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Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 4 (II): PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PSIQUIATRÍA Profesor Francisco J. Vaz Leal 4.1. INTRODUCCIÓN Cuando comenzamos a explorar a un paciente, hay veces que no podemos dar el diagnóstico en la primera entrevista porque necesitamos más datos. La herramienta fundamental es la entrevista clínica, pero en muchas ocasiones es necesario utilizar otras pruebas. No sirven para diagnosticar, ya que su utilidad es limitada; esta reside en asegurar un diagnóstico o establecer subtipos. Incluyen: Þ Exploración física (centrándose, sobre todo, en la exploración neurológica). Þ Pruebas de laboratorio. Þ Pruebas neurofisiológicas. Þ Pruebas de neuroimagen. Þ Exploración psicológica. Þ Exploración neuropsicológica. Þ Funcionamiento familiar. Þ Evaluación social. 4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física del paciente en psiquiatría sigue los mismos procedimientos de la exploración del paciente general. Es especialmente importante en pacientes que presentan su primer episodio, para poder establecer un diagnóstico adecuado, así como en pacientes en los que el estado físico puede estar gravemente comprometido (p. ej. pacientes con trastornos alimentarios). En otras ocasiones no es necesaria pues ya vienen valorados por su médico de atención primaria u otros especialistas. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 4.3. PRUEBAS DE LABORATORIO: PRUEBAS NEUROENDOCRINAS Siempre que sospechemos de algún problema endocrino debemos realizarlas, pero NO sistemáticamente. FUNCIÓN TIROIDEA 1. Dentro de las pruebas neuroendocrinas, probablemente sea una de las más importantes a la hora de solicitar estudios al laboratorio. Se ha asociado a diversas patologías como son: - Depresión. (Asociada a hipotiroidismo) - Psicosis. - Ansiedad. (Asociada a hipertiroidismo) - Demencias. - Delirium. 2. También es especialmente importante su valoración en pacientes que toman determinados fármacos (p. ej. Litio que tiende a producir hipotiroidismo subclínico). El lito es el tratamiento de elección en el trastorno de bipolaridad y en la depresión resistente. Además de esta sustancia, en muchas ocasiones se añaden hormonas tiroides, generalmente T3, observándose una clara mejoría en la clínica de estos pacientes. 3. Las determinaciones que se realizan habitualmente son: - TSH. Lo normal es pedirla de rutina, es decir, como screening. a) Si la TSH es normal no pediremos nada más. b) Si está alta, podemos sospechar de hipotiroidismo por lo que determinaremos la T4 libre. c) Si está baja, podremos considerarlo un estado límite, por ello pediremos tanto la T3 y T4 libre e incluso podemos realizar un test de estimulación con TRH. Este último se realiza tomando determinaciones seriadas de TSH tras administrar un bolo i.v de 500 mg de TRH. d) En el caso de estar muy baja, haciéndonos sospechar de hipertiroidismo, tenemos que hacer la determinación de T4 libre y T3. - Triyodotironina (T3). - Tiroxina (T4) libre. - Estimulación con TRH. 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO-ADRENAL Estamos ante el eje del estrés, generalmente su integridad significa que el sistema nervioso del paciente esta estable, incluso su funcionalidad se ha propuesto como causa etiológica de la depresión. La sustancia protagonista de este sistema es el cortisol, que como ya sabemos se trata de la hormona del estrés. Pacientes que se han sometido a situaciones estresantes, padecen hipercortisolismo, actuando como tóxico sobre el sistema nervioso; de ahí la importancia de su control. Las pruebas que se utilizan con más frecuencia son: Determinación de cortisol plasmático. - Basal. - Variación diurna (mediante determinaciones seriadas). Test de supresión con dexametasona. En psiquiatría el planteamiento es determinar la capacidad del sujeto para suprimir o no el cortisol. Aunque se trate de la prueba más importante su especificidad es baja, por ello no suele realizarse, pero puede orientarnos hacia un proceso depresivo. Para llevarse a cabo esta prueba primero se realiza una determinación de cortisol basal por la mañana, y por la noche se suministra 1 mg de dexametasona. A la mañana siguiente se vuelve a medir el cortisol basal: 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA - Si el eje funciona bien tendremos unos niveles de cortisol muy bajos y entonces seré un sujeto supresor. Esto sería lo normal. - Si tengo una alteración del eje, tendré niveles por encima de los 5mg y no seré supresor. Este hipercortisolismo permanente ocurre en muchos pacientes depresivos, PERO (recordemos) no es nada específico. Prueba de estimulación con CRH. La corticotropina induce la liberación de ACTH y esta induce la liberación de cortisol, en función de los niveles de cortisol antes y después de la estimulación, determinaremos si el paciente es supresor o no supresor del eje. Como ya señalábamos, aunque son pruebas no patognomónicas, sí que se ha demostrado que aquellos pacientes con trastornos depresivos que NO responden con estas pruebas a la supresión del eje presentan cuadros más graves que aquellos que a pesar de padecer depresión, sí son supresores. En ocasiones también se pueden realizar determinaciones seriadas del cortisol en saliva, tras someter al sujeto a situaciones estresantes. Son pruebas dinámicas que se utilizan en investigación, sobretodo en pacientes con trastornos de la alimentación y en cuadros de reactividad al estrés, para comprobar tanto la reacción a nivel neurológico como neuroendocrino. FUNCIÓN PANCREÁTICA La glucemia puede dar lugar a síntomas muy significativos y variables. § Glucosa: - Hiperglucemia: puede llegar a producir delirium (p.e. en cetoacidosis diabética). - Hipoglucemia: delirium, agitación, depresión, ansiedad, crisis de pánico. Con la hipoglucemia pueden aparecer cuadros de síntomas muy variados, lo que ocurre es que se trata de un cuadro muy transitorio. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA § Glucemia postprandial: la hipoglucemia postprandial puede dar un cuadro de fatiga, nerviosismo, temblor, sudoración, etc, que aparece entre 3-5 horas después de las comidas. Salvo en casos extremos, como en pacientes diabéticos, estas pruebas no tienen mucha validez. § Test de tolerancia a la glucosa. Algunos fármacos disminuyen la tolerancia a la glucosa, como son: - Haloperidol (antipsicóticos). - Litio. - Antidepresivos tricíclicos. § Amilasa, lipasa. Se emplea en patologías como: - Pancreatitis. - Carcinoma de páncreas: en muchos de estos pacientes el primer síntoma es un cuadro depresivo atípico. - Bulimia nerviosa, anorexia nerviosa: la amilasa aumenta con los vómitos provocados por los pacientes y el potasio disminuye, por lo que si los vamos monitorizando podremos saber si un paciente está vomitando o no. - Etc. OTRAS PRUEBAS NEUROENDOCRINAS § ADH sérica: - Tratamiento con litio: a pesar de ser un tratamiento muy antiguo sigue siendo de primera elección en pacientes con cuadro bipolar, además el litio es un fármaco muy efectivo para reducir el riesgo de suicidio en las personas con trastornos del humor. Su problema es que hay realizar un seguimiento muy estrecho ya que, de estar elevado, puede producir un cuadro tóxico o una diabetes insípida al eliminarse por el riñón. - Síndrome de secreción inadecuada de ADH: cursa con hiponatremia por retención de líquidos y puede estar favorecida por el uso de fármacos o la propia patología. Puede ser de utilidad determinar osmolaridad plasmática y urinaria. § GH: puede variar con determinados piscofármacos. *En general, en las pruebas complementarias no se piden ADH, ni GH. § Prolactina: todos los fármacos que actúan a nivel del sistema dopaminérgico (como los antipsicóticos) pueden provocar hiperprolactinemia, aunque por lo general no suele estar muy elevada, ni causar graves complicaciones. En varones pueden causar inhibición del deseo sexual, ginecomastia, etc y en mujeres puede provocar un cuadro de ingurgitación mamaria, galactorrea o amenorrea. Con los antipsicóticos de segunda generación esto prácticamente ha desaparecido. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 4.4. PRUEBAS DE LABORATORIO: HEMOGRAMA El hemograma se realiza de forma casi rutinaria, sobretodo en pacientes que toman medicación psiquiátrica, puesto que algunos fármacos o incluso muchos trastornos pueden causar: § Leucopenia / Agranulocitosis: - Clozapina: es el más peligroso y es un antipsicótico que se emplea para esquizofrenia resistente. Debe hacerse un seguimiento muy estrecho de los pacientes que tomen este fármaco, tanto que durante las primeras 18 semanas de tratamiento debe realizarse un hemograma para valorar la neutropenia y la leucopenia. Se han descrito algunos casos fatales con este fármaco. - Carbamacepina. § Leucocitosis: provocada sobretodo por fármacos como el litio. Se han llegado a describir cuadros de síndrome neuroléptico maligno* (síndrome catatónico maligno) en pacientes que toman litio y que comienzan con alteraciones leucocitarias en el hemograma. Estos cuadros se han escrito con la toma de antipsicóticos de primera generación, con los de segunda generación esto no ocurre. *Síndrome neuroléptico maligno: se trata de un síndrome neuropsiquiátrico poco frecuente asociado al consumo de antipsicóticos u otros antagonistas dopaminérgicos de acción central (D2), y caracterizado por hipertermia, rigidez muscular, disfunción autonómica y alteración de la conciencia (síntomas de parkinsonismo). § Anemia: puede producir o agravar síntomas depresivos, astenia, psicosis. § Trombocitopenia: clozapina, carbamacepina. § Macrocitosis: es muy característica de sujetos que consumen alcohol (si en estos pacientes vemos el VCM comprobaremos que está elevado), deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico secundaria a fármacos antiepilépticos, que pueden estar implicados en algunas demencias reversibles. § Microcitosis: ferropenia. § Aumento de reticulocitos: anemias hemorrágicas. § Disminución de reticulocitos: déficit de ácido fólico, vitamina B12 o hierro. 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 4.5. OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO VITAMINA B12 Y ÁCIDO FÓLICO Ambas vitaminas son las que más se piden, sobretodo en pacientes con deterioro cognitivo. VITAMINA B12 Su déficit se asocia a: § Alcoholismo. § Demencia. Su déficit, al igual que el déficit de fólico puede dar lugar a una demencia reversible. § Psicosis. § Paranoia. ÁCIDO FÓLICO Pueden darse niveles bajos en consumo de alcohol y uso de algunos fármacos. PRUEBAS DE COAGULACIÓN Sobre todo, en pacientes que toman anticoagulantes debido a la interacción de los psicofármacos con estos, como, por ejemplo, el Sintrom. Actualmente la interacción no es significativa y se le ha perdido el miedo. ELECTROLITOS (IONOGRAMA) § Hiponatremia en tratamiento con antipsicóticos y CBZ. § Hipopotasemia en anorexia (AN) y bulimia nerviosa (BN) § Hipocloremia en anorexia y bulimia nerviosa. § Bicarbonato (bajo en hiperventilación/pánico y elevado en AN y BN). § Hipo/hipercalcemia (depresión). FUNCIÓN HEPÁTICA Se piden GOT/AST, GPT/ALT, GGT, FA, etc. Hay que hacer controles periódicos para cerciorarnos de que el metabolito está haciendo efecto. Es importante tenerlo en cuenta por: § Fármacos que afectan la función hepática. Como la mayoría de los antidepresivos. 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA § Abuso de alcohol. En estos pacientes hay un marcador de consumo de alcohol que es GGT, la cual suele estar elevada. También consumen vitamina B12 para el metabolismo del alcohol, por lo que disminuye la maduración de eritrocitos, teniendo así macrocitosis, mayor proporción de reticulocitos y un aumento del VCM, en consecuencia. *Recordatorio súper importante: VCM y GGT aumentados à CONSUMO DE ALCOHOL FUNCIÓN RENAL Medimos nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina sérica, aclaramiento de creatinina, proteinuria, etc. Se hace un control más exhaustivo sobretodo en pacientes en tratamiento con litio o amantadina. Con el uso de litio puede aparecer una diabetes insípida y otros problemas renales. OTROS PARÁMETROS CREATININ FOSFOQUINASA (CPK) Es una de las pruebas más específicas. Ante un paciente con fiebre, rigidez y aumento de CPK probablemente nos encontremos ante un síndrome neuroléptico maligno. § Síndrome neuroleptico maligno: se produce una inhibición dopaminérgica excesiva por los antipsicóticos. (Porsiaca no había quedado clarito amiguis) § Rabdomiolisis asociada al consumo de algunas drogas. COBRE, CERULOPLASMINA. Pacientes con enfermedad de Wilson pueden llegar a tener cuadros con complicaciones psiquiátricas. PORFIRINAS. En sujetos que padecen porfiria, también se da sintomatología psiquiátrica a causa de su enfermedad de base. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Y ANTI-DNA. En pacientes con lupus eritematoso sistémico. TRANSCETOLASA ERITROCITARIA. Para encefalopatía de Wernicke. 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA METALES PESADOS Y SCREENING DE TÓXICOS. Si sospechas de intoxicación por metales u otras sustancias podemos pedir: Pb, Hg, Mn, As, Al... MARCADORES DE CONSUMO DE ALCOHOL - Transferrina deficiente en carbohidratos: el porcentaje de transferrina en carbohidratos en relación con la transferrina total no debería ser superior al 0,6%; si está elevado quiere decir que el sujeto está bebiendo. - Etilglucoronido. - Etilsulfato. AGENTES INFECCIOSOS. Hay que descartar la existencia de una patología infecciosa que nos esté provocando una encefalitis como, por ejemplo: - Serología luética (VDRL): el más clásico es el virus de la sífilis. Ante cualquier demencia o deterioro cognitivo es muy importante pedir la serología luética. - Borrellia Burdorgferi. - Brucella. - VIH: también destacado porque puede producir cambios neuropsicológicos. - Virus de la hepatitis. - Citomegalovirus (CMV). EXAMEN LCR. OTROS PARÁMETROS - VSG (velocidad de sedimentación globular). - PCR. - Coombs directo/indirecto. En general, lo más importante de estos apartados es que, a todo paciente psiquiátrico se le pide: 1. HEMOGRAMA. 2. BIOQUÍMICA GENERAL. 3. Si en las dos anteriores encontramos alteraciones, realizamos el resto de pruebas. 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 4.6. PRUEBAS FARMACOLÓGICAS - Estimulación con lactato sódico (utilizado, fundamentalmente, en investigación): Crisis de pánico: a estos pacientes les desaconsejamos que realicen ejercicio intenso de tipo anaerobio, ya que entran en el ciclo del ácido láctico y, al ser sensibles al mismo, sufren una crisis. - Entrevista con amobarbital: induce un estado hipnoide en el paciente dejándolo con cierto grado de conciencia, pero disminuyendo su capacidad de crítica y control. De esta forma, podemos hacer desaparecer a los síntomas histéricos, los cuales los clasificamos en: Síntomas disociativos. Síntomas conversivos. 4.7. PRUEBAS CARDIOLÓGICAS - Rx tórax. - ECG: sobre todo antes de utilizar antidepresivos tricíclicos, como la clomipramina utilizada en casos graves de trastorno obsesivo-compulsivo, ya que fármacos son muy potentes y pueden producir cardiotoxicidad. - Ecocardiograma. 4.8. PRUEBAS NEUROFISIOLÓGICAS § Electroencefalograma (EEG). Es la prueba más frecuente. Aporta datos inespecíficos, aunque nos puede ayudar a diagnosticar epilepsias, es decir, permite detectar la existencia de zonas del cerebro que están funcionando de manera anómala. § Potenciales evocados (PE). No se emplea mucho en la práctica clínica, generalmente más en investigación. Es una prueba practicada frecuentemente en Neurología para ver si existen alteraciones en las distintas vías cerebrales. Hay estudios interesantes en enfermedades como la esquizofrenia. § Polisomnografía. Se usa con relativa frecuencia en pacientes con trastornos del sueño, por ejemplo, si el paciente tiene apnea, un síndrome de piernas inquietas, síntomas de cansancio con hipersomnolencia diurna… 10 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 4.9. NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL Su utilidad reside en detectar la presencia de lesiones específicas en el cerebro. § Tomografía computadorizada (TC): sobre todo en urgencias. § Imagen de resonancia magnética (IRM): son más complejas y requieren más tiempo. 4.10. NEUROIMAGEN FUNCIONAL Tiene como objetivo determinar la actividad metabólica de las distintas zonas cerebrales por la determinación del flujo cerebral o por la determinación del consumo de glucosa. No son pruebas específicas, pero solemos encontrar patrones recurrentes en determinadas patologías. § Tomografía computadorizada por emisión simple de fotones (SPECT). § Tomografía por emisión de positrones (PET). 4.11. OTRAS PRUEBAS 1. DETERMINACIÓN DEL COCIENTE INTELECTUAL (CI)/ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. Escala de Inteligencia de Wechsler (WAIS para adultos y WISC para niños), adaptado a distintas poblaciones. Se trata de un test que incluye diferentes pruebas de lenguaje, memoria, razonamiento perceptivo… Un valor de 100 significa estar en la mediana y a partir de ahí se establecen las desviaciones típicas. - De 100-130, que suponen 2 desviaciones típicas por encima de la mediana, es “normal”. Son personas consideradas inteligentes según esta escala. o 100-115: sujeto inteligente. o 115-130: sujeto bastante inteligente. o >130: es considerado un CI “anormal”. - De 70-100, supone también la normalidad, aunque por debajo de la media. Una puntuación entre 70 y 80 se considera inteligencia límite. Escala de inteligencia de Stanford-Binet (en niños). 11 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Tests de personalidad. (TOCHO) Existen tests de tipo proyectivo como el test de manchas de Rorschach en el que el sujeto tiene que interpretar una serie de imágenes y en función de su personalidad describirá unas cosas u otras. Otra prueba de proyección de la personalidad es el TAT, en el que se pasan una serie de imágenes y el sujeto tiene que contar una historia en función de lo que vea en la lámina, dependiendo de cómo describa esa historia tendrá una personalidad u otra. Otras escalas de evaluación clínica. 2. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Se emplea para completar el diagnóstico. En las demencias incipientes sí que es útil esta evaluación, pero en las avanzadas no. 3. FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Determina si hay sobreprotección, niveles altos de emoción expresada, fenómenos de agresividad interna en la familia, etc. Es un área que resulta interesante evaluar en diferentes procesos puesto que la unidad familiar puede resultar un elemento favorecedor o perturbador en diferentes procesos. Se ha comprobado que los problemas aumentan en los pacientes con expresividad emocional alta. 4. EVALUACIÓN SOCIAL 12