Infectiologie: Connaître à la Perfection - PDF

**[Infectiologie connaître à la perfection]** I. **[Définitions ]** **[Infection]** - **Pénétration** et **développement**, dans un être vivant, de MO qui peuvent provoquer des lésions en se multipliant, et éventuellement en [sécrétant] des toxines ou en se [propageant] par voie sa...

**[Infectiologie connaître à la perfection]** I. **[Définitions ]** **[Infection]** - **Pénétration** et **développement**, dans un être vivant, de MO qui peuvent provoquer des lésions en se multipliant, et éventuellement en [sécrétant] des toxines ou en se [propageant] par voie sanguine - **[Caractéristiques]** - **Pathogène** : Bactérienne, virale, fongique, parasitaire - Mode d'évolution : Aiguë (brutale) voire subaiguë, chronique, latente (évolue ds le tps limite entre inf' asymto et très peu symptomatique et passe inapercu) - *VIH* - *Tuberculose : bact peut donner d'emblée une maladie pulmonaire ou une partie des symptômes sans réveiller la maladie complètement* - *Zona résurgence de l'infection sur des zones en particulière* - Site infectieux (type d'inf, **organe ciblé**) - Gravité : site infectieux (*méningite, pneumonie*), état septique (*défaillance d'organe*). - Au moment où on fait l'infct, elle peut être très sévère au début en créant une cascade sur d'autres organes (défaillance) et atteint un stade de choc septique où le corps n'arrive plus à réguler son fonctionnement (réa). - Lieu d'acquisition : en **communautaire** (dans la vie), **associé** aux soins (pas forcément hospitalisé) (on contracte une infct [après] avoir été en contact avec une structure de soin (1 semaine après une coloscopie), **nosocomial** (contracter une infct après une hospitalisation de + de 72h donc infct associée aux soins \> 72H à l'hôpital) **[Fièvre]** - Élévation [anormale] de la température corporelle centrale, habituellement **\>** 38,2°C - *[Remarque]* - Fièvre n'est [pas] synonyme d'infection ⇒Certaines infections ne s'accompagnent pas de fièvre *(ex:cristaux)* - Possible infection avec hypothermie *(ex: gériatrie)* - La fièvre peut survenir lors d'une hausse de chaleur, état de déshydratation... - [Mesure] : thermomètre **tympanique** ( ! **cérumen fausse mesure** !) - \+ 0,5° si électronique axillaire ou buccale - [Variations] : cycle nycthéméral (en fct du moment de la journée), âge, sexe, activité (marathon) - **[Caractéristiques]** - fièvre **Aiguë** \< 5jrs / fièvre **Prolongée/chronique** \> 20 jours - Pic fébrile, intermittente (fièvre 1j/3/4 ex: palu, brucellose), en plateau, ondulante... (+/- orientation diagnostique) ⇒ **Courbes** ++ - Orientation diagnostic +++ selon la courbe thermique - Mécanisme de la régulation thermique - Contrôle de l'équilibre thermique via **hypothalamus** (thermostat central) - Equilibre entre les phénomènes : augmentation baisse la température - Capteurs sensoriels mettent en place des mécanismes compensateurs et des phénomènes comportementaux - Capteurs périphériques entraînent une régulation compensatrice en fct de la T perçue - Comportements : si froid se couvre (dérégulation de l'hypothalamus) - En cas d'infection, l'organisme va produire des **protéines inflammatoires** qui vont provoquer une réaction inflammatoire (pyrogène) qui va servir à [se défendre] mécanismes moléculaires responsables de cette régulation II. **[Principe de PEC]** **Etape 1 : poser un diagnostic** - **Interrogatoire** du patient ++ - Exposition à risque, « contage » (une personne susceptible de l'avoir refilé dans l'entourage du patient), sexualité - Métiers, loisirs, voyages, animaux... - Histoire de la maladie - Depuis combien de temps, est-ce que le patient a déjà eu ça, les symptômes... Être curieux, bien discuter avec le patient - **Examen clinique :** comprendre s'il y a une infection et d'où elle vient - Recherche du **foyer** infectieux - Gravité ? détermine le délai (méningite urgence / angine on peut se poser) - **Examens complémentaires** - Imagerie - Biologie... - **Prélèvements microbiologiques **: centré sur le diagnostic, MEV le microorganisme - Examens [direct] - Cultures - Biologie Moléculaire (*PCR*), mise en évidence bact'/ virus + rechercher des gènes de résistances connue a certain ATB ( ex: **tuberculose** développement très lentement 15j-1 mois bact' pousse, désormais capable de cherche la présence de gène de R pour les antituberculeux) **Etape 2 : Traitement** - **Anti-infectieux** *(seule classe thérapeutique qui agit sur vivant : tue)* - *[Ex] : Antifongique, Antiviraux, Antibiotiques, Antiparasitaires* - Terrain - **Tolérance** du patient (non dangereux), prendre en compte les ATCD + ttt en cours - Effets indésirables - Interactions médicamenteuses - Site infectieux - Pharmacocinétique - Diffusion au site infectieux capacité à aller jusqu'au site - Concentration au site infectieux - Pathogène - Pharmacodynamie - Spectre d'activité adapté (efficacité) - Spectre d'activité + ou - large - Utilisation de **spectre large** va contribuer au développement de la **résistance** - Bon usage des anti infectieux - **Résistance** - Documentée/Supposée - Gravité - Pas de marge d'erreur - **Bactéricidie** (ATB tue la bact', inf' sévère) / **Bactériostase** (limite le développement, l'AB empêche juste la bactérie de se multiplier (stabilise), SI fait le reste) - **L'ATB a un spectre d'action spécifique, certaines bactéries n'y seront pas et l'efficacité de l'ATB sera nulle. Le spectre large de l'AB fait qu'il agit sur tout un tas de bactéries différentes. Le spectre étroit se rapporte à certaines bactéries spécifiques.** - **« ça sert à rien d'utiliser un bazooka pour tuer une mouche » bien choisir l'AB** - Recherche d'un traitement **[bien toléré]**, **[efficace]**, avec un **[spectre adapté]**  - **Traitements associés** : EI - Chirurgie ? (*obstruction canalaire, abcès, collections...*) - Immunomodulateurs ? (*[ex] : corticothérapie et méningite ou Covid*) → limite les séquelles neuro ou respi (qd infection trop inflammatoire, risque de léser l'organe). Sert d'adjuvants en plus des antiinflammatoires pour limiter les séquelles liés à la RI. Choisir les spectres : - Si **résistance bactérienne**, on élargit ce spectre (avec les résultats microbiologiques) ou on suspecte cette résistance chez des gens qui ont déjà eu cette bactérie. - **Gravité** si patient en choc septique et en réa, pas le droit à l'erreur. Si on n'a pas d'infos précises sur cette résistance, on élargit le spectre puis on adapte en fonction des résultats. - Dans l'idéal, on choisit le spectre le + étroit possible mais dans certain cas, la gravité est telle que l'on ne peut pas se tromper et on prend pour le début un spectre large. En général, + on utilise des AB + on s'habitue et le pire, c'est les AB à spectre large contre lequel on est plus à même de développer une résistance. Le bon usage des anti-infectieux est primordial. III. **[Bon usage des ATB]** **[Résistance bactérienne]** - Alexander Fleming ⇒ Pénicilline (staphylocoque) - Depuis les années 40 on utilise les ATB - [Augmentation] de la **résistance** (conscience dès le début de la R des bact) - Pénicilline, guérison miracle pendant 30 ans mais la résistance s'est développée très vite escalade de R infernal depuis la découverte de l'AB - Enjeu : mieux faire avec ce qu'on a - Sélection de la résistance (on tue les bact les + sensibles et on fait émerger les bact qui résistent) - Sur le **site infectieux** traité - Sur la **flore normale** (microbiote) : + de bactéries que de cellules dans notre corps (on peut être porteur de bactéries résistances + de difficultés à certains ttts)  - Bon usage des ATB : **enjeu de SP mondial**  - *Exemple d'antibiogramme simplifié : Escherichia coli (bactérie n°1 dans les infct urinaires et très peu résistante)*  etat sauvage: naturel (sensible à tout) impasses thérapeuthique Plans d'action (écologie bactérienne: limiter impact neg') - **Surveillance** - Résistance bactérienne - Consommations d'ATB - Internationale - Nationale - **Recherche** nouveaux médicaments, outils diagnostics (**outils d'optimisation du diag infctx)** - **Bon usage** des anti infectieux - **Utilisation raisonnée** - **Choix du ttt : abstention thérapeutique/documentée/probabiliste** - **Réévaluation des ttts** - **Durées de ttt** - **Prévention** de la transmission des infections (vaccin, hygiène, gestes barrières) - **Sensibiliser** les populations au bon usage des ATB (soignants, soignés, publicités, affiches) - **Agroalimentaire et vétérinaire bcp d'AB utilisés et depuis quelques années, régulation très forte dans leurs usages** - **Réseaux de surveillance qui s'intéressent à la consommation d'AB à l'internationale ou nationale** **Savoir ne pas prescrire** - Evite les Atbthérapies inutiles - **Pour bien traiter bon diagnostic** donc innovation de test diagnostique pour dire si l'infct est bactérienne ou pas. S'il n'y a pas d'infct, pas d'antiinfectieux et si elle n'est pas bactérienne, pas d'ATB.  *[Exemple de l'angine]* - *Utilisation d'un test de diagnostic rapide (TDR) ⇒ Test antigénique* - *90% des angines sont virales chez l'adulte et 75% chez l'enfant* - *Impossibilité de distinguer angine virale d'angine bactérienne en clinique* - *TDR* streptatest : détermine si c'est viral ou bactérien (diagnostic rapide au cabinet) **infection ORL : 80% inf' virale** (10% des prescriptions ORL sont inutiles) **[Bien choisir l'ATB ]** - Traitement **documenté** : on s'appuie sur un [résultat d'analyse] qui donne : - Bactérie **identifiée** - **Antibiogramme** disponible - Idéal mais [pas toujours le cas] - Traitement **probabiliste** : quand on a pas la documentation précédente - **[« Pari »]** du traitement : connaissance de l'épidémiologie (si j'ai une infct urinaire, quelles sont les bactéries principalement en cause) - Types de bactéries habituellement impliquées - **Résistance** aux ATB - Gravités = urgent et ne pas se tromper (si patient en réa, on prend un spectre très large et on voit après) - Pas de gravité +/- savoir **[attendre]** la documentation ⇒ Recommandations Internationales / Nationales / Locales On peut se retrouver dans une situation de ttt probabiliste en attendant les résultats bactériologiques (48 à 72h) puis passer en ttt documentaliste (passer d'un ttt spectre large à spectre étroit une fois qu'on sait). **[Réévaluation / Désescalade]** - Réévaluation à 48-72h - **Précision** du diagnostic infectieux motivant l'ATBthérapie - **Intérêt** et/ou **efficacité** de l'ATBthérapie ? - [Critères d'évolution] : - Cliniques : courbe thermique, symptômes (toux, dyspnée, oxygénodépendance, état neurologique, état cutané...) - Paraclinique (marqueurs inflammatoires, imagerie) - Résultats examens microbiologique - *[Poursuite du traitement ?]* - Pas d'infection bactérienne = **Arrêt des ATB** - *[Modification du traitement ?]* - Désescalade *( **désescalade** thérapeutique consiste à alléger les **traitements** pour des résultats similaires voire supérieurs) → arrêt ttt inutiles* - Spectre d'action le [plus étroit] (réduire le spectre d'action pour avoir le moins d'impact possible sur la R) - *[Optimisation du traitement ?]* - **Posologie** - **Voie** d'abord (*[ex] : relai oral ?*) - **Durée** de traitement **[Durées de traitement]** - Durée [nécessaire] pour la guérison - Avant : souvent exprimée en **fourchette** (7 à 14 jrs) - Selon le **foyer infectieux** considéré comme [facile] (pulm'/ urinaire) ou [complexe] à stériliser (tuberculose, osseux) (*[ex] : pneumonie \< 5j ≠ infection osseuse +/- 6 semaines*) - Selon la **bactérie** impliquée (*angine à Streptocoque 6j ≠ tuberculose 6 mois*) - *[Pourquoi raccourcir les traitements ATB ?]* - Favoriser **l'observance** *(manière dont un patient suit ou ne suit pas une prescription médicale.)* - Diminuer les **effets secondaires** - Diminuer la **pression** de sélection de **résistance** sur les flores commensales - Diminuer le **coût** - -- on s'expose aux AB -- on s'expose à cette R - *Étude et recommandations récentes pour plusieurs pathologies infectieuses* - *HAS, Choix et durée d'ATBthérapie préconisées dans les infections bactériennes courantes, 2021* - *SPILF, Durées des traitements anti-infectieux, Recommandations françaises, 2021* **[Rq]** : La plupart des **infections classiques** n'ont pas besoin de plus de 7 jours de traitement (durée standard)  IV. **[Rôle de l'infectiologue ]** **Missions** - Prise en charge **diagnostique** - Diagnostic [rapide] et [ciblé] - expertise pertinente en situation **d'urgence**, individuelle ou collective - Prise en charge **thérapeutique** - Utilisation [optimale] des anti-infectieux - Évite les traitements non adéquats (=surcoûts) - Prévention - Lutte contre les IAS notamment à BMR (Infections associées aux soins) - Vaccination, PREP (ttt pres exposition au VIH) → charge virale indétectable, ne transmettent pas le VIH/ - **Expertise** (médicolégal, infectiologue +++) - **Organisation** des soins - Politiques de bon usage (ex: chaque hôpital de France référent en anti-inf' donne des kits...) **[Situations représentatives du métier d'infectiologue]** - Référent anti-infectieux - PEC - Fièvre aiguë - **VIH** - Infections complexes - Maladies Infectieuses Hautement Contagieuses et Graves (*[ex] : Covid, Ebola*) - Prévention maladies des **voyageurs**, PEC d'une pathologie au retour d'un voyage - PEC des IAS (infcts associées aux soins) dont les IN (infcts nosocomiales) - Activité de référent pour le bioterrorisme **[Référent en ATBthérapie]** - Donne des avis - Accompagnement des prescripteurs - Plans d'actions définis par la commission des anti-infectieux - Encadrement des **durées** de ttt - **Surveillance** ATB « critiques » (fluoroquinolones, C3G...) - Réévaluation de ttt - 48-72h - 7 jours - Missions générales ⇒ Collaborations internes Équipe Opérationnelle d'hygiène - Pharmacie - Laboratoire - Travail **pluridisciplinaire** (min infectiologue/ hygiéniste, pharmacien, microbiologiste... avoir + de poids dans les actions de bon usage) - Enseignement, formations - Recherche - **Collaborations** [extérieures] régionales, nationales - **Depuis années 2000 référent en infectiologie obligatoire à l'hôpital** **[Équipes multidisciplinaires d'ATBthérapie]** - 3 grands cadres - Interventions structurelles - *tests diagnostiques, techniques d'identification microbiologiques, outils informatiques* - Interventions contraignantes - **Restriction** d'accès à certains médicaments (certains med' que certains inf' peuvent prescrire) - Nécessité de **[justifier]** les traitements ou d'obtenir une **validation** par un référent en antibiothérapie - Voire **modification** des traitements [directement] réalisée par le référent - Interventions incitatives - Mise à disposition **d'informations** sur les bonnes pratiques, de supports rappelant les recommandations - **Audits** de prescription (procédure), **évaluation** des pratiques, avec restitution aux prescripteurs V. **Conclusion** **Résistance** des pathogènes = adaptation [naturelle] **inévitable** à l'exposition aux anti-infectieux ⇒ **[escalade]** du spectre d'action des traitements Bon usage des anti-infectieux = enjeux de SP mondial **[L'affaire de tous]** - Fait intervenir des **experts** du domaine [et] concerne - Tous les **professionnels** de santé - Les **« décideurs »** - La **population** générale