Facomatoses - PDF
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This document discusses diseases affecting the retina and other parts of the body. It gives details, including a genetic overview and clinical information on the condition. The document focuses on the medical aspects of the diseases.
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As facomatoses são doenças congênitas, a Lesão tumoral vermelho-alaranjada, arredon- maior parte das vezes de caráter hereditário, dada, associada a arteríola nutridora dilatada e que acometem a retina e sua circulação, além de veia de drenagem ingurgitada. A lesão é congê-...
As facomatoses são doenças congênitas, a Lesão tumoral vermelho-alaranjada, arredon- maior parte das vezes de caráter hereditário, dada, associada a arteríola nutridora dilatada e que acometem a retina e sua circulação, além de veia de drenagem ingurgitada. A lesão é congê- apresentarem envolvimento sistêmico. Dica nita, mas os vasos nutridores tornam-se dilata- valiosa: a maioria das facomatoses têm herança dos ao longo da vida, acompanhando o cresci- autossômica dominante. mento do tumor. SEÇÃO 1 DOENÇA DE VON HIPPEL LINDAU Trata-se de uma hamartomatose sistêmica, caracterizada por tumores vasculares (heman- gioblastomas) de retina e sistema nervoso central, além de manifestações viscerais. Genética RICARDO MELLO Ÿ A doença tem herança autossômica domi- 500.115.117-1 nante com alta penetrância e expressão variável (90% dos portadores da mutação acima de 65 anos são afetados). [email protected] Ÿ A mutação ocorre no gene supressor tumoral FIGURA 1. Hemangioblastoma de retina com vaso nutridor e VHL, localizado no braço curto do cromosso- descolamento de retina exsudativo em paciente com doença de mo 3. Von Hippel Lindau. Fonte: Hamid Ahmadieh, MD. Disponível em: https://imagebank.asrs. org/file/609/von-hippel-lindau Ÿ Incidência aproximada de 1:230.000. É composta por células angioblásticas e capila- Clínica sistêmica res hiperplásicos, com matriz escassa de tecido Ÿ Hemangioblastoma de cerebelo, bulbo, conjuntivo e células gliais. ponte e medula espinhal - presente em cerca Inicia-se nas camadas retinianas internas, de 20-50% dos pacientes. evoluindo para um acometimento de espessura Ÿ Carcinoma de células renais. total. Podem ser únicos ou múltiplos, ocorrendo envolvimento bilateral em 50% dos casos. Ÿ Feocromocitoma. Hemangioblastomas de nervo óptico e região Ÿ Outras manifestações: cistos de pâncreas, peripapilar podem ser planos e de mais difícil rins e fígado, adenomas de epidídimo(ho- diagnóstico, representando cerca de 25% dos mens) ou de ligamento largo uterino (mulhe- casos. res). Os hemangioblastomas podem causar extrava- As principais causas de mortalidade nestes samento de fluido com exsudatos maculares e pacientes são o carcinoma de células renais e o descolamento de retina seroso. Casos avança- hemangioblastoma de cerebelo. dos podem cursar com hemorragia vítrea, descolamento de retina tracional, catarata e Hemangioblastoma de retina (hemangioma glaucoma. capilar de retina) - 45-65% dos pacientes com VHL OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 35 Diagnóstico A crioterapia deve ser reservada para lesões grandes e periféricas, pois pode causar piora da Os critérios para diagnóstico da doença de Von exsudação e até descolamento de retina exsu- Hippel Lindau são: dativo em alguns casos. Ÿ Presença de 2 órgãos acometidos com Lesões muito grandes (>4mm de diâmetro ou hemangioblastomas ou tumores viscerais, 1,5mm de espessura) podem precisar de radio- ou terapia/braquiterapia, e pacientes com desco- Ÿ Presença de 1 órgão acometido + mutação no lamento seroso de retina extenso devem ser gene VHL no paciente ou parente de primeiro considerados para vitrectomia posterior com grau. endolaser. A presença de hemangioblastoma de retina não é suficiente para o diagnóstico da doença de VHL. Embora não seja clássico, o hemangioblas- SEÇÃO 2 toma pode ocorrer isoladamente, sem associa- ção com doença sistêmica. SÍNDROME DE WYBURN-MASON Genética Tratamento RICARDO ŸMELLO Padrão de herança e origem embriológica O tratamento dos hemangioblastomas é reali- não definidas. zado através de fotocoagulação ou crioterapia500.115.117-1 para destruição direta das lesões, promovendo a redução do tumor em si, dos vasos nutridores Clínica [email protected] e reabsorção do fluido sub-retiniano. É impor- Caracteriza-se pela presença congênita de tante mencionar que, quando menores as hemangioma racemoso da retina associado a lesões, mais fácil o seu tratamento; ainda assim, malformação vascular cerebral similar ipsilate- lesões pequenas e periféricas, sem evidência de ral: 30% dos pacientes com alterações ao fundo exsudação ou comprometimento visual, podem de olho apresentam lesão encefálica, mas ser acompanhadas de perto. apenas 8% dos que tem a malformação no cérebro apresentam lesão retiniana. Além da retina e cérebro, as lesões também podem acometer mandíbula, órbita, nervo óptico e quiasma. A lesão retiniana caracteriza-se pela presença de anastomose arteriovenosa, sem um leito capilar interposto. As veias e artérias possuem coloração e calibres semelhantes, sendo difícil a diferenciação. O quadro é geralmente unilate- ral e pode variar desde anastomoses arteriove- nosas simples, localizadas em um quadrante, até quadros complexos envolvendo todo o fundo de olho; nestes casos, os vasos estão aumentados em número, são tortuosos e podem ter o calibre aumentado em até 10 vezes, estendendo-se do disco óptico à periferia, e é FIGURA 2. Fotocoagulação a laser em hemangioblastoma frequente a perda visual grave. associado a síndrome de VHL. Fonte: Andrew Doan, MD, PhD. eyerounds.org. Disponível em: https://eyerounds.org/ atlas/pages/von-Hippel-Lindau-VHL-retinal-hemangio blastoma.html OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 36 NOTAS Atenção! O macrovaso retiniano congênito, um grande vaso retiniano que cruza a linha média e por vezes o centro macular, não é uma forma localizada de hemangioma racemoso. Tratamento As lesões geralmente têm curso estável, geral- mente não sendo necessário tratamento. Alguns casos evoluem com trombose venosa, FIGURA 2. Hemangioma racemoso localizado. Fonte: Jamin S. podendo ser indicada a realização de fotocoa- Brown, MD. Disponível em: https://imagebank.asrs.org gulação a laser para evitar complicações. /file/55984/racemose-hemangiomatosis APRENDENDO COM QUESTÕES RICARDO CBO MELLO 2012 Em pacientes com doença de Von-Hippel 500.115.117-1 Lindau a lesão mais comumente observada e as complicações que levam à baixa de visão [email protected] são: A) Astrocitoma do Nervo Óptico; Neuropatia óptica isquêmica e exsudação. B) Teleangiectasia macular, edema macular cistoide e hemorragia vítrea. C) Angioma (hemangioblastoma) de retina; FIGURA 3. Hemangioma racemoso, síndrome de Wyburn- exsudação e hemorragia vítrea. Mason. Fonte: Jesse Vislisel, MD. Disponível em: http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages D) Hemangioma cavernoso da retina; edema /wyburn-mason/index.htm macular cistóide e exsudação. Gabarito - C A angiofluoresceinografia é útil na identificação Comentário: A lesão retiniana associada à das malformações e na sua classificação. Não doença de Von Hippel Lindau é o hemangiobla- se observa extravasamento de fluoresceína. sotma. Os hemangioblastomas podem causar Diante do diagnóstico de hemangioma racemo- extravasamento de fluido com exsudatos so, é imperativa a realização de imagem do SNC maculares e descolamento de retina seroso. para pesquisar a presença de malformação Casos avançados podem cursar com hemorra- arteriovenosa cerebral. Entretanto, a maior gia vítrea, descolamento de retina tracional, parte dos hemangiomas racemosos é isolado, catarata e glaucoma. não fazendo parte da síndrome de Wyburn- Mason. OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 37 CBO 2022 CBO 2023 A doença sistêmica associada ao achado na Paciente assintomático, apresenta lesão retinografia a seguir está mais provavelmen- retiniana vermelho – alaranjada na média te relacionada a mutação de qual dos genes periferia, com artéria tortuosa aferente e veia abaixo? eferente dilatada. Qual a conduta mais apro- priada neste momento, dentre as abaixo? A) Observação B) Ultrassom abdominal C) Biópsia de pele D) Punção lombar Gabarito - B Comentário: Questão um pouco mais difícil, por A) PAX. só descrever a lesão sem oferecer uma imagem B) MYC. (como estamos acostumados). Ainda bem que a descrição é bem típica e sugere o hemangio- C) RPS. RICARDO MELLO blastoma de retina, classicamente associado à D) VHL. síndrome de Von Hippel Lindau, que pode cursar 500.115.117-1 Gabarito - D com lesões tumorais abdominais, como carci- noma de células renais e feocromocitoma. Comentário: A lesão demonstrada na imagem é Portanto, dentre as opções, vamos de ultras- um Hemangioma Capilar ou Hemangio- [email protected] abdominal, como primeiro caminho para blastoma de retina, classicamente associado a afastar lesões associadas. Doença de Von Hippel Lindau. É uma facomatose de herança autossômica dominante, provocada por uma mutação no gene VHL, localizado no CBO 2024 cromossomo 3 (D correta!). Paciente apresenta vasos "gigantes", tortuo- Ø A haploinsuficiência do gene PAX6 é classi- sos e com comunicação arteriovenosas na camente associada a aniridia, mas muta- retina. Diante destes achados, qual a conduta ções nesse gene podem estar associadas a inicial mais apropriada? outras anormalidades do desenvolvimento A) Embolização vascular. ocular como anomalia de Peters (A incorre- ta). B) Injeção intravítrea de antiangiogênico. Ø MYC é uma família de genes reguladores e C) Ressonância nuclear magnética de crânio. proto-oncogenes frequentemente relacio- D) Tomografia computadorizada de abdome. nados a câncer de ovário. A mutação no gene MYOC tem associação com glaucoma corti- Gabarito – C sônico (talvez o avaliador quisesse se referir Comentário: Questão bem parecida com a do a esse gene?). ano anterior, hein? Só mudamos o diagnóstico, Ø Já RPS são genes que codificam proteínas cuja descrição agora se refere ao hemangioma ribossômicas (C incorreta). racemoso, que compõe a síndrome de Wyburn- Mason. Como cerca de 30% dos pacientes que apresentam tal lesão retiniana também vão ter malformação vascular cerebral, a ressonância magnética do crânio é indispensável! OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 38 SEÇÃO 3 HEMANGIOMA CAVERNOSO DE RETINA Genética Tratamento A maior parte das vezes é esporádico, unilateral Geralmente não é necessário. Fotocoagulação e restrito à retina e nervo óptico. Existem algu- ou crioterapia podem ser indicados em casos de mas formas familiares com herança autossô- hemorragia vítrea recorrente. mica dominante, que podem estar associadas a hemangiomas cutâneos e intracranianos. Os hemangiomas cavernosos são mais comuns em APRENDENDO COM QUESTÕES mulheres. CBO 2021 Qual das imagens de retinografia melhor Clínica representa um hemangioma cavernoso de retina? Angiomas saculares com parede fina, localiza- das na retina interna ou nervo óptico, revestidos por endotélio e separados por um septo fibroso, A) com aspecto semelhante a “cachos de uva”. As lesões são preenchidas por sangue e apresen- RICARDO MELLO tam coloração vermelho escuro. Não há líquido sub-retiniano e descolamento seroso. O fluxo sanguíneo das lesões deriva da circula- 500.115.117-1 ção retiniana e é lento, preenchendo a lesão aos poucos durante a angiofluoresceinografia [email protected] (AGF). Pode ocorrer a separação entre as hemá- cias e o plasma dentro dos espaços, resultando em um nível líquido na AGF. Não há extravasa- mento de fluido e não há vasos nutridores dilatados. B) Ultrassonografia, quando realizada, vai eviden- ciar superfície irregular, alta ecogenicidade interna e da superfície. Geralmente são assintomáticos, mas raramen- te podem sangrar e causar hemorragia vítrea. C) FIGURA 1. Retinografia e angiofluoresceinografia em hemangioma cavernoso de retina. Fonte: Reddy, S., Gorin, M.B., McCannel, T.A. et al. Novel KRIT1/CCM1 mutation in a patient with retinal cavernous hemangioma and cerebral cavernous malformation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 248, 1359–1361 (2010). https://doi.org/10.1007/s00417-010-1329-6 OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 39 D) Gabarito - D FIGURA 2. USG modo B evidenciando espessamento difuso da Comentário: Os hemangiomas cavernosos de coroide em paciente com hemangioma difuso associado à retina caracterizam-se por angiomas saculares síndrome de Sturge Weber. Fonte: Singh, A., Rundle, P., Vardy, S. com parede fina, localizadas na retina interna et al. Photodynamic Therapy of Choroidal Haemangioma Associated with Sturge–Weber Syndrome. Eye 19, 365–367 ou nervo óptico, revestidos por endotélio e (2005). https://doi.org/10.1038/sj.eye.6701474 separados por um septo fibroso, com aspecto semelhante a “cachos de uva”. RICARDO MELLO Hemangioma cicunscrito da coroide 500.115.117-1 Trata-se de achado raro e isolado, não associa- SEÇÃO 4 do a doença sistêmica. Faz diagnóstico diferen- [email protected] HEMANGIOMA DE COROIDE cial com melanoma amelanótico de coroide, metástases de coroide, granulomas e osteo- mas. A localização típica é no polo posterior e Hemangioma difuso da coroide mácula. Os hemangiomas difusos da coroide têm asso- O tumor é vascular, circunscrito, e no começo ciação clássica com a síndrome de Sturge- pode ser difícil diferenciá-lo da coroide normal. Weber. Também podem ter associação com Pode haver hipermetropização pela anteriori- outra condição, chamada de melanocitose zação dos fotorreceptores. Com a evolução, ocular congênita. O aspecto fundoscópico é de pode causar alterações degenerativas do EPR, um fundo de olho difusamente verme- descolamento de retina seroso e alterações lho/alaranjado - “fundo em molho de tomate”. císticas da retina externa. O tumor pode causar descolamento seroso de retina e glaucoma secundário. FIGURA 3. Hemangioma circunscrito da coroide. Fonte: Jesse FIGURA 1. Fundo em “molho de tomate”, hemangioma difuso da Vislisel, MD. eyerounds.org. Disponível em: https://webeye. coroide. Fonte: David Callanan, MD. Disponível em: o p h t h. u i o w a. e d u /e ye fo r u m /a t l a s /p a ge s /c h o ro i d a l- https://imagebank.asrs. org/file/24731/sturge-weber- hemangioma-circumscribed/index.htm choroidal-hemangioma OFT-REVIEW | EXTENSIVE GERAÇÃO 5 ONCOLOGIA OCULAR 40