Terapi Nutrisi pada Masalah Saluran Cerna Bawah PDF

Terapi Nutrisi Pada Masalah Saluran Cerna Bawah Dr. Noor Diah Erlinawati, M.Gizi, Sp.GK Constipation kriteria ROME II diperkenalkan pada tahun 2000, partisipan yang bertemu dua atau lebih kriteria diagnostik ini didefinisikan memiliki konstipasi : (1)straining;...

Terapi Nutrisi Pada Masalah Saluran Cerna Bawah Dr. Noor Diah Erlinawati, M.Gizi, Sp.GK Constipation kriteria ROME II diperkenalkan pada tahun 2000, partisipan yang bertemu dua atau lebih kriteria diagnostik ini didefinisikan memiliki konstipasi : (1)straining; (2) Kotoran yang menggumpal atau keras (3) Evakuasi yang belum selesai (4) Sensasi adanya obstruksi atau blokade (5) Kurang dari 3 kali defekasi per minggu gejala konstipasi yang paling umum adalah nyeri abdomimal atau ketidaknyamanan, kotoran yang keras, defekasi yang terasa tidak komplit atau tidak selesai, Ketegangan yang berlebihan, terasa seperti adanya blokade anorektal, dan kebutuhan akan manuver manual.  Constipation Melalui riwayat medis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan rektal digital Ketiadaan fitur Kehadiran fitur alarm Identifikasi potensi penyebab sekunder dari konstipasi alarm Menginvestigasi penyebab Mengoptimalisasi terapi penyebab sekunder konstipasi Tabel 1. Kriteria diagnostik ROME III mengenai konstipasi fungsional organik konstipasi (termasuk kanker kolorectal): Modifikasi gaya hidup (seperti kolonoskopi harus Konstipasi terus Harus terdapat setidaknya 2 atau lebih dari gejala dibawah ini dipertimbangkan meningkatkan serat atau asupan cairan berlanjut atau aktivitas fisik Ketegangan setidaknya 25 persen dari proses defekasi Tangani dengan Kotoran yang keras setidaknya pada 25 persen defekasi baik sensasi evakuasi yang inkomplit setidaknya pada 25 persen defekasi Sensasi blokade anorektal setidaknya pada 25 persen defekasi Identifikasi tipe konstipasi Butuh manuver manual untuk memfasilitasi setidaknya 25 persen defekasi (ex. Evakuasi digital, Dukungan dasar Tes fungsi dan struktur panggul) anorektal Kurang dari 3 kali defekasi per minggu Penyakit evakuasi rektal Konstipasi transit lambat Tes transit kolonik Kotoran yang lembut jarang ditemukan tanpa penggunaan laksatif Agen prosekretori Agen prokinetik Kriteria untuk sindrom iritasi usus besar belum memadai Konstipasi fungsional Terapi penyelamatan Supositoria gliserin Note : Kriteria harus terpenuhi dalam tiga bulan terakhir, dengan stimulan pencahar Enema timbulnya gejala setidaknya enam bulan sebelum diagnosis. Terapi biofeedback Operasi Agen prosekretori Camilleri, M., Ford, A., Mawe, G. et al. Chronic constipation. Nat Rev Dis Primers 3, 17095 (2017)  Treatment Support in Constipation Obat pencahar harus dipertimbangkan hanya ketika uji coba terapi konservatif yang memadai telah gagal atau dalam kasus yang rumit. Agen pembentuk massal (misalnya suplemen serat oral seperti seperti psyllium, metilselulosa, dan polikarbofil) menahan air di isi usus, meningkatkan dan melunakkan kotoran. Agen hiperosmolar, yang tidak dapat diserap, menyebabkan diare melalui perpindahan cairan osmotik. Garam magnesiumefektif untuk pengosongan cepat dan dimaksudkan untuk penggunaan satu kali. Hipermagnesemia dapat terjadi jika sering digunakan. Lactulose bekerja lebih lambat dibandingkan garam dan dapat digunakan untuk pengobatan jangka panjang ketika terapi diet tidak memungkinkan atau tidak efektif. Ini dapat menyebabkan gas. Sorbitol Tidak seefektif laktulosa dan memiliki fungsi yang sama Glycerin tersedia dalam bentuk supositoria Polyethylene glycol formulasinya tidak mengandung elektrolit Treatment Support in Constipation Beberapa jenis suplemen serat yang bermanfaat untuk meredakan sembelit, antara lain psyllium (Metamucil), metilselulosa (Citrucel), dan akar konjak Jepang (glukomanan) Kombinasi 25 g serat dan 1,5-2,0 L cairan setiap hari lebih efektif untuk meredakan konstipasi dibandingkan asupan serat saja pada pasien dengan konstipasi kronis fungsional. Hindari susu sapi. susu sapi, menunjukkan antibodi IgE terhadap antigen susu sapi. Jika kecukupan kalsium dipertanyakan, minuman non-susu yang diperkaya kalsium seperti susu kedelai, susu beras, atau susu almond dapat digunakan sebagai pengganti susu sapi.  Likely mechanisms through which dietary fiber affects the functions of the gastrointestinal tract. https://www.spandidos- publi cations.com/10.3892/ijmm.2 017.3072 Short Bowel Syndrome (SBS) Setelah reseksi ileal mayor, terdapat interupsi pada siklus enterohepatik garam empedu. Gangguan pada sumbu usus dan hati ini dapat menyebabkan steatosis hati parah dan kolestasis, progres pembentukan fibrosis, sirosis, dan insufisiensi hepatik Pasien-pasien tersebut mengalami gagal hati dengan cepat, yang membuktikan pentingnya poros usus-hati Kondisi hati mereka juga dapat diperburuk oleh berkurangnya massa tubuh, kekurangan glutamin dan pertumbuhan bakteri yang berlebihan serta pola makan parenteral itu sendiri. Hal ini paling jelas terlihat pada bayi prematur dengan necrosing enterocolitis (NEC) yang memerlukan reseksi besar dan SBS yang memerlukan nutrisi parenteral total  Hard : keras Lumpy : kental Loose : terpisah pisah Watery : berair Konstipasi Diare Pola campuran Tidak spesifik Sepsis Sepsis, terutama bila berulang, mungkin menjadi penyebab gangguan hati. Kebanyakan pasien septik menunjukkan peningkatan enzim hati, seperti GGPT, alkali fosfatase, hiperbilirubinemia, peningkatan protein C-reaktif serum (CRP) Namun, tanda-tanda sepsis sering kali tidak terlihat karena status gizi buruk atau penyakit penyerta Tanda-tanda klinis dari sepsis yang tidak terkontrol dapat berupa takikardia, kelelahan, ensefalopati, retensi cairan dan edema, undice, dan, pada akhirnya, gambaran kegagalan organ yang baru atau memburuk.  Amino Acid and Fatty Acids Composition Formula yang mengandung arginin, asam lemak omega-3 dan RNA telah menunjukkan efek menguntungkan pada fungsi usus, terutama pada pasien bedah elektif Asam lemak omega-3 berkontribusi dengan mengubah komposisi mediator pro dan anti-inflamasi Meta-analisis menunjukkan dengan jelas bahwa penambahan glutamin pada pola makan parenteral (sekitar 20 g pada orang dewasa/hari) memiliki efek menguntungkan pada beberapa pasien bedah dan pada beberapa pasien lain yang tidak menerima nutrisi enteral, dengan meningkatkan fungsi penghalang mukosa dan pada pasien sakit kritis karena alasan yang kurang dieksplorasi dengan baik. Irritable bowel syndrome (IBS) Pasien dengan IBS tidak memiliki kelainan struktural yang dapat diidentifikasi dengan mudah, tetapi diagnosis dibuat berdasarkan standar diagnostik saat ini, yaitu kriteria Rome IV, sebagai berikut: Nyeri perut berulang, rata-rata setidaknya 1 hari/minggu, yang disertai dengan 2 atau lebih dari kriteria berikut: berhubungan dengan buang air besar; terkait dengan perubahan frekuensi tinja; dan terkait dengan perubahan bentuk (penampilan) tinja. Kriteria ini harus terpenuhi selama 3 bulan terakhir dengan onset gejala setidaknya 6 bulan sebelum diagnosis. Pemeriksaan diagnostik dan Langkah 1: Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik Secara Rinci Memastikan gejala pasien tidak disebabkan oleh gangguan serius (misalnya penyakit intervensi pada pasien celiac, kolitis mikroskopik, inflamasi, keganasan, dan anemia). dengan IBS, berdasarkan Langkah 2: Tes Diagnostik Terbatas pedoman NICE. Pemeriksaan serologi penyakit celiac, kadar kalprotektin fekal, kadar C-reactive protein (CRP), dan hitung darah lengkap. Diet yang dikembangkan khusus untuk menangani IBS adalah diet rendah Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Langkah 3: Penerapan Kriteria Rome IV Jika diagnosis IBS dikonfirmasi, lakukan intervensi perawatan primer: saran diet & gaya Monosaccharides, and Polyols (FODMAP). hidup dan/atau pengobatan farmakologis. FODMAP adalah istilah kolektif untuk karbohidrat rantai pendek yang tidak Langkah 4: Saran Diet & Gaya Hidup Langkah 4: Pengobatan Farmakologis sepenuhnya diserap di usus halus, termasuk Pola makan sehat (misalnya makan Terapi berbasis gejala (misalnya secara teratur, mengunyah dengan antispasmodik, laksatif, agen antimotilitas, oligosakarida seperti fruktan/frukto- baik, cukup cairan). antidepresan dosis rendah). oligosakarida dan galakto-oligosakarida, Membatasi faktor pemicu (misalnya alkohol, kafein). laktosa, fruktosa dalam jumlah lebih tinggi Aktivitas fisik. daripada glukosa, serta poliol seperti sorbitol dan manitol. Langkah 5: Terapi Psikologis Misalnya terapi kognitif perilaku FODMAP bersifat osmotik aktif, yang Langkah 5: Manajemen Diet (cognitive behavioural therapy), Lanjutan hipnoterapi. menyebabkan peningkatan kadar air di dalam Diet rendah FODMAP. lumen usus.  Diet Rendah Karbohidrat dan Rendah Fruktosa/Fruktan Alkohol, Kafein, Makanan Pedas, dan Makanan. Diet Rendah Diet Eliminasi Berlemak FODMAP dan Bebas Gluten Diet Produk Susu Berdasarkan Serat Mannin Rome Rome Rome Rome g I II Ill IV Uji klinis yang mengevaluasi efek diet rendah FODMAP pada pasien dengan IBS. al. (20 (de Roest et al.) Single-center snidy, Pada tindak lanjut, pasien melaporkan perbaikan dalam nyeri perut, kembung, flatulensi, dan diare. Pasien dengan 13) Low FODMAP diet, mean of 15.7 months follow- New IBS intoleransi fruktosa mengalami perbaikan yang lebih signifikan. up Zealan pattern (n = 90) d [61j Ilalinos Single-center RCT, Pasien yang menjalani diet rendah FODMAP melaporkan perbaikan pada gejala IBS secara keseluruhan. Nyeri perut, kembung, ct al. (20 cross-over, IDS Low FOD4LtP vs. typical A ustrafian diet fDF 2.1days dan buang gas mengalami perbaikan yang signifikan pada kelompok rendah FODMAP. Pada sebagian besar pasien, perbaikan 14) patients (n - 30) and with a washout period of at least 2.1days gejala terbesar terjadi dalam minggu pertama. Pada kelompok kontrol, gejala tetap minimal dan tidak berubah dengan diet apa Australi hcaltby pun. controls (ii = 8) Bñbn a [50jct During the intervention, the severity of IDS symptoms was reduced in both groups. At the end of the intervention, 5Di» of the al. Multicenter RCT, Low FODMAP diet vs. a traditional IBS diet (based on patients on a low-FODMAP diet bad a reduction in IBS severity scores (*50) compared witb baselñse vs 46"/» of tbe patients {2015) IBS patients (n = 7S) ibe NICE guidelines) for 4 weeks followñig the haditional IBS Sweden Fiity-lz'o percent of the low' FODMAP ›'s. 4l’Z» of the mNICE group reported adequate relief o*their IDS-D symptoms, which was Single-center RCT, IDS- Low FODrLtP diet ›'s. a modified diet base d on tbe II CE al. (20 no1 significant. The low roD AP diet led to significantly greater improvement in individual IBS symptoms, particularly D patients (n - 92) guidelines (th4 ICE) for 4 z'eeks 16) pain and blotting, and quality of life compared with the inNICE diei. US 5 ,54j I lustoft Single-center RCT, Low FODMAP diet for 3 weeks & afterwards ct al. (20 Pasien yang menerima plasebo dibandingkan dengan suplemen FODMAP melaporkan perbaikan gejala yang signifikan, yaitu IBS- D and IDS-M mndnuiizalion to a £''ODñdAP suppleatent or 17) 80% dibandingkan 36%. Setelah menjalani diet rendah FODMAP, terjadi perubahan pada sitokin inflamasi, profil mikrobiota, patients (ii otaltodcatrto {placebo) for 10 days witb a wasb-out Norwa dan asam lemak rantai pendek (SCFAs). = 20) period a:f3 weeks y Staudach Low FODNtP diet ›'s. sham diet (restriction of similar The IDw FODMAP diet was associated wilh an adequate relief of sympioms and a significant reduclion oI symptom scores er ei at. Two-center RCT, IDS amounl of foods, bu1 ma inlainiiig the FODMAP CDnteiii compared to placebo, 57°.s compared to 38°/» respectively, Co-administration of the probioti c increased the numbef Df (2017) patients (n - 104) in the diet) wlth rarldDtTiization to a rriulti -strain Difidobacterium species compared to placebo. UK [5Tj probioticx vs. placebo for 4 weeks McIntos h et al. Single-center RCT, Patients with a low FODMAP intake bad a significant improvement in symptom scores and had changes in tbeir metaboloine {2017) Low FOD.MAP diet vs. high FODMAP diet for 3 IDS patients (n = 37) cnmpared to patient following ibe high FODMAP diet. FODMAPs modulated the microbiota and histamine levels in a subset of Canad weeks patients. a Abbres iations: IBS: irriiable bow'e1 syndrome. RCT: randomized coiiirolle d trial; I1¥’: healthy ›'olunteers; FODMA P: ferrnentable oligosaccharides, monosaccharides, and polyols; NICE: halional Institute liar IHealth and Care Exce Hence. IBS-QOL: irritable bowel syndrome-quality of life. scrA : short-clia in fatty acids.  HINDARI LAKTOSA PADA IBS Faktor diet lain yang sering dihindari oleh banyak pasien IBS adalah laktosa. Laktosa adalah disakarida yang terdiri dari glukosa dan galaktosa, dan menjadi bagian dari FODMAP jika tidak dicerna di usus halus. Sebagian besar populasi dunia tidak dapat mencerna laktosa dan memiliki sifat genetik lactase non- persistence, yaitu defisiensi laktase. Laktase adalah enzim yang terletak di permukaan atas enterosit di usus halus, yang menghidrolisis laktosa menjadi glukosa dan galaktosa. Setelah diserap dengan cepat, glukosa digunakan sebagai sumber energi, sedangkan galaktosa digunakan sebagai bagian dari glikoprotein.  Pencernaan laktosa di usus halus Pencernaan laktosa di usus halus: 1. Hidrolisis laktosa oleh enzim laktase yang terletak di lapisan atas enterosit. 2. Penyerapan cepat monosakarida, yaitu glukosa dan galaktosa, yang paling maksimal terjadi di jejunum proksimal. 3. Glukosa akan digunakan sebagai sumber energi, sedangkan galaktosa menjadi bagian dari glikoprotein.  PERAN GLUTEN PADA IBS Gluten adalah protein penyimpanan dalam gandum yang terdiri dari glutenin dan gliadin. Protein serupa juga ditemukan dalam barley, rye, dan oat, yang masing- masing disebut hordein, secalin, dan avenin. Semua protein ini secara kolektif disebut sebagai gluten. Komponen lain dalam gandum termasuk albumin, seperti amylase-trypsin inhibitors (ATI), serta pati yang mengandung fruktan. Gambaran skematis komponen biji gandum dan hubungannya dengan gejala gastrointestinal pada IBS. ATIs: amylase-trypsin inhibitors; GI: gastrointestinal; IBS: irritable bowel syndrome. Stady (Yesr) Couep. ú*M W $bJ " Decrease of syniptoms in »70°Z» of patients, significant after 2 weeks, similar results Open label, IBS-D patients (s - GFD, 6 weeks (information and ndvioc GFD by in HLA-DQ posiñve and negaüve UK [9lj II) dietician) 8es with 52 placebo). Run-in period of 6 woeks. «›$W—«R. m ud moü,W. 1 w *« m*n›' 6 ›« ‹ uw«ute ww= =a» Am= »+m4s!W + W UNA ,NO"&1 wW , RDBPC, eroii-over trlnl NCGS Gluten (16 g/day) ve Whey (16 g/day) vi. Plnecbo, 3 days per No significant differences in GI syniptoms betwmn interventions. Significant more patieiits interventíoo, at least 3 days washouL (provided menls with 16 g/day fenlings of dcpression due to short-term exposure to gluten. In -- 22) whey protein vs. plaocbo)  Pre- dan Probiotics Penggunaan prebiotik dan probiotik tampaknya bermanfaat dalam sindrom iritasi usus (IBS) kronis dan pada pasien dengan konstipasi. Namun, prebiotik seperti oligofruktosa dan inulin (dalam kombinasi dengan probiotik) menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam IBS. Serat larut ini merupakan komponen makanan yang normal dan tidak beracun, sehingga pemberian dalam jumlah moderat dapat dipertimbangkan, terutama jika terjadi pertumbuhan bakteri berlebih.  Efek probiotik dalam uji klinis acak terhadap penyakit usus. (Penyakit dan Efek Probiotik Inhibisi bakteri oleh probiotik dapat terjadi melalui Kolitis ulserativa → Membantu produksi bakteriosin atau biosurfaktan dengan mempertahankan remisi (pada anak-anak). aktivitas antimikroba, serta metabolit yang menurunkan pH lumen, sehingga menciptakan Irritable bowel syndrome (IBS) → lingkungan yang kurang mendukung pertumbuhan Terbukti efektif dalam mengurangi nyeri perut, kembung, bakteri tertentu. diare, dan konstipasi. Sel Paneth, yang distimulasi oleh probiotik, menghasilkan peptida antimikroba dan lendir yang Infeksi Clostridium difficile → Dapat berfungsi untuk mencegah kontak langsung antara mencegah infeksi dan kekambuhan. patogen lumen dan epitel. Probiotik juga meningkatkan integritas epitel Diare akibat antibiotik → Mencegah diare dan mengurangi gejalanya. dengan mendorong sekresi lendir, produksi defensin, serta sintesis protein yang berperan Enterokolitis nekrotisan → Menurunkan penting dalam struktur tight junction antara angka kematian. enterosit. Diare infeksius → Mengurangi keparahan dan durasi diare hingga 70%. Inflammatory Bowel Diseases  Kultur tinja serta pemeriksaan telur dan/atau parasit untuk menyingkirkan kolitis infeksius. Kegagalan untuk mencapai remisi klinis memerlukan evaluasi ulang dan penyesuaian pengobatan sesuai kebutuhan. Kobayashi, T., Siegmund, B., Le Berre, C. et al. Ulcerative colitis. Nat Rev Dis Primers 6, 74 (2020).  Rekomendasi Nutrisi pada IBS ✔ Diet yang kaya akan buah dan sayuran, tinggi asam lemak n-3, serta rendah asam lemak n-6 dikaitkan dengan penurunan risiko IBS. ✔ Kebutuhan protein meningkat pada IBD aktif, sehingga asupan protein harus ditingkatkan (menjadi 1,2-1,5 g/kg/hari pada orang dewasa) dibandingkan dengan rekomendasi untuk populasi umum. ✔ Suplementasi zat besi direkomendasikan untuk semua pasien IBD jika terdapat anemia defisiensi besi. ✔ Pada pasien IBD (dewasa dan anak-anak) dengan penyakit aktif serta mereka yang menjalani terapi steroid, kadar kalsium serum dan 25(OH) vitamin D harus dipantau dan diberikan suplementasi jika diperlukan untuk mencegah kepadatan mineral tulang yang rendah. Osteopenia dan osteoporosis harus dikelola sesuai dengan pedoman osteoporosis terkini.  Peran Probiotik dalam IBS Nutritional modulators of ulcerative colitis: Clinical efficacies and mechanistic view. World J Gastroenterol. Feb 21, 2013; 19(7): 994-1004 Gangguan homeostasis usus pada kolitis ulserativa dan peran faktor nutrisi.