Traitements Anti-thrombotiques PDF

**Les traitements antithrombotiques** I. **Antithrombotiques** A. **Pour quoi faire ? Pourquoi les prescrire ?** Les antithrombotiques peuvent servir à **désobstruer** un vaisseau (si risque vital ou organique majeur) : on les nomme alors les **thrombolytiques** (Autres solutions : désobstructi...

**Les traitements antithrombotiques** I. **Antithrombotiques** A. **Pour quoi faire ? Pourquoi les prescrire ?** Les antithrombotiques peuvent servir à **désobstruer** un vaisseau (si risque vital ou organique majeur) : on les nomme alors les **thrombolytiques** (Autres solutions : désobstruction mécanique, angioplastie = *désobstruer artère,* thrombolytiques). Ils peuvent aussi servir à **empêcher l'extension** et prévenir la récidive. Dans ce cas les **antithrombotiques** (**=** *Anti-agrégants plaquettaires et anticoagulants)* seront aussi utilisés via un système de prévention secondaire. B. **Formation de la thrombose** Premièrement, il existe la **thrombose veineuse** (EP, TVP) et la **thrombose des cavités cardiaques** : ces thromboses agissent via un mécanisme **physio-pathologiques** qui est la coagulation du sang via la **thrombine**. Ainsi, les antithrombotiques (= anticoagulants) sont là pour éviter la récidive de coagulation, **et non pas pour dissoudre la thrombose déjà présente**. *NB : pour remarquer une thrombose on peut faire un angioscanner, échographie (écho cardiaque). L'une des causes peut-être la fibrillation atriale : il s'agit d'une perturbation hémodynamique, où le sang stagne dans les auricules ce qui peut induire la coagulation.* Ensuite, il existe la **thrombose artérielle** (IdM, AVC) : elle agit au niveau des parois vasculaires, par une agglomération de plaquettes grâce à des facteurs de coagulation (= hémostase primaire). Ainsi, les antithrombotiques (= anti-agrégants), vont ici inhiber les fonctions plaquettaires. Dans la phase aiguë, on va déboucher les artères avec des stents. **[Récapitulatif :]** **Ainsi les antithrombotiques sont à la fois inhibiteurs des fonctions plaquettaires en étant anti-agrégants et permettent d'éviter les récidives, en étant anti-coagulants.** Les **anticoagulants agissent donc au niveau des veines** **(embolie pulmonaire), et antiagrégants plaquettaires au niveau des artères.** *-Mémo : ArtE[RE] -\> PlaquettA[IRE]s* **source : OMS, statistiques 2011.** La coagulation comprend 2 étapes : - l'hémostase primaire (agglutination : caillot de sang) - la fibrinolyse C. **Histoires des Anti-coagulants** La découverte des premiers anticoagulants remonte au début du XX^ème^ siècle, avec l\'extraction de l\'héparine à partir d\'un foie de chien en 1916. L\'héparine est ensuite collectée dans la muqueuse gastrique de porc et de bœuf. En 1920, on découvre une deuxième grande classe d'anti-coagulant, les AVK (ce que l'on utilise dans la mort aux rats on induit un état hémorragique chez les rongeurs). D. Les antithrombotiques sont efficaces, ils ne nécessitent aucune surveillance biologique particulière. 1. Les anticoagulants « classiques » Il en existe **2 grandes classes** : - les héparines HNF / HBPM / Fondaparinux - les antivitamines K (AVK) À noter que la coagulation du sang est le résultat final d'une **cascade d'activation par action enzymatique** (protéolyse) de facteurs présents à l'état inactif dans le sang (II, VII, IX, et X). Par conséquent, les anticoagulants agissent à plusieurs niveaux de la cascade en **empêchant la formation du thrombus (**= masse sanguine coagulée). Les anticoagulants empêchent aussi l'action de la vitamine K qui est nécessaire à la synthèse dans le **foie** des facteurs II, VII, IX et X. a. **Les héparines : HNF, HBPM, Fondaparinux** Les héparines sont attribuées **uniquement** par **voie injectable** (donc le plus souvent chez les personnes hospitalisées) ce qui leur permet d'avoir une **action rapide**, mais une **demi-vie courte**. Celles-ci sont des **inhibitrices de certains facteurs de la coagulation** et plus particulièrement les **IIa et Xa (+++ sur le X)** (« a » pour activé). Celles-ci **peuvent être neutralisées grâce à un antidote**. Cependant, il est nécessaire de **surveiller la tolérance** à ce médicament, qui peut conduire à un **risque de thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)**, Ainsi la **surveillance plaquettaire accrue** car si elles sont mal gérées il y a un **risque hémo et apparitions d'autres thromboses.** → Notamment pour le fondaparinux : pas de risque de TIH, mais attention au **risque hémorragique donc surveillance biologique pour ce médicament**. - **[Indications :]** L'héparine sert de **prévention primaire** à la thrombose veineuse (EP ou TVP) en chirurgie / médecine, de **prévention secondaire** de la thrombose veineuse (EP ou TVP) en phase aiguë mais aussi en phase aiguë de l'infarctus du myocarde pour éviter que le stent que l'on vient de poser ne se thrombose. Celles-ci sont beaucoup utilisées en milieu hospitalier car la neutralisation est rapide (permet d'opérer un patient rapidement par exemple). Il existe plusieurs classes d'héparine : - **Héparine non fractionnée (= HNF, s'adapte au poids, mol élévé) : Injection sous cutanée ou IV (Calciparine) avec une posologie adaptée au poids et à la fonction rénale. Pratique car on peut les prescrire à des patients qui souffrent d'insuffisance rénale mais non pratique car il y a une variabilité inter et même intra individuel. Elle nécessite quand même une surveillance de la tolérance : TCA (= *Temps de Céphaline Activée. Le TCA sert à évaluer le temps de coagulation).* On l'utilisait avant mais maintenant on utilise plutôt l'anti Xa et l'\'héparinémie.** **Elle possède un antidote : la protamine**. L'un des risques majeurs si la tolérance n'est pas gérée est le risque de thrombocytopénie (réaction allergique qui détruit les plaquettes) induite par l'héparine (TIH) qui conduit à des complications redoutables. Le patient subit une chute de plaquette (voir diagramme). **Donc la surveillance des plaquettes est importante !!**  - **Héparine de bas poids moléculaire** (= HBPM : Lovenox, Innohep, Fragmine). (*Les hépatites ont des chaînes de sucres, celles-ci ont des chaînes beaucoup plus courtes).* *L*eur injection est **sous cutanée** et ont une **posologie adaptée au poids, mais il faut faire attention à la fonction rénale** (Si celle-ci \< 30 cL/min). À chaque induction, il y a une surveillance plaquettaire : **anti Xa** (facteur 10). Il s'agit parfois de l'un des seuls traitements adaptés chez les cancéreux. La **surveillance biologique n'est pas nécessaire**. **Traitement plus facile d'emplois, donc plus (+) utilisé de nos jours.** *NB : Risque de thrombocytopénie beaucoup moins fréquent. On va évaluer le risque hémorragique.* - *Rappel : Antidote des Héparines = Sulfate de protamine. Comprend 4 posologies : 1 préventive et 3 curatives.* Pratique pour patient de plus de 100kg car on a une dose fixe à partir d'un certain poids. Traitement plus facile d'emploi, donc plus utilisé. b. **Les antivitamines K (AVK) : Coumadine, Previscan, Sintrom** Historiquement, les antivitamines K ont été utilisé pour la mort aux rats. Du côté anti-coagulant, il se prend par **voie orale = per os** (améliore qualité de vie) tout en étant **inhibiteur de la synthèse de certains facteurs de coagulation**. Cependant il possède un **délai d'action long, de minimum 3 à 5 jour avant d'avoir l'effet coagulant. Mais sa** demi-vie est **longue.** **Inhibe la synthèse de :** - **facteurs vitamine k dépendants =\> facteurs II, VII, IX et X,** - **anticoagulants naturels =\> Protéine C et S (½ vie les plus courtes, synthèse par le foie).** C'est pour cette demi-vie courte que l'on n'introduit jamais un AVK tout seul à la phase aiguë d'une thrombose veineuse car on va induire un état pro coagulant avant un état anti-coagulant, donc généralement introduit en même temps que l'héparine. Il peut être **neutralisé par un antidote : vitamine K**. **RAPPEL : La cascade de la coagulation** *(ce schéma est censé être connu par tous).* Il existe deux voies de coagulation : - **1 voie extrinsèque : fait** appel à des facteurs tissulaires qui ne sont pas présents dans la circulation ; - **1 voie intrinsèque : tous** les éléments sont déjà présents dans la circulation, il ne suffit plus qu'une activation de ces facteurs. - **[Indications :]** On les utilise en relai des héparines ou du Fondaparinux suite à un épisode de thrombose veineuse et notamment lors d'un thrombus des cavités cardiaques ou d'une fibrillation atriale. - Ces vitamines K se prennent en **1 seule prise orale le soir** (ou 2 pour l'Eliquis) même si les doses peuvent être ajustées grâce à un dosage sanguin INR (= INR via prise de sang : dosage sanguin : cible habituelle **entre 2 et 3.** En dessous de 2 =\> thrombose / au-dessus de 3 =\> saignements). Celles-ci ont besoin d'une **surveillance biologique et notamment en interactions médicamenteuses** (AINS, antibiotiques\...). Il est donc nécessaire d'avoir une **éducation thérapeutique importante** pour ce médicament. **Son antidote est la vitamine K orale ou IV.** Tolérance : risque hémorragique - **Warfarine (le plus utilisé de nos jours)** (= **Coumadine)** : Ces vitamines K se prennent en comprimés sécables de 5 et 2mg. - **Fluindione** (= **Previscan)** : Elles se prennent en comprimés quadrisécables (20mg) - **Acénocoumarol** (= **Sintrom ou Minisintrom) (nul car demi-vie assez courte)** : comprimés quadrisécables 4mg ou comprimés non sécables 1mg 2. Les nouveaux anticoagulants (plus si nouveaux, ils ont 10 ans) sont : - **DABIGATRAN (Pradaxa)** *Mnémo : BI = facteur 2 =* **Anti-thrombine direct** - **RIVAROXABAN (Xarelto) = Anti-Xa ou IIa** - **APIXABAN (Eliquis) = Anti-Xa ou IIa** Ils sont arrivés sur le marché depuis moins de 10 ans, on parle aussi **d'anticoagulants oraux directs (AOD).** Ils s'utilisent par **voie orale**, avec une **posologie définie.** Ils sont **inhibiteurs directs du facteur Xa ou IIa.** Ils ont un délai d'action **rapide,** relais immédiat et une **demi-vie courte** (inefficacité rapide). En revanche**, pas de surveillance biologique : plus confortable pour le patient**. **️ Contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale sévère et poids extrêmes** (\< 50 kg et \> à 120 kg). **Risque hémorragique présent, mais moins fréquent qu'AVK.** Il faut aussi **faire attention aux risques hémorragiques & thrombotiques** et **aux interactions médicamenteuses.** - **[Indications]** Ils s'utilisent en **prévention primaire et secondaire** de la thrombose veineuse et en **prévention secondaire** pour les **thromboses des cavités cardiaques**.  E. **Rôle du chirurgien** Le chirurgien a pour rôle l'évaluation du risque hémorragique et du risque thrombotique. Il est à l'origine d'interrogatoires médicaux et de l'examen clinique pré-opératoire. **[Quelques règles :]** - Pas d'arrêt systématique du traitement avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire. - Poursuite du traitement recommandée si interventions de chirurgie orale de faible risque hémorragique. - Techniques d'hémostase locale indispensables et systématiquement associées. - Limiter le risque hémorragique ➜ interventions le matin et début de semaine. - Continuité des soins ➜ contact d'un praticien compétent dans gestion des complications. - Risque hémorragique élevé ➜ Contact du médecin prescripteur de l'antithrombotique indispensable ! - Il faut bien que le patient comprenne le risque. **[Quelques règles sous AVK :]** - Valeur de l'INR doit être stable et inférieure à 4. - Bilan biologique donnant au moins la valeur de l'INR réalisé dans les 24 heures avant l'intervention chirurgicale. - Contre-indication : AINS ➜ Risque hémorragique (aspirine, antiagrégant plaquettaire) et contre-indication aux anti infectieux (Amoxicilline, Clindamycine, Métronidazole). **[Quelques règles sous AOD:(anti-coagulants oraux directs)]** - Pas de tests prédictifs du risque hémorragique sous AOD. - Contrôle de la douleur sous AOD : Paracétamol, dérivés opiacés autorisés. - Éviter l'aspirine et AINS ➜ Risque hémorragique ! - Anti-infectieux sous AOD : éviter la prescription de clarithromycine - Éviter les antifongiques azolés (Kétoconazole...) F. **Modalités de prise en charge**  G. **Conclusion** - - - - - - - **QCMS :** *Une patiente de 45 ans vous consulte pour remplacement de multiples dents manquantes. Vous souhaitez lui poser des implants. Elle a des antécédents d'hypothyroïdie traitée et de thrombose veineuse profonde récidivante notamment suite à une entorse du genou immobilisée par une attelle de Zimmer durant 6 semaines et dans un contexte de contraception oestroprogestative. Dans ce contexte, elle est traitée au long cours par un anticoagulant oral.* *Vous décidez donc de lui poser plusieurs implants dans des quadrants différents dans le même temps opératoire. Il s'agit d'une intervention à haut risque hémorragique.* *Quelle est votre conduite à tenir vis-à-vis du traitement anti-coagulant ?* a. Vous arrêtez le traitement anticoagulant. *FAUX* b. Il est nécessaire d'évaluer le risque thrombotique de cette patiente avant le geste. *VRAI* c. Vous appelez le médecin généraliste pour qu'il nous donne la conduite à tenir. *VRAI* d. En fonction du risque thrombotique, la chirurgie pourra nécessiter une prise en charge hospitalière. *VRAI* e. Vous effectuez le geste sans arrêter le traitement anticoagulant. *FAUX* *Le médecin généraliste vous informe qu'elle est traitée par Coumadine. Quelle est la méthode de surveillance biologique de l'efficacité du traitement ?* a. Aucune, il n'y a pas de dosage biologique permettant de surveiller l'efficacité du traitement. *FAUX* b. Le TCA est le dosage biologique permettant de surveiller l'efficacité de ce traitement. *VRAI* c. L'anti Xa est le dosage permettant de surveiller l'efficacité du traitement. *FAUX* d. La numération plaquettaire est le dosage biologique permettant de surveiller l'efficacité de ce traitement. *FAUX* *En accord avec son médecin généraliste, son traitement est relayé par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM).* *Vous avez effectué votre intervention et le geste s'est déroulé sans incident majeur. Toutefois lorsque vous la revoyez au 3^ème^ jour, elle vous signale ne pas avoir réalisé ses injections d'héparine car elle avait peur de saigner. La cicatrisation s'annonce correcte et elle n'a pas de douleurs au niveau des implants. Par contre, vous remarquez qu'elle boite à la marche. En effet, elle vous rapporte que depuis la veille, son membre inférieure droit est augmenté de volume, douloureux et rouge.* *Quel diagnostic doit-on suspecter ?* Maladie thrombo-embolique veineuse *Vous l'avez adressé au service d'accueil des urgences le plus proche de votre cabinet. Le traitement par héparine de bas poids moléculaire a été repris. Lorsque vous la revoyez pour une visite de contrôle à 5 jours, elle vous montre une plaque de nécrose abdominale.* *Quel diagnostic suspectez-vous ? quel bilan biologique doit être réalisée en urgence ?* Thrombopénie induite à l'héparine (TIH) Numération plaquettaire/numération formule sanguine (NFS).