Tema 6. Aproximación Infectología al Síndrome Febril PDF

Medalternativa TEMA 6: APROXIMACIÓN INFECTOLOGÍA AL SÍNDROME FEBRIL 1. RECUERDO HISTÓRICO Inscripción cuneiforme : Siglo VI a.C. Queda por escrito que cuando alguien estaba mal se ponía rojo y ardiendo. Hipócrates (Bilis amarillo): siglo V a.C. Hipócrates decía que había...

Medalternativa TEMA 6: APROXIMACIÓN INFECTOLOGÍA AL SÍNDROME FEBRIL 1. RECUERDO HISTÓRICO Inscripción cuneiforme : Siglo VI a.C. Queda por escrito que cuando alguien estaba mal se ponía rojo y ardiendo. Hipócrates (Bilis amarillo): siglo V a.C. Hipócrates decía que había cuatro humores y su desequilibrio era lo que causaba la enfermedad, consideraba que la fiebre aparecía cuando la bilis amarilla era la que predominaba. Esto era debido a que por aquel entonces muchos episodios febriles se acompañaban de ictericia. Galeno (purificación humores): siglo II DC. Galeno dijo que no era un predominio de un humor sobre otro sino una unificación. Edad Media (posesión demoníaca). William Harvey (fricción circulatoria): Siglo XVIII. Descubrió el sistema circulatorio, e intentó relacionarlo con la fiebre, diciendo que este hacía una fricción sobre los vasos sanguíneos y era el preliminar del mecanismo fisiopatológico de la fiebre. Claire Bernard (proceso metabólico): Siglo XIX. El síndrome febril hasta el siglo XIX no se consideró algo importante para medir. En este siglo se ve que es la consecuencia de un proceso metabólico. Carl Reinhold Aust Wunderlich: 1868. Se dedicaba a medir la temperatura en cada turno a sus pacientes. Gracias a él se sabe que hay un ritmo circadiano y que las enfermedades tienen diferentes tipos de fiebre. 1.1.DEFINICIÓN La fiebre es un estado de temperatura central elevado, habitualmente , como parte de la respuesta defensiva del huésped a la invasión de microorganismos (normalmente, pero no tiene por qué ser un microorganismo), es una muestra más de que el sistema inmune está actuando. Se considera fiebre a la temperatura > 37.8 º C. En condiciones normales la temperatura está alrededor de 35 o 35 ºC y está regulada por el hipotálamo. Se consigue produciendo calor (tiritona, escalofríos)(este calor se produce a través del tejido muscular) y evitando en pérdida (vasoconstricción cutánea). Cuando se produce la fiebre se tiene la sensación de tener el cuerpo frío, sobre todo en las partes más distales, normalmente en las manos. Es una manifestación más la respuesta inmune innata: Los receptores de células inmunes reconocen y se unen a 1  Medalternativa moléculas de patógenos y producen PG-E2 ( se produce la respuesta de las citoquinas pirógenas, que están dentro de las citoquinas proinflamatorias), que cruza la BHE, llega al centro termorregulador del hipotálamo y desencadena la fiebre. Una infección u otra causa inflamatoria desencadena la producción de citoquinas pirógenas (interleucinas y el factor de necrosis tumoral), la más importante es la PGE2, que llega al cerebro y va al centro regulador del hipotálamo para producir la fiebre. La fiebre como tal no es mala, en estudios se ha visto que es un factor de buen pronóstico de la sepsis. El paciente con fiebre suele tener mejor pronóstico, porque su sistema inmune es más fuerte. Lo que no está claro es el consenso sobre tratar o no la fiebre, pero hay ciertos casos en los que sí hay que tratarla. Tratar la fiebre: Aporta alivio sintomático. Disminuye la disfunción mental inducida en ancianos. Disminuye las necesidades metabólicas de pacientes con cardiopatía y neumopatía. Se debe tratar la fiebre cuando está deteriorando al paciente. Por ejemplo un paciente con dolor torácico y disnea, cuyos síntomas los tiene en el contexto de un pico febril. Se debe tratar también en pacientes ancianos con problemas cardiológicos con fiebre de 39ºC, se ponen taquicárdicos debido a la demanda metabólica aumentada y se deterioran. Ese deterioro no se debe al problema cardiológico o hemodinámico, sino que es porque no toleran la fiebre. Otra de las cosas que les ocurre a los ancianos es que a veces se les hace una punción lumbar porque se piensa que el foco es neurológico, cuando lo que ocurre es que se deterioran neurológicamente en el contexto de la fiebre. 1.2. TIPOS DE FIEBRE Más que patrones de fiebre nos interesa saber determinados parámetros que nos pueden ayudar, pero más que esto lo que nos interesa saber es qué personas seriamente enfermas pueden tener una respuesta pobre. Por la forma de la curva de temperatura: ○ Continua o mantenida. ○ Intermitente (en agujas o picos, “sépticas”). ○ Remitente. ○ Recidivante o recurrente. Por el momento de ocurrir. En la historia clínica siempre se debe recoger si la fiebre es matutina, si es mantenida durante el día, si es de predominio vespertino. Respuestas febriles atenuadas, en los pacientes cuyo sistema inmune no está al 100%: ○ Neonatos muy graves, sobre todo ocurre neumonía. Puede no tener fiebre por chlamydia. ○ Ancianos: la familia suele decir que el enfermo está decaído. 2  Medalternativa ○ Uremia: prediálisis o diálisis, por el trastorno metabólico que supone. ○ Tratamiento con esteroides que puede estar cortando la respuesta febril. ○ Tratamiento con antipiréticos previo. Como paracetamol, aspirina… que atenúan la fiebre. Por tanto, LO MÁS IMPORTANTE ES CERTIFICAR QUE HAY FIEBRE, para ello miramos quien ha tomado la temperatura, a qué hora, el valor obtenido... y se hace una gráfica. No es para ver si el paciente miente o no, sino porque el diagnóstico lo tiene que guiar la sintomatología. Muchas veces ingresan pacientes que dicen tener fiebre cuando realmente no la tienen, por ello es tan importante certificarlo. 1.3. CAUSAS DE FIEBRE Aunque buena parte de las fiebres son por infecciones, no siempre lo van a ser (atención a las causas no infecciosas). Los grupos principales que hay que descartar cuando un paciente viene con fiebre son: Infecciones. SIEMPRE es lo primero que hay que descartar porque es algo pasajero y es tratable. Siempre hay que averiguar el por qué. Tumores. El carcinoma renal cursa con fiebre y no es una infección. Siempre hay que averiguar el por qué. Enfermedades inmunológicas (reacción Ag-Ac): lupus, esclerosis, etc. Esta inmunosupresión queprovocan favorece la infección secundaria pero NO son infección en sí. Además, los propios inmunocomplejos pueden actuar como pirógenos endógenos y provocar la fiebre por sí mismos. Enfermedades hereditarias. Otras (miscelánea). Hay, además, infecciones que no tienen fiebre, por ejemplo, un señor puede tener una TBC pulmonar crónica que no cursa con fiebre y es una infección en toda regla. Cuidado con poner antibióticos cuando no son necesarios. NO TODA INFECCIÓN CURSA CON FIEBRE, Y NO TODA FIEBRE CURSA CON INFECCIÓN (EXAMEN). 1.4. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN Ante un paciente con fiebre lo que debemos hacer es averiguar si: Fiebre con focalidad infectológica Fiebre sin focalidad infectológica, son las más difíciles de diagnosticar. La historia clínica es fundamental, para descubrir si tiene foco o no. Siempre hay que preguntar por síntomas respiratorios, síntomas urinarios y abdominales, estos son los más frecuentes. Pero también hay que preguntar por las articulaciones (artralgia, artritis, si tiene rigidez matutina, etc), piel, adenopatías (cuello, axila e ingle, siempre hay que palpar), y siempre preguntar por prótesis y dispositivos, fármacos, viajes (sobre todo internacionales en los últimos 6 meses o un año), animales, consumo no pasteurizado y hábito sexual. 3  Medalternativa Caso clínico: chica con pie zambo y prótesis en el pie de forma continua, incluso estando en cama. Tenía poliquistosis renal por deterioro renal debido a la fiebre. Tenía un tratamiento empírico. Debido a que se desconocía el foco de la fiebre se le quita la prótesis (que no se le había quitado hasta entonces, 5 días ingresada) y se ve un absceso enorme. Por lo que se avisa a trauma para drenaje y se ve S. aureus en el cultivo. Por ello es tan importante no perder la sistematización. 1.5. CUANDO INICIAR AB EMPÍRICO EN UNA FIEBRE SIN FOCO (IMPORTANTE) Tras rastreo microbiológico (fundamental HEMOCULTIVOS), en caso de: ○ Sepsis ○ Neutropenia ○ Deterioro clínico (respiratorio , neurológico) ○ Presencia de prótesis o dispositivos Hay que averiguar el foco de la fiebre antes de enmascarar con tratamiento y una vez sacados los cultivos que se consideren necesarios ya se puede tratar. Pero si el paciente está séptico, si se está deteriorando neurológica o respiratoriamente, o si es un paciente de riesgo, un paciente con prótesis o dispositivos hay que poner tratamiento empírico, en el resto de paciente se puede esperar a tener primero el cultivo. 2. SEPSIS SEPSIS: reacción sistémica dañina a una infección microbiana. Surviving sepsis campaign. ETIOLOGÍA: teóricamente cualquier microorganismo. DIAGNÓSTICO: TQ, FR elevada leucocitosis/leucopenia, temperatura alta o baja. TRATAMIENTO: antimicrobiano empírico, fluidos y vasopresores, control del foco y soporte. COMUNITARIA/NOSOCOMIAL. SOSPECHA DE FOCO: respiratorio, abdominal, piel y partes blandas, urinario, desconocido. Qué es la sepsis. Es un gran problema de mortalidad y se hacen campañas anuales para mejorar el pronóstico de los pacientes sépticos. La sepsis es la reacción sistémica dañina a una infección. El paciente está taquicárdico, taquipneico (con una frecuencia respiratoria elevada) con fiebre elevada, el tratamiento es el antimicrobiano empírico y remontar, porque normalmente los pacientes con sepsis empiezan con un fracaso hemodinámico, y es necesario pasarle volumen, vasopresores. Pero lo más importante es identificar y controlar el foco, sino el paciente se morirá. A la hora de elegir el tratamiento es importante saber si la causa es adquirida en comunidad o en el hospital, eso hace que se elijan unos antibióticos u otros. Es importante para saber cómo va a evolucionar. 4  Medalternativa Esto puede ser una pregunta de examen: Cuando viene un paciente con fiebre hay que tener en cuenta tres ítems para ver si el paciente es séptico o no, y estos son: 1. Deterioro neurológico. Que la escala de Glasgow sea menor de 13. 2. Que esté hipotenso con una tensión sistólica menor a 100 mmHg. 3. Que esté taquipneico con una frecuencia respiratoria mayor a 22 rpm. 2.1. FIEBRE SIN FOCO DE DURACIÓN INTERMEDIA Fiebre > 38,3ºC durante > 1 semana y < 4 semanas. El paciente lleva una semana con fiebre, aunque la tolera bien. Descartar virus: CMV, VEB, Parvovirus B19. En toda fiebre que dura entre una semana y 28 días. Descartar bacterias: Coxiella, Leptospira, Rickettsia, en nuestro medio. La mayoría suele ser autolimitada, pero los que llegan al médico son los que no terminan de ponerse malo pero no se curan. Aquí en Extremadura hay mucha zoonosis, debido a que la agricultura y la ganadería son sectores importantes y aunque no nos dediquemos a eso hay un ambiente grande a nuestro alrededor que si lo hace. El tratamiento de la fiebre con antitérmicos se hace si el paciente está llevando mal la fiebre, no es necesario que continúe febril si ya se ha demostrado que tiene fiebre, se pueden aliviar los síntomas. Sobre todo si son pacientes mayores con pluripatología de base, porque se ponen muy mal. Otra cosa es el tratamiento con ab, eso se realiza cuando el paciente está séptico. En pacientes con este tipo de fiebre y en ámbito de zoonosis se le pone doxiciclina (para tratar coxiella y rickettsia) y ceftriaxona (como tratamiento de leptospira), una vez tomados los hemocultivos y serología. 2.2. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Fiebre > 38.3 ºC durante > 3 semanas, a pesar de 1 semana de estudio hospitalario (o 3 visitas a C. Externa). A pesar de todo ese tiempo no se sabe que le pasa realmente al paciente. Cuatro subgrupos: Esta fiebre es un cajón desastre, por lo que lo ideal es saber a qué grupo pertenece el paciente con FOD: ○ Clásico. ○ Nosocomial. Es cuando la fiebre ocurre estando en el hospital ingresado por otro motivo. ○ Inmunodeprimidos. Hay que tener más cuidado debido a las infecciones oportunistas. ○ Asociado al VIH, no es lo mismo un paciente con inmunosupresión por un linfoma,que tiene baja la inmunidad humoral, que un paciente con VIH que tiene la inmunidad celular alterada. 5  Medalternativa Causas: ○ Infecciones (TB, endocarditis, abscesos). ○ Neoplasias (linfomas, tumores sólidos…). Las neoplasias más frecuentes al estudiar la fiebre son los linfomas. ○ Enf tejido conectivo (Still, arteritis temporal y otras vasculitis…). ○ Miscelánea (EII, TEP, fármacos…). Es la causa que más está aumentando en los últimos años, porque cada vez hay mayor arsenal diagnóstico. Aunque la miscelánea estar enmascarando otra etiología como fármacos, tromboembolismo pulmonar y enfermedad inflamatoria intestinal. Claves del diagnóstico ○ Historia clínica pormenorizada ○ Pruebas complementarias dirigidas ○ Batería de pruebas protocolizadas y escalonadas Hemograma, fortis, vsg, biopsia, pcr, tsh y t4 l Quantiferon, serología VIH, coxiella, leishmania, brucella, cmv ANA (es una obligación pedirlos, serían para el diagnóstico de un lupus)y F. reumatoide (para el diagnóstico de una artritis reumatoide de origen juvenil). Hemocultivo, urocultivo y sistemáticos de orina, se realizan aunque el paciente no tenga síntomas urinarios. Rx tórax, eco abdomen, ETT, TC toraco abdominal ○ Como último escalón (cuando todo lo anterior es negativo): PET-TC (dan muchísima información), biopsias, NGS. Sin realizar todas estas pruebas no se puede decir que es una FOD, se dice que es una fiebre que no se ha estudiado bien. La definición de fiebre de origen desconocido también incluye unas pruebas que se le ha realizado al paciente pero que no han dado el diagnóstico. Entre esas pruebas también se le piden hemogramas, frotis y vsg, que se le piden a casi todos los pacientes. También se piden hormonas tiroideas, porque la tiroiditis es una causa de fiebre (el paciente puede indicar molestia cervical). El quantiferon sobre todo para bacterias de origen tuberculoso. Y sobre todo lo que no puede faltar es la serología para el VIH, Coxiella, leishmania, brucella y citomegalovirus. La siguiente tabla está elaborada a partir de dos artículos en los que se diagnostica FOD, y se separan jóvenes de personas mayores. En los jóvenes el 20% tiene infección mientras que en los tumores son tumores. 6  Medalternativa No está indicado el tto empírico de la FOD. Porque a lo mejor tienes que acabar haciendo una biopsia. Las únicas excepciones son: ○ Los pacientes con neutropenia, que tienen riesgo de tener una infección mortal por pseudomonas. Por lo que han de recibir antipseudomónicos inmediatamente tras la recogida de muestras microbiológicas. ○ La alta sospecha de enf Still con inicio de corticoides. ○ El deterioro neurológico respiratorio si se sospecha de TBC. 2.3. FIEBRE POR FÁRMACOS Esta lista no es necesario aprenderla entera. Solo saber algunos antibióticos que también pueden dar fiebre (fiebre farmacológica)(los que están en azul) Antihistamínicos Penicilina Atropina Meperidina Barbitúricos Nitrofurantoína Hidrato de cloral Ac. P-amino salicílico Heparina Estreptomicina Hidralazina Sulfamidas Isoniazida Tiouracilos Vacunas Hay casos muy complejos que se pueden diagnosticar y tratar, y aun así siguen dando problemas. Como el caso de lo que parecía una tuberculosis y a pesar del tratamiento la fiebre persistía, se debía a rifampicina. 3. MITOS Y CONCLUSIONES 1. La fiebre es un síntoma-signo de primera importancia en la medicina clínica. Es un síntoma, no una enfermedad. 2. La confirmación y recogida adecuada de la fiebre en una gráfica, como variable clínica, constituye una labor capital en la asistencia de enfermería. 3. No toda fiebre significa infección ni toda infección se manifiesta con fiebre ➔ ESTO ES LO MÁS IMPORTANTE QUE TENEMOS QUE SABER DEL TEMA. 4. Algunos medicamentos(incluso antimicrobianos y antitérmicos) pueden causar fiebre. 7