Penyakit Lingkungan dan Nutrisi PDF

Pembimbing: dr. Eka Susanto, Sp.PA, Subsp. S.M (K) Oleh: Dessy Hayu Pratiwi. Erika Pratami Fitri Kurniawati Indah Wydyastuti F. Nadia Carolina N. Nova Elisa Risya Amelia R. Aulia Fitri F....

Pembimbing: dr. Eka Susanto, Sp.PA, Subsp. S.M (K) Oleh: Dessy Hayu Pratiwi. Erika Pratami Fitri Kurniawati Indah Wydyastuti F. Nadia Carolina N. Nova Elisa Risya Amelia R. Aulia Fitri F. Arief Prasetiyo Introduction Metals as Environmental Pollutants Lead Mercury Arsenic Cadmium Lead Lead is a readily absorbed metal that binds to sulfhydryl groups in proteins and interferes with calcium metabolism, effects that lead to hematologic, skeletal, neurologic, gastrointestinal, and renal toxicities. Lead exposure may occur through contaminated air, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/ pii/S0045653523004745 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK591830/ figure/ch3diversepatients.F3.5/ food, and water Mercury Like lead, mercury binds to sulfhydryl groups in certain protein Mercury has had many uses throughout history, for example, as a pigment in cave CDC has recommended that paintings, a cosmetic, a pregnant women avoid remedy for syphilis, and a consumption of fish known to contain high levels of mercury. component of diuretics. Ingested mercury can injure the gut and cause ulcerations and bloody diarrhea. In the kidneys, mercury can cause 3 forms : metallic mercury, acute tubular necrosis and inorganic mercury compounds, renal failure. Chronic organic mercury exposure can cause nephrotic syndrome.  Arsenic “the poison of kings and the king of poisons.” Found in wood preservers and herbicides and other agricultural products, Chinese and Indian herbal medicine, and it is estimated that 40 million people in Bangladesh drink water contaminated with arsenic. The most toxic forms of arsenic are the trivalent compound → interference with mitochondrial oxidative phosphorylation, since trivalent arsenic can replace the phosphates in ATP. https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2397847318771126 1.paresthesias, numbness, and pain 2.hypertension and prolonged Q-Tc interval with ventricular arrhythmias 3.hyperpigmentation and hyperkeratosis occur with chronic exposure 4.Increased risk for the development of cancers Cadmium Cadmium is preferentially toxic to the kidneys and the lungs through uncertain mechanisms that may involve increased production of ROS. modern problem → It is an occupational and environmental pollutant generated by mining, electroplating, and production of nickel-cadmium batteries The principal toxic effects of excess cadmium are a form of obstructive lung disease caused by necrosis of alveolar epithelial cells and renal tubular damage that may progress to end-stage renal disease. OCCUPATIONAL HEALTH RISKS: INDUSTRIAL AND AGRICULTURAL EXPOSURES 1.Organic solvents 2.Polycyclic hydrocarbons 3.Organochlorines 4.Nonpesticide organochlorines 5.Bisphenol A (BPA) 6.Vinyl chloride 7.Mineral dusts OCCUPATIONAL HEALTH RISKS: INDUSTRIAL AND AGRICULTURAL EXPOSURES More than 10 million occupational injuries occur annually in the US Approximately 65,000 people die as a consequence of occupational injuries and illnesses  Effect of Tobacco - Smoking Most Cigarette Causes 400,000 preventable smoking vs deaths in the cause of death smokeless United States in humans tobacco Worldwide Expected to rise Causes more to 8 million than 4 million tobacco-related deaths annually deaths by 2020  Tobacco reduces overall survival through dose-dependent. About 75% of nonsmokers are alive at age 70, only about 50% of smokers survive to that age Cessation of smoking (within 5 years) 🡪 ↓mortality and the risk of death from cardiovascular diseases 🡪 ↓ lung cancer mortality (21%) Two-thirds of smokers live in 10 countries  Tobacco smoke contains a complex mixture of 7000 chemicals, more than 60 of which have been identified as carcinogens. Nicotine (alkaloid in tobacco leaves) is strongly addictive. Nicotine binds to nicotinic acetylcholine receptors in the brain, and stimulates the release of catecholamines from sympathetic neurons 🡪 increase in heart rate and blood pressure and the elevation in cardiac contractility and output. Nicotine has other untoward effects 🡪 effects on the fetus 🡪 fetal brain development and contributes to preterm birth and still birth. Smoking and Lung Cancer Direct irritant effect on the tracheobronchial mucosa 🡪 mucus production high (bronchitis). Polycyclic hydrocarbons and nitrosamines 🡪 potent carcinogens 🡪 development of lung cancer in humans. - Smoking increases the risk of other carcinogenic influence - Higher incidence of lung carcinomas in asbestos workers and uranium miners who smoke over those who do not smoke and the interaction between tobacco consumption and alcohol in the development of oral and laryngeal cancers. Smoking and Other Diseases Electronic cigarettes (e-cigarettes) ▪ Device that simulate cigarette smoking by delivering vaporized nicotine and flavoring. ▪ The use of flavored e-cigarettes, called “vaping,” ▪ In 2019 an outbreak of vaping-associated acute lung injury occurred in the United States, reported to the CDC, with 42 fatalities. ▪ The pathogenesis is under intense investigation Effects of Alcohol Consumption in 14 million of adults (> Consumption in excessive amounts 18 y.o) suffer from moderate amounts 🡪 alcohol 🡪 serious Alcohol Abuse Disorder not injurious ? physical and (AUD) in the USA psychologic damage. More than 80,000 deaths annually 🡪 50% Worldwide About 15,000 annual result from accidents deaths are a app. 3.3 million deaths caused by drunken consequence of per year (5.9% of all driving , alcohol cirrhosis of the liver. deaths) related homicides and suicides Metabolism of Alcohol Ethanol is absorbed unaltered in the stomach and small intestine 🡪 distributes throughout the body in direct proportion to the blood level. Less than 10% is excreted unchanged in the urine, sweat, and breath 80 mg/dL 🡪 legal definition of drunk driving in most states. 200 mg/dL 🡪 Drowsiness 300 mg/dL 🡪 Stupor > 300 mg/dL 🡪 coma, with possible respiratory Chronic alcoholics develop tolerance to alcohol Metabolized to acetaldehyde in the liver by three enzyme systems: alcohol dehydrogenase (main enzyme located in the cytosol of hepatocytes), cytochrome P-450 isoenzymes, and catalase. Metabolism of Alcohol  50% of Asians 🡪 low aldehyde dehydrogenase activity 🡪 oxidize acetaldehyde 🡪 Acetaldehyde tolerate alcohol (-) 🡪 nausea, flushing, tachycardia, and hyperventilation reduction of nicotinamide adenine dinucleotide Alcohol oxidation (NAD) 🡪 fatty liver in alcoholics 🡪 lactic acidosis Ethanol metabolism (+) lipid peroxidation hepatocyte membranes ROS generation provokes release of endotoxin (lipopolysaccharide)in the intestinal flora, 🡪 tumor necrosis factor (TNF) and other cytokines (macrophages and Kupffer cells) 🡪 hepatic injury The adverse effects of ethanol Acute alcoholism Mainly in the CNS Alcohol as depressant🡪 stimulation and disordered subcortical structure (modulate cerebral cortical activity) 🡪 impairment motor, and intellectual behavior 🡪 depressed cortical neurons lower medullar🡪 Respiratory Arrest. Chronic alcoholism Not only the liver and stomach, but also all other organs and tissues Chronic alcoholism Liver Main site of chronic injury 🡪 alcoholic hepatitis and cirrhosis Cirrhosis 🡪 portal hypertension and increased risk of hepatocellular carcinoma. Gastrointestinal tract massive bleeding from gastritis, gastric ulcer, or esophageal varices (associated with cirrhosis) acute and chronic pancreatitis Neurologic effects Thiamine (vitamin B1) deficiency 🡪 peripheral neuropathies, Wernicke-Korsakoff syndrome, cerebral atrophy, cerebellar degeneration, and optic neuropathy. Cardiovascular effects Injury to the myocardium 🡪 dilated congestive cardiomyopathy Hypertension Liver injury decreased HDL🡪 increasing o coronary heart disease. Fetus Fetal alcohol syndrome (microcephaly,growth retardation, and facial abnormalities🡪 reduction mental functions. Carcinogenesis oral cavity, esophagus, and liver cancer. In women 🡪 higher risk of breast cancer. Malnutrition  Protective Effect of Alcohol Moderate amounts of alcohol (about 20 to 30 g/day, corresponding to approximately 250 mL of wine) appear to be protective against coronary heart disease. Possible mechanisms include increase in HDL levels, inhibition of platelet aggregation, and lowering of fibrinogen levels. All things in moderation!  INJURY BY THERAPEUTIC DRUGS Efek samping obat mengacu pada reaksi obat yang tidak diinginkan dari obat yang diberikan. Terjadi hampir pada hampir 7% pasien yang di rawat di RS dengan tingkat kematian 0,32% (106.000 kematian setiap tahunnya) Sebagai contoh adalah: - Kasus perubahan warna kulit yang disebabkan akumulasi metabolit yang teroksidasi dari antibiotik minosiklin. - Reaksi obat atau reaksi hipersensitivitas berupa kemerahan pada kulit. Common drug adverse reactions and their agents  EFEK SAMPING ANTIKOAGULAN - Dua obat yang paling sering menyebabkan reaksi merugikan yang dilaporkan ke Badan Pengawas Obat dan makanan AS adalah antikoagulan warfarin dan dabigatran. - Warfarin adalah antagonis Vitamin K - Dabigatran adalah penghambat langsung trombin, digunakan untuk mencegah thromboemboli pada pasien dengan fibrilasi atrium yang berisiko tinggi terkena stroke thrombotik - Komplikasi utama: perdarahan dan komplikasi trombotik seperti stroke embolik.  EFEK SAMPING TERAPI HORMON MENOPAUSE - Jenis MHT yang paling umum adalah pemberian estrogen bersama dengan progesteron - Karena risiko kanker rahim, terapi dengan estrogen saja hanya diberikan pada wanita yang menjalani histerektomi. - Hot flashes  Hasil Studi Klinis - Pemberian MHT pada - Hasil uji klinis acak berikutnya telah wanita pasca menopause menghasilkan hasil yang dapat mencegah atau beragam. memperlambat - Pada tahun 2002 Women’s perkembangan Health Initiative mengejutkan komunitas medis dengan osteoporosis dan melaporkan bahwa uji coba mengurangi prospektif terkontrol plasebo kemungkinan infark yang besar gagal menemukan dukungan untuk miokard beberapa efek menguntungkan terapi tersebut.  Hasil Studi Klinis - Studi ini melibatkan 17.000 wanita yang mengkonsumsi kombinasi esterogen dan progestin sintetis. - MHT mengurangi jumlah patah tulang pada wanita yang menjalani pengobatan - para peneliti melaporkan bahwa setelah 5 tahun pengobatan, MHT meningkatkan risiko kanker payudara, stroke, tromboemboli vena dan tidak berpengaruh pada kejadian penyakit jantung koroner. - Penemuan ini menyebabkan penurunan drastis dalam penggunaan MHT dari 22% menjadi 4,7% pada tahun 2010 yang disertai dengan penurunan insidens kanker payudara yang baru didiagnosis  Hasil Studi Klinis - Beberapa tahun terakhir telah terjadi penilaian ulang terhadap risiko dan manfaat MHT. - Analisis lebih baru menunjukkan bahwa efek MHT bergantung pada jenis rejimen terapi hormon yang digunakan , usia dan status faktor risiko wanita pada awal pengobatan, durasi pengobatan, dosis hormon, formulasi, rute pemberian.  Konsensus Risiko Manfaat MHT - Kombinasi estrogen- - MHT meningkatkan risiko progestin meningkatkan stroke dan VTE termasuk risiko kanker payudara trombosis vena dalam dan emboli paru. setelah jangka waktu - Peningkatan VTE lebih jelas rata-rata 5-6 tahun. terlihat selama 2 tahun - Penggunaan estrogen pertama pengobatan pada saja pada wanita yang wanita yang memiliki faktor menjalani histerektomi risiko lain seperti imobilisasi dikaitkan dengan dan kondisi hiperkoagulasi yang disebabkan oleh mutasi penurunan risiko kanker protrombin atau faktor V payudara Leiden.  EFEK SAMPING KONTRASEPSI ORAL Breast carcinoma Kanker Kanker serviks Tromboemboli Penyakit Adenoma hati endometrium dan Kardiovaskuler ovarium Pendapat yang Pendapat yang Pendapat yang Sebagian besar Pendapat yang Pendapat yang berlaku adalah berlaku adalah penelitian berlaku adalah berlaku adalah berlaku adalah menunjukkan bahwa Memiliki efek DIkaitkan dengan Terdapat hubungan yang jelas Kontrasepsi oral Dapat meningkatkan Ada ketidakpastian yang antara penggunaan OC dan tidak perlindungan terhadap risiko ca serviks pada peningkatan risiko cukup besar tumor hati jinak, terutama meningkatkan tumor ini yang bertahan wanita yang terinfeksi trombosis vena dan penggunaan OC jangka setelah beberapa dekade tromboemboli paru 2- panjang pada wanita lanjut risiko kanker HPV setelah penghentian 4xlipat. usia paayudara penggunaan OC EFEK SAMPING PARASETAMOL gagal hati akut : nekrosis sentrilobular yang 01 50% kasus dapat meluas ke seluruh lobulus. Transpantasi adalah harapan untuk bertahan hiidup. 02 30% kasus kematian Keracunan : mual, muntah, diare, dan 03 pada kasus toksisitas terkadang syok, dalam beberapa hari menjadi penyakit kuning 04 Beberapa pasien kerusakan ginjal bersamaan EFEK SAMPING PARASETAMOL - Rentang dosis biasa (0,5g) dan dosis toksik (15-25g). - Ketika asetaminofen dikonsumsi dalam dosis besar, NAPQI yang tidak terkonjugasi, terakumulasi dan menyebabkan cedera hepatoseluler, yang menyebabkan nekrosis sentrilobular yang dapat berkembang menjadi gagal hati. - Pada pecandu alkohol, alkohol menginduksi CYP2E di hati, sehingga toksisitas dapat terjadi pada dosis yang lebih rendah.  Aspirin (Asam Asetilsalisilat) - Penelanan 2g hingga 4g oleh anak-anak atau 10-30g oleh orang dewasa dapat berakibat fatal, tetapi kelangsungan hidup telah dilaporkan setelah penelanan dosis 5x lebih besar - Salisilisme dapat berkembang pada orang yang mengonsumsi aspirin 3g/hari jangka lama. - Overdosis aspirin dapat terjadi akibat tertelannya sejumlah besar tablet secara tidak sengaja oleh anak kecil. - Pada orang dewasa, overdosis terkait bunuh diri. - Keracunan salisilat disebabkan penggunaan salep yang mengandung minyak wintergreen (metilsalisilat) secara berlebihan. - Overdosis salisilat akut menyebabkan alkalosis akibat stimulasi pusat pernafasan di medula.  Aspirin (Asam Asetilsalisilat) Salisilisme kronis : sakit kepala, tinitus, gangguan pendengaran, mual, muntah, diare Efek samping Aspirin Kebingungan mental, mengantuk, kejang dan koma konsekuensi morfologis, paling sering, gastritis erosif yang dapat menyebabkan perdarahan GI dan ulserasi lambung. Aspirin (Asam Asetilsalisilat) Aspirin (Asam Asetilsalisilat) gastritis erosif akut Penyalahgunaan Obat (Agen Non- Terapeutik) Kokain Memfasilitasi Diekstrak dari neurotransmisi di daun tanaman SSP, (memblok koka reuptake of Sediaan: water- dopamine), Ujung saraf soluble powder, adrenergik (memblok cocaine reuptake of both hydrochloride epinephrine and norepinephrine, menstimulasi presynaptic release of norepinephrine). Euforia → peningkatan aktivitas dopamin di otak, khususnya mesolimbic dopamine reward pathway. Bachi K, Mani V, Jeyachandran D, Fayad ZA, Goldstein RZ, Alia-Klein N. Vascular disease in cocaine addiction. Atherosclerosis. 2017 Jul;262:154–62. Opioid & Opiat Contoh Opiat: Morfin, heroin, codeine → turunan dari poppy plants Opioid (natural & sintetik): oxycodone, hydrocodone, fentanyl, tramadol dan methadone Harm: heroin > cocaine. Yang beredar di pasaran: dilarutkan dengan talc / quinine → self administered secara IV atau subkutan Efek pada SSP: Euphoria, halusinasi, somnolen, sedasi. Opioid & Opiat Kematian Kerusakan paru Infeksi mendadak Penurunan fungsi Lesi kulit (abses, ginjal selulitis, ulserasi, (amyloidosis, focal hiperpigmentasi, & segmental trombosis vena) - glomerulosclerosis Lokal )  Pulasan HE pada hewan coba (tikus): cocaine-induced liver injury. Hepar yang sehat (kiri) vs Hepar yang mengalami nekrosis dengan infiltrasi leukosit (panah hijau, gambar kanan) Sumber gambar: Vilela LR, Gomides LF, David BA, Antunes MM, Diniz AB, Moreira FDA, et al. Cannabidiol rescues acute hepatic toxicity and seizure induced by cocaine. McCafferty DM, editor. Mediators of Inflammation. 2015 Jan;2015(1):523418. Amfetamin dan Sejenisnya Methamphetamine Melepaskan dopamin di otak → menghambat neurotransmisi presynaptic di sinaps corticostriatal, memperlambat pelepasan glutamat. Memberi rasa euforia → diikuti “crash” Penggunaan jangka panjang → perilaku kasar, kebingungan, psikosis (paranoia & halusinasi) Mariyuana Memberi rasa euforia, relaks, peningkatan persepsi sensoris, afek meningkat, mempengaruhi persepsi waktu, meningkatkan nafsu makan. Efek samping: Gangguan fungsi kognitif dan psikomotor (disorientasi waktu, kecepatan, dan jarak, berpotensi menyebabkan kecelakaan lalu lintas) Kardiovaskular: peningkatan laju nadi dan tekanan darah, angina Sistem pernapasan: laryngitis, pharyngitis, bronchitis, batuk, suara serak, dan asthma-like symptoms, hingga obstruksi saluran napas Obat-Obatan Lainnya Mencakup: Stimulan, depresan, analgesik, and halusinogen Contoh: PCP atau phencyclidine, ketamin, lysergic acid diethylamide (LSD), ekstasi. Penggunaan kronik ekstasi → menurunkan serotonin di SSP (gangguan tidur, depresi, ansietas, dan perilaku agresif) Injury by Physical Agents Kategori: 1.Mechanical trauma (mekanik/benda) 2.Thermal injury (suhu) 3.Electrical injury (listrik/elektrik) 4.Injury produced by ionizing radiation (radiasi ion)  Injury by Physical Mechanical Agents Trauma Cedera akibat benturan mekanik → bentuk kerusakan bermacam-macam, bergantung pada: 1.Bentuk benda 2.Besaran energi yang diterima bagian tubuh 3.Bagian tubuh (jaringan/organ) yang terbentur Abrasions Contusions Lacerations Incised Puncture (lecet) (memar) (Luka robek) wounds wound  Injury by Physical Thermal Injury Agents Topik yang akan dibahas 1. Thermal burns, 2. Hyperthermia, 3. Hypothermia Thermal Burns (Luka Bakar) 80% penyebabnya → api atau suhu panas. Efek terbesar → kulit 3500 orang per tahunnya meninggal akibat api dan menghirup asap. Tetapi sejak 1970 angka kematian ↓ akibat peningkatan pemahaman yang lebih baik tentang efek sistematik dari luka bakar, pencegahan infeksi, dan perawatan untuk penyembuhan permukaan kulit Injury by Physical Thermal Injury Agents Signifikansi klinis dari luka bakar bergantung pada: 1. Kedalaman dari luka bakar 2. Persentase tubuh yang terluka 3. Luka dalam akibat menghirup asap yang panas dan toksik 4. Kecepatan dan efektifitas terapi Klasifikasi luka bakar  Injury by Physical Thermal Injury Agents Hyperthermia → Heat cramps, Heat exhaustion, Heat stroke Heat cramps → berkurangnya elektrolit. Kram otot, biasanya berhubungan dengan olahraga berat. Penanganannya melalui mekanisme heat-dissipating → suhu inti tubuh normal Heat exhaustion → dehidrasi → kegagalan sistem kardiovaskular untuk mengkompensasi hipovelemia Heat stroke → dapat menyebabkan hyperkalemia, tachycardia, arrhythmias. Heat stroke → fungsi RYR1 ↓ RYR1 berperan dalam pengeluaran kalsium dari sarkolasma Injury by Physical Thermal Injury Agents Hypothermia Direct effects → dimediasi oleh gangguan fisik dalam sel akibat konsentrasi garam yang tinggi → kristalisasi air intraseluler dan ekstraseluler Indirect effects → slow chilling dapat meningkatkan vasokonstriksi dan permeabilitas vaskular → edema dan hipoksias  Injury by Physical Electrical Injury Agents Luka yang disebabkan listrik akibat dari: 1. listrik arus rendah 2. listrik arus tinggi Electrical Injury dapat berupa luka bakar dan ventricular fibrillation atau kegagalan jantung dan pernapasan → terganggunya konduksi impuls saraf Listrik rumah (120 / 220 v) + tubuh yang basah → ventricular fibrillation Jika terkena arus rendah terus menerus / tersambar → luka bakar Injury by Physical Ionizing radiation Agents Radiasi → energi yang bergerak dalam bentuk gelombang atau partikel Terdiri dari non ionisasi dan ionisasi Non ionisasi : Sinar UV dan infrared, microwave, gelombang suara Ionisasi : Sinar x dan gamma, high energy neutrons (partikel alfa), dan Partikel beta Mengapa radiasi ionisasi dapat menyebabkan injury? Non ionisasi dapat memindahkan atom di dalam suatu molekul, tetapi tidak bisa menghilangkan elektron. Sebaliknya ionisasi dapat menyebabkan terlepasnya elektron pada suatu molekul Injury by Physical Ionizing radiation Agents Radiation units. Dosis radiasi dapat digambarkan berdasarkan jumlah radiasi yang dipancarkan oleh sumber, jumlah radiasi yang diserap oleh seseorang, dan efek biologis dari radiasi tersebut. 1. Curie (Ci) menunjukkan jumlah radiasi yang dipancarkan oleh sumber. 1 Ci setara dengan 3.7 x 10^10 disintegrations per second. 2. Gray (Gy) menunjukkan jumlah radiasi yang diserap oleh jaringan target per unit mass. 1 Gy menunjukkan penyerapan 10^4 erg/g oleh jaringan, centigray (cGy) menunjukkan penyerapan 100 erg/g oleh jaringan, atau setara dengan 100 Rad (radiation absorbed dose). 3. Sievert (Sv) menunjukkan efek biologis terhadap radiasi satuannya Sv. Sv ini setara dengan Gy. Contoh dosis yang efektif untuk sinar X pada radiografi dan CT Scan umumnya dalam satuan mSv., dosis untuk sinar X 1mSv = 1mGy Injury by Physical Ionizing radiation Agents Malnutrisi Definisi Merupakan konsekuensi dari asupan protein dan kalori yang tidak memadai atau kekurangan dalam pencernaan atau penyerapan protein yang mengakibatkan hilangnya lemak dan massa otot, penurunan berat badan, dan kelemahan tubuh Jenis Malnutrisi Sekunde Primer r https://www.actionagainsthunger.org/story/malnutrition-symptoms-treatment-key-stats/ Gizi yang sehat menyediakan: Asam amino dan asam Energi yang cukup Vitamin dan mineral lemak Malnutrisi primer Satu atau semua komponen tidak terpenuhi Malnutrisi sekunder/kondisional Asupan gizi mencukupi, namun terjadi malabsorpsi zat gizi, gangguan penggunaan atau penyimpanan makanan, kehilangan yang berlebihan atau peningkatan kebutuhan 3 kategori penyebab malnutrisi sekunder: Penyakit saluran gastro-intestinal Penyakit kronik yang disertai penurunan berat badan (wasting disease) Penyakit krisis akut Penyebab malnutrisi primer dan sekunder Penyakit akut dan Kemiskinan Alkoholisme kronik kronis Penyebab Lain: Penyakit saluran gastro- intestinal Sindrom malabsorpsi Terapi obat spesifik Pembatasan diet Nutrisi parenteral total Ketidaktahuan sendiri  Severe Acute Malnutrition (SAM) Definisi menurut WHO: SAM merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan Berat badan terhadap tinggi badan (Weight-for-Height Z-score - WHZ) lebih rendah dari -3 SD (standar deviasi) dari median referensi pertumbuhan anak WHO Manifestasi sindrom pada SAM: Sekitar 50 juta anak di seluruh dunia mengalami SAM Sering terjadi di negara low income, sekitar 25% anak mengidap SAM dan merupakan salah satu penyebab kematian utama pada anak-anak SAM juga terjadi pada negara konflik → 20% anak di pengungsian Syria mengidap malnutrisi SAM sebelumnya disebut Protein Energy Marasm Kwasiork  Protein kompartemen Viseral Protein kompartemen Somatik Penyimpanan protein di seluruh Penyimpanan protein otot kerangka tubuh (organ visceral (terutama tubuh hati) dan darah) Pengaruh besar terhadap Pengaruh besar terhadap marasmus kwasiorkor Marasmus Kondisi ketika BB anak turun sampai 60% dari normal (dikaitkan dengan jenis kelamin, TB, dan umur) Pertumbuhan terhambat dan massa otot hilang (akibat kehilangan protein kompartemen somatik) Kompartemen protein viseral hanya berkurang sedikit (kadar albumin serum berkurang sedikit/ normal) Protein otot dan lemak subkutan digunakan sebagai sumber energi https://medianers.blogspot.com/2020/07/8-penyebab-marasmus- pada-anak.html Produksi Leptin rendah → Kortisol dihasilkan dalam kadar yang tinggi yang memicu lipolisis Menghasilkan tubuh yang hanya ‘tulang dibalut kulit’ sehingga kepala tampak terlalu besar dibandingkan badan  Kwasiorkor Kompartemen Edema protein viseral Hypoalbuminemia generaliata/ menurun drastis Edema dependen Terjadi apabila penurunan protein relatif lebih besar daripada reduksi kalori total Kondisi lazim di Afrika (karena disapih sejak dini dan diet karbohidrat) Prevalensi tinggi di negara low income di Asia Tenggara Berat badan sekitar 60% - 80% dari normal Vijayasankar P, Karthikeyan K. Flaky Paint Dermatosis in Kwashiorkor. The American Journal of Tropical Hilangnya berat badan asli tersamar oleh kondisi edema Medicine and Hygiene. 2022;106(1):3-3. doi:10.4269/ajtmh.21-0487 Lemak subkutis dan massa otot tidak terpengaruh (tersamar oleh edema) Menunjukkan lesi kulit yang khas, terdapat zona hiperpigmentasi, desquamasi dan hipopigmentasi (seperti cat yang terkelupas) Warna rambut abnormal, daya lekat rambut berkurang Perlemakan hati (fatty acid) karena penurunan sintesis protein yang mengangkut lipoprotein Malnutrisi di Negara Higher Income Malnutrisi sekunder sering terjadi di Amerika pada pasien sakit kronis, lanjut usia, dan terbaring di tempat tidur Tanda-Tanda Diperkirakan >50% penghuni Malnutrisi panti jompo di AS Sekunder: mengalami malnutrisi 1. Menipisnya lemak subkutan di lengan, dinding dada, bahu, atau daerah metacarpal 2. Penyusutan otot quadriceps dan deltoid 3. Edema pergelangan kaki atau sakrum Kaheksia Gangguan kesehatan yang menyebabkan penurunan berat badan secara ekstrem yang disertai dengan penyusutan otot Sering terjadi pada pasien AIDS dan kanker sebagai hasil komplikasi Anorexia Nervosa dan Bulimia Anorexia Nervosa Keadaan kelaparan yang disengaja, yang berakibat penurunan berat badan yang mencolok Tingkat kematian tertinggi dari semua penyakit kejiwaan Kondisi Klinis Anorexia Nervosa Amenorea/tidak haid (Akibat dari penurunan sekresi hormon pelepas gonadotropin (gonadotropin-releasing hormone), dan sebagai akibatnya terjadi penurunan sekresi luteinin dan hormon perangsang folikel (follicle-stimulating hormone) → Tanda diagnostik Penurunan sekresi hormon Tiroid→ Intoleransi dingin, Bradikardi, Konstipasi, Kulit kering, bersisik, dan kekuningan (kelebihan karoten dalam darah), Rambut menjadi halus dan pucat (lanugo) Kondisi Klinis Anorexia Nervosa Dehidrasi dan Abnormalitas elektrolit Densitas tulang menurun (kadar estrogen rendah) Anemia, Limfopenia, dan Hipoalbuminemia Peningkatan lemak di sumsum tulang yang terkait dengan pengendapan matriks musinosa Bulimia Kondisi seorang pasien yang makan banyak, lalu memicu dirinya untuk muntah Bulimia lebih sering terjadi daripada Anorexia Nervosa Terjadi pada 1% dari 2% Perempuan dan 0,1% laki-laki Umur rata-rata permulaan penyakit pada usia 20 tahun Kondisi Medis: Menstruasi tidak teratur Sejumlah 50% wanita pengidap bulimia mengalami amenore Komplikasi medis : 1. Ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia), membuat pasien rentan terhadap aritmia jantung 2. Aspirasi isi lambung ke paru-paru 3. Ruptur esofagus dan lambung Tidak ada tanda/ gejala khusus → Diagnosis bergantung pada penilaian psikologis Defisiensi Vitamin Beberapa pernyataan umum: Terdapat 13 vitamin: Vitamin A, B1 (tiamin), B2 (riboflavin), B3 (niasin), B5 (asam pantotenat), B6 (piridoksin), B7 (biotin), B9 (asam folat), B12 (sianokobalamin), vitamin C, vitamin D, vitamin E, vitamin K. Vitamin A, D, E, dan K larut dalam lemak sedangkan vitamin lainnya larut air. Vitamin larut lemak mudah disimpan di tubuh namun kurang diserap pada kelainan absorpsi lemak yang disebabkan gangguan fungsi pencernaan. Beberapa vitamin dapat disintesis secara endogen: vitamin D dari prekursor steroid, vitamin K dan biotin oleh mikroflora usus dan niasin dari triptofan (suatu asam amino) Defisiensi vitamin tunggal sangat jarang ditemukan. Vitamin A Fungsi utama: memelihara penglihatan normal, pengaturan pertumbuhan dan diferensiasi sel, dan pengaturan metabolisme lemak. Merupakan sekelompok senyawa larut lemak yang meliputi retinol, retinal dan asam retinoat yang memiliki aktivitas biologis mirip. Retinoid: senyawa kimia alami dan sintetis yang secara struktur mirip vitamin A tapi tidak harus memiliki aktivitas seperti vitamin A. Sumber hewani: hati, ikan, telur, susu, dan mentega. Sumber nabati (sayuran kuning dan berdaun hijau seperti: wortel, labu, bayam) menyediakan jumlah besar karotenoid dalam bentuk provitamin yang dimetabolisme menjadi vitamin A aktif dalam tubuh. Karotenoid berkontribusi pada 30% vitamin A pada diet manusia, adalah bentuk yang terpenting. Metabolisme vitamin A Fungsi vitamin A Mempertahankan penglihatan normal pada keadaan kurang cahaya. Proses visual melibatkan pigmen yang mengandung vitamin A: - 1 Rhodopsin (Pigmen paling sensitif terhadap cahaya, paling penting pada keadaan tidak terang, terletak pada sel batang). Sintesis rhodopsin dari retinol melibatkan: 1. Oksidasi menjadi all-trans- retinal. 2. Isomerasi menjadi 11-cis-retinal. 3. Interaksi dengan opsin membentuk rhodopsin. - 3 iodopsin: (merespon terhadap warna tertentu pada cahaya terang, terletak pada sel kerucut). Mempotensiasi diferensiasi sel epitel khusus. Vitamin A dan retinoid berperan penting pada diferensiasi epitel torax yang menyekresi mukus, ketika terdapat keadaan defisiensi, epitel mengalami metaplasia squmosa, berdiferensiasi menjadi epitel berkeratin. Fungsi vitamin A Efek metabolik retinoid pada metabolisme asam lemak, oksidasi asam lemak di lemak dan otot, adipogenesis, dan metabolisme lipoprotein. Meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi contoh pada keadaan diare (mungkin berhubungan dengan peran vitamin A dalam mempertahankan dan merestorasi integritas epitel usus), campak, dll. Retinoid, beta karoten dan beberapa karotenoid lain berfungsi sebagai agen fotoprotektif dan antioksidan. retinoid dipergunakan secara klinis untuk mengobati kelainan kulit seperti jerawat yang berat, beberapa bentuk psoriasis, dan leukemia promyelositik akut. Defisiensi vitamin A Cadangan vitamin A berkurang karena infeksi, dan absorpsi vitamin ini buruk pada neonatal. Pada dewasa biasanya bersamaan dengan berkurangnya absorpsi vitamin larut lemak lainnya pada kondisi sindrom malabsorpsi seperti penyakit Celiac, penyakit Crohn, dan Colitis. Selain juga pada operasi bariatrik dan penggunaan laksatif minyak mineral terus menerus. Manifestasi defisiensi vitamin A: Gangguan penglihatan, terutama pada cahaya tidak terang. Terjadinya diferensiasi sel epitel, yaitu metaplasia dan keratisasi epitel contohnya pada kejadian xerophtalmia. Tahapannya: Terjadi kekeringan pada konjungtiva (xerosis conjunctiva), epitel lakrimal dan epitel penyekresi mukus normal digantikan epitel keratinisasi, kemudian diikuti dengan menumpuknya debris keratin dalam bentuk plak opak kecil (bercak bitot), erosi permukaan kornea yang kasar terjadi pelunakan dan penghancuran kornea (keratomalacia) dan kebutaan total. Penggantian lapisan epitel saluran nafas dan saluran kemih dengan sel skuamosa terkeratinisasi (metaplasia skuamosa), yang merupakan predisposisi infeksi paru serta batu ginjal dan buli. Penurunan daya tahan tubuh berkontribusi pada tingginya angka kematian dari infeksi yang sering seperti campak, pneumonia, dan diare infeksius. Fungsi vitamin D Fungsi utama: mempertahankan kecukupan kadar kalsium dan fosfor dalam plasma untuk mendukung fungsi metabolik, mineralisasi tulang, dan transmisi neuromuskuler. Merangsang absorpsi kalsium di usus melalui upregulasi transport kalsium di enterosit. Merangsang resorpsi kalsium di tubulus distal ginjal. Bekerjasama dengan PTH mengatur kalsium darah. Mempromosikan mineralisasi tulang: merangsang osteoblast mensintesis protein pengikat kalsium yang disebut osteocalcin untuk mempromosikan tulang mendeposisi kalsium. "efek vitamin D pada tulang bergantung pada kadar kalsium plasma". Defisiensi berhubungan dengan rakitis, osteomalasia, tetanus hipokalsemia (jarang terjadi). Vitamin D Metabolisme Vitamin D Defisiensi vitamin D Defisiensi vitamin D Rikets pada anak-anak yang sedang bertumbuh. Osteomalasia pada dewasa. Berkurangnya masa tulang dan Patah tulang pinggul pada kelompok lansia. Toksisitas vitamin D Pajaran berlebihan terhadap cahaya matahari menyebabkan terbakar sinar matahari namun tidak menyebabkan produksi berlebih vitamin D. Mega dosis vitamin D per oral menyebabkan hipervitaminosis, pada anak bermanifestasi sebagai kalsifikasi metastatik jaringan lunak seperti ginjal, pada dewasa menyebabkan nyeri tulang dan hiperkalsemia. Potensi toksik vitamin D sangat besar hingga dapat berfungsi sebagai rodentisida yang poten. Vitamin C Tidak disintesis secara endogen dalam tubuh. Terdapat pada susu dan produk hewan lainnya (hati, ikan) dan pada berbagai buah dan sayur. Defisiensi berupa scurvy dengan ciri khas penyakit tulang pada anak yang sedang tumbuh dan gangguan perdarahan dan penyembuhan pada anak dan dewasa. Vitamin C Asam askorbat bekerja pada berbagai jalur biosintesis dengan cara mempercepat reaksi hidroksilasi dan amidase (hidroksilasi prokolagen). Prokolagen yang terhidroksilasi tidak adekuat tidak memperoleh konfigurasi helix yang stabil atau tidak dapat melakukan cross link secara adekuat sehingga kurang tersekresi dari fibroblas. Jika berhasil tersekresi, kekuatan regangan rendah, mudah larut, rentan terhadap degradasi enzimatik. Kolagen dengan hidroksiprolin tertinggi (pada pembuluh darah) adalah yang paling terpengaruh. Hal ini menjelaskan tradisi terjadinya perdarahan pada skorbut. Vitamin C Toksisitas: Kelebihan vitamin c langsung diekskresi di urine, berhubungan dengan peningkatan absorpsi besi sehingga berpotensi terjadi kelebihan zat besi. OBESITAS  Apa yang dimaksud dengan obesitas? Penumpukan lemak yang berlebihan akibat ketidak seimbangan asupan energi KENAPA? dengan energi yang digunakan. (WHO 2000) Prevalensi obesitas tahun 1960-2008 meningkat 13% menjadi 34% Perubahan sosial Tahun 2015, antara usia 20-75 th, 68,6% memiliki terkait diet dan berat badan berlebih, tingkat aktivitas Tahun 2015, populasi obesitas pada anak fisik. meningkat sebanyak 17%. Tahun 2015, 700 juta orang mengalami obesitas. Bagaimana cara mengetahui kita obesitas? IMT: Kg(BB)/(TB)2 (dalam meter) < 18,5 Kg/m2 Underweight 18,5-25 Kg/m2 Normal 25-30 Kg/m2 Overweight  ETIOLOGI? Faktor genetic Faktor lingkungan Faktor psikologis Gangguan keseimbangan energi  Mekanisme neurohumoral yang mengatur keseimbangan energi dan berat badan: Sistem perifer Sistem aferen atau eferen Nukleus arkuarta Komponen utamanya: ↓ 1. Leptin&Adiponektin: Neuron hipotalamik dihasilkan oleh sel lemak. ↓ 2. Ghrelin: dihasilakn Nukleus Mengatur anabolik dan katabolis lambung 3. Peptide YY: dihasilkan dari arkuata di ↓ Memngatur asupan makanan dan pemakaian usus kecil dan usus besar. Hipotalamus energi. Menggabungkan sinyal perifer dan menghasilkan sinyal baru yang 1.Neuron POMC dan CART: ditransmisikan oleh: meningkatkan pemakaian energi 1. Neuron POMC dan penurunan BB. (dgn produksi Leptin: Ghrelin: (proopiomelanocortin) dan MSH yang menurunkan asupan Peptida YY: CART( cocaine and Menurunka Merangsan makanan (anoreksigenik)). Sinyal amphetamine-regulated n asupan g nafsu NPY dan AgRP: efek oreksigenik kenyang transcript) yaitu mempromosikan asupan makanan makan 2. Neuron NPY (Neuropeptide Y) makanan dan peningkatan BB. dan AgRP (Agoutirelated peptide)  Dua komponen penting sistem aferen yang mengatur nafsu makan dan rasa kenyang: I. LEPTIN Jaringan Adiposa banyak ↓ Sekresi leptin dirangsang ↓ Melewati sawar darah otak dan hipotalamus ↓ Merangsang POMC/CART dan menghambat NPY/AgRP ↓ ↓ Asupan makanan II. ADIPONEKTIN Dihasilkan oleh jaringan adiposa ↓ -Mengarahkan asam lemak ke otot untuk oksidasi -↓ influks asam lemak ke hati -↓ produksi glukosa di hati ↓ ↑ sensitivitas insulin dan melindungi terhadap sindrom metabolik. III. Hormon usus Ghrelin ↓ Merangsang neuron NPY/AgRP di hipotalamus ↓ ↑ asupan makanan. Kadar ghrelin ↑ sebelum makan dan ↓1-2 jam setelah makan. Pada orang dengan operasi bypass lambung menyebabkan kadar Ghrelin ↓.  Sel endokrin usus halus dan besar ↓ PYY ( sebagai respon terhadap konsumsi makanan) ↓ Merangsang POMC/CART di hipotalamus ↓ Menurunkan nafsu makan dan memberikan sensasi kenyang. Note: 1. PYY menurunkan pengosongan lambung dan motilitas usus. 2. Pada obesitas PYY jumlahnya berkurang, jadi bisa sebagai nilai terapeutik pada tatalaksana orang dengan BB berlebih atau obes. Dampak klinis obesitas: 1. Resistensi insulin 2. Hipertrigliseridemia 3. Perlemakan hati 4. Kolelitiasis 5. Sindrom hipoventilasi 6. Adipositas, faktor predisposisi penyakit sendi degeneratif. 7. Penanda inflamasi Obesitas dan kanker Pada laki-laki: 14 % obesitas yang dikaitkan kematian akibat kanker. Pada Wanita: 20% obesitas yang dikaitkan kematian akibat kanker. Mekanisme yang mendasari belum diketahui, namun ada beberapa: 1. Peningkatan kadar insulin ↑ kadar insulin → hiperinsulinemia→↑IGF-1 (mitogen) dan reseptornya IGFR-1 →mengaktifkan jalur RAS dan P13K/AKT →mempromosikan pertumbuhan pada sel normal maupun neoplastic. 2. Hormon steroid Obesitas →↑ sintesis estrogen →dimana estrogen mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel pada payudara, Rahim, dan jaringan lain. 3. Adiponektin ↓ pada individu obes. Sedangkan fungsi adiponectin adalah menekan proliferasi dan memmpromosikan apoptosis. 4.Keadaan proinflamasi →dikaitkan dengan karsinogenik. Pola makan dan kanker Kandungan karsinogen eksogen 3 aspek pola makan yang perlu Sintesis endogen karsinogen dari komponen diperhatikan mengenai makanan karsinogenesis: Kurangnya faktpr pelindung. 1. Karsinogen eksogen → aflatoksin, factor perkembangan karsinoma sel hati pada sebagian Asia dan Afrika. Alflatoksin menyebabkan mutasi spesifik di gen TP53 sel tumor.( sebagai penanda khas molecular pajanan aflatoksin). 2. Sintesis endogen → berhubungan dengan karsinoma lambung. Yang dicurigai penyebabnya adalah nitrosamine dan nitrosamid. 3. Asupan lemak hewani dan rendah serat →kanker usus. 4. Vitamin C, E dan beta karoten → anti-karsinogenik.(belum muncul bukti yang meyakinkan)