TEMA 15: TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (I). TRASTORNOS BIPOLARES PDF

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 15: TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (I). TRASTORNOS BIPOLARES. Prof. Dr. Francisco J. Vaz Leal...

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 15: TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (I). TRASTORNOS BIPOLARES. Prof. Dr. Francisco J. Vaz Leal 15.1. VARIABILIDAD DEL HUMOR El estado de ánimo es algo variable. Esto significa que tanto la tristeza (síntoma central de los trastornos depresivos) como la alegría e incluso la euforia (síntoma central de los trastornos bipolares), pueden ser fenómenos normales. Si a uno le toca la lotería puede ser que esté eufórico sin que eso signifique que esté pasando por un trastorno maníaco. Por lo tanto, para poder hacer un diagnóstico no vale con que los síntomas aparezcan de forma aislada, sino que tienen que estar completamente integrados. Los trastornos del humor o trastornos del estado de ánimo son muy importantes por la prevalencia tan alta que tienen, sobre todo la depresión. Los pacientes que son realmente tratados son una parte muy pequeña. Los demás o no se tratan o se tratan por el médico de atención primaria y, muchas veces, no se hace bien. La tristeza y la alegría forman parte de la experiencia de la vida y no se suelen vivir como algo patológico (son emociones momentáneas, no duraderas). Sin embargo, en un momento determinado, esta tristeza o alegría, cuando alcanzan demasiada intensidad, pueden convertirse en patológicas. Se suele poner el límite de lo patológico cuando se considera que el sujeto no puede soportar este grado de intensidad (aunque con la alegría no suele pasar). Lo llamamos “tristeza” porque es lo que más se aproxima a los sentimientos cotidianos, pero la tristeza propia de la depresión no tiene nada que ver con la tristeza que producen los acontecimientos negativos de la vida; es una emoción que tiene características diferentes. El sujeto deprimido padece la tristeza que le provoca la situación y la tristeza “propia de la depresión”. Lo mismo ocurre con la alegría o euforia en la manía. Los pacientes depresivos tambien tienen episodios psicoticos normalmente de tipo delirantes que muestran tres pilares fundamentales: la culpa, la ruina y la enfermedad. En algunos casos, estos síntomas se juntan con otros para configurar un síndrome (depresivo o maníaco). Experiencias de tristeza: - Fenómeno normal. - Fenómeno psicopatológico (síntoma). o Aislado. o Integrado en el síndrome depresivo: tristeza, desinterés, ideas de incapacidad. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Experiencias de euforia: - Fenómeno normal. - Fenómeno psicopatológico (síntoma). o Aislado: la euforia aislada forma parte de una manifestación que aparece en personas que padecen tumores del lóbulo frontal (moria). o Integrado en el síndrome maníaco: hiperactividad, ausencia de sueño… * Deprimido: totalmente consciente de su situación. Busca ayuda. * Maníaco: lleva muy mal acudir al médico y dejarse tratar. No quiere tratamiento. En la depresión nuestro cerebro no funciona bien. Un paciente depresivo no está triste, sino que tiene un estado de ánimo deprimido, es decir, tiene una cualidad diferente a la tristeza que sienten las personas normales cuando reciben malas noticias. El síntoma de tristeza se junta con otros síntomas para conformar el síndrome depresivo. Conclusión: es muy importante que tengamos en cuenta que sentir tristeza o alegría es algo normal. Solo se considera patológico cuando está fuera de los rangos de normalidad (que dure más de dos semanas y con una intensidad significativa). 15.2. CLASIFICACIÓN CIE-11 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Los trastornos del estado de ánimo se agrupan en trastornos bipolares y trastornos depresivos. Hablamos de trastorno depresivo cuando solamente aparecen episodios depresivos. Hablamos de trastornos bipolares cuando aparecen episodios hipomaníacos, episodios maníacos o bien episodios mixtos (tristeza y euforia entremezcladas). El episodio mixto mantiene una pequeña conexión con los trastornos depresivos pero está vinculado a los trastornos bipolares. 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA EPISODIO DEPRESIVO Cuando una persona tiene un episodio depresivo y es el primero, lo diagnosticamos como episodio único depresivo para dejar claro que nunca ha tenido problemas de este tipo. Aparecen tres tipos de delirios en la depresión: - Culpa: “he sido una persona muy mala, me merezco todo lo malo que me pase…” - Ruina: “seguro que me arruino, que me va fatal en la vida” - Enfermedad: “tengo cáncer seguro, una enfermedad muy muy mala”. El extremo es el síndrome de Cotard, el paciente cree que sus órganos se están descomponiendo. TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE Cuando se ha tenido más de un episodio depresivo (con más de 6 meses de diferencia). que es lo más frecuente. Se lleva a cabo un control y seguimiento porque es muy probable que se den más episodios depresivos. Es importante seguir una planificación sobre cómo hacer las cosas para prevenir la aparición de un episodio depresivo. EPISODIO MANÍACO Un episodio maníaco puede caracterizarse por hipomanía (si no es muy intenso) o manía franca (que a veces cuenta o no, con síntomas psicóticos). Hipomanía: es una forma leve de manía, menos intensa. Es decir, es una alegría ligeramente eufórica sin sentido, está un poco fuera de contexto, pero el paciente mantiene la cordura. - Pueden llegar a presentar síntomas psicóticos, que suelen ser en forma de delirios (raramente alucinaciones) del tipo megalonomaníacos. - Los pacientes suelen seguir manteniendo su ritmo habitual de trabajo, pero están hiperactivos: duermen poco, se despiertan muy temprano y se ponen a hacer cosas sin tener en cuenta que, por ejemplo, el resto del mundo está durmiendo. 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Manía con/sin síntomas psicóticos: es muy intensa y puede alterar el contacto del sujeto con la realidad (delirios expansivos: “Soy heredero de Jesucristo, voy a salvar a la humanidad, a decir todas las cosas que se quedó por decir y que sólo yo sé”). - El sujeto está hiperactivo, en un estado de excitación que no es habitual, hasta el punto de tener perturbada su relación con el entorno. Es decir, tiene hasta delirios de grandeza. - También pueden aparecer síntomas psicóticos, delirios, alucinaciones… EPISODIO MIXTO Son cuadros que se caracterizan con una alternancia rápida de síntomas maníacos o hipomaníacos con síntomas depresivos. TRASTORNOS BIPOLARES Y TRASTORNOS RELACIONADOS Se caracterizan por la existencia de episodios o síntomas: - Maníacos. - Mixtos. - Hipomaníacos. Suelen alternar con episodios depresivos o períodos de aparición de síntomas depresivos. Lo habitual es que los trastornos bipolares aparezcan asociados a episodios depresivos. El diagnóstico de trastorno bipolar se suele establecer simplemente con que aparezca un episodio hipomaniaco o maniaco, ya que sabemos que después vendrá casi irremediablemente el trastorno depresivo. Lo habitual sin embargo es que sea al revés, es decir, diagnosticar un trastorno bipolar en un sujeto diagnosticado anteriormente de depresión (depresión monopolar). En el caso de que la depresión aparezca primero, el episodio depresivo hace referencia a lo que está pasando en ese momento, el sujeto tiene depresión por primera vez. Si la persona vuelve a tener otro episodio, lo catalogaremos como trastorno depresivo recurrente (esa persona es vulnerable frente a la depresión). Pero si de pronto hace un episodio maniaco o hipomaniaco, modificaremos el diagnóstico y lo diagnosticaremos de trastorno bipolar. Por otro lado, si aparece un episodio depresivo tras un episodio maníaco o hipomaníaco, no hablamos de trastorno depresivo, sino de trastorno bipolar. Además, cuando el episodio es maníaco, lo denominaremos trastorno bipolar tipo 1 y, si es hipomaníaco, trastorno bipolar tipo 2. De un diagnóstico de trastorno bipolar tipo 2 podemos pasar a un trastorno bipolar tipo 1, pero al contrario no: puede que un paciente presente un episodio de hipomanía y de depresión de forma alterna (tipo 2), pero, en cuanto presente un episodio de manía, pasará a ser tipo 1, porque la manía ha aumentado de nivel o intensidad. La disfunción que produce la manía está ahí y ya no se reduce, aunque no vuelva a haber crisis maníacas. De ahí que no se pueda pasar de un trastorno bipolar de tipo 1 a uno de tipo 2. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRASTORNO BIPOLAR TIPO I El paciente ha presentado en algún momento episodios de manía junto con trastornos depresivos (el trastorno bipolar lleva implícito la aparición de trastornos depresivos). Con o sin síntomas psicóticos. El síndrome maníaco es tan intenso que incluso pueden aparecer síntomas psicóticos como delirios (por ejemplo, delirios megalomaníacos). Esto puede ser muy peligroso sobre todo para el propio sujeto. Episodio actual: - Maníaco. - Hipomaníaco. - Depresivo (leve, moderado, grave) – Con/sin síntomas psicóticos. - Mixto con/sin síntomas psicóticos. - En remisión (episodio más reciente (hipo)maníaco, depresivo o mixto). - En remisión total. Es decir, un paciente con un trastorno bipolar tipo 1, que puede ser con o sin síntomas psicóticos, lo podemos encontrar en un momento determinado con cualquiera de los cuadros anteriores. Es decir, dependiendo del momento en el que se encuentra el paciente hacemos un diagnóstico u otro. TRASTORNO BIPOLAR TIPO II El paciente ha presentado en algún momento episodios depresivos con síntomas hipomaníacos y NUNCA maníacos. Un paciente con trastorno bipolar tipo II puede pasar a ser de tipo I en caso de que haga un episodio de manía. Episodio actual: - Hipomaníaco. - Depresivo (leve, moderado, grave) – Con/sin síntomas psicóticos. - En remisión (episodio más reciente hipomaníaco, depresivo). No puede ser maníaco ni mixto porque se trataría trastorno bipolar tipo 1. - En remisión total. (*) IMPORTANTE: TRASTORNO BIPOLAR TIPO 1 (DEPRESIÓN + MANÍA): si ha presentado un síndrome maníaco en algún momento. TRASTORNO BIPOLAR TIPO 2 (DEPRESIÓN + HIPOMANÍA): si no ha tenido nunca un episodio maníaco y lo que ha tenido es una hipomanía. No obstante, si en algún momento experimenta episodios maníacos, pasa a ser tipo 1. Por lo tanto: DEL TIPO 2 AL TIPO 1 → SÍ, DEL TIPO 1 AL TIPO 2 → NO. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRASTORNO CICLOTÍMICO Se trata de un trastorno bipolar leve con tendencia a la oscilación. Consiste en pequeños episodios oscilantes depresivos y maníacos muy persistentes pero no tan intensos. Estas oscilaciones pueden ocurrir incluso en un mismo día. Por ejemplo: un paciente se levanta con mucha energía, feliz, pero llega al trabajo y a media mañana se empieza a sentir decaído y se va a casa, ya que no tiene ganas de nada. Por la tarde empieza a sentirse mejor y llama a un amigo para quedar. TRASTORNOS DEPRESIVOS TRASTORNO DEPRESIVO, EPISODIO ÚNICO - Leve, moderado o grave – Con/sin síntomas psicóticos. - En remisión parcial: de la remisión parcial se puede pasar a la total o se puede pasar a tener un nuevo episodio. - En remisión total. EPISODIO RECURRENTE TOCHO: los recurrentes nunca pueden volver a ser episodios únicos, ya que ya lo han pasado una vez. La recurrencia implica que el paciente estaba bien entre un episodio y otro. - Leve, moderado o grave – Con/sin síntomas psicóticos. - En remisión parcial: de la remisión parcial se puede pasar a la total o se puede pasar a tener un nuevo episodio. - En remisión total. TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN Si trazamos una línea, podemos colocar en un extremo la depresión y en el otro extremo la ansiedad. Hay sujetos que a lo largo de esa línea están más o menos cerca de un estado o de otro. Es decir, hay pacientes depresivos con algunos síntomas de ansiedad, hay pacientes con trastornos de ansiedad que tienen síntomas depresivos… pero luego hay otros que se encuentran un poco en el medio. En estos casos hablamos de trastorno mixto de ansiedad-depresión (sujetos con síntomas de ambos tipos de trastornos). TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE O DISTÍMICO (DISTIMIA) Es un cuadro depresivo de larga duración en la que el paciente no tiene síntomas de gran intensidad, pero no acaba de estar bien. Estos pacientes están casi siempre deprimidos y si se recuperan de la depresión lo hacen durante muy poco tiempo (no llega generalmente ni a 2 meses). En resumen, es un cuadro depresivo menos intenso pero más duradero. 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA EJEMPLOS DE REPASO * El profesor no ha mencionado nada de esto y tampoco aparece en las diapositivas, pero son ejemplos que creo que pueden ser útiles para aclarar conceptos así que os los pongo y simplemente leéis. A continuación, vamos a ver esquemas que representan diferentes casos. La línea negra se corresponde con el paso del tiempo y la flecha naranja indica el momento en el que hacemos el diagnóstico del paciente. Podemos ver que hay episodios depresivos (en negro, hacia abajo) o maníacos (en rojo, hacia arriba), y algunos más intensos que otros. A la derecha aparece escrito en negro la clasificación según la CIE-10 y en gris la clasificación según el DSM-5. ESQUEMA 1: Un episodio de depresión que había hecho al paciente venir a consulta. No había antecedentes de otros episodios depresivos ni maníacos y, por ello, en este caso al ser un episodio único hablamos de un episodio depresivo. ESQUEMA 2: Mismo caso que el anterior, pero el paciente había presentado además otro episodio depresivo. Hablamos también de que se trata de un episodio depresivo, pero esta vez, al ser el segundo, nos referimos a un trastorno depresivo recurrente, y se debe contar con la posibilidad de que el sujeto haga en un futuro otro cuadro depresivo. ESQUEMA 3: Mismo paciente que en el caso anterior, que más adelante acude a consulta con un cuadro maniaco. Está pasando por un episodio maniaco y hablamos de un trastorno bipolar tipo I (según la clasificación de la DSM-5; según la CIE-10 sería un trastorno bipolar a secas, porque no hace distinción entre tipo I y II). Si el paciente tiene muchos episodios depresivos con que solo tenga uno maniaco ya lo clasificamos como bipolar. Un trastorno monopolar es en el que aparecen episodios depresivos y SOLAMENTE episodios depresivos. ESQUEMA 4: Misma situación que en el caso anterior, pero en lugar de ser un episodio de manía, es de hipomanía. En este caso se trata de un trastorno bipolar tipo II (otra vez, según la DSM-5; trastorno bipolar a secas según la CIE-10). 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ESQUEMA 5: Paciente en el que la primera consulta ha presentado un solo episodio maniaco, sin otros antecedentes. Es un trastorno bipolar tipo I, porque, aunque no haya aparecido un cuadro depresivo todavía, va a aparecer en un futuro. Destacamos que esta situación es poco frecuente, suele primero manifestarse con un cuadro depresivo. ESQUEMA 6: Paciente que al llegar a la consulta está en una situación estable, pero en sus antecedentes encontramos un episodio maníaco pasado. Estamos igualmente ante un trastorno bipolar tipo I. ESQUEMA 7: Es un caso de distimia, que se diferencia del trastorno depresivo recurrente en dos aspectos: La distimia tiene intensidad de síntomas menor, no es tan intensa. En la distimia el paciente está mal casi siempre, dura mucho tiempo. Para el diagnóstico de la distimia, es preciso que los síntomas perduren, al menos 2 años. ESQUEMA 8: Es un caso de ciclotimia, que son bajadas y subidas de ánimo muy frecuentes, pero poco intensas. → ¿PODÉIS CLASIFICAR ESTOS CUATRO EJEMPLOS VOSOTROS SOLOS? 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ESQUEMA 1: Primero, episodio depresivo. En el segundo y tercer tiempo son también episodios depresivos y lo clasificamos como trastorno depresivo recurrente (CIE10) / trastorno de depresión mayor (DSM-5). Flecha 1: Episodio depresivo único. Flecha 2: Episodio depresivo. Trastorno depresivo recurrente. Flecha 3: Episodio depresivo. Trastorno depresivo recurrente. ESQUEMA 2: Primero episodio maníaco, trastorno bipolar tipo I. En un segundo tiempo episodio depresivo (trastorno bipolar tipo I) y en un tercero, episodio de hipomanía (sigue siendo un trastorno bipolar tipo I). Flecha 1: Episodio maníaco. Trastorno bipolar I. Flecha 2: Episodio depresivo. Trastorno bipolar I. Flecha 3: Episodio hipomaníaco. Trastorno bipolar I. ESQUEMA 3: Primero, episodio depresivo. En el segundo, episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente (CIE-10) / trastorno de depresión mayor (DSM-5). En un tercer tiempo, episodio maníaco: trastorno bipolar tipo I. En un cuarto tiempo, episodio de hipomanía (sigue siendo un trastorno bipolar tipo I). Flecha 1: Episodio depresivo único. Flecha 2: Episodio depresivo. Trastorno depresivo recurrente. Flecha 3: Episodio maníaco. Trastorno bipolar I. Flecha 4: Episodio hipomaníaco. Trastorno bipolar I. ESQUEMA 4: Episodios de hipomanía. Lo clasificamos como trastorno bipolar tipo II (en cada uno de los episodios). Flecha 1: Episodio hipomaníaco. Trastorno bipolar II. Flecha 2: Episodio hipomaníaco. Trastorno bipolar II. Flecha 3: Episodio hipomaníaco. Trastorno bipolar II. * RECORDAD: si en un sujeto aparece manía, un cuadro de depresión y luego hipomanía, no se puede cambiar el diagnóstico de sujeto bipolar de tipo I a tipo II. El cambio sólo lo puedo hacer de II a I en caso de que aparezca un cuadro de manía más intenso cuando previamente sólo ha tenido episodios hipomaníacos. Hasta el 15.3 MUY POR ENCIMA. (testosterona) 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA OTRAS PROPUESTAS DE CLASIFICACIÓN Las clasificaciones anteriores son las que más utilizamos, siendo prácticamente superponibles. Sin embargo, hay otras propuestas de clasificación. TRASTORNO BIPOLAR TIPO III El paciente acude a consulta con un cuadro depresivo y ponemos tratamiento para ello (antidepresivos). A las pocas semanas, vuelve con un cuadro hipomaníaco o maníaco, que va a ser causa de los antidepresivos. Ejemplo: sujeto que está deprimido (triste, sin ganas de hacer nada…), viene a consulta, le damos un fármaco y a los dos días nos llama muy contento diciendo que qué buenos médicos somos, que qué maravilla con lo malo que estaba y lo bien que se encuentra ahora, que no necesita dormir y está lleno de energía, con ganas de hacer cosas… Este paciente ha hecho un cuadro hipomaniaco en respuesta al tratamiento antidepresivo. Normalmente lo que nos indica esta situación es que el paciente posiblemente no haya desarrollado del todo el trastorno bipolar, sino que necesita un empujón para que aparezcan los síntomas, pero lo más probable es que acabe desarrollándolo y debemos tener cuidado con administrarle antidepresivos. En estos casos generalmente retiramos o reducimos la medicación, pudiendo administrar antipsicóticos. DEPRESIÓN PSICÓTICA VS DEPRESIÓN NEURÓTICA En función de si hay síntomas psicóticos o no. Psicótica: los síntomas psicóticos en la depresión son sobre todo delirios que tienen que ver con tres áreas: culpa, ruina y enfermedad. En la depresión es raro que aparezcan alucinaciones, solo en casos extremos. Neurótica: este término ha caído en desuso. DEPRESIÓN ENDÓGENA (ENDOGENOMORFA) VS DEPRESIÓN REACTIVA La depresión endógena es el reflejo de un desajuste en el SNC (causadas principalmente por factores de tipo biológico) y la depresión reactiva es una cuestión más ambiental. Veremos que esta separación es un error porque en todas las depresiones encontramos componentes de ambos tipos. De hecho, esta diferenciación ya no se utiliza. Endógena: causada únicamente por factores internos exclusivamente biológicos. Por ejemplo, un paciente que fracasa en los negocios y a partir de ahí hace una depresión. 10 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Reactiva: causada por problemas y dificultades de la vida (factores ambientales, factores psicológicos). Por ejemplo, un paciente sin ningún tipo de problema que se levanta por las mañanas muy triste y desarrolla un síndrome depresivo. Sin embargo, en toda depresión existen ambos componentes. Además, los acontecimientos estresantes muchas veces van antes de la depresión y se considera que están unidos indisociablemente. Como hemos mencionado antes, esta diferenciación ya no se tiene en cuenta sino que hoy en día se hace uso de los términos elementos somáticos o endogenomorfos (que nos recuerdan a lo que tradicionalmente se llamaba depresión endógena) y elementos de tipo reactivo (que nos recuerdan a lo que tradicionalmente se llamaba depresión reactiva). Como regla general, cuanto mayor sea el componente endogenomorfo, más posibilidades hay de que ese sujeto responda a las terapias biológicas (por ejemplo, psicofármacos); mientras que un episodio depresivo con una gran carga reactiva responderá mejor a la psicoterapia. TRASTORNO AFECTIVO PRIMARIO VS TRASTORNO AFECTIVO SECUNDARIO. Se supone que la depresión es un trastorno primario, que no depende de nada, pero hay casos en los que la depresión aparece como consecuencia de algo. Primario: sin relación con ninguna otra enfermedad. Secundario: - A otras enfermedades psiquiátricas. Ejemplo: paciente que tiene fobia a salir a la calle y acaba haciendo una depresión secundaria a esto, bulimia… - A otras enfermedades no-psiquiátricas. Ejemplo: cáncer de páncreas. - Al uso de fármacos: Ejemplo: la Reserpina, que era uno de los prototipos del tratamiento hipotensor pero que ya no se utiliza, porque más de la mitad (50%) de los pacientes que la tomaban hacían cuadros depresivos. ENFERMEDADES NO PSIQUIÁTRICAS Y TRASTORNOS AFECTIVOS Algunas enfermedades no psiquiátricas en las que pueden aparecer síntomas depresivos son: Tumores intracraneales. Neurosífilis. Enfermedad de Parkinson. Hipotiroidismo. Hipo/hiperparatiroidismo. Anemia perniciosa. 11 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Carcinoma de páncreas: aparece una depresión atípica, que muchas veces es el primer síntoma. Enfermedad de Adisson. Infecciones que afectan secundariamente al SNC: los virus pueden atravesar la barrera hematoencefálica y producir encefalitis. - Gripe. - Mononucleosis infecciosa. - Hepatitis vírica. - Neumonía vírica. Lo más importante en estas patologías es tratar la enfermedad de base para tratar el trastorno psiquiátrico. OTRAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS Y TRASTORNOS AFECTIVOS Algunas enfermedades psiquiátricas en las que pueden aparecer síntomas depresivos son: Esquizofrenia: trastornos esquizoafectivos, por un lado, la esquizofrenia y por otro, los trastornos del humor. Trastornos de ansiedad. Uso de alcohol y otras sustancias. Trastornos neurocognitivos: por ejemplo, las demencias. FÁRMACOS Y TRASTORNOS AFECTIVOS Hipotensores: - Reserpina: era uno de los prototipos en el tratamiento de la hipertensión pero ya no se utiliza. Hasta el 50% de los pacientes tratados con Reserpina hacían cuadros depresivos. - Alfa-metil-dopa: utilizada en el Parkinson. - Clonidina. - Propanolol. Corticoides. Barbitúricos. Anticonceptivos orales: pueden desencadenar episodios o cuadros depresivos, sobre todo los que tienen una dosis alta de hormonas. Por ello, en mujeres con tendencia a la depresión y varios episodios depresivos previos hay que considerar la no indicación de los anticonceptivos orales y utilizar otros métodos alternativos como puede ser un DIU. ¡¡¡MUY IMPORTANTE!!! 12 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 15.3. TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNOS RELACIONADOS * Existe la hipótesis de Vincent Van Gogh fue un sujeto con trastorno bipolar y en uno de sus episodios maníacos se cortó la oreja porque discutió con su amigo Paul Gauguin. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: Las tasas de prevalencia son bajas pero relevantes: - TB tipo I 1% (Hombres = Mujeres). - TB tipo II 1’1% (Mujeres > Hombres). - TB todos los tipos (5%) La diferencia entre el tipo I y el II no está tanto en la prevalencia sino en que el tipo II es más frecuente en mujeres y el tipo I es igual de frecuente en ambos sexos. Factores de riesgo: - Antecedentes familiares. A mayor número de parientes con trastorno bipolar mayor posibilidad de que el sujeto también lo desarrolle. - Los acontecimientos vitales pueden actuar como desencadenantes, aunque sólo en las primeras fases. Con el tiempo este trastorno se va haciendo independiente de lo que sucede y se descompensa sin que le ocurra algo malo al sujeto. La edad media de aparición es: - 18.2 años para el TBI - 20.3 años para el TBII La duración media de los episodios es: - Episodios depresivos: 15 semanas - Episodios maníacos: 7 semanas Con el tiempo, el paciente pasa más tiempo deprimido. COMORBILIDAD El 75% de los pacientes con trastorno bipolar pueden presentar otra patología psiquiatría a lo largo de su vida: - Trastornos de ansiedad (75%) - Consumo de sustancias (42.3%) - Trastorno del control de impuestos (62.8%) - Trastornos de la personalidad (60%) 13 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA El trastorno bipolar se asocia también a enfermedades no psiquiátricas. - Asma - Diabetes mellitus tipo 2 - Hipercolesterolemia - Epilepsia - Trastornos renales - Trastornos tiroideos ETIOLOGÍA FACTORES GENÉTICOS El trastorno bipolar se asocia a la depresión. El hecho de que la depresión y el TB puedan aparecer por separado y que en unos pacientes aparezca uno u otro no quiere decir que no estén relacionados. De hecho, tanto en el TB como la depresión la importancia de la genética es muy grande. En familiares de pacientes con TB el riesgo de TB, depresión monopolar y trastorno esquizoafectivo* está incrementado. * Existe un grupo de sujetos con síntomas de esquizofrenia que también atraviesan episodios depresivos o presentan síntomas propios del TB y son pacientes especialmente graves porque tienen una tasa de suicidio muy alta. El 40% de los gemelos monozigóticos de pacientes con TB presentan un trastorno afectivo, pero tan solo el 5% de los gemelos dizigóticos. En función de estos datos, la heredabilidad es alta (alrededor del 85%). La herencia es poligenética (varios genes con escaso efecto). No existe un gen de la depresión y un gen del TB, sino que hay distintos genes que pueden estar afectados y cuantos más tenga el sujeto más posibilidades habrá de que padezca este tipo de trastornos. Además, puede haber genes que se compensen unos a otros, de manera que por el hecho de tener un familiar con depresión o TB no significa necesariamente que el sujeto vaya a desarrollarlos. También puede estar favorecido por alteraciones cromosómicas o venir mediado por interacciones gen-gen (epistasis). Sobre todo en la depresión, los factores epigenéticos son muy importantes. Un gen puede tener efecto neutralizador sobre otro de manera que no todos los hijos de unos progenitores manifiesten un trastorno. Los factores ambientales pueden explicar el 40% de la varianza. 14 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA SISTEMA LÍMBICO El sistema límbico es la parte de nuestro cerebro que tiene que ver con las emociones (cerebro emocional). Generalmente el lóbulo frontal ejerce funciones de control sobre él. En el trastorno bipolar se produce un fallo en la función inhibitoria de las neuronas orbitofrontales (no tienen capacidad para frenar al sistema límbico adecuadamente) dando lugar a una hiperexcitación de las neuronas límbicas, responsables de los síntomas propios de la manía. FÁRMACOS Sabemos que este mecanismo existe y está implicado porque los fármacos que actúan en estas vías funcionan en el paciente maníaco: Antipsicóticos atípicos: frenan esta estimulación o vuelven a inhibir los mecanismos. Estabilizadores del estado de ánimo (anticonvulsivantes en neurología): valproato y carbamacepina, utilizados para el tratamiento de la epilepsia en neurología. Benzodiacepinas. Clonidina: efecto antimaniaco y depresógeno. Litio: fármaco estabilizador del humor por excelencia, prototipo de fármaco antimaniaco. Terapia electroconvulsiva. Estos fármacos restablecen el equilibrio y normalizan el proceso poniendo en marcha mecanismos de inhibición actuando a distintos niveles (frenando la hiperactividad de las neuronas límbicas y aumentando el control inhibidor de las neuronas frontotemporales). RESULTADOS DE ESTUDIOS EN RELACIÓN CON LA ETIOLOGÍA DEL TRASTORNO BIPOLAR El único gen que se ha visto asociado al TB de una forma clara es el gen BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor, factor neurotrófico derivado del cerebro). Como su propio nombre indica, este factor tiene un efecto neurotrófico, favorecedor del desarrollo neuronal o crecimiento cerebral. Como sabemos, las neuronas se conectan unas con otras mediante sinapsis a través de sus dendritas. 15 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Estas conexiones no son permanentes, sino que se pueden activar o desactivar. Los factores neurotróficos juegan un papel muy importante al asegurar esa conectividad neuronal. En el caso del TB se han encontrado alteraciones en el gen BDNF (está infraexpresado) que podrían estar asociadas con la existencia de un TB siempre que se asociaran a acontecimientos vitales estresantes (interacción de factores genéticos y factores ambientales). Por ejemplo los casos de abusos en menores, que inducen mecanismos que modifican el ADN y no producen este gen. FACTORES AMBIENTALES Suelen ser inespecíficos, ya que también pueden aparecer en relación con otras patologías. Mayores tasas de abuso sexual en la infancia que los sujetos sanos. Acontecimientos vitales (fases iniciales): los acontecimientos vitales estresantes son importantes sobre todo en las primeras fases, pero como hemos dicho con el tiempo este trastorno tiende a automatizarse y hacerse independiente de lo que sucede. El sujeto necesita en un inicio estrés para descompensarse, pero con el tiempo cada vez necesita menos el papel del estrés para que aparezca el cuadro. Apoyo social: esto vale para todos los trastornos. Es un factor protector para la patología. Expresividad familiar: forma que tiene una familia de verbalizar y expresar sus conflictos. Este trastorno puede darse con una baja expresividad emocional (“Hijo, me pone triste que hagas esas cosas”). Si hay una alta expresividad familiar (“¡Hijo me vas a matar de un disgusto si sigues haciendo esas cosas!”), es más probable que se produzca un episodio. 16 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CLÍNICA CLÍNICA DEL ESPISODIO MANÍACO Los síntomas propios del episodio de manía son: Duración de al menos una semana. Inicio generalmente brusco. Estado de ánimo elevado/expansivo: el paciente bruscamente empieza a estar alegre, eufórico (manía eufórica clásica), pero a veces más que contento y feliz está alterado e irritable (manía disfórica). Aumento de la actividad. Autoestima elevada: en el paciente depresivo es al contrario. Verborrea: hablan por los codos. Presión del habla: es la necesidad de hablar continuamente. Cuando le preguntamos algo, contesta inmediatamente, no se detiene. Menor necesidad de sueño y de comer: por la noche hacen cosas que molestan a los demás (mover muebles, poner lavadoras, pasar la aspiradora...). Comportamiento impulsivo e imprudente. Abandono del cuidado personal. Fuga de ideas: este es el pensamiento arboriforme (cuando hablan se van por las ramas). No son capaces de mantener un mismo tema en su pensamiento. El sujeto pasa de un pensamiento a otro simplemente por la fonética, a veces sin que haya una lógica. Tendencia a la distracción. Hiperactividad. Pueden existir delirios y /o alucinaciones: pueden ser de tipo megalomaniaco, erotomaniaco… en definitiva delirios expansivos o de grandeza. * TOCHO: el ingreso de los pacientes puede ser involuntario gracias a una autorización del juez, en los casos en que el paciente se niegue a ser ingresado y suponga un riesgo para ellos y para los demás. 17 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CLÍNICA DEL EPISODIO MIXTO Alternancia de síntomas maniacos y depresivos. Duración de al menos dos semanas. CLÍNICA DEL EPISODIO HIPOMANÍACO Duración de al menos unos días. Síntomas similares a los del episodio maníaco, pero: - No son lo suficientemente graves para causar deterioro en el funcionamiento ocupacional, actividades sociales habituales y relación con los demás. Estos pacientes suelen ser más productivos en su trabajo pero a la vez menos cuidadosos, cometen más errores. Tienen la sensación de que les cuesta menos trabajo funcionar y si se trata de trabajos creativos o menos sistemáticos, los hacen con más facilidad. Por ejemplo, un pintor que pinta un montón de cuadros los días en los que tiene episodios hipomaníacos. Le ponemos tratamiento con litio (estabilizador del estado de ánimo) y al cabo de un tiempo vendrá a la consulta enfadado diciendo que le hemos quedado sin creatividad. - No requiere hospitalización. - No incluye síntomas psicóticos. * Muchas veces si los síntomas hipomaníacos no son muy intensos el paciente no tiene conciencia de enfermedad, piensa que está bien, incluso cuando está hipomaníaco piensa que es cuando mejor está. CLÍNICA DEL TRASTORNO CICLOTÍMICO Es más leve pero más continuado. Duración de al menos dos años. Inestabilidad persistente del estado de ánimo: - Síntomas hipomaníacos, que pueden configurar un episodio hipomaníaco, pero no maníaco o mixto. - Síntomas depresivos, que están presentes la mayor parte del tiempo y no tienen la intensidad suficiente como para ser diagnosticados como episodio depresivo. Son cuadros subclínicos, el paciente está siempre en ese estado. Esto suele ser lo habitual, nos recuerda a la distimia (persistente, duradero, el paciente está casi siempre mal). Los síntomas interfieren más o menos con la vida del sujeto. 18 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CURSO Y PRONÓSTICO El trastorno bipolar suele aparecer cuando el sujeto es joven, alrededor de los 18-20 años. El primer episodio es de depresión en el 60% de los casos, apareciendo el primer episodio maniaco alrededor de 5 años más tarde. Esta enfermedad suele provocar un alto grado de deterioro en la vida laboral, familiar y social. Va a suponer que el paciente esté en tratamiento de por vida. Algunos sujetos son conscientes de ello pero esto no siempre ocurre. A los sujetos sin conciencia de enfermedad les cuesta mucho asumir su problema y esto dificulta el tratamiento apareciendo descompensaciones. El 15% de los pacientes tienden a la ciclación rápida, pasando muy rápidamente de fase depresiva a maniaca, siendo muy inestables clínicamente y necesitando un tratamiento especial (es como la ciclotimia, pero con episodios depresivos y maniacos completos y bien definidos). Un 5% de los casos tiende a la cronificación. Es frecuente la patología dual que consiste en que hay un trastorno psiquiátrico generalmente grave (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de la personalidad…) asociado a consumo de tóxicos, teniendo en cuenta que el pronóstico en estos casos empeora bruscamente. En pacientes con trastorno bipolar, casi un 60% cursa con consumo de tóxicos y tienden a recaer. Hay que prestar especial atención al potencial suicida: se producen tentativas de suicidio en el 30- 40% de los casos. En la fase eufórica hay posibilidad de que el paciente muera por un fenómeno de parasuicidio: no ven el riesgo, por lo que su intención no es suicidarse, pero por accidentes debido a prácticas de riesgo esto acaba ocurriendo. El suicidio consumado (8% de los hombres y 5% de las mujeres) suele aparecer en las etapas depresivas. El único fármaco que ha demostrado un beneficio en la conducta suicida es el litio. Se aprecia una reducción de la expectativa de vida de 13 años en hombres y 9 años en mujeres. TRATAMIENTO MANÍA EUFÓRICA (MANÍA CLÁSICA) En la manía eufórica o clásica el paciente está alegre, eufórico… El tratamiento de elección es el litio. Como alternativa, puede usarse el valproato. Si el litio no funciona, se puede usar el valproato, incluso en algunos pacientes pueden asociarse ambos. Son eficaces los antipsicóticos típicos potentes y los de segunda generación, aunque el paciente no tenga síntomas psicóticos (ya que pueden actuar como estabilizadores del estado de ánimo): - Olanzapina. - Risperidona. 19 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA - Aripiprazol. - Asenapina. - Quetiapina. MANÍA DISFÓRICA Y ESTADOS MIXTOS En la manía disfórica el paciente está irritable, alterado… Existen datos clínicos limitados. El litio no es tan eficaz como en la manía eufórica. Parecen ser más eficaces los anticonvulsivantes (el valproato y la carbamazepina), así como los antipsicóticos atípicos. Se deben evitar los antipsicóticos típicos porque pueden acentuar los síntomas disfóricos. * Es difícil hacer que estos pacientes cumplan el tratamiento, porque están ya enfadados de por sí, no quieren tomar nada y si el tratamiento tiene efectos secundarios les da más motivos para abandonarlo. MANÍA PSICÓTICA Datos clínicos limitados. El litio, el valproato y la carbamazepina pueden ser eficaces. Otra alternativa terapéutica es la combinación de valproato o litio con antipsicóticos atípicos. * En los casos de manía psicótica, el profesor siempre prefiere asociar litio y antipsicóticos atípicos, ya que el litio puede tardar días en controlar los síntomas psicóticos. MANÍA REFRACTARIA La clozapina es eficaz en la manía eufórica y disfórica refractaria al tratamiento. Para poder administrar tratamiento con clozapina deben haber fallado dos antipsicóticos previos. MANÍA CON CICLADO RÁPIDO El litio no parece ser especialmente eficaz en estos pacientes, siendo preferible el valproato y la carbamazepina. En casos refractarios se puede utilizar: - Valproato + carbamazepina - Clozapina. 20 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Como la tendencia a la ciclación rápida se asocia a hipotiroidismo (subclínico), asociar tiroxina en dosis altas. OTROS TRATAMIENTOS Anticonvulsivantes: - Lamotrigina. - Oxcarbazepina. - Topiramato. - Zonisamida. - Clonazepam. Ácidos grasos omega-3: en fase experimental. La terapia electroconvulsiva (TEC) se puede utilizar cuando han fracasado otros abordajes. Se aplica en pacientes refractarios, suele ser el último paso en los protocolos de tratamiento. Si hay riesgo de suicidio alto, debemos utilizarla mucho antes. 21