TENDINOPATIAS PDF - Diagnóstico por imagen de lesiones tendinosas

TENDINOPATIAS ¿Cuáles son los cuatro compartimentos del tobillo? ¿Qué contienen? Anterior, medial, lateral y posterior. La organización por compartimentos es útil para recordar la anatomía del tendón. El compartimento anterior contiene (de medial a lateral) el tibial anterior (T), el...

TENDINOPATIAS ¿Cuáles son los cuatro compartimentos del tobillo? ¿Qué contienen? Anterior, medial, lateral y posterior. La organización por compartimentos es útil para recordar la anatomía del tendón. El compartimento anterior contiene (de medial a lateral) el tibial anterior (T), el tendón del extensor largo del primer dedo (H), y los tendones de los extensores largos de los dedos (D). “Tom, Harry y Dick”. El compartimento medial contiene (de anterior a posterior) el tendón tibial posterior (T), el tendón del flexor largo de los dedos (D) y el tendón del flexor largo del primer dedo (H). “Tom, Dan y Harry” (la an de Dan se refiere a la arteria tibial posterior y al nervio). El compartimento lateral contiene el peroneo largo y corto. El compartimento posterior contiene el tendón calcáneo o de Aquiles. Imagen de RM axial T2 (Kena Zaragoza-Velasco y Sergio Fernández-Tapia. Ligamentos y tendones del tobillo: anatomía y afecciones más frecuentes analizadas mediante resonancia magnética.( Anales de Radiología México 2013;2:81-94) ¿Qué método de imagen se considera de primer nivel en el diagnóstico de las lesiones tendinosas? La ecografía debe ser la primera técnica de imagen para el diagnóstico de la patología tendinosa. ¿Qué es la anisotropía? Un material anisotrópico es aquel que demuestra diferentes propiedades dependiendo de la dirección de la medición. Es un fenómeno común en la ecografía musculoesquelética y se presenta especialmente en los tendones. Estas estructuras presentan diferente ecogenicidad dependiendo del ángulo de incidencia del haz ultrasónico. De esta forma, un tendón puede mostrarse hipercoico si el haz le incide perpendicularmente e hipoecoico si lo hace en un ángulo diferente a los 90°. Diversas condiciones patológicas pueden hacer que estructuras como músculos y tendones tengan un aspecto hipoecoico, debido al edema que separa las interfases tisulares normales de las inflamadas, por lo que debe diferenciarse si se trata de un artefacto o una condición patológica. Por otra parte, la anisotropía se puede convertir en una ventaja para el explorador y servir como guía para identificar los tendones y diferenciarlos de otras estructuras. Para minimizar su factor de error se recomienda evaluar la zona de interés perpendicular al haz de ultrasonidos y en dos posiciones (longitudinal y transversal) ya que, si el defecto hipoecoico desaparece al corregir la posición del transductor y al examinar en planos ortogonales, entonces se trata del artefacto de anisotropía. Al examinar un tendón se debe hacer bajo tensión, de otra manera su porción central será ecogénica, mientras que sus zonas de inserción se mostrarán hipoecoicas, simulando patología. Esta misma situación se presenta si se emplea un transductor curvo en lugar de uno lineal para examinar una estructura rectilínea. ¿Cuál es la ecoestructura normal de tendones, y vainas tendinosas? Recordemos que estructuralmente los tendones están conformados por haces de fibras de colágeno dispuestas una sobre otra, de manera paralela. En el examen longitudinal, los tendones se presentan como un conjunto de líneas hiperecoicas delgadas, distribuidas de manera paralela, con una trayectoria recta, agrupadas compactamente a todo lo largo y ancho del tendón. A este conjunto de atributos se le conoce como patrón fibrilar. En el examen transversal, los tendones se presentan como una estructura oval o redondeada, hiperecoica, bien delimitada, con un patrón densamente punteado (correspondiente al patrón longitudinal fibrilar). Las vainas tendinosas anatómicamente corresponden a una extensión de la cápsula articular que envuelve a algunos tendones a manera de estuche. Ecográficamente se presentan como una capa o anillo anecoico que rodea la estructura tendinosa. Su grosor varía de 1 a 2 mm. ¿Cuál es la ecoestructura normal de cápsula articular, entesis y cartílago? La cápsula articular frecuentemente corre junto con los ligamentos y se fusiona con éstos, posee una ecotextura similar a ellos, por lo que en ocasiones no la podemos identificar de manera aislada. La primera estructura hiperecóica alrededor de la articulación es la cápsula articular. La membrana sinovial normalmente recubre el interior de la cápsula articular, siendo una muy delgada (microscópica) capa de células, indetectable por US con equipos ordinarios en situaciones normales. Sin embargo, en presencia de patología, hipertrofia o sinovitis, es fácilmente detectable. Las entesis en general son zonas con alta anisotropía, por lo que habrá que evaluarlas detalladamente y realizar maniobras de balanceo con el transductor para definirlas adecuadamente. La delgada capa de tejido cartilaginoso interpuesta entre las superficies óseas articulares es adecuadamente evaluada mediante el examen ecográfico. El cartílago hialino es una capa homogénea anecoica o hipoecoica que cubre la superficie ósea articular. En el adulto joven no presenta ecos en su interior; sin embargo, su ecogenicidad aumenta paulatinamente con la edad tornándose hiperecóico; además, su grosor también se ve disminuido. ¿Cuál es la ecoestructura normal de músculos, grasa y hueso? Ecográficamente los músculos se comportan como hipoecoicos. Sin embargo, los haces musculares están separados por septos de tejido conectivo fibroso-adiposo (perimisio), por túnicas que rodean al músculo entero (epimisio) y por las fascias que se interponen, dando lugar a una serie de interfases ecogénicas o hiperecóicas que cruzan el fondo magro hipoecoico. Así, el músculo muestra una imagen típica que se ha denominado «en pluma de ave» en las imágenes longitudinales y «moteada» o «en cielo estrellado» en las transversales. Algunas estructuras vasculares pueden detectarse en su interior. La ecogenicidad de los músculos aumenta si se ejerce presión con la sonda. El tejido subcutáneo se presenta como una capa hipoecoica con estrías hiperecóicas. Las áreas hipoecoicas corresponden a grasa subcutánea y tejido conectivo laxo, mientras que las estrías curvilíneas hiperecoicas corresponden a septos fibrosos. La ecogenicidad de la grasa depende del tamaño de la célula adiposa. Por tanto, si los adipocitos son pequeños, la apariencia general será de una estructura ecogénica mientras que, si son grandes, el tejido será hipoecoico. Dado que los ultrasonidos se reflejan en la superficie del hueso y no penetran en él, sólo la superficie ósea es visible y el hueso subcortical no. La cortical ósea se identifica como una línea hiperecoica bien definida, sin interrupciones, con una sombra acústica posterior, a menos que el hueso sea extremadamente delgado como el hueso temporal en los niños o huesos muy superficiales como los de los dedos. ¿Qué estructuras pueden contener pequeñas cantidades de líquido sinovial en condiciones normales? Receso anterior de la articulación del tobillo (no debe ser mayor de 3 mm). Tendones peroneos (no debe ser mayor de 3 mm). Tendón tibial posterior (no debe ser mayor de 4 mm. El fluido suele situarse posterior al tendón y no se extiende a la inserción navicular).  Tendón flexor largo del hallux (la cantidad de líquido puede ser mayor, porque se comunica con la articulación). Bursa retrocalcánea (no debe ser mayor de 2,5 mm). Pequeña cantidad de líquido en la vaina que rodea el peroneo largo (L) y el corto (B) ¿En qué estructuras es anormal la presencia de cualquier cantidad de líquido? Tendón tibial anterior. Receso articular posterior de la articulación del tobillo. Tendón calcáneo (Aquiles). Bursa retroaquílea. ¿Cómo es el aspecto normal de los tendones en RM? Los tendones aparecen como estructuras hipointensas en todas las secuencias de RM. La heterogeneidad y el aumento de la intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2 son generalmente indicativos de patología. La vaina sinovial sólo se ve cuando hay líquido en su interior. Una mínima cantidad de líquido dentro de la vaina puede ser fisiológico y clínicamente insignificante. Las imágenes axiales o transversales son las más adecuadas para el estudio de los tendones. Nos permitirán valorar las características morfológicas del tendón, las roturas longitudinales, el líquido en la vaina del tendón y las alteraciones de señal de los tejidos blandos adyacentes. El tendón de Aquiles es el más fuerte del cuerpo y está conformado por los músculos soleo, gastrognemio medial y lateral. Tiene una zona hipovascular entre 4 y 6 cm antes de su inserción calcánea, donde se producen la mayoría de las lesiones. La parte anterior del tendón es plana o levemente cóncava en los cortes axiales. Puede tener algunas áreas con intensidad de señal intermedia en T1 y densidad protónica (DP), que corresponden a vasos o septos. Los tendones peroneos ocupan el compartimiento lateral y cruzan por debajo y por detrás del maléolo externo. El corto tiene posición más anteromedial. Nemotecnia LL: el largo es lateral. Pueden estar rodeados por líquido, debido a su comunicación con la articulación. ¿Cómo se clasifican las lesiones tendinosas? Aunque durante mucho tiempo todas las lesiones tendinosas por sobrecarga se englobaban dentro del término tendinitis, en la última década la nomenclatura y la clasificación de las lesiones tendinosas se han basado en los hallazgos histopatológicos. Las lesiones tendinosas pueden ser básicamente: Tendinopatía Tendinosis/tendinitis. Sinovitis/tenosinovitis Paratendinosis Entesopatía Rotura, parcial o total. ¿Qué es una tendinopatía? Este concepto engloba a las lesiones por sobrecarga del tendón y las estructuras que lo rodean (paratendón y entesis). Describe un síndrome clínico en el que están presentes, en mayor o menor medida, tres componentes: dolor, inflamación (difusa o localizada) e impotencia funcional. Dentro de este grupo de lesiones encontramos las tendinosis, tendinitis, paratendinitis y entesopatías. ¿Qué es la tendinosis? Es la lesión más frecuente dentro de la patología por sobrecarga. Ha sustituido al término tendinitis, ya que en estos cuadros no existen signos clínicos ni histológicos de inflamación. Puede producirse como consecuencia de la degeneración por la edad, por microtraumatismos de repetición o por problemas vasculares. Histológicamente existen signos de degeneración que afectan a todos los componentes del tendón pero que no necesariamente tienen repercusión clínica, por tanto, son lesiones que en muchas ocasiones no producen síntomas. En realidad, se trata de microroturas. En la ecografía existe engrosamiento focal o completo de las fibras, que adquieren forma fusiforme. Se asocia a neovascularización que puede ser identificada con el análisis Doppler. Pueden verse áreas hiperecoicas por fibrosis reparativa o calcificaciones. En la RM se aprecia un tendón engrosado, con zonas de aumento en la intensidad de señal en T1, DP y T2.  RM, T2fs. Tendinosis del tendón de Aquiles, que se muestra engrosado y con señal intrasustancia ¿Qué es la tendinitis? Este concepto ha sido, y todavía es usado en muchas ocasiones, para definir un síndrome clínico doloroso, sin que necesariamente existiera un proceso inflamatorio subyacente, tal y como el sufijo –itis parece indicar. En la actualidad, la mayor parte de las lesiones catalogadas anteriormente como tendinitis se incluyen en el grupo de las tendinosis. Por tanto, atendiendo a los conceptos actuales, sólo deberíamos hablar de tendinitis cuando existiera un verdadero proceso inflamatorio en el espesor del tendón. Este hecho es poco frecuente en la lesión por sobrecarga, y aparece casi exclusivamente en el contexto de las enfermedades inflamatorias sistémicas con afectación osteoarticular. ¿Qué es la sinovitis? Es la inflamación de la vaina tendinosa por inflamación de la sinovial, infección o irritación mecánica. En la ecografía se identifica líquido en la vaina rodeando el tendón. Con la RM se observa líquido y tras la administración de contraste hay realce del tendón. Si el tendón también muestra alteraciones hablamos de tenosinovitis. ¿Qué es la paratendinosis, peritendinitis o paratendinitis? El tendón de Aquiles no posee vaina sinovial. En cambio, está rodeado de tejido conjuntivo que puede inflamarse. Esta condición se conoce como paratendinosis y puede verse como edema en el tejido blando que rodea el tendón. A menudo se manifiesta como edema dentro de la almohadilla grasa de Kager. ¿Qué es una entesopatía? Hemos visto, que se denomina entesis a la inserción de un tendón, ligamento, cápsula o fascia en el hueso. La respuesta de esta estructura a microagresiones de repetición (tracción-estiramiento) provoca cambios degenerativos que finalmente pueden producir síntomas. En este contexto es cuando hablamos de entesopatía. Sin embargo, cuando aparece una entesitis, es decir, cuando existe un verdadero proceso inflamatorio, suele existir de fondo una enfermedad inflamatoria sistémica, como ocurre en las espondiloartritis. ¿Cómo puede ocurrir una rotura tendinosa? La rotura tendinosa puede ocurrir por dos mecanismos. En un tendón debilitado por múltiples causas, entre ellas las infecciones o patologías sistémicas como la diabetes, o en un tendón sano que hace un sobreesfuerzo. La rotura parcial se identifica como un área de aumento de intensidad de señal en T1, DP y T2, dentro del tendón, similar a los cambios por tendinosis. En la rotura completa se encuentra solución de continuidad de las fibras, con espacio hiperintenso en T2 entre los extremos por edema y hemorragia. En los casos crónicos el espacio puede ocuparse por fibrosis o grasa. La ecografía es la prueba más sencilla para valorar si la rotura es completa o no. En ecografía, hay pérdida en la orientación de las fibras y área hipoecoica dentro del tendón en la rotura parcial o discontinuidad en casos de rotura completa. Entre los extremos del tendón roto, se encuentra un espacio lleno de líquido, tejido de granulación y fibrosis, dependiendo del tiempo de evolución. Distinguir una tenosinovitis de una tendinosis no es crucial, ya que el tratamiento es similar en ambas entidades. Sin embargo, es importante distinguir entre una tendinosis y una rotura completa, ya que esta última suele requerir un tratamiento quirúrgico. Varón de 55 años con dolor en el muslo y cojera después de un partido de fútbol. La ecografía muestra un desgarro total del tendón de Aquiles (flecha azul) a 5,8 cm de la inserción en el calcáneo (flecha roja). ¿Qué es una tenosinovitis estenosante? La tenosinovitis estenosante ocurre cuando la proliferación sinovial y la fibrosis rodean al tendón, causando atrapamiento o incluso rotura. Se manifiesta como áreas de señal intermedia o baja en los tejidos blandos adyacentes al tendón en todas las secuencias de RM. ¿Qué es una luxación tendinosa? Es la pérdida de la posición normal del tendón, generalmente asociada a eventos traumáticos. Ocurre principalmente en los tendones peroneos y el tibial posterior, y son mejor vistos en los cortes axiales de RM. La ecografía es muy útil para demostrarla. Varón de 70 años que sintió un estallido y un dolor intenso en su pantorrilla mientras bajaba las escaleras, después de lo cual tuvo dificultades para cargar peso y hacer flexión plantar. RM: interrupción de baja intensidad de señal del tendón de Aquiles en T1 que se muestra agrandado con alta intensidad de señal interrumpida en la imagen axial T2fs consistente con una rotura. Ecografía: ausencia de tendón detectable, retracción del tendón y herniación de la grasa de Kager en la región que ocuparía el tendón. ¿Cuál es el tendón del tobillo que se lesiona con mayor frecuencia? El tendón calcáneo o de Aquiles. La señal normal del tendón es muy baja en las imágenes potenciadas en T1 y en T2. Los rasgos morfológicos del tendón deben valorarse con imágenes tanto sagitales como axiales, mostrando la superficie anterior del tendón normal plana o cóncava en las imágenes axiales. De todos los tendones del tobillo, el tendón aquiliano es el único que presenta predominancia en sexo masculino en todas sus posibles patologías. La rotura aguda del tendón de Aquiles es una lesión típica de varones de entre 30 a 50 años, deportistas ocasionales de fin de semana. La etiología es desconocida, salvo casos de infiltraciones previas con corticoides y de ingesta prolongada de éstos o de quinolonas, aunque se debe suponer siempre la presencia de una tendinosis previa a la rotura. Las roturas completas también se asocian a otros trastornos sistémicos que producen debilitamiento del tendón, como artritis reumatoide, enfermedades del colágeno vascular, enfermedades por depósito de cristales e hiperparatiroidismo. La clínica se presenta como un dolor intenso (similar al de recibir una pedrada; hablándose de hecho del “signo de la pedrada”), acompañado en muchos casos de un chasquido y de impotencia funcional para la flexión plantar activa. El diagnóstico es clínico, constatándose la inspección de un “hachazo” cutáneo con la depresión a la palpación en la zona típica de rotura, a unos 6-8 cm de la inserción calcánea. La maniobra de Thompson ayuda en el diagnóstico y se realiza colocando al paciente en decúbito prono y comprimiendo la masa gemelar, sin obteneruna flexión plantar pasiva, al estar roto el tendón de Aquiles, encargado de transmitir el movimiento del sistema aquíleo-calcáneo- plantar). Suele romperse a 6-8 cm por encima de su inserción calcánea, donde el aporte sanguíneo del tendón es menor (zona crítica). Las roturas se producen también en la unión musculotendinosa (generalmente el gemelo lateral), pero es mucho menos frecuente. Las roturas menos habituales se producen en la inserción del calcáneo y suelen ser secundarias a una lesión directa por unos zapatos que no ajustan bien. La tendinopatía insercional puede estar asociada a una tuberosidad calcánea superior prominente (deformidad de Haglund), edema de la médula ósea en el calcáneo posterior y distensión por líquido de la bursa retrocalcánea y retroaquílea, lo que se conoce como síndrome de Haglund. Describa el aspecto en la resonancia magnética (RM) de las lesiones del tendón calcáneo. El tendón aquíleo no lleva una vaina asociada, por tanto, no sufre tenosinovitis. Las alteraciones del tendón de Aquiles suelen presentar una secuencia progresiva de trastornos:  Peritendinitis o paratendinitis: se observan cambios infiltrativos en la grasa que rodea al tendón. Tendinitis (tendinosis): cualquier alteración de señal intratendinosa es indicativa de tendinopatía. Roturas parciales: son alteraciones de señal con orientación horizontal. Roturas completas: son roturas completas del tendón de Aquiles, con retracción de los extremos rotos. Son similares en aspecto al extremo de una fregona. La rotura completa se aprecia habitualmente en atletas y en hombres en torno a los 30- 50 años; sin embargo, es un diagnóstico clínico tan fácil que la RM no suele ser necesaria. La RM está siendo utilizada por algunos traumatólogos para ayudar a decidir si hay que realizar cirugía. Si existe una gran discontinuidad en el tendón, algunos creen que hay que realizar cirugía para reunir los extremos rasgados del tendón, mientras que, si los extremos no están retraídos, se elige un tratamiento no quirúrgico. Rotura del tendón de Aquiles. RM T1. Edema de la médula ósea en la parte ósea de la fascia plantar, entesitis y edema de los tejidos blandos adyacentes. Edema de la médula ósea en la parte ósea de la entesis del tendón de Aquiles con aumento de la señal de los tejidos blandos de la bursa preaquilea (bursitis). En el nivel bursal, se observa el tendón engrosado y con señal intratendinosa (tendinosis). La extensión superior de la inserción del tendón de Aquiles (flecha de puntos), la flecha continua apunta a la esquina postero-superior del tendón de Aquiles, el círculo rodea la bursa retrocalcánea de paredes gruesas que se extiende entre el hueso y el tendón de Aquiles hasta el fondo. El tendón de Aquiles se ve engrosado e hipoecoico (tendinosis) ¿Qué es la enfermedad o deformidad de Haglund? Se trata de una forma clínica de las tendinopatías de inserción que afecta a la bolsa serosa retrocalcánea. Se denomina enfermedad de Haglund, aunque este autor no fue el primero en describirla ni en operarla. También recibe el nombre de «talón de invierno», porque suele aparecer o agravarse en esa estación, cuando los pacientes llevan zapatos cerrados; esto pone de relieve el papel fundamental que desempeña el calzado en la aparición y el desarrollo de esta enfermedad, en especial los zapatos femeninos con el talón estrecho: la parte posterior del zapato «roza» contra la parte prominente del talón y provoca molestias e irritación cutánea. Por tanto, esta afección es esencialmente femenina (75%) y suele producirse en la segunda década. La radiografía simple permite estudiar la morfología del calcáneo que en la mayoría de las ocasiones presenta anomalías: prominencia del ángulo posterosuperior de la tuberosidad mayor, lo que provoca una imagen del calcáneo «alto y prominente» y ampliación frontal de la tuberosidad mayor que provoca «gibosidades» laterales y/o mediales. Se han descrito muchas referencias para evaluar la agresividad del calcáneo respecto al talón: ángulo de Fowler y Philip, tangente de Denis y ángulo de Chauveaux y Liet. El ángulo de Chauveaux-Liet (ángulo CL) se representa por la diferencia entre el ángulo de verticalización (α) y el ángulo morfológico (β) del calcáneo (ángulo CL = α − β). El ángulo α es el ángulo de inclinación del calcáneo o ángulo de verticalización del calcáneo descrito como la intersección de la línea de base tangente al tubérculo anterior y la tuberosidad medial con la superficie horizontal. El ángulo β se forma entre la línea vertical tangente al punto más posterior de la tuberosidad mayor y la línea recta que une este punto con el vértice de la cresta posterosuperior. Un ángulo CL de más de 12º se considera anormal, como en el síndrome de Haglund. La tangente de Denis se obtiene trazando unas líneas paralelas en los aspectos superior e inferior del calcáneo en las imágenes laterales o sagitales. La línea paralela inferior es tangente al tubérculo anterior y la tuberosidad medial del calcáneo. La línea superior se traza paralela a la línea inferior a nivel de la articulación subtalar posterior. En la deformidad de Haglund la exóstosis se visualiza superior a la línea superior.  Tangente de Denis La RM pocas veces es necesaria para el diagnóstico. Muestra las modificaciones de los tejidos blandos (bolsas serosas pre y retrotendinosas), piel y tejido celular subcutáneo. El propio tendón suele ser patológico en la zona de conflicto frente al ángulo óseo. La ecografía también es útil para descartar bursitis y las alteraciones en el tendón de Aquiles. Aspecto radiográfico de la prominencia del ángulo postero-superior del calcáneo asociado a un entesofito plantar. Aspecto ecográfico de líquido anecoico en relación con la bursitis preaquilea (flecha amarilla) asociada con roturas de las fibras anteriores del tendón de Aquiles (flecha naranja). RM T2, sagital. Señal hiperintensa intratendinosa (flecha naranja) con derrame en la bolsa preaquilea (flecha amarilla) que refleja una tendinosis distal por deformidad de Haglund. ¿Qué es el xantoma del tendón calcáneo? Corresponde a un gran engrosamiento fusiforme del tendón, el cual es heterogéneo. Aparece en pacientes con hipercolesterolemia y debe sospecharse en pacientes con alteraciones bilaterales del tendón. Hombre de 40 años, con colesterolemia familiar. La radiografía lateral del tobillo derecho revela engrosamiento fusiforme del tendón de Aquiles. La imagen sagital T2-fs del tobillo derecho muestra un engrosamiento anormal del tendón de Aquiles sin una señal hiperintensa anormal que sugiera degeneración o rotura. ¿Cuál de los tendones mediales o flexores se rompen con mayor frecuencia? El tendón del tibial posterior (TTP) es el tendón medial que se rompe con mayor frecuencia. Es el más medial y el más grande de los tendones flexores. Se inserta en el escafoides tarsiano, la tres cuñas, y bases del segundo al cuarto metatarsiano. Al pasar por la región inferior del pie proporciona soporte activo al arco longitudinal del pie; de ahí que problemas en el arco o en la fascia plantar puedan a veces someter a estrés al tendón tibial y conducir a tendinosis e incluso rotura. A, B. Ecografía-Doppler color en un paciente con artritis reumatoide: inflamación del tendón y la vaina del tendón (tenosinovitis) tibial posterior con erosiones del maléolo medial. Estas roturas se producen, la mayor parte de las veces, en mujeres obesas de mediana edad, como consecuencia de alguna enfermedad generalizada (artritis reumatoide, espondiloartritis) o asociada a fracturas óseas. En la artritis reumatoide suele haber una tendinitis y rotura del tibial posterior. Sus roturas generan, además del síndrome doloroso, un progresivo hundimiento de la bóveda plantar medial, conduciendo a un pie plano de «inicio en adultos». La rotura del TTP también se asocia con la presencia de un hueso escafoides accesorio o un hueso escafoides prominente. La tenosinovitis aguda está asociada a sobrecarga, siendo más frecuente en jóvenes deportistas. Así pues, La rotura del TTP da lugar clínicamente a un pie plano. El ligamento spring (calcáneoescafoideo plantar) tiene una elevada incidencia de roturas cuando se rompe en TTP. Una vez producida la rotura de ambas estructuras, la siguiente estructura en fallar son los ligamentos de la articulación subastragalina (el seno del tarso). Estas alteraciones (tenosinovitis, tendinosis y rotura) se aprecian en la ecografía o en la RM que es muy valiosa. La diferenciación entre rotura parcial y completa del tendón puede resultar difícil clinicamente, y la RM se ha convertido en una herramienta muy valiosa para realizar la distinción. La mayoría operarán un TTP roto, mientras que el tratamiento no quirúrgico se prefiere a menudo en las roturas parciales. Normalmente, el TTP tienen dos veces el tamaño del flexor común de los dedos (FLD) y del flexor largo del hallux (FLH). Por tanto, puede ser útil comparar el tamaño del TTP con el del FLD y el FLH. La tendinosis del TTP se ve en T1 o T2 como inflamación o aumento de señal dentro del tendón normalmente hipointenso en una o más imágenes. La rotura se diagnostica al apreciar ausencia del tendón hipointenso en una o más imágenes axiales. Esto típicamente se produce en o por encima del nivel de la articulación tibioastragalina. El ligamento spring se identifica n las imágenes axiales inmediatamente profundo al TTP. Cuando está sometido a estrés, típicamente se fibrosa y engruesa. Su rotura se puede diagnosticar al apreciar una discontinuidad en el ligamento. ¿Cuál es el tendón de Aquiles de las bailarinas? El tendón del flexor largo del primer dedo (FLH) se conoce como el tendón de Aquiles de los bailarines, por las posiciones de flexión forzada que adoptan. En su trayecto, el tendón del flexor propio del hallux pasa en situación caudal al sustentaculum tali, entrando al retropié profundo al tendón del flexor común de los dedos (“nudo maestro de Henry”). Hay interconexiones tendinosas entre estos últimos, lo que ha demostrado ser llamativamente frecuente en autopsias (hasta 71%) y que ocurre luego de la división del tendón flexor común de los dedos. El tendón se identifica fácilmente cercano a la articulación tibioastragalina porque es el único tendón que a este nivel distal aún conserva músculo. En el pie, el tendón puede verse por debajo del sustentaculum tali, que sirve de polea en la flexión plantar del pie. La fricción repetida predispone a la tenosinovitis crónica o estenosante, la tendinosis y la rotura parcial o total (rara). Los bailarines frecuentemente sufren sinovitis del flexor largo del primer dedo, apareciendo en RM como líquido en la vaina rodeando al tendón que permanece intacto. Hay que procurar realizar correlación clínica, ya que hasta un 20% de las personas normales tienen comunicación entre la articulación del tobillo y la vaina del tendón; por tanto, se puede ver liquido por un derrame en la articulación del tobillo. ¿Cuál es la patogénesis de la tenosinovitis del flexor largo del primer dedo? En los bailarines la sobrecarga repetida del FLH y la posterior tenosinovitis puede ser secundario a las técnicas que emplean. Estas técnicas producen una alta demanda de flexión plantar (técnicamente denominadas posiciones de «pointe» o «demi-pointe»). En este caso, existe un tendón especialmente vulnerable en la posición de «demi-pointe», que es el flexor largo del primer dedo, y una situación de conflicto de espacio en la zona retrotalar. Ambos problemas condicionan la aparición del síndrome de pinzamiento (“impingement”) posterior que tan frecuentemente se ven en los bailarines. La irritación repetitiva y el engrosamiento del retináculo que forma el techo del túnel fibroso del FLH, pueden producir una reducción de este túnel y dificultad en el deslizamiento del tendón en su vaina. Nudo maestro de Henry. Los tendones se cruzan en la porción plantar del hueso navicular en el Nudo de Henry. R. Rajakulasingam et al.Master knot of Henry revisited- A radiologists perspective. Congress: ECR 2019. European Society of Radiology  Posición en “demi-pointe”. Tenosinovitis estenosante del tendón flexor largo del primer dedo asociado con un osículo accesorio capsular plantar en la articulación interfalángica del primer dedo del pie. Las imágenes sagitales de resonancia magnética en T1 (a) y T2 fs (b) muestran un nódulo en la cápsula plantar en la articulación interfalángica del primer dedo y la retención de líquido a su alrededor y en el tendón flexor largo del hallux. La imagen de ultrasonografía de la primera articulación interfalángica mostró retención de líquido alrededor del nódulo de la cápsula plantar y del tendón flexor largo del lado afectado, pero no en el lado sano. (a) Lado afectado. (b) Lado sano. DP: falange distal; PP: falange proximal. #Flexor largo del hallux. ¿Cuáles son las lesiones más frecuentes de los tendones peroneos? Los tendones peroneos largo y corto son visibles posteriores al peroné distal al cual están unidos por una fina estructura fibrosa, el retináculo extensor. El corto tiene posición más anteromedial. Los tendones van juntos, adyacentes a la cara lateral del calcáneo hasta pocos centímetros por debajo del maléolo externo, donde se separan, insertándose el tendón del peroneo corto en la base del quinto metatarsiano y el peroneo largo, cruzando por debajo del pie, en la base del primer metatarsiano. Pueden estar rodeados por líquido, debido a su comunicación con la articulación. La rotura del retináculo superior, a menudo producida por accidentes de esquí, puede dar lugar al desplazamiento de los tendones peroneos y se debe corregir quirúrgicamente. A menudo se acompaña de una pequeña avulsión ósea del peroné denominada “fractura en escama”, producida por el retináculo superior avulsionado. El diagnóstico ecográfico se basa en la detección de los tendones en un plano lateral con relación a la porción distal del maléolo externo, en lugar de detrás de éste. La ecografía dinámica con el pie tanto en dorsiflexión como en eversión es muy útil para detectar casos de subluxación intermitente. Las lesiones de estos tendones son frecuentes e incluyen peritendinosis, tenosinovitis, tendinosis, rotura y luxación. La peritendinosis y tenosinovitis se muestran en RM por zonas de fibrosis (alta señal) alrededor de los tendones y líquido en el interior de la vaina tendinosa, respectivamente. El principal signo ecográfico es la presencia de líquido dentro de la vaina sinovial común, en tanto que la morfología tendinosa anormal por lo general se encuentra en la tenosinovitis. Se asocia frecuentemente a una pequeña avulsión ósea del peroné, producida por el retináculo superior. Tenosinovitis peroneal. Ecografía corte transversal. Los tendones peroneos están engrosados y hay una zona hipoecogénica redondeada (flecha sólida) dentro del peroneo largo y una cantidad moderada de líquido dentro de la vaina (flecha punteada). Las roturas completas del tendón peroneo corto y del peroneo largo son infrecuentes, produciéndose en la zona del maléolo externo o del mediopié. Se observan en pacientes con esguinces de tobillo o antecedentes de inestabilidad crónica, especialmente si padecen enfermedades generalizadas (artritis reumatoide, diabetes…) o han recibido tratamiento con corticoesteroides. Clínicamente provocan incapacidad para la eversión del pie, y pie cavo. Las fracturas del calcáneo predisponen a roturas parciales, luxación y atrapamiento de los tendones peroneos. Puede aparecer atrapamiento de los tendones peroneos en una fractura de calcáneo o peroné, que puede ser diagnosticado con ecografía o RM, mientras que su diagnóstico clínico puede resultar difícil. ¿Músculos accesorios peroneos? Ha sido descrita una gran variedad de músculos peroneos accesorios, De todos ellos, el peroneo cuarto es el músculo accesorio más frecuente (12–22%), aunque presenta sitios de inserción también muy variables. En forma más habitual, se localiza en situación posterior y medial al peroneo lateral corto, ligeramente separado de dicha estructura por tejido adiposo. Su reconocimiento es importante ya que puede ser malinterpretado como una lesión longitudinal del tendón del peroneo lateral corto.