Tema 37 Otros Tratamientos Biológicos PDF

APUNTANDO GALLINAS TEMA 37. OTROS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS En este tema, vamos a ver otros tratamientos no farmacológicos, que reúnen un conjunto de técnicas de estimulación cerebral y neuromodulación, ya que casi todas utilizan un estímulo eléctrico para cambiar...

APUNTANDO GALLINAS TEMA 37. OTROS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS En este tema, vamos a ver otros tratamientos no farmacológicos, que reúnen un conjunto de técnicas de estimulación cerebral y neuromodulación, ya que casi todas utilizan un estímulo eléctrico para cambiar y modular la actividad del cerebro en ciertas zonas para obtener consecuencias beneficiosas en la enfermedad mental. Terapia electroconvulsiva (TEC) Estimulación magnética transcraneal Otras terapias electromagnéticas. Fototerapia Estimulación del nervio vago Psicocirugía.CTC Estimulación cerebral profunda Estimulación del nervio vago 37.1. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) Es la técnica más importante del tema. Con un buen diagnóstico, es una de las técnicas más efectivas en psiquiatría; se asemeja al efecto del metilfenidato en TDAH, la respuesta favorable es del 80%. Utilizamos esta técnica cuando se cumplan las dos indicaciones claras que tiene la TEC y cuando hayan fallado los tratamientos anteriores. BREVE HISTORIA Los inicios se remontan a Paracelso en el siglo XVI con la administración local de alcanfor, que inducía crisis convulsiva para enfermedades mentales. En 1938, se les atribuye a Lucio Bini y Ugo Cerletti la primera inducción mediante descargas eléctricas. En 1940, se introduce en EEUU mediante la utilización del curare como miorrelajante. Posteriormente, se publican estudios y ensayos en los que se demuestra su eficacia en diferentes situaciones clínicas, frente a otros fármacos incluyendo el litio. A lo largo del tiempo, se ha ido estudiando la morfología de la onda, la carga eléctrica total, la intensidad de corriente, la duración total de la misma, la amplitud y la frecuencia del pulso para conseguir una mejor convulsión y menores efectos secundarios. Antes se usaba corriente continua, y con el tiempo se ha ido mejorando la técnica hasta el día de hoy. APARATOS TEC Actualmente hay dos modelos de aparatos de TEC: Thymatron y MECTA, ambos son americanos, la primera utiliza unas pegatinas muy caras para la aplicación de la corriente y la segunda utiliza unos electrodos de aplicación multiusos. El MECTA es más flexible pudiendo elegir los parámetros y algo más complejo de utilizar, Página 1 de 8  APUNTANDO GALLINAS mientras que el Thymatron directamente te da los parámetros definidos. En el aparato entran ondas sinusoidales de corriente continua y se transforman en ondas y pulsos con características especiales. Al inicio del descubrimiento de esta técnica, se daba una determinaba corriente con una intensidad que producía un deterioro cognitivo importante a nivel de memoria y síndromes confusionales. Con el paso del tiempo esto fue mejorando y actualmente existen pocos efectos secundarios. Sabemos que las neuronas tienen un potencial de reposo y un potencial de acción (cambio de polaridad e la membrana) que dependen de los niveles de sodio y potasio. En la actividad cerebral las neuronas no están sincronizadas, por lo que se produce una convulsión cuando un porcentaje alto de neuronas se activan a la vez. Se ha visto que las frecuencias cortas de 0-5ms (tiempo que tarda en despolarizarse) son las óptimas para conseguir el máximo número de neuronas reclutadas a la vez. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA La terapia electroconvulsiva consiste en la aplicación de una corriente eléctrica que tiene que producir una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada. Para que una convulsión sea óptima este valor depende del tiempo de la crisis (>20 segundos), que la crisis en los dos hemisferios sea síncrona y de inicio y terminación abrupta. La terapia electroconvulsiva: Requiere un examen médico completo y consentimiento informado previo, con pruebas de neuroimagen que descarten patologías que puedan cursar con complicaciones como una hemorragia intracraneal, ya que la provocación de la crisis produce un aumento de la tensión intracraneal. Se necesitan dos consentimientos informados, uno para la anestesia y otro para la aplicación de la técnica. Se realiza en el quirófano con la presencia del psiquiatra, el anestesista y personal de enfermería, por si hubiera alguna complicación. En este caso el cirujano es el psiquiatra. Según la clínica y la patología del paciente, realizaremos de 6 a 12 sesiones y de forma bilateral. La técnica se da 3 veces a la semana (alternando días), lunes, miércoles y viernes. En EEUU se está empezando a dar dos veces por semana para evitar el efecto secundario mayor que es la pérdida de memoria mientras dura la sesión y 2-3 meses después. Se calcula una intensidad de corriente según la edad de la persona a la que vamos a aplicar la TEC. Hay un tratamiento agudo y un tratamiento de mantenimiento. El tratamiento agudo se da en los pacientes que tienen crisis, bajo anestesia general y con relajación muscular. Como anestésico se utiliza propofol (sustancia blanca lechosa que duele mucho cuando se administra IV, es por ello por lo que algunos anestesistas ponen antes incluso lidocaína) y un atropínico (atropina) ya que la entrada de la corriente eléctrica a nivel cerebral puede producir alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias). Además, se pone un relajante muscular (succinilcolina) para evitar fracturas. Se utiliza en pacientes graves que no mejoran con los psicofármacos habituales, y aquellos casos en los que hay peligro para la vida del paciente. IMPORTANTE. MECANISMO DE ACCIÓN ¿Por qué mejora una crisis epiléptica (o comicial) determinadas patologías? Realmente no se sabe el porqué. Lo importante es que hay varios circuitos cerebrales que agravan la patología y esta técnica lo que produce es como un reseteo del cerebro potenciando los circuitos de funcionamiento sanos (esta idea es muy visual y sencilla). Página 2 de 8  APUNTANDO GALLINAS La aplicación de la TEC implica: Mayor disponibilidad de los neurotransmisores. Disminución de la sensibilidad de los receptores. Aumento del flujo cerebral y de la permeabilidad de la BHE. Aumento del consumo de oxígeno y del metabolismo de la glucosa. Cambios neuroendocrinos. Producción de cambios en la neurogénesis y sinaptogénesis a nivel cerebral, es decir, cambios de circuitos aberrantes por circuitos buenos. Los electrodos grandes se colocan en la zona temporal para dar la descarga y van conectados al aparato por un cable. El resto son para monitorizar el electrocardiograma, el encefalograma y el electromiograma (en las piernas). Se utiliza un gel conductor para aumentar la adherencia de los electrodos. El aparato tiene una serie de programas. Se gira y se le da la intensidad que se quiera. Está protegido para que no le demos accidentalmente. Se pulsa unos 20 segundos y damos la descarga. Según la aplicación de los electrodos, podemos diferenciar entre: TEC bilateral: es la que dan ellos. o Mayor rapidez de acción. o Mayor eficacia, mejores convulsiones. o Produce más efectos secundarios en la pérdida de memoria (es moderada, pasados 3 meses se recupera) y más síndromes confusionales. o Hay dos tipos para aplicarla: bifrontal o bifrontotemporal. Se utiliza si tras 5 tratamientos unilaterales la respuesta no es la esperada. TEC unilateral: o Respuesta más lenta. o Menor eficacia, PERO o Efectos sobre la memoria son mínimos, por lo que se utiliza en personas de edad avanzada. o Requiere buena experiencia previa. Los electrodos se ponen únicamente en un lado del cerebro. Página 3 de 8  APUNTANDO GALLINAS TEC E INDICACIONES Depresión mayor endógena o melancólica grave-delirante (el paciente se va parando, enlenteciendo, al borde del síndrome de Cotard): es la INDICACIÓN FUNDAMENTAL. A las 6 sesiones ya podemos observar en la mayoría de los casos una mejoría significativa. Catatonía (se llega a raíz de una depresión o una psicosis). Esquizofrenia resistente a tratamiento farmacológico. Suelen hacer falta más de 6 sesiones. Manía resistente a tratamiento farmacológico. Suelen hacer falta más de 6 sesiones. Embarazo y postparto: es de elección. Cuando hay una patología grave en estos estados es mucho mejor dar TEC que fármacos. Es raro que ocurra. Ancianos polimedicados con mucha patología crónica. Otros (siempre que han fracasado los tratamientos iniciales, está en casi todos los protocolos de resistencia). ¡NO en distimia, depresión exógena o neurótica, o trastornos de la personalidad! En general, está indicada para todo aquello que es grave, enfermedades graves y resistentes, con síntomas psicóticos, con catatonía, etc. Por ejemplo, una depresión con duelo no va a mejorar con la TEC porque es algo externo. Una persona con un trastorno de la personalidad tampoco mejora con la TEC, porque no le va a quitar la forma de ser. Todo lo que sea ambiental, externo o adquirido en la vida no mejora con la TEC, en cambio todo lo que sea biológico, endógeno o grave mejora con la TEC. EFECTOS ADVERSOS La TEC es bastante segura, pero cuando la aplicamos el paciente puede llegar a tener efectos adversos que en dos o tres horas desaparecen y el paciente mejora. 3-4 meses después de que el paciente termine la sesión suelen desaparecer. Cefalea. Problemas cognitivos y confusión: problemas de memoria. Este es el peor efecto, recuperándose la memoria 3-4 meses posteriores tras finalizar las sesiones. Durante las sesiones los pacientes no recuerdan lo que ha pasado. Náuseas. Problemas dentales. Para aplicar la técnica es necesario poner un retenedor bucal para evitar lesiones en la lengua y dientes. Normalmente se pone un retenedor especifico de goma blanda con un agujero para la oxigenación. Hay a veces que se pone un Guedel, que al ser un plástico más duro se pueden romper algunas piezas dentarias. Dolor muscular y fatiga: esto es porque se produce artificialmente una convulsión generalizada de todo el organismo. La cefalea, náuseas, fatiga y dolor muscular suele aparecer inmediatamente después de la aplicación de la sesión. Los fallecimientos (2/100.000 tratamientos) por complicaciones cardiovasculares (arritmias, IAM, asistolia, HTA) son escasos (menores que la de una anestesia general o un parto). Entre las contraindicaciones tenemos tumor cerebral, epilepsia, cardiopatía inestable, ACVA e IAM reciente (3 meses), pero no son absolutas, si se tiene que dar TEC, se da, pero es preferible evitarlo. Hay pacientes que a pesar de los fármacos que tienen en su tratamiento no mejoran: continúan tristes, tienen riesgo de suicidio, etc. Estos han sido tratados con TEC agudos, pero vuelven a recaer, y por tanto se plantea Página 4 de 8  APUNTANDO GALLINAS el TEC de mantenimiento que es la aplicación de 1-2 sesiones cada 15 días, mes o mes y medio dependiendo del paciente, manteniendo así al paciente en un estado de eutimia. La TEC es la única técnica que se utiliza en nuestro hospital. Estas técnicas siguientes que vamos a ver no se utilizan aquí, en todo caso en hospitales privados. 37.2. ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL. Es una técnica que está de moda en la clínica privada. Se “vende” muy bien entre los pacientes porque es muy aparatosa, se escuchan sonidos, hay muchas luces… Sin embargo, parece que está ayudando en algunas patologías. Consiste en una estimulación de la zona prefrontal dorsolateral, que se encarga de las funciones ejecutivas: memoria de trabajo, atención selectiva, planificación, seriación y secuenciación, solución de problemas y flexibilidad cognitiva o formación de conceptos. Se aplica un campo magnético externo que crea un campo eléctrico interno modificando la actividad eléctrica de esa zona. Sus principales indicaciones son la depresión mayor endógena (depresión resistente) y TOC. Tienen una serie de efectos inmediatos: activación de circuitos cerebrales, respuestas motoras observables: bloquear mvtos, interrumpir el habla, acelerar tiempos de reacción… y de efectos prolongados (neuroplasticidad): cambios en la sinapsis, alteración de factores neurotróficos y modulación de la excitabilidad cortical y conectividad funcional. 37.3. FOTOTERAPIA Consiste en un tratamiento con luz artificial o terapia de luz brillante. Se desconoce el mecanismo de acción, pero se sabe que altera la regulación del ritmo sueño-vigilia y produce cambios en la secreción de melatonina. Cuanto más endógena es la depresión, más accede a los ritmos circadianos, produciendo pérdida de apetito, insomnio, etc. Sus tres principales indicaciones son: Psoriasis. Hiperbilirrubinemia del recién nacido. Trastorno afectivo estacional. Así se usa en los países nórdicos donde el estado de ánimo es bajo en invierno y mejora con la fototerapia. La fototerapia se descubrió en países donde generalmente había poca luz. Se vio que al dar una luz intensa en un paciente que sufría una depresión estacional, mejoraba. Digamos que la fototerapia tiene múltiples utilidades, sin embargo, dentro del ámbito de la psiquiatría, únicamente se emplea para el trastorno afectivo estacional. 37.4. ESTIMULACIÓN VAGAL El uso de esta técnica también es anecdótico, leer. La electroestimulación de nervio vago implica utilizar un dispositivo para estimular el nervio vago con impulsos eléctricos. Un estimulador del nervio vago implantable actualmente está aprobado por la Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Página 5 de 8  APUNTANDO GALLINAS Medicamentos, FDA) para tratar la epilepsia y la depresión. Hay un nervio vago a cada lado del cuerpo, que se extiende desde el tronco encefálico, a través del cuello, hasta el pecho y el abdomen. En la electroestimulación de nervio vago convencional, se implanta quirúrgicamente un dispositivo debajo de la piel del pecho y se introduce un alambre debajo de la piel, el cual conecta el dispositivo al nervio vago izquierdo. Cuando está activo, el dispositivo envía señales eléctricas a lo largo del nervio hasta el tronco encefálico, el cual luego envía señales a determinadas zonas del cerebro. El nervio vago derecho no se utiliza porque es más probable que contenga fibras que suministran los nervios del corazón. Los dispositivos de electroestimulación de nervio vago nuevos y no invasivos, los cuales no requieren que se los implante quirúrgicamente, se aprobaron en Europa para tratar la epilepsia, la depresión y el dolor, además de la cefalea de Valsalva como entidad no psiquiátrica en la que se emplea. Producen la activación del SN parasimpático (ACH) produciendo: disminución de la frecuencia cardiaca, disminución de la tensión arterial, promueve descanso y relajación, promueve el sueño y la somnolencia, produce contracción pupilar (miosis), aumento de producción de saliva y reduce el estrés. Hay otras formas de estimulación del nervio vago: Maniobra de Valsalva: aumenta la presión intratorácica, se sostiene el aire en los pulmones, apretando la nariz, y soplando con la boca cerrada. Estimulación del reflejo nauseoso: con depresores linguales, los dedos o colocando una sonda nasogástrica. Posición de Trendelenburg: decúbito supino, con la cabeza más baja que los pies. Reflejo del buzo: inmersión facial en agua helada. Toser. Masaje del seno carotideo: masaje en la bifurcación de la arteria carótida por debajo del ángulo de la mandíbula. Lo realiza el medico ya que hay que palpar para detectar estenosis de las carótidas. Contraer el abdomen o hacer inspiraciones abdominales profundas. 37.5. PSICOCIRUGÍA Se hace muy poco y lo hacen los neurocirujanos. Otra lectura anecdótica e interesante. En el año 1935, el neurocirujano y psiquiatra portugués António Egas Moniz realizó una intervención quirúrgica que llamó leucotomía (picahielo por la órbita del ojo para pinchar el cerebro). Consistía en realizar dos agujeros en la parte frontal del cráneo e inyectar alcohol directamente en el lóbulo frontal del cerebro a través de ellos. Años más tarde, esta práctica había pasado a llamarse lobotomía, y su popularidad en el mundo de la psiquiatría hizo que Egas Moniz ganase el Premio Nobel de Medicina en el año 1949. Walter Freeman llegó a realizar más de 2.000 lobotomías a lo largo de su carrera. La práctica de la lobotomía se extendió rápidamente por todos los países de Occidente, y llegó a considerarse una de las herramientas más útiles con las que podía contar la medicina (mejoraba los trastornos graves). Tiene efectos secundarios como quedar pacientes vegetales, con cambios de personalidad… El objetivo de la cirugía es interrumpir el circuito anormal que sería responsable de la producción de los síntomas (pacientes muy agitados y agresivos), incluyendo los componentes emocionales y conductuales. Básicamente, consiste en desconectar el frontal del sistema límbico. Esta subespecialidad fue evolucionando a lo largo del tiempo, transcurriendo por etapas de mayor y menor aceptación pública durante este proceso. La técnica consiste en el punzamiento cerebral a través de las órbitas de los ojos. Página 6 de 8  APUNTANDO GALLINAS La psicocirugía, hoy en día preferentemente llamada cirugía de los trastornos del comportamiento (CTC), es una subespecialidad de la neurocirugía que se ocupa de la correcta selección de pacientes, la definición de las indicaciones y la elección del procedimiento y los blancos quirúrgicos adecuados para el tratamiento de diversas afecciones psiquiátricas. Se puede usar para TOC y agresividad refractaria. Se observa que, cuando provocamos una enfermedad física importante, las enfermedades mentales mejoran. Incluso ha sucedido en pacientes con esquizofrenia que, tras pasar una neumonía por aspiración, han venido con episodios más leves y casi sin problemas aparentes. Película recomendada por dicho profesor “Alguien voló sobre el nido del cuco”, es una película en la que se realiza una terapia electroconvulsiva que… También en la serie “Ratched” de Netflix podemos observar una leucotomía dentro de un encuadre de comedia. 37.6. ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA Conlleva la colocación de conductores cerebrales de diámetro pequeño con múltiples contactos de electrodos en los núcleos subcorticales o tractos concretos en la sustancia blanca. Bajo anestesia general, se realizan pequeñas trepanaciones para implantarlos y posteriormente colocarlos con cirugía estereotáctica (intervención quirúrgica mínimamente invasiva que utiliza un sistema de coordenadas tridimensionales para localiza pequeñas estructuras dentro del cuerpo). Esta técnica se basa en la utilización de un dispositivo llamado neuroestimulador para transmitir señales eléctricas a las áreas del cerebro que controlan el movimiento, el dolor, el estado de ánimo, el peso, el trastorno obsesivo compulsivo y el despertar de un estado de coma. Comúnmente se hace para personas con enfermedad de Parkinson cuando los síntomas no se pueden controlar por medio de medicamentos. La ECP no cura el mal del Parkinson, pero puede ayudar a reducir los síntomas. Además, la ECP se puede utilizar para tratar las siguientes afecciones: o Temblores en los brazos relacionados con esclerosis múltiple. o Depresión mayor que no responde bien a los medicamentos. o Trastorno obsesivo compulsivo. o Dolor crónico que es aquel dolor que no desaparece. o Obesidad grave. o Temblor esencial: Movimiento tembloroso que no se puede controlar y cuya causa no se conoce. o Distonía: Movimientos lentos o incontrolables. CASO REAL: El profesor tuvo un caso de una paciente con TOC que, además de las ideas compulsivas, le venían pensamientos de acuchillar a su hija. Esto provocó una gran angustia en la paciente, tal que se acuchilló a sí misma, por lo que la derivó al hospital de La Fe de Valencia para ser tratada por ECP, pero el tratamiento fue interrumpido por desarrollar encefalitis como efecto secundario. A modo de resumen, la estimulación cerebral profunda es como una especie de marcapasos, se pone una pila subcutánea y se introducen los electrodos a nivel del hipocampo. La pila lleva una programación en la que se producen una serie de estímulos eléctricos regulados. Esta técnica no está exenta de complicaciones e infecciones cerebrales. Normalmente se utiliza en el trastorno obsesivo compulsivo y en la enfermedad de Parkinson. Página 7 de 8  APUNTANDO GALLINAS 37.7. OTRAS TÉCNICAS Son técnicas que no tienen indicación actual ninguna, son un conjunto de técnicas incipientes: Estimulación transcraneal por corriente directa (ETCD): electrodos directos sobre el cuero cabelludo para dar diferentes estímulos. Se utiliza en estados depresivos. Producen corriente eléctrica en una determinada zona, pero con poca intensidad de 1-3 miliamperios. Electroestimulación craneal: se utiliza con bajas intensidades, con una especie de algodones empapados o sensores que se ponen en las orejas y a través de estas se mandan estímulos eléctricos. Terapia de convulsión magnética (TCM): igual que la estimulación magnética transcraneal, pero con electrodos muchos más potentes y campos magnéticos más potentes que producen una intensidad de corriente que consiguen producir una crisis comicial verdadera. Por lo que se podría dar TEC con estos aparatos. Página 8 de 8