Principios de Traumatología Infantil PDF

Principios de traumatología infantil 23 Alastair Murray TRAUMATISMOS EN EL PACIENTE Fisis (cartílago de crecimiento) CON INMADUREZ ESQUELÉTICA...

Principios de traumatología infantil 23 Alastair Murray TRAUMATISMOS EN EL PACIENTE Fisis (cartílago de crecimiento) CON INMADUREZ ESQUELÉTICA La fisis normal (v. fig. 23.1) es una estructura compleja en estado de actividad celular continua Muchos de los principios de tratamiento de las y es responsable del crecimiento longitudinal del fracturas en adultos se aplican a las fracturas hueso. Los condrocitos (células del cartílago) en infantiles. La reanimación inicial y la analgesia la zona proliferativa se dividen (mitosis) y se apilan son aspectos prioritarios (v. pág. 21). A conti- en columnas. Las células se hipertrofian y des- nuación, el tratamiento de las fracturas sigue pués comienzan a degenerar dejando una matriz los mismos principios de reducción-inmoviliza- que se calcifica. En el cuadro 23.1 se describen ción-movilización (v. pág. 15). Sin embargo, el las cinco zonas con diferencias histológicas. esqueleto inmaduro no solo consolida y remodela con rapidez sino que además los niños toleran La fisis es una zona de debilidad estructural mejor que los adultos la inmovilización de las potencial y está reforzada por una capa fibrosa extremidades. Esto hace que en la mayoría de que la rodea: el anillo de Lacroix. Bajo el anillo los pacientes se utilice tratamiento no quirúrgico. de Lacroix está el surco (o anillo) de Ranvier, una región triangular que contiene condroblastos y es responsable del aumento de anchura de la fisis PROPIEDADES ESPECÍFICAS durante el crecimiento. DEL HUESO INFANTIL LESIONES FISARIAS Estructura y crecimiento óseos A pesar del anillo de Lacroix, la fisis es más débil En la figura 23.1 se muestran las regiones ana- que el hueso y los ligamentos circundantes. Esto tómicas del hueso esqueléticamente inmaduro: hace que sea vulnerable a la lesión, y la dis- rupción se produce con más frecuencia en las  Epífisis: es la región del lado articular de la zonas de hipertrofia y de calcificación provisional fisis. En el interior de la epífisis se encuentra (v. fig. 23.1). La consolidación es rápida, pero el el centro de osificación secundario. daño estructural permanente puede causar un  Fisis (cartílago de crecimiento): banda car- cierre prematuro del cartílago de crecimiento en tilaginosa muy especializada (radiotrans- aproximadamente el 2% de las fracturas. Las frac- parente) entre la epífisis y la metáfisis. Esta turas que dañan las zonas proliferativa y de reposo estructura es responsable del crecimiento tienen más probabilidad de detención del creci- longitudinal. miento por alteración de las células germinales.  Metáfisis: región más ancha entre la diáfisis  El cierre parcial detiene el crecimiento en la y la fisis. La cortical es más delgada que en región dañada, mientras que la porción indem- la diáfisis. ne de la fisis sigue creciendo. Esto produce  Diáfisis: segmento central tubular de un hueso una deformidad progresiva, sobre todo si largo. La cortical es uniforme y gruesa. La la región de cierre parcial está localizada en la osificación de la diáfisis empieza a menudo periferia en vez de en el centro (fig. 23.2). antes de nacer en zonas denominadas centros  El cierre completo provoca un acortamiento de osificación primarios. del hueso. Esto puede causar una diferencia  Apófisis: son zonas periféricas en huesos de longitud respecto a un hueso adyacente en específicos que se forman como centros de la misma extremidad (p. ej., radio respecto al osificación secundarios y normalmente sirven cúbito) o en la extremidad contraria (diferencia de inserción para músculos y ligamentos. de longitud de las extremidades inferiores). © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 554 Capítulo 23: Principios de traumatología infantil Fig. 23.1 Cartílago de crecimiento. Cuadro 23.1 Zonas histológicas de la fisis Lado epifisario Zona de reserva: capa de condrocitos inactivos dispuestos al azar en espera de señales hormonales para iniciar la mitosis Zona de proliferación: condrocitos en división rápida apilados unos sobre otros, con aspecto apanado y formando columnas Zona de hipertrofia: condrocitos de mayor tamaño, con absorción de lípidos, glucógeno y fosfatasa alcalina Zona de calcificación provisional: condrocitos en proceso de apoptosis (muerte celular programada) que dejan una matriz que después se osifica Zona de maduración: hueso osificado en proceso de organización Lado metafisario Fig. 23.2 Cierre fisario parcial.  Lesiones fisarias 555 Clasificación de Salter-Harris de las fracturas fisarias Este sistema de clasificación es útil para pla- nificar el tratamiento y tiene valor pronóstico para predecir la alteración futura del crecimiento (fig. 23.3): I Transversal: el trazo de fractura es transver- sal en la fisis y no afecta a la epífisis ni a la metáfisis (fig. 23.4). II Proximal: el trazo de fractura crea un fragmen- to metafisario (fragmento de Thurston Holland) proximal a la fisis. Es el tipo más frecuente (fig. 23.5). III Distal: el trazo de fractura llega a la articula- ción, creando un fragmento epifisario distal a la fisis (fig. 23.6). IV Longitudinal: el trazo de fractura atraviesa la metáfisis, la fisis y la epífisis (fig. 23.7). V Aplastamiento: es una lesión por compresión que produce escaso desplazamiento pero un daño considerable de la estructura de la fisis. VI Lesión del anillo de Ranvier: este tipo se añadió posteriormente a la clasificación y a veces se denomina «lesión de cortacésped». Es una lesión por abrasión que provoca Fig. 23.3 Clasificación de Salter-Harris una pérdida de hueso en la periferia y en la de las fracturas fisarias. fisis. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 23.4 Fractura tipo I de Salter-Harris. Fig. 23.5 Fractura tipo II de Salter-Harris. 556 Capítulo 23: Principios de traumatología infantil Fig. 23.6 Fractura tipo III de Salter-Harris. Fig. 23.7 Fractura tipo IV de Salter-Harris. Tratamiento inicial consiste a menudo en reducción abierta del de las lesiones fisarias componente intraarticular y fijación sin atravesar la fisis (fig. 23.8). Lesiones tipo I y II Las fracturas no desplazadas o con desplaza- miento mínimo se tratan mediante inmovilización Fracturas tipo V No es posible mejorar estas fracturas mediante con yeso. Las fracturas tipo I o II desplazadas tratamiento quirúrgico y solo hay que hacer un deben reducirse con delicadeza en los primeros seguimiento para detectar un cierre fisario par- 5 días, teniendo presente el notable potencial de cial o completo. Más adelante se describen las remodelación (v. más adelante). Para evitar una técnicas quirúrgicas de rescate si se produce pérdida de reducción ulterior se recomienda fijar esta complicación. con una aguja de Kirschner lisa transfisaria las fracturas tipo I o II que han precisado reducción. Esto implica un riesgo muy bajo de dañar la fisis Fracturas tipo VI (Peterson) si se hace con cuidado (v. fig. 24.21). Están causadas por una abrasión periférica de la fisis: por ejemplo, por arrastre sobre la carretera. La reducción de las fracturas fisarias tipo I o II Se aplican los principios de tratamiento de las después de 5 días aumenta el riesgo de dañar fracturas abiertas. El daño de la fisis suele ser la fisis y de detención del crecimiento porque considerable. ya ha empezado la consolidación. Si se pierde una buena reducción inicial o si la fractura se diagnostica más de 5 días después de produ- Seguimiento de las fracturas cirse, es mejor aceptar la reducción inadecuada fisarias porque la remodelación mejora la reducción. Si la En las fracturas con riesgo alto de cierre fisario es remodelación es insuficiente, pueden realizarse necesario un seguimiento exhaustivo a largo plazo osteotomías para corregir la deformidad residual. (18-24 meses). Las fracturas con riesgo alto son:  Tipos III, IV, V y VI de Salter-Harris. Fracturas tipo III y IV  Fracturas fisarias de alta energía de cualquier Estas fracturas intraarticulares deben tratarse tipo. de inmediato mediante reducción anatómica y fijación para disminuir el riesgo de cierre fisario  Fracturas fisarias femorales distales. y de alteración de la superficie articular. Esto  Fracturas fisarias tibiales proximales.  Lesiones fisarias 557 Fig. 23.8 Fractura tipo IV de Salter-Harris fijada con tornillo. A, El trazo de fractura atraviesa la fisis. B, Fijación con un tornillo transversal en la epífisis, evitando la fisis. Las dos últimas se incluyen porque la alteración indemne para evitar el avance de la deformidad. de estas fisis con crecimiento rápido puede tener Esta técnica se denomina epifisiodesis. consecuencias clínicas relevantes. Si se ha producido un cierre fisario completo, Debe realizarse un seguimiento clínico y radio- puede ser necesaria una epifisiodesis de otros gráfico. Puede verse una irregularidad en el car- huesos (indemnes) para evitar la aparición de tílago de crecimiento en las radiografías simples deformidad o de diferencia de longitud. antes de que aparezca una deformidad clínica. La RM es muy útil para una valoración más precisa de la fisis y puede ser apropiada si se sospecha Tratamiento quirúrgico tardío una alteración del crecimiento durante el segui- de la deformidad secundaria miento. El tratamiento debe realizarse antes de a detención del crecimiento que se produzca una deformidad apreciable o una La presencia de una deformidad inaceptable incongruencia articular. Está determinado por la establecida precisa tratamiento quirúrgico de © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. edad del niño y por la extensión del cierre fisario, realineación para corregir los ejes mecánicos y y consiste en: la alineación articular. Esto puede realizarse en  Conservación de la fisis: a veces se observa el momento mediante osteotomía y fijación, o de solo una zona pequeña de cierre parcial en manera gradual con un fijador externo. forma de una «barra ósea»: un puente de hue- En la figura 23.9 se muestra el resultado satis- so que cruza la fisis y produce anclaje. Esta factorio de una fractura tipo III de Salter-Harris del barra puede extirparse (técnica de Langens- maléolo interno (fig. 23.9A) con un solo tornillo kiöld) para permitir un crecimiento uniforme de sin atravesar la fisis (fig. 23.9B). A pesar de que la fisis afectada. Esta técnica logra mejores el tratamiento quirúrgico fue apropiado, se produ- resultados en las barras periféricas pequeñas jo una detención parcial del crecimiento en el lado (20 mg/l general Hemograma alterado Derrame articular en la ecografía Seudoparálisis de la extremidad Artritis séptica Cualquier edad Proteína C reactiva >20 mg/l Hemograma normal >48 h después 1-2 días de evolución Hemograma alterado del inicio Niño con mal estado general Fiebre >38 °C Sin derrame en la ecografía >48 h Seudoparálisis de la extremidad después del inicio Derrame articular Osteomielitis/piomiositis Cualquier edad Igual que en artritis séptica Igual que en artritis séptica Evolución 2 semanas Anomalías en la exploración de la cadera Fiebre Apoyo en carga Signos radiográficos característicos Deslizamiento de la epífisis 9-14 años Anomalías en la exploración de la cadera Radiografía de la cadera femoral capital Dolor en el muslo o la rodilla con disminución de la rotación interna en proyección lateral de rana (en vez de en la cadera) y la abducción normal Inicio brusco o gradual Radiografía de la cadera en proyección Hemograma alterado lateral de rana alterada (v. fig. 25.5) Fiebre Las edades indican el intervalo habitual, pero es posible que niños más pequeños o mayores sufran estos trastornos.  Cojera infantil 565 Con cierta frecuencia no se detecta una causa obvia de la cojera y puede ser apropiado dar el alta al niño con analgesia y consejos. Para darle el alta deben cumplirse los siguientes criterios:  Buen estado general.  Pruebas diagnósticas normales.  Sin sospecha de maltrato o negligencia.  Cuidadores responsables que entienden los consejos para volver si empeora el estado del niño. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 23.17 Fractura de los primeros pasos.