduras en forma de objeto caliente Quemaduras por inmersión Quemaduras del periné y extremidad inferior  Fracturas Múltiples fracturas en diferentes etapas de curación 6-12 meses: cualquier fractura distinta a la de cráneo, < 6 meses: cualquier fractura distinta de las de cráneo o fractura de cráneo sin antecedentes o distintas del tipo clavícula en el período neonatal parietal lineal simple 1 año: cualquier fractura de costilla, fractura de húmero (distinta de la supracondilar), fracturas de otros huesos 2-3 años: fractura sin antecedentes de traumatismo o largos y fractura sin antecedentes de traumatismo o que se presente con evidencia de curación que se presente con evidencia de curación Intracraneal < 6 m y 6-12 m Cualquier hemorragia/higroma subdural. 1 año y 2-3 años Hematoma subdural inexplicable sin antecedentes de traumatismo de alta energía. Lesión visceral < 6 m y 6-12 m Cualquier lesión visceral. Lesión visceral traumática no explicada por colisión automovilística o antecedentes 1 año y 2-3 años verificados de golpe accidental de alta energía en el abdomen.