Tema 6 Trastornos depresivos.docx

[Trastornos depresivos ] El sentimiento de depresión tiene funciones filogenéticas adaptativas como recabar la atención y el cuidado de los demás, constituir un modo de comunicación de situaciones de pérdida o separación o ser un modo de conservar energía. Ya en la escuela de Hipócrates se llamaba...

[Trastornos depresivos ] El sentimiento de depresión tiene funciones filogenéticas adaptativas como recabar la atención y el cuidado de los demás, constituir un modo de comunicación de situaciones de pérdida o separación o ser un modo de conservar energía. Ya en la escuela de Hipócrates se llamaba "melancolía" Melancolía: Término hipocrático que designaba cualquier estado de inhibición generalizada incluyendo la depresión, en su sentido más moderno se refiere a una depresión con síntomas más vegetativos y más anhedonia, no debe usarse para aludir a supuestas causas probables biológicas del trastorno. El cambio conceptual lo proporciona kraepelin término maníaco-depresivo En los sistemas clasificatorios como el DSM el CIE se empleen esquemas diagnósticos politéticos. [El problema de la heterogeneidad de síntomas y su diagnóstico ] TDM el sistema diagnóstico no ha cambiado desde su primera publicación en el DSM-III La combinación de solo esos 9 síntomas conduce a 227 grandes tipos posibles de TDM. Si se cuentan las variaciones dentro de un síntoma conduce a 10377 perfiles. Si se contabilizan especificadores 341737 tipos. El DSM encaja mal con un concepto más dinámico de los síntomas y en sus interrelaciones: -Solo plantea una comparación estática entre un grupo de síntomas qué es lo que permite el diagnóstico. -No capta la relación posible entre los síntomas. -Los síntomas se limitan a un grupo seleccionado y artificialmente pequeño. -No analiza ninguna dinámica de cambio temporal o incluso causal entre los propios síntomas. [El problema de la comorbilidad ] La aproximación de basarse en las similitudes superficiales de los síntomas permite una comorbilidad excesiva. Tienen todos los síntomas el mismo valor: Teoría de redes La teoría de redes concibe los problemas psicológicos simplemente como cadenas de síntomas causalmente relacionados entre sí y no como elementos emergentes de un trastorno o una enfermedad latente. Utilizan herramientas matemáticas y análisis de grafos para analizar y representar dichas conexiones. Rompe con la idea de los sistemas politéticos como los de el DSM Y CIE Permite identificar los llamados índices centralidad Redes de síntomas: Conceptualización de los trastornos mentales como una red interconectada y con relaciones causales de síntomas y signos. Se apoya en teoría de grafos y describe gráficamente las conexiones estadísticas basadas en relaciones lineales entre los elementos de la red La teoría de redes plantea que solo existen conexiones entre síntomas que se alimentan entre sí. La comorbilidad no sería más que la existencia de una serie de síntomas puente. [La estructura del DSM-5 cambios y novedades en la depresión ] Modificaciones en el DSM-5 -Separación de los trastornos depresivos de los trastornos bipolares, rompiendo la tradición unitaria kraepeliana del espectro maníaco-depresivo. Que desde el DSM-3 estaban como trastornos de Estado de ánimo. -Inclusión del trastorno de desregulación disruptiva del Estado de ánimo y del trastorno disfórico premenstrual como dos categorías nuevas de depresión. -El término de trastorno depresivo persistente distimia para denominar simultáneamente lo que se conocía como trastorno distímico y TDM crónico. -Eliminación del criterio de exclusión de duelo en la definición del episodio depresivo mayor. -Inclusión de especificadores nuevos depresión con ansiedad y mixto o ampliados depresión con inicio en el periparto. Depresión doble: Término empleado en protocolos de investigación no en sistemas diagnósticos oficiales para denotar condiciones en las que coexiste un trastorno de depresión mayor y un trastorno distímico. [El espectro de síntomas depresivos ] Las personas con depresión pueden ser variados en cuanto a sus síntomas y también en cuanto a su evolución temporal y gravedad. a\. Síntomas anímicos La tristeza síntoma anímico por excelencia de la depresión. Se acompaña de irritabilidad, sensación de vacío o nerviosismo. En caso de depresiones graves el paciente puede llegar a negar tener sentimientos de tristeza mostrando una especie de anestesia o falta de reactividad emocional. La sobreproducción emocional es la coexistencia de tristeza con otras emociones negativas, es un predictor de mayor rumiación, dificultades en el manejo emocional, reducción de emociones positivas que en la depresión. Disminución de la capacidad de disfrute con las cosas normales de la vida, anhedonia. Las terapias psicológicas positivas estructuradas han comenzado a mostrar una eficacia igual o superior que las terapias cognitivo-conductuales. Anhedonia: pérdida en la capacidad para anticipar (anhedonia anticipatoria) o disfrutar (anhedonia consumatoria) experiencias positivas o recompensas. b\. Síntomas motivacionales y conductuales Un tipo de inhibición conductual se conoce como retardo psicomotor, se trata de un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhibición motivacional casi absoluta habiendo incluso la posibilidad de especificar un tipo de depresión catatónica. c\. Síntomas cognitivos Los sesgos cognitivos tienen un papel en el origen y mantenimiento de la depresión las rumiaciones depresivas o la dificultad para luchar contra muchos sesgos cognitivos pueden deberse a dificultades de control cognitivo. d\. Síntomas físicos El 70-80% problemas de sueño, insomnio. Otros síntomas físicos comunes son la fatiga, la pérdida de apetito y una disminución de la actividad y el deseo sexual, en los hombres puede acompañarse con dificultades de la erección. La tristeza se asocia con molestias corporales difusas, dolores de cabeza, de espalda náuseas y vómitos. e\. Síntomas interpersonales El deterioro en las relaciones Un 70% dice haber disminuido su interés por la gente. La teoría de generación de estrés ha mostrado que la depresión no solo es una consecuencia de experimentar estresores, sino que es en sí mismo la fuente generadora de estrés sobre todo en el ámbito interpersonal. Episodio depresivo atípico: cualquier episodio depresivo mayor en el que se observen síntomas que no son los más habituales en el típico paciente depresivo. Serían atípicos síntomas de exceso más que de déficit hipersomnio o aumento de peso o apetito relaciones interpersonales difíciles de larga duración y reactividad del estado de ánimo. Clasificación y cuadros clínicos En el diagnóstico categorial de la depresión resulta fundamental el análisis de la tristeza y la anhedonia. Junto con la existencia de otros síntomas añadidos, su persistencia durante más de dos años, y la exclusión de síntoma de manía e hipomanía. Características básicas del trastorno de depresión mayor según el DSM-5 Durante al menos 2 semanas presencia casi diaria de al menos 5 de los siguientes síntomas que representan un cambio del funcionamiento previo incluyendo el 1 o el 2 necesariamente: 1.estado de ánimo deprimido 2.disminución del placer o interés en cualquier actividad 3.aumento, disminución de peso apetito 4.insomnio o hipersomnio 5.agitación o enlentecimiento psicomotor 6.fatiga o pérdida de energía 7.sentimientos excesivos o inapropiados de inutilidad o culpa 8.problemas de concentración, no toma de decisiones 9.ideas recurrentes de muerte o de suicidio que van más allá de un mero miedo a morir -estos síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social laboral o otras áreas importantes del funcionamiento -los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica -el cuadro no se explica mejor por un trastorno del espectro de la esquizofrenia o de otro los trastornos psicóticos -la historia clínica refleja que nunca ha habido un episodio de hipomanía o de manía nota: el episodio puede ser el primero que aparece en la vida de la persona o la repetición de un episodio habiendo habido al menos 1 intervalo de 2 meses sin cumplir criterios de episodio de depresión mayor [Especificadores ] Los especificadores son una serie de adjetivos que se añaden a la etiqueta diagnóstica principal. a\. Especificadores de gravedad y curso En los criterios de gravedad del DSM que mezclan conceptos como la intensidad de los síntomas y manejable b\. especificadores de subtipos Respecto al uso práctico en el DSM-5 el sistema sugiere que para dar diagnósticos por ejemplo de TDM se ordenen los términos de este modo: -trastorno de depresión mayor -episodio único o recurrente -añadiendo los especificadores de gravedad y curso -y añadir todos los especificadores que se cumplan que sean aplicables al episodio actual [Epidemiología y curso evolutivo ] Países de ingresos elevados Prevalencia vital 14,6% Prevalencia a los 12 meses 5,5% Edad de comienzo 25,7 Media de todos los países Prevalencia vital 11,1% Prevalencia a los 12 meses 5,9% Edad de comienzo 24 Episodios depresivos mayores en los últimos 12 meses, las mujeres tienen un riesgo 1.8 mayor de padecerlos que los hombres. El riesgo mayor es para la franja de edad entre 28 y 34 años Cualquier estado civil diferente al de casado incrementa el riesgo Las diferencias de sexo están ligadas a diferencias socioculturales psicológicas Mayores tasas de depresión en mujeres pueden estar ligadas a roles de género y esquemas cognitivos aprendidos. [Inicio y evolución ] Un 15% de los casos va a tener un curso crónico. Las personas que tienden a la cronificación son aquellas que han tardado mucho en buscar tratamiento. Una edad avanzada al inicio del episodio y un nivel socioeconómico bajo, predictores de mal pronóstico El mayor riesgo de recurrencias está en los primeros meses después de recuperarse de un episodio depresivo y el primer año constituye un periodo de alto riesgo. La edad modal de inicio del TDM se sitúa entre los 25 y 35 años. Depresión estacional: trastorno de depresión mayor recurrente que tenga una tendencia casi sistemática a aparecer periódicamente en ciertas épocas del año y a disiparse en otras épocas. la estacionalidad puede aparecer también en trastornos bipolares. Recuperación: Se considera que una persona muestra una recuperación total de un trastorno del estado de ánimo cuando permanece durante 6 meses sin mostrar signos o síntomas significativos del trastorno. Este debería ser el objetivo de cualquier tratamiento desde el punto de vista de reducción de síntomas. [Complicaciones ] En los trastornos anímicos siempre se aprecia por definición una alteración de funcionamiento social y laboral. La complicación más grave de la depresión es el suicidio, también el consumo abusivo de alcohol. Bajo un estado de depresión un paciente puede tomar decisiones precipitadas, el clínico debe aconsejar al paciente que posponga cualquier decisión crucial hasta que esté en remisión. DALY (año de vida ajustado por la discapacidad) La depresión está entre las 3 causas mundiales de más discapacidad [Diagnóstico diferencial y comorbilidad ] La distinción fundamental para el diagnóstico diferencial es tanto la cronológica "que empezó antes" como causal "pueden los síntomas de ansiedad o de abuso de alcohol haber causado complicaciones que llevan a una depresión o es al revés". Estado de ánimo deprimido: A veces se emplea el término depresión simplemente para describir una elevada tristeza y abatimiento, es un término inespecífico y un concepto aplicable a casi todas las situaciones de padecimiento psicológico, sea un trastorno depresivo o no. Mención especial a las reacciones de duelo, En los DSM previos al DSM-5 la presencia de episodio depresivo mayor no debía diagnosticarse en una situación de duelo a menos que continuase dos meses después de la pérdida o que los síntomas fueran muy graves. Pero ahora en el DSM-5 elimina esta posibilidad y permite diagnosticar una depresión en los dolientes, si presentan los consabidos 15 días seguidos de síntomas la mayor parte del día. Características diferenciadoras de un episodio de duelo y 1 TDM DUELO TDM estado anímico - sentimientos de pérdida o vacía tristeza anhedonia emociones positivas- conservadas menos presentes baja autoestima- ausente presentes ideas suicidas - ausentes comunes delirios de culpa ruina o enfermedad -ausentes posibles cambios psicomotores -posible agitación el entendimiento o retardo deterioro funcional - ligero marcado o grave Trastorno depresivo persistente (trastorno distímico) Distimia se introdujo en el DSM-III Distimia: estado de ánimo depresivo de larga duración al menos 2 años continuados acompañado de otros síntomas propios del episodio depresivo mayor, el trastorno es menos intenso que el episodio depresivo mayor y no se trata de un estado de remisión parcial de un episodio depresivo. [Características básicas del trastorno depresivo persistente ] Estado de ánimo deprimido (en niños y adolescentes puede ser irritación durante 1 año o más ) durante la mayor parte de los días de la semana, durante un mínimo de 2 años acompañado de 2 o más de los siguientes síntomas: 1\. apetito aumentado o disminuido 2\. insomnio o hipersomnia 3\. poca energía o fatiga 4\. baja autoestima 5\. falta de concentración o dificultad para tomar decisiones 6\. sentimientos de desesperanza -estos síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. -los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica -durante ese periodo de 2 años (1 año en niños y adolescentes) nunca se ha estado sin los síntomas descritos durante más de 2 meses seguidos, pudiendo estar presentes durante todo ese tiempo los criterios completos de un TDM. -la historia clínica refleja que nunca ha habido un episodio de hipomanía o de manía -el cuadro no se explica mejor por un trastorno del espectro de la esquizofrenia o de otros trastornos psicóticos [Epidemiología y curso evolutivo ] Los datos del amplio estudio ESEMED en la población general de España indican un 1.1% de prevalencia a los 12 meses. 4,1% de prevalencia vital empleado [Otros trastornos depresivos ] A. Trastorno de desregulación disruptiva del Estado de ánimo TDD Nueva categoría que tampoco tiene una validez y utilidad clínica aprobadas rango de edad de 6 -18años. Accesos de comportamientos de cólera verbal o de conductas agresivas, cuya intensidad o duración son desproporcionadas a la situación o provocación, estos accesos se producen al menos 3 veces por semana durante más de 12 meses. Parece una categoría innecesaria porque ya existen categorías diagnósticas para problemas semejantes como la del trastorno negativista desafiante. El TDD intenta reflejar casos con dificultades emocionales complejas B. Trastorno disfórico premenstrual Nuevo trastorno, el DSM-5 requieren cumplir 5 síntomas de un conjunto de 2 categorías diferentes. En la primera se exige cumplir al menos uno de los siguientes cuatro: labilidad afectiva, irritabilidad, depresión y ansiedad. En la segunda se exige cumplir al menos 1 de 7 anhedonia, problemas de concentración, falta de energía, cambios de apetito, cambios de sueño o sensación de agobio o pérdida de control y síntomas físicos. Estos síntomas deben comenzar la semana anterior a la administración y mejorar unos días después de su inicio. Para el diagnóstico tienen que estar en la mayoría de los ciclos menstruales durante el año anterior, los síntomas hayan ocurrido de un modo habitual durante la última semana del ciclo y remitió a los pocos días después del inicio de la administración. Se requiere que haya interferencia y que no sean simplemente exacerbaciones de otros problemas preexistentes, ni debidos a consumos de medicamentos o sustancias enfermedades médicas. En el DSM-5 de modo excepcional que para su diagnóstico se requiere una evaluación diaria prospectiva de al menos 2 ciclos con síntomas. C. Trastorno depresivo debido a una afección médica Solo se requiere el criterio de un estado de ánimo deprimido o de anhedonia durante un periodo importante y persistente. D. Trastorno depresivo inducido por una sustancia o medicamento solo se emplea el criterio de depresión o Anhedonia durante un periodo importante consistente. Para su diagnóstico se requiere añadir un código numérico según la sustancia. E. Otro trastorno depresivo especificado Esta categoría se aplica presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno depresivo que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstico de los trastornos depresivos. F. Otro trastorno depresivo no especificado Como en el caso anterior no se cumplen los criterios, pero el clínico no puede identificar claramente ningún subtipo o no puede recoger suficiente información Cajón de sastre Etiología de los trastornos depresivos A. Factores y modelos biológicos Reducción en los niveles de serotonina, norepinefrina y dopamina. Hipótesis de las monoaminas B. Factores y modelos psicológicos Una predisposición o vulnerabilidad psicológica a la depresión que habrían adquirido a lo largo de su vida por el tipo de ambiente familiar o social y por los aprendizajes y las circunstancias vitales que habrían experimentado. Teoría cognitiva de la depresión de Beck Triada cognitiva negativa, esquemas cognitivos que en el caso de las personas vulnerables a la depresión actúan esos filtros de esos esquemas disfuncionales de sesgos e inferencias arbitrarias, abstracción selectiva sobregeneralización maximización, minimización, personalización y pensamiento dicotómico y absolutista sesgos cognitivos en la depresión catástrofización y los sesgos negativos interpretativos. Teoría cognitivo-conductual de la depresión de Lewinsohn Déficit en el repertorio de conductas, déficit en las habilidades sociales, en las habilidades de solución de problemas, son las habilidades de afrontamiento del estrés o para autocontrolar su comportamiento de autoobservación autoevaluación autofoco reforzamiento. Es probable que esa persona sufra una depresión si muestra una tendencia a: -prestar mayor atención a los sucesos negativos que los positivos y a las consecuencias inmediatas de la conducta que a las consecuencias a largo plazo. -tener criterios muy rigurosos y o muy altos de autoevaluación, así como un estilo actitudinal depresivo. -administrarse recompensas insuficientes o castigos excesivos Teoría de los estilos de respuesta de Nolen-Hoeksema Las personas que presentan respuestas rumiativas sufrirán durante más tiempo y con mayor intensidad en los síntomas depresivos. Modelos integradores -Las teorías más útiles parecen ser aquellas que se formulan como modelos multivariables se formulan además como modelos de diátesis estrés -las variables cognitivas son muy importantes -las condiciones negativas relacionadas con el yo, constructos de autoestima, desesperanza e indefensión y visión negativa del yo, son los elementos cognitivos precursores del estado de ánimo depresivo. -esas condiciones parecen tener su origen en los esquemas cognitivos que la persona desarrolle para entender el mundo y que se formaría en el contexto de sus experiencias infantiles tempranas de apego y de creación de lazos afectivos con los padres o con las personas significativas de su entorno. -las habilidades interpersonales el estilo de respuesta a la depresión y las habilidades de solución y afrontamiento de problemas que la persona ha adquirido a lo largo de su vida. Características transdiagnósticas La mayoría de los factores biológicos y psicológicos que se han mencionado como causas del origen, mantenimiento o exacerbación de los trastornos depresivos son comunes a otros trastornos mentales en especial a los trastornos de ansiedad. Beck sigue defendiendo en el marco de su teoría cognitiva de la depresión y de otros trastornos mentales su hipótesis de la especificidad de contenido cognitivo Recomendaciones para la evolución y el tratamiento Evaluación Evaluación de los trastornos depresivos, evaluación inicial entrevistas clínicas poco estructuradas para permitir alianza terapéutica óptima, recoger información sobre las características, causas y consecuencias de los problemas depresivos, origen y su historia, sus repercusiones negativas no solo en la vida del paciente sino también en la de su entorno familiar y social, la motivación, expectativas sobre el tratamiento. También deberían proporcionar estas entrevistas información sobre la presencia de acontecimientos vitales negativos, la existencia de problemas laborales, académicos y sociales, la historia de psicopatológica, el apoyo social, los recursos personales positivos, el estilo interpersonal, la historia médica, el consumo de sustancias y por la comorbilidad de los trastornos depresivos la posible existencia de otros trastornos psicológicos. La evaluación debería ser más estructurada y específica y estar encaminada a: 1-realizar un diagnóstico que guíe el resto de la evaluación y oriente la elección del tratamiento 2- cuantificar la sintomatología depresiva presente para monitorizar la marcha del proceso terapéutico 3- identificar y cuantificar los determinantes actuales del problema y los factores de vulnerabilidad psicológica, permitan realizar una formulación clínica del caso y elaborar el tratamiento en el que tales determinantes factores deberían constituir los objetivos terapéuticos finales. Para un diagnóstico fiable se recomienda el uso de una entrevista diagnóstica estructurada bien pluridimensional, que evalúa diferentes trastornos, o bien específica Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje 1 del DSM-IV. Entrevista diagnóstica internacional compuesta de la Organización Mundial de la Salud Entrevista neuropsiquiátrica internacional Entrevista semiestructurada diagnóstica de Vázquez y Muñoz Para cuantificar la gravedad Es las escalas cuestionarios inventarios de heteroevaluación y los de autoinforme Los instrumentos de heteroevaluación se debían considerar la principal medida para la evaluación de la gravedad de la sintomatología depresiva. Inventario de depresión de Beck Escala de la valoración de la depresión de Hamilton Síntomas que siempre se deben evaluar expresamente, la existencia de conductas de suicidio, la evaluación del suicidio debería abarcar todos los factores de riesgo. Factores de protección como pareja, apoyo familiar y social. Guía de práctica clínica de prevención y tratamiento de la conducta suicida Escala de riesgo suicida de Plutchik desesperanza de Beck Tratamiento Las estrategias terapéuticas que gozan de mayor aval empírico son entre las farmacológicas la continuación de la medicación con inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina ISRS durante al menos 6 meses tras la remisión de un episodio depresivo, durante al menos 2 años si hay un riesgo muy alto de recaídas. Entre los tratamientos psicológicos que gozan de mayor aval empírico son la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y la terapia cognitiva basada en la atención plena. 1\. La psicoterapia o al menos la terapia cognitivo conductual es igual de eficaz para la depresión que los antidepresivos. 2\. Los tratamientos psicológicos son igual de eficaces para la depresión menos grave que para las más graves. 3\. La medicación antidepresiva y la terapia cognitivo conductual no difieren en su eficacia en el tratamiento agudo de los pacientes con TDM grave. 4\. La terapia cognitivo conductual es más eficaz previniendo las recaídas y recurrencias de la depresión que el tratamiento agudo con medicamentos antidepresivos. 5\. Las terapias psicológicas que actualmente se consideran eficaces para la depresión son terapias breves que suelen aplicarse en 16-20 sesiones, una sesión semanal realizadas durante 3 o 4 meses.