Síndrome Compartimental y Aplastamiento 2024-2025 PDF

TEMA 6 SÍNDROME COMPARTIMENTAL Y APLASTAMIENTO 2024-2025 Ve más allá  SÍNDROME COMPARTIMENTAL ——————————————— Aumento de presión en el interior de un espacio anatómico cerrado que causa cambios isquémicos de...

TEMA 6 SÍNDROME COMPARTIMENTAL Y APLASTAMIENTO 2024-2025 Ve más allá  SÍNDROME COMPARTIMENTAL ——————————————— Aumento de presión en el interior de un espacio anatómico cerrado que causa cambios isquémicos de los tejidos incluidos en dicho espacio. Los compartimentos con estructura fascial u ósea poco elástica son los que con mayor frecuencia resultan afectados. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 2  SÍNDROME COMPARTIMENTAL ——————————————— Implicaciones fisiopatológicas: ▪ Disminución de la perfusión capilar. ▪ Viabilidad tisular comprometida. ▪ Anomalías de la función neuromuscular. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 3  SÍNDROME COMPARTIMENTAL ——————————————— La mayoría de los síndromes compartimentales son AGUDOS, estando en riesgo la viabilidad de la extremidad. Hay un subsugrupo de síndromes compartimentales CRÓNICOS, en los que existe una presentación recurrente, frecuentemente, desencadenada por la actividad deportiva. No ocasiona perdida de la extremidad pero si disminución del rendimiento deportivo. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 4  SÍNDROME COMPARTIMENTAL ——————————————— © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 5  SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO A medida que el edema y el sangrado incrementan la presión en el interior del compartimento, se compromete la circulación, disminuyendo la oxigenación tisular y alterando el metabolismo celular. Si estos cambios persisten, se provoca la muerte celular, siendo los tejidos nerviosos y muscular los mas sensibles UNA PRESIÓN ALTA DENTRO DE UN ESPACIO CERRADO puede causar daños irreversibles al contenido de ese espacio. Mayoría fx de base, origen traumático. Las fracturas más frecuentemente asociadas son las de antebrazo, supracondíleas humerales y diáfisis tibiales © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 6  SÍNDROME COMPARTIMENTAL Agudo Crónico Aplastamiento o “crush Syndrome” Este último se refiere a aquel síndrome compartimental agudo producido por trauma con aplastamiento; la necrosis muscular masiva causa mioglobinuria, hiperkalemia y acidosis, que si no se corrigen oportunamente pueden producir fracaso renal y puede producir el éxitus del paciente sin el tratamiento adecuado. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 7  La rabdomiólisis es un síndrome clínico que implica la degradación del tejido muscular esquelético. Los síntomas y los signos incluyen debilidad muscular, mialgias y orina de color marrón rojizo, aunque esta tríada está presente en menos del 10% de los pacientes. El diagnóstico de la rabdomiólisis se basa en la anamnesis y se confirma con pruebas de laboratorio que detecten la creatina cinasa elevada (CK) típicamente más de 5 veces el límite superior de lo normal. El tratamiento es sintomático con líquidos intravenosos, así como el manejo de la causa incitadora y de cualquier complicación resultante. Causas frecuentes: Traumatismo mecánico o isquemia muscular (p. ej., lesiones por aplastamiento, descargas eléctricas, convulsiones, o síndrome compartimental) Fármacos y toxinas (p. ej., estatinas, antibióticos, ansiolíticos, antipsicóticos, cocaína, anfetaminas, alcohol) Infección (p. ej., gripes A y B, virus Coxsackie, Staphylococcus aureus) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  SÍNDROME COMPARTIMENTAL ——————————————— Aumento del contenido AGUDO CRÓNICO Disminución del continente © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 9  SÍNDROME COMPARTIMENTAL ——————————————— Las causas del Síndrome compartimental agudo podemos englobarlas en dos grandes grupos: 1. Las que provocan una disminución del compartimento (Extracompartimentales): ▪ Vendaje o yeso compresivo. ▪ Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no son elásticas que pueden llegar a ocasionar un síndrome compartimental. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras. ▪ Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas, es decir con excesiva tensión. ▪ Aplastamiento. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 10  SÍNDROME COMPARTIMENTAL ——————————————— 2. Las que provocan un aumento del contenido del compartimento (Intracompartimentales): ▪ Edema postisquemia (lesión arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial… ▪ Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...) - Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomías…) ▪ Contaminación por mordedura. ▪ Dentro de las fracturas, favorecen la aparición del Síndrome compartimental las fracturas por alta energía: Conminución severa, extensión articular, fracturas segmentarias, gran desplazamiento, rodilla flotante, fracturas expuestas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 11  AUMENTO DEL CONTENIDO —————————————— AGUDO 1. Sangrado ( trastorno de coagulación o terapias anticoagulantes) 2.-Trauma ( fractura cerrada, abierta, lesión vascular) 3.-Isquemia/ reperfusion( lesión arterial , embolia y trombosis) 4.-lesiones eléctricas 5.-Trombosis venosas 6.-Ejercicio físico intenso 7.-Disminución de la osmolaridad del suero ( Sdr.Nefrotico) 8.-Extravasaciones venosas o arteriales yatrogénicas © Copyright Universidad Europea. 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Endotelina, Tromboxano A2) Igualmente, la isquemia promueve la expresión genética de ciertos productos proinflamatorios en las células endoteliales hipóxicas (Ej. Moléculas de adhesión, Citoquinas), mientras otros son suprimidos (Trombomodulina, cNOS). Muchas de estas respuestas a la hipoxia se exacerba con la re-oxigenación (reperfusión). Como consecuencia en el período inicial luego de la reperfusión , rápidamente ocurre una severa disfunción endotelial y puede desarrollarse sin cambios morfológicos evidentes de injuria celular. Es decir, la isquemia induce un estado proinflamatorio que incrementa la vulnerabilidad de los tejidos a mayor injuria con la reperfusión. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados  AUMENTO DEL CONTENIDO —————————————— Crónico ▪ >volumen de los tejidos de la celda aponeurótica ▪ hipertrofia muscular © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 15  DISMINUCIÓN DEL CONTINENTE ———————————————— 1. Compresión externa. 2. Vendaje circunferenciales. 3. Escara por quemadura o congelaciones. 4. Cierre quirúrgico de defectos fasciales. 5. Uso prolongado del torniquete. 6. Inmovilización prolongada en una postura (intoxicaciones etílicas por uso de drogas) Vendajes o yesos constrictivos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 16  FISIOPATOLOGÍA Cuando la presión compartimental supera los 30mm Hg, los vasos linfáticos se colapsan, dejando sin drenaje al músculo esquelético que se edematiza. Se produce un colapso arteriolar por compresión, disminuyendo todavía mas la liberación de oxigeno a los tejidos. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 17  FISIOPATOLOGÍA 1. Aumento de la presión del compartimento. 2. Aumento de presión venosa 3. Disminución del flujo 4. Disminución de la perfusión tisular © Copyright Universidad Europea. 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Todos los derechos reservados 29  SÍNDROME COMPARTIMENTAL POR APLASTAMIENTO El SA se caracteriza por Rabdomiolisis, que produce insuficiencia renal aguda mioglobinúrica. Se necesitan, normalmente, de 4 a 6 horas de compresión mantenida. El tiempo total de atrapamiento no refleja necesariamente la gravedad de la lesión y sus potenciales complicaciones. Es mas importante la magnitud de la compresión y el tamaño de los músculos comprimidos El paciente presenta debilidad muscular, malestar y fiebre. Esta descripción infravalora los graves efectos cardiovasculares secundarios a la alteración electrolítica y a la insuficiencia renal. © Copyright Universidad Europea. 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Por lo que una medición aislada de presión no justifica el tratamiento quirúrgico. ▪ Esta indicada una fasciotomia profiláctica en casos en los que existe un alto riesgo de evolución hacia un SCA (fracturas complejas de extremidades, aplastamientos, reimplante de extremidades, isquemia mayor a 6 horas) © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 35 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 36  TRATAMIENTO ———————————— MEDIDAS INICIALES FASCIOTOMÍA © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 37  TRATAMIENTO ———————————— MEDIDAS INICIALES - Retirar todo vendaje o yeso. - La apertura longitudinal de un yeso disminuye la presión compartimental un 30% y la apertura en bivalva disminuye la presión mas de 50%. Por lo tanto se recomienda abrir el yeso en bivalva, cortando toda la envoltura hasta la piel. - Si el SCA esta establecido el abrir el yeso no evitara su progresión. © Copyright Universidad Europea. 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Se accede con facilidad al compartimento posterior superficial en los dos tercios proximales de la pierna y puede abrirse la fascia que lo cubre. El compartimento posterior profundo tiene una posición superficial en el tercio distal, inmediatamente por detrás de la tibia, siendo allí fácilmente accesible. ESPECIAL CUIDADO EN PROTEGER LA VENA Y EL NERVIO SAFENO que transcurre por detrás de la tibia. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 49  TRATAMIENTO ———————————— © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 50 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 51  TRATAMIENTO ———————————— FASCIOTOMÍA DEL ANTEBRAZO. Dos compartimentos: volar y dorsal El volar se divide en superficial y profundo Se recomienda UNA incisión La incisión se inicia en la fosa antecubital y se extiende hasta el pliegue de la muñeca. Si , a pesar de la descompresión, el compartimento dorsal se encuentra tenso, se puede acompañar de una incisión dorsal que se inicia en un punto distal al epicondilolateral y continua hasta la parte distal del antebrazo © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 52 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 53 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 54 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 55  TRATAMIENTO ———————————— Después de realizada la fasciotomía es muy importante disminuir el riesgo de infección, sepsis, y en casos graves perdida de la extremidad. Se aplican gasas humedecidas estériles y colocación de una férula para mantener la inmovilización Revisión en quirófano en los próximos 2-5 día. Se desbrida todo el tejido necrótico. Si no hay evidencia de necrosis se hace un cierre superficial. Si no se consigue el cierre el desbridamiento se repetirá pasado un intervalo de 72-h, después de este intervalo se podrá realizar sutura o injertos de piel. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 56  TRATAMIENTO ———————————— Complicaciones Infección de la herida Trombosis venosa profunda Lesión neurovascular Disestesias en borde de la herida Ulceras cutáneas recurrentes Hernias musculares © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 57  TRATAMIENTO ———————————— SE DEBE EVITAR LA FASCIOTOMÍA en un SCA establecido con evolución de mas de 10 horas, la fasciotomía conlleva un riesgo elevado de septicemia y reperfusión agresiva, siendo preferible valorar la amputación de la extremidad. © Copyright Universidad Europea. 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TRATAMIENTO _________________________________ Tratamiento quirúrgico - Fasciotomía incisión única - Fasciotomía de incisión doble © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 65 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 66 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 67  CONCLUSIONES ———————————— ▪ El síndrome compartimental es el conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de la presión en una celda fascial de un miembro, hasta disminuir o eliminar la presión de perfusión capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos en dicha celda. ▪ En el 70% de los casos es debido a origen traumático. ▪ La clínica del síndrome compartimental incluye las 6 “P”: Pain, parestesia,presión, palidez, parálisis, pulselessness. ▪ Las complicaciones mas severas abarcan lesiones permanente en los nervios y los músculos y en casos más severos, se puede requerir la amputación. © Copyright Universidad Europea. 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La realización de la fasciotomía depende del compartimento a descomprimir, por lo tanto según la región hay que realizar el gesto quirúrgico de una u otra manera. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados