Lesiones Tendinosas - Anatomía PDF

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Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Lesiones tendinosas José M. Pastor Vega Profesor titular de Universidad Radiología y Medicina Física Universidad de Málaga right3green.png 1/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Los tendones pueden lesionarse por un traumatismo o por sobreuso Cualquiera que sea la etiología, el resultado puede ser: Sinovitis (líquido en la vaina rodeando a un tendón aparentemente normal) Tenosinovitis (líquido en la vaina rodeando a un tendón anormal) Tendinitis/tendinosis (engrosamiento y alta intensidad de señal en su interior). Adelgazamiento en las formas más severas y crónicas Rotura tendinosa (ausencia de un tendón en una o más imágenes) Distinguir una tenosinovitis de una tendinosis no es crucial, ya que el tratamiento es similar Es importante distinguir entre una tendinosis y una rotura right3green.png 2/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 ¿Cuál es el tendón del tobillo que se lesiona con mayor frecuencia? El tendón de Aquiles. Suele romperse a 3-5 cm por encima de su inserción calcánea, donde el aporte sanguíneo del tendón es menor. Las roturas se producen también en la unión musculotendinosa (generalmente, el gemelo lateral), pero es mucho menos frecuente. Las roturas menos habituales se producen en la inserción del calcáneo. right3green.png 3/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tendinosis aquílea. Factores predisponentes. Carrera de largas distancias o en cuesta, la parada y el arranque brusco (tenis), el estiramiento incorrecto antes del ejercicio. Reacción adversa a medicamentos, específicamente a las quinolonas (ácido nalidíxico, ciprofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino, levofloxacino.). Puede ocurrir desde el segundo día hasta la sexta semana de tratamiento, la afectación suele ser bilateral y se resuelve al retirar el antibiótico. right3green.png 4/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tendinosis aquílea o Dolor constante e intenso de inicio agudo que interrumpe el sueño, en la región posterior del tobillo. o Marcha con el pie plano para evitar la flexión plantar del tendón. o Dolor con la flexión plantar del pie contra resistencia. o Sensación de fricción o crepitación en región posterior del talón durante la flexión plantar pasiva del pie. o Edema, calor local e hinchazón en parte posterior del pie que dificulta el uso de calzado. right3green.png 5/38  Anatomía aPRUEBA MER Radiológica aM 3.1 DE THOMPSON Thompson Thompson Negative Positive Estando en posición prona, se deja el pie lesionado colgar libremente, y se comprime fuertemente los músculos de la pantorrilla. Si está intacto el tendón de Aquiles se producirá la flexión plantar del pie. En caso contrario permanecerá inmóvil. right3green.png 6/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Técnicas de imagen SOSPECHA DE LESIÓN TENDINOSA O DE LESIÓN DEL TENDÓN DE AQUILES a. Ecografía: permite el diagnóstico de las lesiones tendinosas y del tendón de Aquiles. Tiene la ventaja de que permite realizar un estudio dinámico. b. RM sin contraste está únicamente indicada cuando se plantea el tratamiento quirúrgico. right3green.png 7/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 A: RM axial en T2 y B: RM sagital en DP Tendón engrosado, con borde anterior convexo e imagen hiperintensa intrasustancia (rotura parcial) right3green.png 8/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 La diferenciación entre tendinosis y rotura parcial no siempre es posible, entre las posibles técnicas de ayuda se encuentra el doppler color. right3green.png 9/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 10/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Rx lateral. Calcificación sobre la inserción del tendón de Aquiles, por tendinosis crónica (insercional). RM sagital en STIR. Calcificación en la inserción del Aquiles, con edema óseo por osteítis (entesitis), pero se conserva la SI del tendón. right3green.png 11/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tendinosis crónica del Aquiles. A: RM axial en T2. Engrosamiento del tendón, con pérdida de la concavidad anterior. B: RM sagital en STIR y C: RM sagital en T1. Engrosamiento de la zona crítica del tendón, conservándose la señal. right3green.png 12/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 13/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Rotura parcial A: RM axial y B: RM sagital en T2. Adelgazamiento del tendón en la zona crítica, pero conserva la continuidad. right3green.png 14/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Rotura insercional A: RM axial en T2. Area hiperintensa sobre la inserción del Aquiles, por ruptura. B: RM sagital en T2 y C: RM sagital en STIR. Solución de continuidad del tendón a nivel de su inserción, con cambios inflamatorios agudos en los tejidos vecinos. right3green.png 15/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Rotura completa del tendón Aquíleo a unos 5-6 cm de la inserción calcánea. Edema y hematoma en el lecho de la rotura con separación entre los extremos de 3-4 cm right3green.png 16/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 17/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 18/38  Anatomía a MERRadiológica aM 3.1 Mujer de 50 años con dolor crónico en ambos talones Engrosamiento fusiforme con alteración de la señal en el interior del tendón Aquileo, correspondiente a áreas de degeneración o microrroturas de las fibras de colágeno (TENDINOSIS) right3green.png 19/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Exostosis posterosuperior, Deformidad de Haglund right3green.png 20/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 ❑ Patogenia: Atrapamiento del tendón Aquileo y la bursa retrocalcánea contra la exostosis posterosuperior del calcáneo. Compresión externa en el talón, que llevaría a la bursa retroaquílea contra la parte posterior del calcáneo, con lo que la tuberosidad calcánea aumentaría de tamaño como respuesta a esta irritación crónica. right3green.png 21/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 22/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 23/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Se trazan unas líneas paralelas en los aspectos superior e inferior del calcáneo en las imágenes laterales/sagitales. La línea paralela inferior es tangente al tubérculo anterior y la tuberosidad medial del calcáneo. La línea superior se traza paralela a la línea inferior a nivel de la articulación subtalar posterior. En la enfermedad de Haglund la exóstosis se visualiza superior a la línea superior. right3green.png 24/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 25/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 T1 fs + gadolinio T1 right3green.png 26/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 27/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 ¿Cuál de los tendones mediales o flexores se rompe con mayor frecuencia? El TTP es el tendón medial que se rompe con mayor frecuencia. La rotura del TTP produce un pie plano de «inicio en adultos». La rotura del TTP se produce, generalmente, cerca del lugar de la inserción del tendón, y se asocia con la presencia de un hueso escafoides accesorio. La tendinosis y su rotura se ven habitualmente en la artritis reumatoide right3green.png 28/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 El TTP tiene un grosor aproximado de 6mm, que puede variar según la edad. Puede estar rodeado de una pequeña cantidad de líquido, no superior a los 2mm. Tiene el mismo patrón ecográfico que otros tendones, fibras ecogénicas paralelas. Su porción previa a la inserción navicular es más difícil de evaluar, por la divergencia de las fibras que causa anisotropía. Es muy útil comparar el TP con el flexor de los dedos, y con el TP contralateral. Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones la patología del TP es bilateral. El ligamento spring tiene una elevada incidencia de roturas cuando se rompe el TB. Los siguientes en fallar son los ligamentos de la articulación subastragalina (seno del tarso) right3green.png 29/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Hombre de 59 años con 3 años de historia de dolor en la parte medial del tobillo. right3green.png 30/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 El papel principal de las pruebas de imagen es identificar los pacientes con tenosinovitis, con un tendón normal, sin tendinopatía asociada, tributarios de medidas conservadoras, como infiltración ecoguiada. Si el tendón es estructuralmente anormal, la tendencia es que hay que evitar infiltración intrasinovial para evitar rupturas tendinosas, aunque es un tema controvertido right3green.png 31/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 32/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 33/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 34/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 35/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 36/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Sus roturas generan, además del síndrome doloroso, un progresivo hundimiento de la bóveda plantar medial. Artritis reumatoide right3green.png 37/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Flexor largo del primer dedo (hallux) “TENDON DE AQUILES DE LOS BAILARINES” La tendinitis y tenosinovitis del flexor largo del primer dedo. Se considera una lesión propia de los bailarines, ya que su aparición fuera de la profesión es rara. Es una inflamación del tendón o de la vaina que lo rodea, provocada por un soporte incorrecto del peso, por un golpe directo, por la presencia de presión por parte de las zapatillas o por la debilidad muscular del antepié. Favorece el síndrome de pinzamiento (“impingement”) posterior ( síndrome trigonal) right3green.png 38/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Hombre, 60 años, exbailarín. Dolor en el pie que empeora con la extensión, lo que resulta en limitación del movimiento. right3green.png 39/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 40/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Bailarín de 30 años right3green.png 41/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 injerto right3green.png 42/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 “Quiasma plantar” (o nudo maestro de Henry): cruce entre el tendón flexor largo propio del primer dedo y el tendón flexor común de los dedos, debajo del escafoides, y ambos se refuerzan mutuamente. Este pequeño espacio es propenso al “síndrome de intersección”, también llamado «decusación plantar», es un punto de fricción y tensión entre los tendones mencionados anteriormente. Puede derivar en tendinosis o tenosinovitis de los mismos, además de comprimir el nervio plantar medial. right3green.png 43/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tendones Peroneos ✓Peroneo corto  Corto -Inserta base 1º MT Bajo el peroné  Largo-Inserta cara plantar 1º cuneiforme y del 1º MT  ~20% presenta Os Peroneo -Puede ser bipartito Surco peroneo OP Cu OP  Os peroneo bipartito OP: os peroneo right3green.png 44/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Por acción de: ✓Peroneo corto ✓Fascia plantar Mecanismo de torsión Inversión repentina del retropie, peso en zona lateral del 5º MT Tensión en peroneo corto y fascia plantar ✓FRACTURA POR AVULSION right3green.png 45/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 La patología que afecta a los tendones peroneos laterales no es muy frecuente. Es más frecuente en jóvenes que realizan actividad física intensa, principalmente atletismo y deportes que condicionen mecanismos de estrés repetido en dichas estructuras. La mayoría de los trastornos de los tendones peroneos son causados por trauma y sobreuso/estrés repetitivo, que condiciona degeneración e inflamación crónica que resulta en tendinosis, tenosinovitis y/o ruptura. 80% de asociación con roturas del ligamento lateral right3green.png 46/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Los tendones peroneos ocupan el compartimiento lateral y cruzan por debajo y por detrás del maléolo externo. El breve tiene posición más anteromedial. Nemotecnia LL: El largo es lateral. Pueden estar rodeados por líquido, debido a su comunicación con la articulación. Tendones normales del compartimiento lateral. A: RM axial en T2 y B: RM sagital en T1. Peroneo corto (Flecha delgada) y peroneo largo (Flecha gruesa). C: RM axial en T1. Peroneo largo insertándose en la base del 1er metatarsiano. right3green.png 47/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 48/38  Anatomíaa MERRadiológica aM 3.1 Tenosinovitis Peroneos 4 1 2 5 3 right3green.png 49/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 F: Maléolo peroneo P: Tendones de los peroneos Posición lateral de los tendones con respecto al maléolo durante la dorsiflexión right3green.png 50/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 51/38