Melanoma e Lesões Pigmentadas da Úvea e do Segmento Posterior PDF

SEÇÃO 2 MELANOMA E LESÕES PIGMENTADAS DA ÚVEA E DO SEGMENTO POSTERIOR Tumores melanocíticos intraoculares benignos Ÿ Nevos difusos - podem envolver um setor (nevo) e malignos (melanoma) podem surgir em extenso ou...

SEÇÃO 2 MELANOMA E LESÕES PIGMENTADAS DA ÚVEA E DO SEGMENTO POSTERIOR Tumores melanocíticos intraoculares benignos Ÿ Nevos difusos - podem envolver um setor (nevo) e malignos (melanoma) podem surgir em extenso ou toda a íris. todos os segmentos do tecido uveal (coroide, íris e corpo ciliar). Diferentemente do melanoma cutâneo e de mucosas, que causam metástases sobretudo pela via linfática, os melanomas uveais disseminam-se por via hematogênica. Tumores pigmentados neuroepiteliais podem originar-se do epitélio pigmentado da íris, corpo ciliar e EPR. NEVO DE ÍRIS Epidemiologia Ÿ Prevalência estimada em 5-20%. RICARDO MELLO Ÿ Mais frequente em caucasianos e mulheres. 500.115.117-1 FIGURA 2. Nevo iriano difuso. Fonte: Jesse Vislisel, MD. eyerounds.org. Disponível em: https://webeye.ophth. Ÿ Incidência aumentada em pacientes com uiowa.edu/eyeforum/atlas/p ages/iris-nevus/index.htm neurofibromatose. [email protected] O diagnóstico é realizado com base na clínica, Clínica biomicroscopia e gonioscopia. Em casos duvi- Lesão pigmentada, localizada no estroma dosos, podemos lançar mão da biomicroscopia iriano, que altera pouco a anatomia do tecido ultrassônica (UBM). adjacente. As lesões geralmente são pequenas, assintomáticas e diagnosticadas em exames de COLEÇÃO CBO 2023 rotina, mas em alguns casos podem causar ectrópio uveal e catarata setorial. *Sardas da íris: lesões planas, causadas por acúmulo de pigmento entre as células, e não por Existem duas formas clínicas principais: proliferação celular em si; portanto, não são Ÿ Nevos circunscritos - planos ou nodulares, tumores. Estão associadas à exposição aumen- únicos ou múltiplos, acometendo pequena tada à luz UV, mas não possuem risco de malig- porção da íris. nização. Tratamento Nevos irianos geralmente não necessitam tratamento, sendo indicada a observação. Casos duvidosos devem ser seguidos de perto com fotografias seriadas do exame biomicros- cópico e UBM, e biópsia por agulha fina pode ser usada caso a suspeita de malignização se torne FIGURA 1. Nevo iriano circunscrito. Fonte: William Charles muito elevada. C a c c a m i s e , S r, M D. e y e r o u n d s. o r g. D i s p o n í v e l e m : http://www.eyerounds.org/atlas/ pages/pigmented-nevus- of-iris.html OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 12  COLEÇÃO CBO 2023 Prognóstico A grande maioria permanecerá estável ao longo dos anos. Atenção deve ser especial em casos com fatores de risco: idade < 40 anos; hifema; lesão inferior ou difusa; ectrópio uveal; margem emplumada. MELANOMA DE ÍRIS Epidemiologia Representam 3-5% dos melanomas uveais. FIGURA 4. Melanoma de íris à gonioscopia. Fonte: John Chen, MD, PhD. eyerounds.org. Disponível em: https://eyerounds.org/atlas/pages/iris-melanoma- 201304.htm Clínica RICARDO Melanomas Os melanomas de íris variam desde lesões com MELLOirianos pequenos podem ser difíce- uma coloração marrom escura até tumores is de diferenciar dos nevos de íris, e o acompa- pouco pigmentados (amelanóticos). Cerca de nhamento clínico é fundamental para reconhe- 75% dos casos acometem a porção inferior da 500.115.117-1 cimento das características de malignidade. íris. [email protected] Sinais de alarme para malignidade Ÿ Lesão de tamanho grande. Ÿ Ectrópio uveal. Ÿ Vascularização intrínseca. Ÿ Catarata setorial. Ÿ Glaucoma secundário. FIGURA 3. Melanoma de íris. Fonte: Singh A.D., Damato B.E. (2019) Iris Melanoma. In: Damato B., Singh A. (eds) Clinical Ÿ Invasão da esclera e extensão extra-escleral. Ophthalmic Oncology. Springer, Cham. https://doi.org/ 10.1007/978-3-030-17879-6_10 Ÿ Crescimento documentado. Ÿ Presença de sementes tumorais no ângulo da Raramente podem apresentar padrão de cres- câmara anterior. cimento difuso (10%), causando heterocromia iriana e glaucoma secundário. Alguns melano- mas possuem uma característica granular, Diagnóstico chamado de aspecto em “pudim de tapioca”. Ÿ Biomicroscopia, buscando a identificação Os tumores que atingem o ângulo da câmara dos sinais de alarme mencionados. anterior estão associados a risco de metástases e glaucoma secundário. Ÿ Biomicroscopia ultrassônica (UBM) - carac- terização precisa das dimensões do tumor e relações com as estruturas da câmara ante- rior e ângulo. OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 13 Ÿ OCT de segmento anterior - pode não permitir Geralmente é assintomático e diagnosticado a análise de toda a espessura da lesão, pois em exame de rotina. não visualiza adequadamente estruturas retroirianas. Clínica Ÿ Angiofluoresceinografia de íris - pode mostrar a vascularização intrínseca do Lesão plana ou pouco elevada, com variáveis tumor, mas não é necessária para o diagnós- níveis de pigmentação (geralmente variando de tico. cinza a marrom, mas podem ser amelanóticos) e margens imprecisas. Os nevos geralmente têm Ÿ Biópsia - indicada apenas nos casos duvido- espessura inferior a 2,0 mm, medida através sos. do ultrassom. Tratamento Excisão cirúrgica completa da lesão (diagnósti- ca e terapêutica) - indicada nos casos de cresci- mento comprovado da lesão ou glaucoma secundário. A braquiterapia pode ser uma alternativa de tratamento. RICARDO MELLO 500.115.117-1 [email protected] FIGURA 5. Ressecção cirúrgica de melanoma de íris. Fonte: Professor Charles McGhee. Disponível em: http://www.eyeonop tics.com.au/articles/archive/iris- melanoma-a-review/ Prognóstico O prognóstico é bom, com taxas de mortalidade entre 1-4%. O principal fator de mau prognósti- co, por estar associado a risco de metástases, é a invasão do ângulo da câmara anterior, que geralmente apresenta-se com glaucoma secundário de difícil controle, podendo ser confundido com glaucoma pigmentar. NEVO DE COROIDE FIGURA 6. Nevo de coroide perto da arcada temporal inferior. Epidemiologia Notem como seu contorno fica muito mais evidente na análise do filtro vermelho (green-free). Fonte: gentilmente cedida por Nevo de coroide é o tumor intraocular benigno Dr. Rodrigo Dahia (Salvador, BA) mais comum, e pode ser encontrado em até 6% da população (mais frequente em caucasianos). OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 14 Costumam causar alterações no EPR sobreja- Nevos podem crescer com o tempo, mas a cente e estão associados a drusas. Raramente média de crescimento ao longo de toda a vida é causam descolamento de retina seroso perile- de cerca de 1,0 mm, com uma taxa de crescimen- sional, acúmulo de pigmento laranja (lipofucsi- to anual menor que 0,1 mm. O crescimento é na) e membranas neovasculares macular; mais comum em indivíduos mais jovens. essas exceções podem cursar com metamor- Crescimento relevante e acelerado, identifica- fopsias e baixa visual. ção de sinais de alarme (como pigmento laranja ou descolamento de retina seroso), especial- mente em indivíduos maiores que 40 anos, podem ser indicativos de malignização. MELANOMA DE COROIDE E CORPO CILIAR (MELANOMAS POSTERIORES) Epidemiologia Os melanomas de coroide e corpo ciliar são os tumores intraoculares malignos mais comuns RICARDO MELLO em adultos (e em geral). 65% dos casos ocorrem em brancos. A incidência varia de 0,2 500.115.117-1 casos/milhão de habitantes em asiáticos a 8,6 FIGURA 7. Nevo de coroide com drusas em sua superfície. Fonte: casos/milhão de habitantes em brancos que moram em regiões de alta latitude. https://westcoastretina.com/nevus.html [email protected] 80% dos casos ocorrem entre 45-80 anos de idade, sendo mais comum entre perto dos 70 Seguimento anos (segundo o CBO; a AAO traz entre 60-65 Os nevos de coroide devem ser seguidos regu- anos). larmente por toda a vida, avaliando sinais de crescimento e malignização. O tumor deve ser avaliado e medido através de retinografia Fatores de risco combinada com OCT (para lesões com menos de Ÿ Pele branca (especialmente paciente com 1,0 mm de espessura) ou ultrassonografia olhos claros e cabelo loiro). (lesões maiores que 1,0 mm de espessura). Ÿ Idade avançada. Ÿ Presença de nevo de coroide/corpo ciliar (risco de 1:500 ao longo da vida). Ÿ Melanocitose oculodermal - Nevus de Ota (risco de 1:400 ao longo da vida). Ÿ Síndrome do nevo displásico (aumento de 3 vezes no risco). Ÿ Mutação no gene BAP1. NOTAS FIGURA 8. Exemplo de nevo de coroide visto ao OCT como lesão *Exposição à radiação UV não é fator de risco hiperrefletiva abaixo do EPR. Imagem gentilmente cedida por Dr. para melanomas posteriores. Rodrigo Dahia. OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 15 Melanoma de corpo ciliar - clínica Melanoma de coroide - clínica Representam entre 10-15% dos melanomas O melanoma de coroide apresenta-se como uveais. Sua localização “escondida” atrás da íris lesão sub-retiniana elevada e com pigmentação faz com que estes tumores sejam muitas vezes variando de amelanótica a marrom escuro. Os assintomáticos até atingirem grandes dimen- pacientes podem inicialmente queixar-se de sões. Em alguns casos, podem ser observados à sintomas leves como floaters/fotopsias, mas lâmpada de fenda após dilatação pupilar. com o crescimento da lesão, geralmente sur- Congestão vascular episcleral, localizada nas gem metamorfopsias, perda de campo e baixa proximidades do tumor, pode ser um sinal visual. importante; estes são os chamados “vasos Pigmento laranja localizado ao nível do EPR sentinela”. sobrejacente e descolamento de retina seroso O tumor pode tocar o cristalino e deslocá-lo, são achados comuns. Cerca de 50% dos tumo- causando catarata e astigmatismo. Casos res atravessam a membrana de Bruch e assu- avançados podem provocar descolamento de mem conformação em “cogumelo”, podendo retina, causando fotopsias, perda de campo e causar hemorragia vítrea e sub-retiniana. baixa visual. Alguns tumores invadem a raiz da íris, sendo visíveis à gonioscopia. Entretanto, glaucomaRICARDO MELLO secundário é raro. O tumor pode estender-se através dos canais aquosos da esclera, forman- 500.115.117-1 do um nódulo episcleral, ou apresentar um crescimento 360º em todo o corpo ciliar, rece- bendo o nome de melanoma em anel. [email protected] FIGURA 10. Melanoma de coroide com grande quantidade de pigmento laranja. Fonte: Victor M. Villegas, MD; Aaron S. Gold, OD; and Timothy G. Murray, MD, MBA. Disponível em: https://retinatoday.com/articles/2018-nov-dec/advanced- management-of-small-uveal-melanoma Casos avançados, com descolamentos de retina extensos, podem evoluir com glaucoma neo- vascular ou glaucoma de ângulo fechado secundário pela anteriorização do diafragma iridocristaliniano. FIGURA 11. Melanoma de coroide com DR seroso. Fonte: Sheala FIGURA 9. A - Melanoma de corpo ciliar visto sob midríase. B - Mullaney, Jesse Vislisel, MD, Amy Maltry, MD, H. Culver Boldt, Vasos sentinela. Fonte: Tero Kivelä, MD. Disponível em: MD. eyerounds.org. Disponível em: http://eyerounds.org/ https://www.aao.org/ image/ciliary-body-melanoma cases/190-choroidal-malignant-melanoma.htm OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 16 Propedêutica Ÿ Pontos hiperfluorescentes podem ser vistos por acúmulo de lipofucsina no EPR. Ø Oftalmoscopia indireta/retinografia de grande angular - fundamentais na avalia- Ÿ Dupla circulação - visualização da vascu- ção e documentação das dimensões basais e larização intrínseca do tumor e da circula- outras características do tumor, assim como ção normal da retina sobrejacente. É um sua relação com as demais estruturas sinal altamente sugestivo, aparente em oculares. lesões maiores do que 4,0mm, mas não patognomônico: podem aparecer em Ø Biomicroscopia/gonioscopia/UBM - metástases coroideanas grandes. avaliação quanto à presença ou não de invasão do segmento anterior. Ø Autofluorescência - realça a presença de pigmento laranja, que se apresenta hiperau- tofluorescente (lipofucsina), e pode mostrar áreas hipoautofluorescentes em casos de sofrimento crônico do EPR por descolamen- to de retina seroso. Importante, especial- mente, nos casos de melanomas amelanóti- cos. RICARDO MELLO Ø OCT-EDI (Enhanced depth imaging) – tem sido cada vez mais utilizado na análise 500.115.117-1 multimodal das lesões pigmentadas, espe- [email protected] cialmente quando a espessura é inferior a 3,0mm. Útil na avaliação do EPR, fotorrecep- tores, presença de pigmento laranja e des- colamento de retina seroso. FIGURA 12. OCT evidenciando massa na coroide, disrupção da Bruch e do EPR e líquido subrretiniano. Fonte: Sheala Mullaney, Jesse Vislisel, MD, Amy Maltry, MD, H. Culver Boldt, MD. eyerounds.org. Disponível em: http://eyerounds.org/cases/ 190-choroidal-malignant-melanoma.htm FIGURA 13. Dupla circulação evidenciada à angiofluores- ceinografia (imagem da direita) e à indocianina Verde (imagem da esquerda). Fonte: CARLOS A. MEDINA, MD ARUN D. SINGH, Ø Angiofluoresceinografia (AGF) e M D. D i s p o n í v e l e m : h t t p s : // w w w. r e t i n a l p h y s i c i a n. Indocianina Verde (ICG) com/issues/2014/october-2014/imaging-of-intraocular- tumors Ÿ Hipofluorescência da coroide, devido ao bloqueio induzido pela pigmentação tumoral. OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 17  COLEÇÃO CBO 2023 Ÿ B-Scan Atenção: nas edições anteriores da bibliografia, Fornece medidas de tamanho (largura e era descrito que o sinal da dupla circulação era espessura), formato, localização do mais evidente na indocianina verde. Porém, na tumor, presença de descolamento de coleção CBO 2023 essa informação não é citada, retina e extensão extra-escleral. O B- e o BCSC da AAO menciona que “a indocianina Scan geralmente evidencia uma lesão NÃO é mais acurada do que a angiofluorescei- com mais de 2,0 mm de espessura e nografia para o diagnóstico, mas demonstra formato de “domo" ou “cogumelo" (espe- alterações vasculares na região do tumor”. Fato cialmente no caso das lesões maiores). A é que nenhum dos exames é usado rotineira- lesão tipicamente mostra-se hiperecóica mente na investigação do melanoma, tendo em sua borda anterior e vazio ecográfico valor no diagnóstico diferencial com hemorra- interno. Como a lesão tem baixa refletivi- gias sub-retinianas maciças, por exemplo; a dade interna, causa aparência de escava- presença da vasculatura intrínseca ajuda ção da coroide, ao contrastar-se com a bastante nesse contexto. coroide adjacente saudável e com refleti- vidade normal. Os melanomas de corpo ciliar são mais bem avaliados pela UBM, devido à sua localização periférica. Ø Ultrassonografia - exame complementar RICARDO MELLO mais importante na avaliação dos melano- mas de coroide e corpo ciliar. 500.115.117-1 Ÿ A-Scan [email protected] Eco inicial de alta amplitude e ecos internos regulares de média a baixa amplitude (baixa refletividade interna). Este padrão decrescente dos ecos recebe o nome de ângulo Kappa positivo, e pode ser detectado em lesões com mais de 3,0 mm de espessura. Vascularização interna pode ser identificada na maioria dos casos, observada como movimentos rápidos dos ecos internos. FIGURA 15. B-Scan evidenciando lesão em formato de cogumelo, vazio ecográfico interno e descolamento de retina seroso adjacente. Fonte: Ann Q. Tran, James A. Eadie, Michael M. Altaweel, "Shaggy Photoreceptors with Subfoveal Fluid Associated with a Distant Choroidal Melanoma", Case Reports in Ophthalmological Medicine, vol. 2015, Article ID 187542, 3 pages, 2015. https://doi.org/10.1155/2015/187542 Ø Biópsia com agulha fina - realizada apenas nos casos de lesões atípicas e dúvida diag- nóstica. Ø Tomografia computadorizada/Resso- nância magnética - utilizados para estadia- FIGURA 14. A-Scan evidenciando baixa refletividade interna (ângulo Kappa positivo). Fonte:https://radiologykey.com/ mento e detecção de metástases. Além diagnostic-ophthalmic- disso, podem auxiliar na identificação de extensão extra-escleral. OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 18  COLEÇÃO CBO 2023 Desses itens, os mais relevantes são a espessu- A RM pode ser usada para diagnóstico, num ra e a presença de pigmento laranja, seguido contexto de hemorragia maciça (vítrea ou sub- pelo fluido sub-retiniano. Via de regra, a retiniana) que impeça a visualização da lesão e positividade de qualquer desses critérios em que o USG não conseguiu determinar a denota 10% de risco de transformação maligna ecogenicidade. O melanoma aparece hiperin- em 5 anos. Em alguns centros especializados, a tenso em T1 e hipointenso em T2, devido à sua presença de 4 positivos é definitiva para melanina, o que diferencia da hemorragia considerar uma lesão maligna e indicar trata- (apresentação inversa). mento, e até mesmo lesões com um critério podem ser consideradas para tratamento. COLEÇÃO CBO 2023 Nevo x Melanoma Os mais antigos na oftalmologia podem estar A diferenciação entre nevo e melanoma nem estranhando o mnemônico, lembrando do: sempre é simples, pois não há achados patog- nomônicos. A espessura da lesão é um dado “To Find Small Ocular Melanoma Using Helpful muito relevante: 20% dos tumores melanocíti- Hints Daily”, que valorizava a ausência de halos cos > 3,0 mm em espessura são melanomas, e drusas como fator de risco para melanoma. RICARDO Esses enquanto menos de 1% dos tumores melanocí- MELLO critérios estão em desuso, mas ainda ticos < 1,0 mm em espessura são melanomas; podem aparecer na questões antigas! 500.115.117-1 aqueles com espessura entre 1-3 mm constitu- em um desafio diagnóstico. Lesões com diâme- tro maior que 6,0 mm têm um risco elevado de malignidade. [email protected] Classificação Um mnemônico clássico foi criado (e já readap- COMS - Collaborative Ocular Melanoma Study tado) para os oftalmologistas se lembrarem dos principais fatores de risco para melanoma Espessura no ápice Maior diâmetro basal de coroide: "To Find Small Ocular Melanoma Doing IMaging” (“para achar pequenos melano- PEQUENO 1,0 - 3,0 mm 5,0 - 16,0 mm mas oculares fazendo imagem”, em tradução livre). MÉDIO 2,5 - 10,0 mm ≤ 16, 0 mm Ÿ T (Thickness) - Espessura > 2,0 mm, pela GRANDE > 10, 0 mm > 16, 0 mm ultrassonografia. Ÿ F (Fluid) - Presença de líquido sub- retiniano. Estadiamento da AJCC Ÿ S (Sintomas) - Baixa visual (pior que 20/50), metamorfopsia, fotopsias, perda de campo visual, etc. Ÿ O (Orange pigment) - Presença de pigmento laranja (Lipofucsina), detectado à autofluo- rescência. Ÿ M (Melanoma hollow) - Vazio acústico interno à ultrassonografia. TABELA 1. Tabela evidenciando a relação entre espessura e diâmetro basal do tumor e o estadiamento T, segundo o Ÿ DIM (Diameter) - Diâmetro basal > 5,0 mm, American Joint Committee on Cancer (AJCC). Tumores são pela retinografia. classificados pelo tamanho em: pequeno (T1), médio (T2), grande (T3) e muito grande (T4) Não decorem, mas notem como a gravidade é crescente, conforme aumentam as medidas. Fonte: Basic and Clinical Science Course, AAO, Ophtalmic Pathology and Intraocular Tumors, pg 324 OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 19 APRENDENDO COM QUESTÕES Também pode conter células fusiformes tipo A, CBO 2017 mas os tumores contendo apenas células fusiformes tipo A são nevos. Apresenta poucas Paciente foi encaminhado para avaliação de mitoses e tem melhor prognóstico. um nevo de coroide. Qual dos achados abaixo seria mais sugestivo de malignidade? A) Drusas de superfície. B) Lipofucsina. C) Localização na retina periférica. D) Tamanho de meio diâmetro de disco. Gabarito - B Comentário: Pessoal, este tipo de questão DESPENCA na prova do CBO. Precisamos domi- nar os sinais sugestivos de malignidade na avaliação de uma lesão pigmentada do seg- mento posterior. Drusas, localização periférica RICARDO MELLO e tamanho pequeno são sinais de bom prognós- tico. Entretanto, a presença de pigmento laranja 500.115.117-1 (lipofucsina) é um sinal de alarme para a possi- FIGURA 16. Células fusiformes tipo B em melanoma de coroide. bilidade de melanoma. Fonte: Sheala Mullaney, Jesse Vislisel, MD, Amy Maltry, MD, H. Culver Boldt, MD. eyerounds.org. Disponível em: [email protected] http://eyerounds.org/cases/190-choroidal-malignant- melanoma.htm CBO 2023 No diagnóstico diferencial entre nevo e mela- noma de coroide, qual dos achados abaixo é Ø Melanoma epitelioide - composto predomi- classicamente um indicativo de lesão benig- nantemente por células epitelioides, com na? arranjo desordenado, pleomorfismo e células multinucleadas. Os tumores epiteli- A) Ausência de pigmento laranja oides têm pior prognóstico. B) Espessura da lesão 4mm C) Margem adjacente ao disco D) Presença de fluido sub-retiniano Gabarito - A Comentário: Como mencionamos: esse assunto DESPENCA na prova! Seja para falar sobre sinais sugestivos de malignidade, ou o oposto, como nessa questão. Lembrem-se que o pigmento laranja sugere lesão maligna; portanto, sua ausência indica benignidade (dentre as opções oferecidas). Histologia FIGURA 17. Células epitelioides em melanoma de coroide. Sheala Ø Melanoma fusiforme - composto predomi- Mullaney, Jesse Vislisel, MD, Amy Maltry, MD, H. Culver Boldt, MD. eyerounds.org. Disponível em: http://eyerounds.org/ nantemente de células fusiformes tipo B. cases/190-choroidal-malignant-melanoma.htm OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 20 Ø Melanoma misto - contém elementos Pacientes muito idosos, com comorbidades fusiformes e epiteliais, o prognóstico é sistêmicas graves e baixa expectativa de vida, intermediário. também podem ser observados. Ÿ Termoterapia transpupilar (TTT) Estadiamento/Avaliação de metástases O TTT é um laser diodo infravermelho com baixa energia, longa duração e mira larga. A incidência de metástases ao diagnóstico é < Pode ser utilizado no tratamento de 2%, entretanto aumenta para 25% após 5 anos, alguns melanomas pequenos, isolada- 34% após 10 anos e cerca de 50% após 25 anos, mente ou em associação à braquiterapia. mesmo em indivíduos tratados. É provável que Esta terapia tem melhor resultado em um percentual maior de pacientes tenha micro- tumores com menos de 3,0 mm em espes- metástases ao diagnóstico. sura, pigmentados, ausência de líquido O principal sítio de metástase é o fígado, sub-retiniano e distantes do disco e da sendo o primeiro local de metástase em 90% mácula. TTT isolado está associado a dos pacientes com doença metastática. maior risco de recorrência local. Pulmão, ossos e pele também podem ser afeta- dos, geralmente após acometimento hepático. COLEÇÃO CBO 2023 O estadiamento inicial inclui: RICARDO ØMELLO Terapia fotodinâmica (PDT) Ÿ Imagem hepática - Ultrassonografia princi- O PDT é uma alternativa de tratamento para 500.115.117-1 palmente (mas pode ser utilizada a tomogra- lesões até 4mm de espessura, conseguindo fia de abdome). índices de regressão entre 80-90%. Tem dispo- Ÿ [email protected] Dosagem de enzimas hepáticas. nibilidade muito limitada no Brasil. Ÿ Tomografia ou radiografia de tórax. Na presença de alterações em um dos exames acima indica-se: Ø Braquiterapia Ÿ TC abdominal contrastada. A principal indicação da braquiterapia são os tumores pequenos a médios - até 2,5-10 mm de Ÿ PET-TC de abdome e tórax. espessura e < 16,0 mm de diâmetro basal. Ÿ RM de abdome. Através da placa de braquiterapia presa à esclera, é possível entregar uma alta dose de Biópsia da lesão metastástica é recomendável radiação restrita ao local do tumor e com menor antes da instituição do tratamento. dano aos tecidos adjacentes. Os principais isótopos utilizados são Iodo-125 e Tratamento o Rutênio-106, com a dose máxima de radiação 80-100 Gy. A escolha do tratamento depende do tamanho e localização do tumor, função visual no olho afetado e no olho contralateral, idade do paci- ente, status clínico geral e desejo do paciente. Ø Observação Lesões com espessura < 3,0 mm, sem líquido sub-retiniano ou pigmento laranja, assintomá- ticas e distantes do nervo óptico podem ser FIGURA 18. Placa de braquiterapia de Iodo-125 para tratamento observadas com exames seriados (3-4 meses). de melanoma de coroide. Fonte: Samuel K. Houston, H. Culver Se houver crescimento documentado, está Boldt, Arnold M. Markoe, Timothy G. Murray. Disponível em: https://entokey.com /brachytherapy-for-choroidal- indicado tratamento. melanoma/ OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 21 As principais complicações são retinopatia e Ø Exenteração neuropatia da radiação, observadas em 50% Indicada apenas se houver invasão orbitária dos pacientes e causando baixa visual. Catarata maciça. Na presença apenas de extensão extra pode ocorrer, sobretudo nos tumores mais escleral inicial, indica-se enucleação + tenonec- anteriores. tomia ou braquiterapia. O estudo COMS não mostrou diferença na Ø Quimioterapia sobrevida entre pacientes submetidos à braquiterapia com Iodo-125 e pacientes enu- Não é eficaz no tratamento da doença primária, cleados, no caso de tumores médios (entre 2,5 podendo ser indicada no caso de doença metas- e 10,0 mm de espessura). tática. COLEÇÃO CBO 2023 NOVIDADES OFTALMOLÓGICAS Ø Radioterapia externa Existem novas substâncias sendo estudadas para o manejo do melanoma uveal, como o AU- Diferente do que existia disponível no passado, 0011, uma droga fotossensibilizadora carreada a radioterapia de partículas carregadas é uma em partícula viral. Quando injetada por via modalidade de tratamento com eficácia similar intravítrea ou subcoroideana, se liga nos mela- RICARDO MELLO à braquiterapia, talvez até com acuidade visual nócitos e é ativada por exposição a laser 690nm final melhor. Contudo, tem disponibilidade (o mesmo do PDT), causando necrose tumoral ainda muito restrita no mundo. 500.115.117-1 rápida e focal, mantendo o tecido ocular saudá- A radioterapia esterotáxica também pode ser vel poupado dos efeitos deletérios. Os resulta- [email protected] utilizada, mas há uma dificuldade de se obter a imobilização do globo ocular para a aplicação dos têm sido favoráveis, e é possível que venha a ser um tratamento na prática do futuro próxi- precisa da radiação. mo. Quanto à indicação de RT adjuvante após enu- cleação, as evidências são inconclusivas, com estudos pequenos para determinar seu efeito em reduzir recidiva local. Ø Tratamento da doença metastática Ainda assim, é rotineiramente utilizada, mesmo Se o diagnóstico for precoce, os tratamentos que o índice de metástases à distância seja possíveis são: similar aos pacientes que não a realizam. Ÿ Ressecção cirúrgica das metástases. Ÿ Quimioterapia sistêmica e intra-arterial hepática. Ø Enucleação Ÿ Imunoterapia. A enucleação, considerada por muitos anos o Ÿ Radioembolização. padrão ouro no tratamento do melanoma uveal, está indicada no tratamento de tumores gran- des (>12 mm de espessura ou > 18 mm de diâme- tro basal) ou em tumores menores mas sem Prognóstico prognóstico visual, já que não apresentou Os principais fatores clínicos/histológicos de diferença na incidência de metástases em mau prognóstico para mortalidade são: comparação com a braquiterapia. Ÿ Tumores grandes. Invasão do nervo óptico, do segmento anterior, extensão extra escleral e glaucoma secundário Ÿ Extensão extraocular. também são indicações de enucleação. Ÿ Extensão para corpo ciliar. OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 22 Ÿ Idade avançada. Além disso, radioterapia precedendo a enuclea- ção não aumenta a sobrevida dos pacientes em Ÿ Tumores de crescimento rápido. relação à enucleação isolada. Ÿ Recidiva após tratamento conservador. Ÿ Presença de células epitelioides (na histopa- CBO 2023 tologia). Pacientes em avaliação de melanoma de Ÿ Índice de mitoses elevado (na histopatolo- coroide, é submetido a exame ultrassonográ- gia). fico ocular. qual das alternativas abaixo melhor representa o eco correspondente ao APRENDENDO COM QUESTÕES melanoma? CBO 2021 Assinale a alternativa correta quanto ao melanoma uveal: A) Diferente dos tumores melanocíticos da pele e mucosas, os quais usualmente disseminam- RICARDO MELLO se para o sistema linfático, o melanoma uveal tipicamente dissemina-se por via hematogêni- ca. 500.115.117-1 B) Tumor coroidal de até 6 mm de altura pode ser [email protected] tratado conservadoramente com fotocoagula- ção a laser de 512nm. A) I C) A braquiterapia com sementes de rutênio-106 B) II tem ação específica para os melanócitos atípicos, destruindo o tecido tumoral e preser- C) III vando o tecido retiniano adjacente. D) IV D) Para tumores coroidais maiores que 10 mm Gabarito - B de altura, radioterapia convencional de feixe externo pode ser uma boa indicação de trata- Comentário: Questão que remete ao importan- mento com baixa taxa de recidiva. te conceito de “vazio ecográfico” dos melano- mas. No A-scan ultrassonográfico apresentado, Gabarito - A a região que mostra a menor ecogenicidade Comentário: Vejamos as alternativas. está mostrada no item II. O I representa a cápsu- la posterior do cristalino, enquanto III é a escle- A – Correta! ra e IV o tecido orbitário. B – Incorreta. O TTT pode ser indicado para tumores com até 3,0 mm de espessura e seu comprimento de onda é maior, na faixa do CBO 2024 infravermelho. Paciente é diagnosticado com melanoma de C – Incorreta. A braquiterapia com Iodo-125 ou coroide. Qual o exame mais apropriado para Rutênio-106 é um tratamento muito utilizado, avaliar metástase? mas causa retinopatia/neuropatia da radiação A) Colonoscopia. em até 50% dos casos. B Imagem por ressonância magnética de crânio. D – Incorreta. A radioterapia externa isolada não é efetiva no tratamento do melanoma C) Punção lombar. uveal. D) Ultrassonografia abdominal. OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 23  Gabarito - D Comentário: Questão direta mas de grande relevância! A principal via de disseminação do melanoma uveal é por via hematogênica e o principal órgão envolvido é o fígado (a metás- tase hepática é a principal causa de morte desses pacientes). O segundo sítio mais fre- quentemente comprometido por metástase do melanoma uveal são os pulmões. Dessa forma, concluímos que devemos incluir no seguimento clínico desses pacientes investigação de lesões abdominais (hepáticas) e a ultrassonografia abdominal é considerada um excelente exame FIGURA 19. Melanocitoma da cabeça do nervo óptico, com nevo inicial para realização desse acompanhamen- de coroide associado. Fonte: Jacob A. Evans, BS; Thomas J.E. to. Clark, MD; Nasreen A. Syed, MD; Wallace L.M. Alward, MD; H. Culver Boldt, MD. eyerounds.org. Disponível em: https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/232- MELANOCITOMA RICARDO MELLO Os melanocitomas, também chamados de nevo TUMORES EPITELIAIS PIGMENTADOS DA magnocelular, são tumores raros e benignos, 500.115.117-1 compostos por melanócitos grandes, poliédri- ÚVEA E RETINA cos, com núcleos pequenos e citoplasma abun- Hipertrofia congênita do EPR (CHRPE) [email protected] dante e rico em grânulos de melanina. Diferente Lesão congênita relativamente comum (a lesão dos nevos e do melanoma, não tem predileção tumoral mais frequente do EPR), plana e pig- por caucasianos. mentada, com limites bem definidos e tama- Os melanocitomas irianos podem liberar grânu- nhos variáveis, podendo ser divididas em três los para o ângulo da câmara anterior e causar subgrupos: lesão unilateral unifocal típica; glaucoma secundário. Os melanocitomas do unilateral multifocal (bear tracks); e bilateral corpo ciliar normalmente não são visualizados, multifocal atípica (mais rara). por sua localização retroiriana, mas, em alguns A versão unifocal típica costuma ser completa- casos, podem estender-se pelos canais emissá- mente pigmentada na infância, mas, com o rios esclerais, aparecendo como massas pig- passar da idade, podem aparecer áreas centrais mentadas epibulbares. lacunares hipopigmentadas. A lesão apresenta Os melanocitomas da coroide e cabeça do nervo células do EPR de tamanho aumentado, com óptico acometem a região peridiscal, apresen- grânulos de melanina aumentados em número tando-se como lesões elevadas e densamente e tamanho. pigmentadas, situadas excentricamente ao nervo óptico, estendendo-se à retina adjacente e à região posterior do nervo óptico. Podem causar defeitos de campo visual, como o alarga- mento da mancha cega e defeito pupilar aferen- te relativo. Os melanocitomas devem ser acompanhados com fundoscopia, retinografia e ultrassonogra- fia. Se for observado crescimento, devemos excluir malignização, pois existem relatos de melanocitomas que evoluíram para melanoma. FIGURA 20. CHRPE com despigmentação lacunar central. Fonte: Thomas A. Weingeist, PhD, MD. Disponível em:https://eyerounds.org/ atlas/pages/CHRPE-lesions.html OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 24