Syndrome des antiphospholipides (SAPL) PDF

Syndrome des antiphospholipides (SAPL) FZ Mekideche Faculté de Médecine UFAS-Sétif-1 Service de Médecine Interne CHU Sétif  Objectifs pédagogiques Reconnaitre les signes cliniques et biologiques du syndrome des anti phospholipides Reconnaitre un SAPL primair...

Syndrome des antiphospholipides (SAPL) FZ Mekideche Faculté de Médecine UFAS-Sétif-1 Service de Médecine Interne CHU Sétif  Objectifs pédagogiques Reconnaitre les signes cliniques et biologiques du syndrome des anti phospholipides Reconnaitre un SAPL primaire et un SAPL secondaire Identifier un SAPL catastrophique Connaitre les principes du traitement et les bases de la surveillance  Définition Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune définie par l’association de: – manifestations thrombo- emboliques artérielles et /ou veineuses, d’évènements obstétricaux – anticorps antiphospholipides (APL) durables. On distingue le SAPL primaire, isolé, et le SAPL secondaire lorsqu’il est associé à d’autres maladies auto-immunes, en particulier au Lupus érythémateux systémique (LES).  Epidémiologie 1 à 5% de la population générale présentent des aPL sans provoquer de symptômes, seule une minorité de ces individus développe le SAPL. La prévalence exacte du SAPL dans la population générale est mal connue. – Prévalence estimée à 40 à 50 cas/100 000 habitants – Incidence, 5 nouveaux cas/100 000 habitants/an Le SAPL, est essentiellement féminin. Le SAPL touche les sujets dont l’âge moyen est généralement < à 45 ans.  Pathogénie Maladie inflammatoire et vasculaire de physiopathologie complexe: – Facteurs immunologiques: lymphocytes, anticorps, composants du complément, – Facteurs vasculaires: endothélium – Facteurs associés à l’hémostase: plaquette, facteurs de la coagulation.  1. Anticorps antiphospholipides (aPL) SAPL: maladie auto-immune médiée par des auto-AC anti-phospholipides (aPL) pathogènes, dirigés contre: – Différents phospholipides des membranes cellulaires et/ou – Protéines (plasmatiques ou endothéliales) qui leur sont liées.  1. Anticorps antiphospholipides (aPL) Les APL les plus habituellement identifiés sont: Anticoagulants circulants lupiques (ACC ou LA) – Responsables de phénomènes thrombotiques. – Prolongent le temps de coagulation Anticorps anticardiolipine (ACL) : nécessitent la présence de la protéine β2-GPI pour se fixer sur la cardiolipine Anticorps anti- β2- glycoprotéine de type I (anti- β2- GPI)  1. Anticorps antiphospholipides (aPL) Ces anticorps ne sont pas spécifiques du SAPL; peuvent être rencontrés au cours de : – Infections (syphilis, lèpre, hépatites virales, infection par le VIH ou l’EBV), – Certains médicaments: chlorpromazine, β bloquants, quinidiniques et interférons principalement, …. – Néoplasies (hémopathies malignes et tumeurs solides), – Chez des individus sains. APL transitoires, sans risque thrombotique.  Cibles antigéniques des aPL Phospholipides: constituants normaux et essentiels des membranes cellulaires surtout la cellule endothéliale et les plaquettes : cardiolipine, phosphatidylsérine, … Protéines plasmatiques ou endothéliales associées, cofacteurs: β2-glycoprotéine I, prothrombine, protéine C, protéine S, thrombomoduline, annexine V (protéine anticoagulante placentaire) et kininogènes.  Cibles antigéniques des aPL Phospholipides, constituants normaux Toutes ces protéines et essentiels des sont impliquées dans les membranes cellulaires surtout la cellulemécanismes endothéliale etphysiologiques les de contrôle de la plaquettes : cardiolipine, phosphatidylsérine, … coagulation; Protéines plasmatiques Les AC ou dirigés contre des complexes protéines- endothéliales associées, cofacteurs: phospholipides β2-glycoprotéine sont I, susceptibles d’interférer avec les prothrombine, protéine C, protéinemécanismes naturels anticoagulants S, thrombomoduline, annexine V (protéine et de anticoagulante promouvoir placentaire) et la thrombose. kininogènes.  Cibles antigéniques des aPL Sur les plaquettes activées, la phosphatidylsérine apparition de l'activité procoagulante de la plaquette. Cardiolipide: phospholipide exclusivement situé dans la membrane interne des mitochondries et dans le plasma. β2 ‐GPI (apolipoprotéine H) , composant des lipoprotéines plasmatiques circulantes: – Cible antigénique majeur des AC – Inhibiteur plasmatique de l'activation de la coagulation sanguine.  Effet procoagulant des aPL Les aPL interagissent avec les voies procoagulantes et anticoagulantes: ils diminuent l’activité des inhibiteurs physiologiques de la coagulation.  Profil d’aPL associé à un haut risque de thrombose ou d’évènements obstétricaux Recommandations de l’EULAR 2019  2. Activation endothéliale Les APL reconnaissent la β2-GPI fixée sur les cellules endothéliales => activation endothéliale : Perte de l’intégrité vasculaire ; Expression de molécules d'adhésion leucocytaire ; Changement de phénotype d'antithrombotique à pothrombotique ; Production de cytokines ; Régulation positive des molécules HLA.  3. Lésions vasculaires provoquées par les LDL oxydées Les LDL oxydées sont fortement athérogènes: leur phagocytose par les macrophages => leur activation => lésions endothéliales et risque de thrombose. – Au cours du SAPL: AC dirigés contre les LDL oxydées Certains AC anti APL ont une reconnaissance croisée pour les LDL oxydées.  4. Lésions vasculaires Les phospholipides anioniques situés à l’intérieur de la cellule endothéliale sont liés par la β2-GPI , offrant une cible endothéliale aux anticorps anti-β2-GPI. => Lésion endothéliale, point de départ d’un processus thrombotique.  Conséquences des aPL sur les grossesses Des thromboses placentaires ou fœtales sont responsables de nombreuses complications obstétricales. – Hypotrophie – Prématurité, – Mort fœtale in utero. Les APL peuvent aussi intervenir directement sur l'implantation de l'œuf: – Stérilité – Avortements. Manifestations cliniques  Manifestations vasculaires Les manifestations du SAPL sont liées à la formation de thromboses. Tous les types de vaisseaux peuvent être concernés (veines, artères de tous calibres et capillaires). Les thromboses veineuses sont les plus fréquentes, volontiers emboligènes. Les thromboses artérielles peuvent toucher tous les territoires, avec une prédilection pour le système nerveux central. Risque très élevé de récidive, souvent dans le même type de territoire.  Manifestations cutanées Très fréquente, 50% des cas, peut être révélatrice. – Livedo ramifié (livedo reticularis) à mailles fines. Livedo et infarctus cérébraux = syndrome de Sneddon: APL présents dans 40 % des cas. Purpura nécrotique des extrémités, Hémorragies sous- unguéales, Nécroses cutanées, Gangrène ischémique des extrémités Phlébites superficielles.  Manifestations cutanées Livedo reticularis Purpura nécrotique Hémorragies sous- unguéales Nécroses cutanées Gangrène ischémique des extrémités  Manifestations neurologiques Accidents vasculaires cérébraux: manifestation neurologique la plus fréquente, parfois révélatrice: – AVC ischémiques artériels transitoires ou constitués. – Prédilection pour les territoires carotidiens. Chorée, souvent inaugurale – Expose à un sur-risque de thrombose essentiellement artérielles, de morbidité obstétricale et de valvulopathie. Convulsions Démence vasculaire Atteinte médullaire Migraines  Manifestations cardiaques Valvulopathies: – épaississement valvulaire, plus rarement, formation d’une végétation. – Plus insuffisance valvulaire que rétrécissement, valve mitrale plus souvent atteinte que valve aortique. – Peuvent se compliquer d’embolies, Thromboses coronaires: – IDM survenant chez un sujet jeune sans FRCV doit conduire à la recherche d’aPL. Phénomènes d’athérosclérose accélérée.  Manifestations rénales Thromboses de sièges divers : tronc de l’artère rénale, artères et artérioles intraparenchymateuses, capillaires glomérulaires ou veines rénales. – Cliniquement: protéinurie généralement modérée, hypertension artérielle pouvant être au premier plan Néphropathie vasculaire aiguë, souvent au cours du syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS): – Hypertension artérielle parfois sévère, voire maligne, – Protéinurie modérée, – Hématurie microscopique – Insuffisance rénale aiguë, inconstante, d’importance très variable, – PBR: thrombi fibrineux récents au niveau des capillaires glomérulaires et des artérioles.  Atteinte surrénalienne Thrombose bilatérale des veines surrénaliennes, avec infarctus veineux (ou infarcissement hémorragique) surrénalien: – Insuffisance surrénalienne aiguë, puis définitive – Aspect d’« hématome » de la surrénale à la TDM abdominale avec deux grosses surrénales évoluant secondairement vers l’atrophie.  Manifestations obstétricales Le SAPL obstétrical défini par la survenue de: – Au moins trois fausses couches spontanées consécutives avant 10 SA, ou – Mort fœtale , ou – Naissance prématurée avant la 34ème SA liée à une pré- éclampsie, à une éclampsie ou à une insuffisance placentaire sévère (retard de croissance intra- utérin, oligo- amnios).  Les conséquences des aPL sur les grossesses Seulement 14 % des grossesses chez des femmes ayant un SAPL arrivent à terme  Manifestations obstétricales Au cours de la grossesse, le SAPL peut se compliquer de: – Hématome rétroplacentaire, – Syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) – Thromboses  Autres manifestations Thrombopénie 29,6% des cas Anémie hémolytique 9,7% des cas Atteinte pulmonaire: embolie pulmonaire, HTAP, microthromboses pulmonaires, etc. Plus exceptionnellement: – thromboses des veines sus- hépatiques ou du tronc porte, perforations digestives ischémiques, – occlusions vasculaires rétiniennes, – ostéonécroses aseptiques, – nécrose médullaire extensive, – infarctus testiculaires – perforation de la cloison nasale.  Tableaux cliniques particuliers SAPL catastrophique (CAPS) infarctus de plusieurs organes. Microangiopathie aiguë (MAT). Syndrome de Sneddon : Thrombose cérébrale, hypertension artérielle et livedo reticularis. Endocardite de Libman-Sachs : valvulopathie avec végétations. L'absence de leucocytose, d'élévation de la protéine C et les hémocultures négatives permettent d'écarter une endocardite infectieuse.  Syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) Complication fatale du SAPL , survenant chez moins de 1% des patients avec SAPL , inaugurale du SAPL dans 46% des cas. Apparition simultanée de thromboses dans plusieurs territoires vasculaires; la composante de microangiopathie thrombotique est prédominante => tableau de défaillance multiviscérale Facteurs précipitant l’apparition du CAPS dans 53% des cas. – infection, – geste chirurgical – Arrêt de l’anticoagulation. Mortalité à court terme: 30% Critères de classification du CAPS Critères diagnostiques du SAPL International consensus statement on an update of the classification criteria for definite anti-phospholipid syndrome (APS) International consensus statement on an update of the classification criteria for definite anti-phospholipid syndrome (APS) Diagnostic retenu devant la présence: un critère clinique + un critère biologique : le critère biologique doit être présent sur 2 examens à au moins 12 semaines d’intervalle, entre 12 semaines et 5 ans après l’événement clinique. Critères de classification ACR/EULAR APS 2023 Critères de classification ACR/EULAR APS 2023  SAPL primaire ou secondaire? Le SAPL peut être primitif ou associé à une autre maladie auto-immune, le plus souvent un lupus systémique.  Traitement Objectifs À court terme : – Permettre une résolution de l’évènement thrombotique, – Assurer un sauvetage fonctionnel voire vital ; À moyen terme : – Prévenir la survenue de récidives thrombotiques (prévention secondaire) À long terme : – Limiter les séquelles de la maladie, – Limiter les effets délétères du traitement, – Prévenir les complications cardiovasculaires secondaires, une athérosclérose accélérée.  Traitement Les principes du traitement du SAPL dépendent de la situation clinique La découverte fortuite d'aPL à la suite d'un bilan systématique, ne justifie pas de traitement. En prévention primaire: patients lupiques ayant une biologie antiphospholipides persistante à un taux significatif, sans manifestations cliniques (sans SAPL): – Aspirine à faible dose de 80 à 100 mg/j  Traitement Les principes du traitement du SAPL dépendent de la situation clinique En prévention secondaire: anticoagulation très prolongée. – Objectif INR entre 2 et 3 dans les formes veineuses. – Objectif INR entre 3 et 3,5 en cas d’atteinte artérielle. Survenue d’une récidive artérielle malgré une anticoagulation dans la cible thérapeutique: adjonction d’aspirine à faible dose. Vigilance vis- à- vis des co- prescriptions, prise en charge d’éventuels facteurs de risque thrombotique associés.  Traitement Complications obstétricales Traitement = association aspirine + héparine. Patientes ayant un SAPL avec ATCD de thrombose – Relai des AVK par HBPM à dose curative + aspirine dès le diagnostic de la grossesse Aspirine: 100 mg/jour, interrompue à 35-36 SA (risques hémorragiques du péri-partum). HBPM poursuivies tout au long de la grossesse, fenêtre d’anticoagulation la plus courte possible lors de l’accouchement.  Traitement Complications obstétricales Patientes avec SAPL obstétrical sans antécédent de thrombose – Aspirine au long cours, on associe HBPM à dose préventive poursuivie au moins 6 semaines en post-partum. Patientes ayant une biologie anti-phospholipide isolée sans antécédent thrombotique ou obstétrical – Aspirine recommandée, adjonction d’HBPM à dose préventive discutée. Œstrogènes, facteur de risque, conseiller d'autres moyens contraceptifs autres que.  Traitement Le traitement de référence du CAPS est la triple thérapie : – anticoagulation à dose curative – + corticothérapie: 2 à 3 bolus de 500 mg à 1 g de méthylprednisolone en cas de signes de sévérité, puis relai par 1 mg/kg/jour avec une décroissance progressive à distance de l’épisode aigu – + échanges plasmatiques ou immunoglobulines intraveineuses à dose immunomodulatrice (dose totale de 2 g/kg).