Tema 3 Extracción de Muestras Sanguíneas PDF

TEMA 3: EXTRACCIÓN DE MUESTRAS SANGUINEAS 1. INTRODUCCIÓN Sangría significa extracción de sangre. Es un procedimiento que cuenta con 3000 años de historia, utilizándose en principio con fines terapéuticos dentro de ceremonias mágico-religiosas para sacar los malos espíritus. Hipócrates, el padre d...

TEMA 3: EXTRACCIÓN DE MUESTRAS SANGUINEAS 1. INTRODUCCIÓN Sangría significa extracción de sangre. Es un procedimiento que cuenta con 3000 años de historia, utilizándose en principio con fines terapéuticos dentro de ceremonias mágico-religiosas para sacar los malos espíritus. Hipócrates, el padre de la medicina científica, también siguió usando la sangría, y se continuó utilizando hasta el siglo XIX en el que empezó a perder importancia. En el siglo XX se popularizó de nuevo, pero esta vez con fines fundamentalmente diagnósticos. Hoy en día se utiliza con fines terapéuticos solo en ciertas enfermedades como la policitemia y la hemocromatosis. Hoy en día la sangre es la muestra más usada en el laboratorio y la técnica que se realiza para extraerla es la punción. Esta puede ser: o Punción venosa: se obtiene sangre venosa y es la técnica más utilizada o Punción arterial: pruebas de gases o Punción cutánea: se obtiene sangre capilar 2. EXTRACCIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS POR PUNCIÓN VENOSA Se llama flebotomía que viene de flebos-, que significa vena y –tomía, que significa cortar, así pues, es realizar un corte en una vena con la finalidad de extraer una muestra de sangre que se utilizará para realizar un procedimiento analítico en el laboratorio. 2.1. ETAPAS PREVIAS A LA EXTRACCIÓN o Cumplimentación por parte del médico del impreso de petición con la etiqueta correspondiente o Impresión en el laboratorio de las etiquetas con código de barras o número para identificar las muestras o Identificación del paciente. Siempre hay que asegurarse que el paciente es quien creemos que es. o Se seleccionan los tubos de tipo y tamaño adecuados colocando en ellos las etiquetas con el código de barras o el número. o Comprobamos que el paciente cumple con las condiciones necesarias para la prueba analítica (por ejemplo: ayunas) o Se tranquiliza al paciente. o Antes de realizar la extracción colocamos al paciente en la posición correcta. Normalmente estará sentado con el antebrazo apoyado en un apoya brazos y el brazo extendido sin doblar el codo, formando una línea recta desde el hombro. También puede estar tumbado boca arriba con la extremidad superior extendida y utilizando la almohada como apoya brazos. 1 2.2. MATERIALES PARA LA PUNCIÓN VENOSA El material debe estar situado en las llamadas bandejas de extracción. Estas deben estar siempre ordenadas y limpias. Debe reemplazarse inmediatamente el material que se termina, y examinar la fecha de caducidad, así como la existencia de posibles defectos en todo lo que contenga. Para realizar una punción venosa de rutina vamos a necesitar diferentes materiales: algunos de ellos serán comunes pero otros serán distintos según el método que utilicemos. 2.2.1. Materiales comunes o Compresores o torniquetes: Se utilizan para evitar el retorno venoso y que de esta forma las venas se “hinchen”. Por esta razón se colocan proximales al punto de punción. Pueden ser de distintos tipos: - Un tubo o banda de goma suave, flexible y elástica de aproximadamente 1.25 cm de ancho y 45 cm de largo. - Cintas de velcro. Los compresores son vehículos potenciales de infección, por lo que deben limpiarse con alcohol y cambiarse con frecuencia. o Alcohol isopropílico al 70 o al 96% o gasas: Normalmente se utilizan compresas que ya vienen humedecidas con alcohol. o Contenedores para tirar las agujas o Gradillas para colocar los tubos. o Rotuladores o marcadores indelebles o Vendajes adhesivos: Para proteger el lugar de la punción una vez que se ha recogido la sangre. o Solución de lejía: Para las manchas de sangre. o Bolsas de residuos adecuadas o Guantes. Deben cambiarse con cada paciente, colocándose unos nuevos tras lavarse las manos. 2  Colocación de guantes: haciendo pinza con el dedo índice y pulgar de la mano dominante, tome el guante por la base, introduciendo aproximadamente 1 cm. el dedo pulgar dentro del guante, levántelo alejado del cuerpo y de objetos que pudiesen ponerse en contacto con ellos e introduzca la mano en forma de pala con el dedo pulgar sobre la palma mirando hacia arriba y ajuste el guante a su mano. Recuerde que antes de ponerse los guantes deben quitarse todos los anillos, pulseras u objetos de las manos. Para retirar los guantes: Para retirar el primer guante, tome el borde por la cara externa y dé la vuelta completamente al guante. Para retirar el segundo guante, tómelo del puño y dé la vuelta completamente al guante y deseche según norma. 2.2.2. Materiales adecuados para el método tradicional Este método utiliza tubos, agujas y jeringuillas por separado. La aguja dependerá de las características físicas del paciente y de la cantidad de sangre que necesitemos extraer. Los tamaños de agujas más frecuentes son los de calibre 19, 20 y 21 (a mayor número menor calibre). Si el paciente tiene unas venas pequeñas conviene utilizar la aguja del 21 aunque la sangre fluya con más lentitud, porque las venas pequeñas tienen tendencia a colapsarse si se extrae la sangre con demasiada rapidez. Cuando el paciente tiene las venas normales suele usarse la aguja del 20. En la envoltura de las agujas viene el calibre y la longitud. Las jeringuillas deben ser nuevas y estériles en paquetes individuales. Todas las agujas están diseñadas para encajar en cualquier jeringa, sea cual sea su volumen. Los tubos de recogida serán distintos en función del volumen que se va a recoger y la prueba que se va a realizar con la sangre. El color del tapón nos indicará su destino. Todos los tubos deberán ir identificados y nunca en el tapón. 3 2.2.3. Materiales adecuados para el sistema de vacío o vacutainer El sistema de vacío es la forma más frecuente de obtención de muestras sanguíneas en la actualidad. En general se prefiere al método tradicional porque permite que la sangre pase directamente de la vena al tubo de vacío. Los tubos de vacío son más cómodos de utilizar, más baratos y evitan que haya escapes de sangre debidos a los trasvases. El sistema consta de 3 elementos:  Una aguja estéril con la que se obtiene la sangre.  Un soporte o adaptador para fijar la aguja y el tubo.  Un tubo en el que se ha hecho el vacío y al que se han podido añadir o no aditivos. Las agujas están especialmente diseñadas para usarse con el tubo de vacío y la parte de la aguja que se enrosca en el soporte se denomina cono. Los tubos de vacío también vienen con sus tapones codificados con colores. Los hay de diferentes volúmenes predeterminados al hacer el vacío. TUBOS DE RECOLECCIÓN Tubo ROJO seco, sin anticoagulante y sin activador de la coagulación. Pueden tener gel separador de suero, que actúa facilitando la retracción del coágulo para poder separarlo del suero definitivamente. Utilizado en los análisis de bioquímica, pruebas de inmunidad y serología. Tubo AMARILLO sin anticoagulante con gel activador de la coagulación y gel separador de suero: Es utilizado para determinaciones bioquímicas en suero. Tubo LILA con EDTA: utilizado para determinaciones en sangre entera de Hematología (Hematimetría) y determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1C). Tubo NEGRO con citrato de sodio: utilizado para medir la VSG (velocidad de sedimentación globular). 4  Tubo CELESTE con Citrato de sodio: utilizado para pruebas de coagulación. Tubo VERDE con heparina sódica: es utilizado para pruebas de bioquímica de urgencia. Tubo GRIS con fluoruro sódico- oxalato de potasio: utilizado para la determinación de glucosa y ácido láctico. 2.3. ELECCIÓN DEL LUGAR DE LA PUNCIÓN La mayoría de los procedimientos de punción venosa en adultos utilizan las venas situadas en el brazo. La vena mediana cubital es la que se utiliza con más frecuencia, ya que normalmente es la más grande, está más fija y se lesiona menos, y además está cercana a la piel y es la menos dolorosa para el paciente. Si no puede hacerse la punción en esta vena puede utilizarse la vena cefálica o la basílica, aunque en estas la sangre fluye con más lentitud, y además ruedan con más facilidad y tienen mayor tendencia a magullarse. Cuando el pliegue del codo no se pueda utilizar para la punción hay otros lugares que incluyen:  El área de la muñeca por encima del pulgar.  El área dorsal de la muñeca.  La parte posterior de la mano.  La parte posterior y distal del antebrazo.  Tobillos y dorso del pie. 5 Hay factores que influyen en el lugar de elección. Hay que evitar siempre zonas con cicatrices extensas o quemaduras antiguas. También hay que tener en cuenta que la mastectomia produce una ralentización de la circulación sanguínea y un enlentecimiento de la circulación linfática por lo que pueden producirse edemas y salida de la linfa en los tejidos circundantes que hagan que la muestra no sea representativa. También las muestras obtenidas en zonas con hematomas pueden dar lugar a resultados erróneos. Si no hay lugar disponible en otra vena debe obtenerse la muestra del segmento de la vena distal al hematoma. También la terapia intravenosa nos obliga a extraer la muestra del brazo opuesto. Los pacientes que tienen venas difíciles son los que presentan problemas para la obtención de sangre. Dentro de este grupo están:  Pacientes oncológicos, especialmente los que reciben quimioterapia intravenosa.  Pacientes con leucemia que han sufrido extracciones de sangre frecuentes.  Pacientes con terapia intravenosa constante.  Pacientes muy obesos que tiene los vasos muy profundos.  Niños recién nacidos y muy pequeños, porque tiene los vasos sanguíneos muy pequeños.  Pacientes con problemas cardíacos que pueden sufrir enlentecimiento de la circulación. Existen algunas técnicas útiles para aplicar a los pacientes de este tipo buscando un punto donde extraer la sangre diferente de lo habitual. Por ejemplo, podemos recurrir a la punción de la vena yugular. Es una vena muy superficial, pero se necesitan dos personas para la extracción: uno para realizar la punción y otro para mantener la cabeza del paciente. Se coloca al paciente de lado con la cabeza colgando y se utiliza como compresor el dedo índice de la mano libre. Si es un adulto se le pide que inspire y que retenga el aire para ver mejor la vena; si es un niño el llanto suele facilitarlo. Otra posibilidad es la vena safena interna, mejor que la externa ya que ésta pasa muy cerca del nervio safeno. 2.4. PALPACIÓN DE LA VENA Cuando se hace la elección se trata de palpar la vena usando la punta del dedo índice porque es el más sensible. Las venas rebotan pero hay que intentar trazar el recorrido de las venas varias veces. Se palpan con firmeza sin frotar ni percutir. Se le pide al paciente que cierre el puño para que las venas se hagan más prominentes (al cerrar el puño se contraen los músculos del antebrazo, quedando comprimido el sistema venoso profundo: la sangre pasa entonces al sistema nervioso superficial y de esta forma las venas van más llenas y se palpan mejor). Debe evitarse el ejercicio muy violento con la mano porque puede afectar a los resultados de alguna prueba. Las venas trombosadas se palpan como cordones que ruedan, mientras que las arterias laten y son más elásticas. Los tendones también son cordones pero duros e inelásticos. 6 En caso de que no encuentre la vena puedo seguir diferentes procedimientos. Empezaré buscando en el brazo derecho y si no lo encuentro pasaré al izquierdo. Puedo pedir que el paciente cierre el puño con fuerza o que coja algo con la mano. El uso de compresor es adecuado pero durante poco tiempo. Puede darse un masaje ascendente desde la muñeca pero con mucho cuidado porque puede producir hemólisis. También puede aplicarse calor local para que se dilaten las venas o golpear vivamente con el dedo índice varias veces en el lugar donde está la vena. En resumen, debo escoger siempre la vena que mejor se palpe. Algunos flebotomistas prefieren la vena cefálica o la basílica a la cubital media, dado que ésta, a pesar de sus ventajas, está muy cerca de la arteria humeral y del nervio mediano, lo que aumenta el riesgo de accidente. 2.5. PREPARACIÓN PARA LA EXTRACCIÓN Colocamos el compresor alrededor del brazo del paciente. La cinta se coloca aproximadamente entre 8 y 10 cm por encima de la punción. Nunca debe dejarse más de 2 minutos puesto porque el compresor evita la circulación y altera el equilibrio entre el líquido y los elementos formales. Antes de la punción hay que limpiar cuidadosamente la zona para evitar cualquier contaminación, utilizando gasas empapadas de alcohol. Realizamos siempre movimientos circulares desde el centro hacia la periferia, después dejamos secar antes de pinchar (nunca soplamos), ya que si no está seco la aguja puede arrastrar alcohol al entrar lo que alteraría los resultados (el alcohol puede, por ejemplo, provocar hemólisis), y además escocería al paciente. Finalmente se hace una inspección rápida del material y se procede a la extracción. Si tenemos dudas sobre si palpamos una vena o un tendón bastará con quitar el compresor y observar si disminuye la tensión. 2.6. REALIZACIÓN DE LA PUNCIÓN VENOSA 2.6.1. Con tubos de vacío Agarrar firmemente el brazo y utilizar el pulgar para mantener la piel tirante y fijar la vena. Pinchar con el bisel de la aguja mirando hacia arriba, al principio se nota una cierta resistencia, pero una vez que la punta de la aguja corta la pared venosa se nota mayor facilidad. Debe mantenerse el tubo de vacío con una mano mientras se empuja hacia el interior del soporte: el extremo posterior de la aguja pincha entonces el tapón lo que activa el vacío. Para extraer la sangre, la aguja y la piel deben formar un ángulo aproximado de 30º, introduciendo aproximadamente 1 cm de la aguja. Se deja llenar el tubo hasta que se agote el vacío y deje salir sangre (es normal que el tubo no se llene del todo), se saca el tubo del soporte y en ese momento una válvula de cierre recubre la parte posterior de la aguja haciendo que cese el flujo de sangre hasta que se inserte el siguiente tubo. 7 Después de extraer el tubo debe mezclarse inmediatamente la sangre con el anticoagulante, invirtiendo el tubo 180º varias veces (ver cuadro siguiente) y con suavidad para evitar la hemólisis. Si hay que extraer varios tubos, el orden será el siguiente: 1.- Frascos hemocultivo. 2.- Tubos de coagulación (citrato). 3.- Tubo con gel separador 4.- Tubo seco. 5.- Tubos de Heparina. 6.- Tubo de hemograma (EDTA). 7.- Tubos con aditivos (citrato VSG, fluoruro oxalato….). Contenido de Tubo Tapón Área de Uso Mezclado Hemocultivo Botella Microbiología 5 veces Coagulación(tiempos de Coagulación Citrato de Sodio Azul 3 a 4 veces fibrinógeno, agregación plaquetaria)) Tubo con gel separador Amarillo/Oro Química Clínica 5 veces Química Clínica, banco de Sangre, Sin Anticoagulante con Silicón Rojo 8 a 10 veces Serología. Química Clínica(Urgencias), Hematología Heparina de Sodio/Litio Verde 8 a 10 veces (Fragilidad Osmótica). EDTA Lila Hematología, Banco de Sangre 8 a 10 veces Otras veces se recomienda el orden de extracción de los tubos siguiente: 1.- Frascos hemocultivo. 2.- Tubos secos. 3.- Tubos de coagulación (citrato). 4.- Tubos de VSG (citrato). 5.- Tubo de hemograma (EDTA). 6.- Tubos con aditivos (heparina, fluoruro oxalato….). Frascos de hemocultivo 2.6.2. Con aguja y jeringa La jeringuilla y la aguja se utilizan, por lo general, en pacientes con venas difíciles. El procedimiento es semejante al sistema de vacío, pero una vez que la aguja está en la vena, se tira suavemente del émbolo hacia atrás. Si se tira demasiado fuerte se puede colapsar la vena y no sale sangre. 8 Tanto en el sistema de vacío como en el de jeringuilla, una vez que empieza a fluir la sangre correctamente, se quita el compresor. Finalizada la extracción y antes de sacar la aguja se coloca una compresa de gasa sobre la zona de punción y se retira la aguja suavemente manteniéndose la compresión durante 3 o 5 minutos y colocando sobre ella un vendaje que se dejará, al menos, durante 15 minutos. Se deposita el material usado en el recipiente adecuado y la aguja se deposita en su contenedor correspondiente. Si la extracción se ha realizado con jeringuilla se van llenado los tubos, sin quitar la aguja, de forma muy lenta. 2. 7. POSIBLES COMPLICACIONES Y CÓMO PREVENIRLAS Hay veces que la recogida de sangre es insuficiente o, incluso, no sale nada. Hay varias posibles soluciones:  Mover la jeringuilla ligeramente hacia delante (puede no haber llegado a la luz de la vena) o hacia atrás (puede haber atravesado la vena).  Asegurarse de que el bisel mira hacia arriba.  Aflojar el torniquete, si está demasiado apretado, porque puede obstruir el paso de sangre.  Cambiar el tubo porque puede que éste no tenga vacío.  Volver a empezar localizando de nuevo la vena. Hay ocasiones en que se forman hematomas, es decir, protuberancias azuladas en el sitio de la punción. Si éste ya se ha producido debemos aflojar el torniquete inmediatamente y sacar la aguja presionando posteriormente durante un tiempo prudencial manteniendo estirado el brazo del paciente. Los hematomas pueden prevenirse:  Teniendo precaución de no atravesar las dos paredes de la vena usando preferiblemente venas grandes.  Quitando siempre el compresor antes que la aguja. 9   Haciendo compresión en el punto de punción.  Asegurándose de que la aguja ha entrado totalmente en la pared de la vena. Punción venosa correcta La aguja ha atravesado la vena En caso de que pinchemos una arteria en lugar de una vena, la sangre sale mucho más roja. Una vez terminada la extracción presionamos la zona durante más de 5 minutos (aproximadamente unos 15 es lo normal), manteniendo recto el brazo del paciente. Debemos también indicar en el impreso de petición que la sangre que enviamos es arterial. Hemólisis sanguínea: Se sabe que ha ocurrido porque el suero o plasma tiene color rosa. Se puede producir por utilizar agujas demasiado finas, por forzar el paso de la sangre a través de la aguja al rellenar los tubos, por tirar demasiado fuerte del émbolo de la jeringuilla al extraer la muestra o por extraer sangre de un hematoma. Deben prevenirse todos estos fallos. Problemas del paciente:  Rechazo: Debemos intentar convencerlo pero sin forzar ni discutir.  Desmayo: Retirar el torniquete y la jeringuilla, y tratar de evitar que se caiga o amortiguar la caída si esta es inevitable.  Vómitos o nauseas: Suele ocurrir en pacientes ingresados. Se les coloca de lado.  Convulsiones: Nunca intentar reprimirlas. Solo debemos prevenir que se autolesione y amortiguar una posible caída.  Hemorragia excesiva: Comprimimos durante unos minutos más y si no cede llamamos al médico.  Temblores: Debemos buscar ayuda para que le sujeten el brazo.  Pacientes con escayolas, vendajes, etc.: Buscamos otro punto para poder pinchar. 2.8. SITUACIONES ESPECIALES 2.8.1. Diagnóstico de alcoholemias No debemos desinfectar la zona con alcohol porque esto puede interferir en el resultado produciendo una falsa elevación. Debemos lavar con agua y jabón y luego esperar a que se seque bien. 10 2.8.2. Técnicas par monitorización terapéutica de fármacos Son muestras que hay que recoger a distintos intervalos de tiempo para controlar a pacientes que están tomando alguna medicación cuya dosis sea crítica, o para controlar variaciones biológicas debidas, por ejemplo, a los ritmos circadianos. En estos casos el tiempo de recogida debe expresarse con precisión en la hoja de petición de análisis. La recogida de la muestra se realizará en tubos de tapón rojo, respetando escrupulosamente las instrucciones sobre las horas exactas de recogida. La MTF garantiza que un paciente está recibiendo las dosis adecuadas de un determinado fármaco. Algunos fármacos tienen un rango terapéutico tóxico muy estrecho (una pequeña variación puede convertir el efecto terapéutico favorable del fármaco en un efecto tóxico). Además, la eficacia de un fármaco puede predecirse con más exactitud en función de los resultados del laboratorio en vez de confiar solo en la administración de dosis estándar del mismo. Los fármacos que se monitorizan con más frecuencia son ciertos antibióticos como, por ejemplo, la gentamicina, y otros fármacos como la digoxina, algunos anticonvulsionantes y antiarrítmicos y anticoagulantes. 2.8.3. Hemocultivos Hablamos de bacteriemia para referirnos a la existencia de gérmenes en la sangre y de septicemia para hablar de infección. Los hemocultivos sirven para confirmar o descartar la existencia de ambas. En condiciones normales no tiene por que haber microorganismos de ningún tipo en el torrente sanguíneo. Lo más importante al hacer la extracción es extremar las condiciones de asepsia para evitar la contaminación. La sangre suele extraerse en una serie para aumentar la probabilidad de detectar el microorganismo causante de la infección. Puede recogerse durante varios días consecutivos y/o en sitios diferentes. Si la bacteriemia es intermitente la extracción debe hacerse a una hora determinada coincidiendo con el momento de la elevación de la temperatura. Además del material necesario para llevar a cabo la punción venosa normal, necesitamos:  Varios desinfectantes Lo más cómodo es utilizar kits o paquetes preparados comercialmente que contienen torundas o aplicadores empapados en el antiséptico. Los agentes antisépticos más utilizados son: el alcohol etílico (etanol) o isopropílico (isopropanol) al 70-95%, tintura de yodo al 1-2% o derivados del yodo como la povidona yodada (betadine) que suelen ser menos alergénicos y producir menos irritación de la piel que el yodo. Con una primera torunda empapada en alcohol se limpia durante dos minutos la zona de punción, como siempre, de dentro hacia fuera. Con una segunda torunda empapada en yodo o un derivado realizamos la misma operación y después dejamos secar y no volvemos a tocar la zona. 11  Limpiamos también con la torunda de yodo los tapones de los tubos que utilizaremos para recoger la sangre. Hay que recordar que la desinfección no es instantánea, sino que se necesitan de 1 o 2 minutos para que se ejerza la actividad sobre la mayoría de las bacterias de la piel.  Recipientes para la muestra Tenemos varias posibilidades: la primera es utilizar un tubo de recogida cuyo tapón es de color amarillo, y después transvasar la sangre, utilizando una jeringuilla, a los frascos de hemocultivo, normalmente 2: uno para cultivo aerobio y otro para cultivo anaerobio (cambiaremos la aguja para inocular cada uno de los cultivos). La otra posibilidad es utilizar un sistema de palomilla que se conecta directamente a las botellas de cultivo. Técnica: Coloque primero el frasco aeróbico en posición vertical, introduzca el cuello de la botella en el portatubos y empuje el adaptador sobre él, de forma que la aguja perfore el tapón y la sangre empiece a fluir. Asegúrese de inocular: a) 8-10 ml adultos. b) 1-3 ml pediátricos. Cuando se alcance el nivel deseado, retire el frasco aeróbico del portatubos y realice el mismo proceso con el frasco anaeróbico. Después invierta los frascos para homogeneizar la muestra. Lleve los frascos al laboratorio lo antes posible. Si no fuera factible, manténgalos a temperatura ambiente un máximo de 48horas. Los tubos de recogida llevan un medio de cultivo como el SSP que se utiliza como sistema de transporte. Las botellas de cultivo pueden llevar unas bolitas de resina que neutralizan a los antibióticos que están actuando en la sangre y que podrían inhibir el crecimiento de las bacterias. Hay que recordar que si tenemos varios tubos en una misma extracción, el primero siempre será el de hemocultivo. 2.8.4. Pruebas cruzadas Se realizan para asegurar que la transfusión de hemoderivados desde el donante al paciente sea lo más segura posible. Las técnicas estándar comprenden las siguientes pruebas:  Sistema ABO y grupo Rh  Estudio de anticuerpos  Pruebas de compatibilidad Se recogen en tubos de tapón rojo y lo más importante es que todo esté perfectamente identificado (paciente, tubos, impreso, etc.). Hay que tener especial cuidado en no hemolizar la muestra ya que la reacción positiva de las pruebas cruzadas es precisamente la presencia de aglutinación de los glóbulos rojos o hemólisis. Los tubos con gel de separación no son buenos para estas pruebas: el gel recubriría los hematíes, inutilizándolos para la prueba. 12 2.8.5. Aglutininas en frío o crioaglutininas Aparecen típicamente en casos de neumonía atípica y pueden producir anemia hemolítica. Las crioaglutininas son anticuerpos que producen aglutinación de un antígeno presente en los eritrocitos a temperaturas por debajo de 37º. Estas temperaturas pueden aparecer en las zonas más frías del cuerpo, tales como orejas, nariz, dedos... donde se produce una aglutinación de los hematíes, y como consecuencia una hemólisis por fijación del complemento. Lo más importante en estas muestras es mantener la temperatura. La técnica se diferencia de la de rutina principalmente en la preparación del instrumental y en el transporte de la muestra. La muestra se recoge en un tubo de tapón rojo sin gel de separación. El tubo se precalienta durante 30 minutos en una incubadora a 37º, se traslada a la cama del paciente en una incubadora portátil y una vez realizada la extracción se transporta al laboratorio de la misma forma. En caso de necesidad también puede utilizarse como transporte el puño cerrado. Como siempre tomaremos precauciones para no hemolizar la muestra. 2.8.6. Pruebas de tolerancia a la glucosa Se realizan cuando un paciente presenta síntomas que nos hacen pensar en un metabolismo anormal de la glucosa y también como screening preventivo de la diabetes gestacional en embarazadas. Generalmente la prueba se hace por vía oral y se llama sobrecarga oral de glucosa. Lo más importante es la preparación del paciente, la administración de la glucosa, y el horario de recogida de las muestras. La primera recogida se hace en el paciente en ayunas, posteriormente se administra la glucosa, aproximadamente 1 gramo por kilo de peso. La solución debe tomarse en unos 5 minutos y a continuación se van recogiendo muestras de sangre a intervalos indicados por el médico: lo más frecuente es a la media hora, a la hora, 2 horas y 3 horas. La prueba realizada durante el embarazo se denomina test de O’ Sullivan y las tomas suelen realizarse a la media hora y a la hora. 2.8.7. Pruebas de coagulación La punción debe ser siempre lo menos traumática posible. Lo ideal es que solo se extrajera sangre para la propia prueba, pero se permite que se extraigan hasta 25 ml. Si lo obtenemos con tubos de vacío, recordar que nunca puede ser el primero en recogerse. Si solo es necesario obtener éste, recogemos previamente otro tubo que se desecha. Los tubos han de ser de material inerte que no interaccione con el sistema de coagulación. No sirve el cristal corriente sino que deben ser de plástico o de cristal borosilicatado. También debemos evitar las agujas muy finas para que no se produzcan hemólisis. 13 3. REALIZACIÓN DE LA PUNCIÓN ARTERIAL La punción arterial se utiliza fundamentalmente para la determinación de gases en sangre o gasometría de oxígeno y CO2, y determinaciones del pH. La mayor diferencia entre la sangre arterial y la venosa es su contenido en oxígeno, aunque también varía el pH y el contenido en CO2. La sangre arterial tiene una composición uniforme en todo el cuerpo, mientras que la composición de la sangre venosa varía según el tamaño y la actividad del tejido que ha drenado. Las principales arterias donde se realiza la extracción arterial son:  Arteria radial: Es una arteria pequeña fácilmente accesible al nivel de la muñeca en la mayor parte de los pacientes y es el punto más frecuente usado para la realización de punciones arteriales. Discurre sobre la superficie lateral y anterior del antebrazo, no tiene cerca ningún nervio y tiene normalmente una buena circulación colateral con la arterial cubital (la circulación colateral es la que llega a través de un vaso cercano si otro queda obstruido). Para comprobar el buen funcionamiento de esta circulación se realiza el test de Allen: se presiona con los pulgares fuertemente en los laterales anteriores de la muñeca para detener la circulación arterial radial y cubital, observamos que la zona palidece y entonces liberamos la arteria cubital: si en menos de 15 segundos la zona recobra su color normal es que la circulación cubital es satisfactoria y podemos utilizar la arteria radial para la extracción. La arteria radial se comprime fácilmente ya que es bastante superficial, los hematomas son mínimos y normalmente no se producen trombosis al realizar punciones arteriales aisladas.  Arteria braquial o humeral: Situada en el brazo, es normalmente la siguiente en elección arterial. Es más grande pero es más profunda y por lo tanto más difícil de pinchar. Se encuentra entre los músculos y el tejido conectivo en la fosa antecubital y su localización hace difícil una compresión eficaz, lo que facilita la producción de hematomas durante la extracción. En obesos o muy 14  musculosos es casi imposible palparla. Además el nervio mediano está cerca y puede dañarse.  Arterial femoral: Es una arteria grande y accesible localizable en la parte superior del muslo, se palpa fácilmente y es la arteria más accesible de mayor tamaño. Se sitúa en el punto medio entre la espina iliaca y la sínfisis del pubis. Presenta varios inconvenientes: aunque se pincha fácilmente tiene una circulación colateral poco desarrollada, y en pacientes ancianos tiene una gran tendencia a formar placas de colesterol o de calcio produciendo arteriosclerosis, por lo que al introducir la aguja podemos desprender alguna de estas placas. Otro inconveniente es el riesgo de infección debido a la presencia cercana de los genitales externos. Además la cercanía del pubis dificulta la aplicación de las técnicas de desinfección. El nervio femoral está cerca y el riesgo de pincharlo es grande. Es fácil, además, que se produzcan hemorragias debidas a la distancia entre la arteria femoral y la superficie de la piel, y es fácil que esta sangre se acumule en parte de los tejidos blandos circundantes. Es conveniente por esta razón que el tiempo de presión en el sitio de la punción nunca sea menor de 10-15 minutos.  Arteria temporal: Especialmente en niños pequeños puede ser tan grande o mayor que la arteria radial y puede pincharse fácilmente  Arteria dorsal: Es en la que se toma el pulso pedio. Se utiliza en adultos en circunstancias especiales, como por ejemplo, con quemaduras o lesiones importantes o múltiples en los brazos y en la región pélvica. 15 3.1. MATERIAL PARA LA REALIZACIÓN DE LA PUNCIÓN ARTERIAL 3.1.1. Jeringuillas De plástico o de cristal, aunque es preferible utilizar jeringas de vidrio porque el oxígeno difunde a través de las paredes de plástico al cabo de 1 o 2 horas. No obstante, en la actualidad, eso no suele ser un problema ya que los avances técnicos en la instrumentación permiten realizar los análisis en un periodo muy corto de tiempo: el 90% de las muestras pueden estar completamente analizadas 15 minutos después de realizar la extracción. También se recomienda el uso de jeringas plásticas preparadas con un anticoagulante apropiado, preferiblemente, la heparina liofilizada, por su comodidad. Un problema de las jeringas de vidrio es la necesidad de esterilización. Además tienen un mayor riesgo de manipulación y si el émbolo está algo flojo pueden producirse resultados alterados por la contaminación de aire atmosférico. La mayoría de las jeringas de plástico, en cambio, tienen un ajuste excelente entre el émbolo y el cuerpo de la jeringa. Los tubos de vacío no sirven para este análisis ya que la presión parcial de los gases disueltos en la sangre se alteran notablemente por la succión que crea el vacío del tubo. 3.1.2. Agujas Pueden utilizarse agujas hipodérmicas cuyo calibre y longitud dependerá del tamaño de la arteria y de la cantidad de sangre necesaria. La más utilizada es la de calibre 22 y 3.8 cm de longitud, que son dimensiones adecuadas para la mayoría de los adultos proporcionando el máximo flujo para un mínimo daño en la arteria. 3.1.3. Solución antiséptica El alcohol es la solución antiséptica más utilizada. 3.1.4. Dispositivos de cierre La muestra arterial debe ser anaerobia para evitar la contaminación por el aire atmosférico. Por lo tanto, una vez retirada la aguja debemos utilizar un tapón para la punta de la jeringa o cualquier otro mecanismo de cierre. También puede hacerse pinchando directamente la aguja en un corcho o goma, pero este método no se recomienda por el riesgo de accidentes. 3.1.5. Heparina La heparina líquida no es el anticoagulante ideal para el análisis de gases en la sangre. Sólo utilizaremos la cantidad suficiente para llenar el espacio muerto desde la jeringa a la aguja. La mejor opción es utilizar una jeringa previamente preparada con heparina de litio liofilizada en la pared. 3.1.6. Agua helada Debemos disponer de un recipiente con agua de hielo u otro agente refrigerante capaz de mantener una temperatura de 1 a 5º que sea lo suficientemente grande para sumergir la jeringa o cualquier otro dispositivo con la sangre arterial. Esta temperatura reduce el metabolismo de los eritrocitos y leucocitos, que si no continúan consumiendo oxígeno. 16 Una vez seleccionado el material de la punción y mantenimiento, es importante anotar en el volante si el paciente tiene puesto oxígeno, su temperatura y su frecuencia respiratoria, ya que estos datos afectan a la interpretación de los resultados. 3.2. PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE LA PUNCIÓN ARTERIAL  Identificar al paciente.  Higiene de manos.  Realizar el test de Allen en la mano no dominante, si la situación del paciente lo permite; si el test es positivo elegir otra arteria.  Si el test es negativo, colocar la muñeca del paciente con la cara palmar hacia arriba en hiperextensión.  Ponerse los guantes.  Aplicar el antiséptico en la zona de punción.  Localizar y fijar la arteria con los dedos índice y medio.  Introducir la aguja, en la dirección de la arteria, con un ángulo aproximado de 45º en la arteria radial y 60º en la humeral.  En condiciones ideales, una vez puncionada la arteria, debe obtenerse un reflujo de sangre pulsátil que eleve el émbolo de forma pasiva, obteniéndose 2-3 ml. de sangre.  Retirar la aguja de forma que no entre aire.  Comprimir la zona de punción durante 5-10 minutos con objeto de prevenir hematoma o sangrado. En pacientes anticoagulados con fármacos o con trastornos de la coagulación, mantener la presión durante, al menos, 15-20 minutos.  Activar el sistema de bioseguridad de la aguja para su retirada, desechándola al contenedor.  Purgar el aire que quede en la jeringuilla, si lo hubiera.  Poner el tapón.  Mover la muestra suavemente para homogeneizar el efecto anticoagulante de la heparina.  Identificar correctamente la muestra con la etiqueta adhesiva.  La muestra debe ser procesada lo antes posible, siendo conservada en hielo, hasta su llegada al laboratorio. 17 3.3 FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR LOS RESULTADOS - Paciente no estabilizado. Es imprescindible que el enfermo repose unos 10-15 minutos antes de la extracción, si tiene ventilación asistida las constantes deben estar estables 20 min antes de la extracción. Se debe minimizar la ansiedad y el dolor ya que afectan al patrón respiratorio. - Burbujas de aire Las burbujas de aire pueden alterar en gran medida el valor de la pO2. Una vez obtenida una muestra deben eliminarse inmediatamente las posibles burbujas que haya en ella, y sellar herméticamente la jeringa con un tapón en el cono. Hay que retirar la aguja y desecharla. Las muestras que contengan burbujas se rechazarán. - Dilución con la heparina El uso de heparina líquida para “heparinizar” la jeringa con que se va a realizar la extracción, puede provocar errores en la medición como consecuencia de la dilución de la muestra. Este problema se evita si usamos heparina liofilizada. - Refrigeración La forma de eliminar o limitar los procesos metabólicos de la muestra es refrigerándola (herméticamente cerrada) hasta el momento de la medición. - Tiempo La muestra debe ser entregada en el laboratorio para su análisis antes de 15 minutos. - Coágulos Debe rechazarse cualquier muestra que contenga coágulos. Los coágulos tienden a formarse cuando se hace difícil realizar una punción y la sangre no se mezcla bien con la heparina o queda estancada en la aguja. 4. PUNCIÓN CUTÁNEA La extracción de sangre capilar es relativamente fácil de obtener y muy útil cuando la extracción de sangre venosa es difícil. Es un procedimiento habitual en recién nacidos y lactantes. En adultos se usa para pruebas de química seca con tiras reactivas de diversos parámetros (glucosa, colesterol, hemoglobina…). Muy útiles en el autocontrol de la diabetes, es el propio paciente el que se hace sus pruebas. Cuando se extraen muestras de sangre en niños, sobretodo recién nacidos y prematuros (gestaciones de menos de 37 semanas), extraer sangre de forma repetida sin controlar la suma de las cantidades extraídas cada vez puede dar lugar a graves complicaciones, como por ejemplo, anemia. Es muy importante, por lo tanto, evitar la producción de daños tanto por el volumen de sangre extraído, como por la técnica de recogida. La técnica de elección, en estos casos, es la punción cutánea y el volumen de sangre extraído no puede exceder el 5% del total (la cantidad de sangre total se calcula aproximadamente en unos 80-95 ml por kilo de peso). Por ejemplo, en un recién nacido de 3 kg de peso, el total de sangre sería 3 x 90 = 270 ml de sangre. Por tanto, el máximo de sangre que podría extraerse sería el 5% de esa cantidad, es decir, 13.5 ml. 18  Dependiendo principalmente de la edad, la punción cutánea puede hacerse en el talón o en la falange distal de cualquier dedo. Debe desecharse la primera gota de sangre que sigue a la punción, para que la muestra no se contamine con líquidos tisulares o con alcohol residual. Nunca debe estrujar demasiado el sitio de la punción al extraer la muestra, ya que puede producirse hemolisis o contaminación con líquidos tisulares: una buena punción evita la necesidad de estrujar la zona. 4.1. PUNCIÓN EN EL TALÓN Se realiza generalmente en niños menores de 12 a 18 meses (dependiendo de si camina o no). Se debe pinchar en la zona que queda hacia fuera de una línea trazada desde la línea media del dedo gordo hacia el talón o bien por fuera de la línea trazada desde el espacio libre entre el cuarto y el quinto dedo y hacia el talón. En los recién nacidos los vasos sanguíneos de la piel se sitúan entre 0.35 y 1.6 mm por debajo de la superficie cutánea por lo que no es necesario sobrepasarlos, de cualquier forma, nunca debe pincharse tan profundo como para llegar al hueso, que se encuentra a 2.4 mm. No debemos pinchar en la curvatura posterior del talón, porque la distancia al hueso calcáneo es más o menos la mitad que en la superficie plantar, por lo que aumenta el riesgo de osteocondritis (inflamación infecciosa del hueso). La razón por la que debemos evitar la zona plantar media es la cantidad de estructuras (arterias, venas, nervios, tendones y cartílagos) que atraviesan esa zona. 4.2. PUNCIÓN EN EL DEDO Se realiza en niños mayores de un año o año y medio y en adultos. En niños de menor edad, y sobre todo en prematuros no se utiliza esta localización, ya que la distancia hasta el hueso es muy pequeña. El lugar de elección es en la superficie palmar de la falange distal de los dedos, nunca en los lados o en la punta porque el espesor del tejido en estas zonas se reduce a la mitad. No sobrepasar los 3.1 mm de profundidad. 19 4.3. PREPARACIÓN DE LA PUNCIÓN  Calentar la zona para aumentar el flujo sanguíneo  Limpiar la zona con una solución de isopropanol al 70%. No deben utilizarse yodóforos porque si se contamina la sangre puede mostrar niveles anormalmente altos de potasio, fósforo, ácido úrico y bilirrubina.  Preparar el material, que consiste fundamentalmente en lancetas y tubos. Una vez realizada la punción, es mejor recoger la sangre por capilaridad, pero también pueden utilizarse tubos pequeños recogiendo la sangre gota a gota. Existen tubos capilares de distintos diámetros, y preparados con y sin heparina. Para sellar los tubos capilares se utilizan tapones de plastilina, parafilm, etc. Para identificar tanto los tubos capilares como los tubos pequeños podemos cogerlos con una etiqueta si son varios del mismo paciente, o bien meterlos en un tubo más grande poniendo en este la etiqueta. 4.4. POSIBLES COMPLICACIONES DE LA PUNCIÓN CUTÁNEA En el talón puede producirse una osteocondritis del hueso calcáneo, microabcesos en la piel o focos de calcificación si realizamos numerosas punciones que, aunque acaban por desaparecer, producen molestias en el niño. Las punciones en los dedos pueden infectarse llegando, en niños prematuros, a acabar en gangrena. 5. ANTICOAGULANTES Una vez extraída la sangre, ésta sufre un proceso espontáneo de coagulación que se inicia entre los 3-7 minutos siguientes. En una primera etapa, la sangre se transforma en una masa semisólida de color rojo llamada coágulo (el coágulo se forma completamente a los 30 minutos). Posteriormente van apareciendo dos fases bien diferenciadas: por una parte el suero, que se emplea para casi todos los estudios bioquímicos habituales del análisis sanguíneo, y, por otra parte, el coágulo que puede utilizarse para investigar la presencia de ciertas células como, por ejemplo, las células LE en el Lupus Eritematoso. El proceso de coagulación comienza con la activación de la protrombina por acción de la tromboplastina, convirtiéndose en trombina. Ésta actúa sobre el fibrinógeno, que se convierte en fibrina, la cual se polimeriza formando el coágulo. Por tanto, el suero utilizado para determinaciones bioquímicas es el plasma desfibrinado, es decir, del que hemos eliminado el fibrinógeno y los factores de la coagulación. En el laboratorio para separar el suero del coágulo debemos esperar 30 minutos para que se forme completamente el coágulo y posteriormente centrifugar los tubos. Después recogeremos el suero de la parte superior del tubo centrifugado. Existen tubos de recogida de muestras que contienen trombina (tapón naranja) que permiten la completa formación del coágulo en un tiempo de 5 minutos. Son ideales para 20 muestras urgentes así como para uso con pacientes con terapia anticoagulante o con problemas de coagulación. Pero si lo que se desea es analizar la sangre total (para los análisis hematológicos más habituales como el hemograma) o el plasma sanguíneo (para las pruebas de coagulación) o fraccionar sus componentes celulares, es imprescindible usar anticoagulantes para evitar la formación del coágulo. En el laboratorio para separar el plasma de las células sanguíneas deberemos centrifugar la muestra con el anticoagulante y recoger el plasma sobrenadante. Anticoagulante es toda sustancia que previene o retarda los mecanismos de coagulación. Podemos distinguir tres tipos de anticoagulantes: a) Anticoagulantes fisiológicos: son sustancias que se encuentran normalmente en la sangre, y contribuyen a prevenir la coagulación sanguínea en condiciones normales. Por ejemplo, la antitrombina es una proteína que se une directamente a la trombina, impidiendo su acción. La heparina, por su parte, retrasa la formación de fibrina ya que antagoniza con algunos factores de la coagulación y con la trombina. b) Anticoagulantes farmacológicos: Se usan cuando interesa retrasar la coagulación en cierto grado en pacientes con riesgo de sufrir trombosis. Los de uso más corriente son la heparina y las cumarinas (Ej. sintrom®) e indandionas que interfieren en la síntesis de protrombina. c) Anticoagulantes de uso en el laboratorio: Impiden la coagulación de la sangre, la mayoría de ellos formando complejos con el calcio, que es un elemento imprescindible en el mecanismo de la coagulación. En el laboratorio debemos elegir siempre el anticoagulante idóneo y además mantener una adecuada proporción entre éste y el volumen de sangre extraído. Mucho anticoagulante puede producir hemolización, mientras que si se usa demasiado poco pueden producirse microtrombos. Como hemos dicho, excepto la heparina que actúa inhibiendo la acción de la trombina, los restantes anticoagulantes empleados habitualmente actúan fijando el calcio y evitando con ello el desarrollo de la coagulación. En hematología el anticoagulante idóneo debe cumplir los siguientes requisitos:  No alterar el volumen de los eritrocitos  No hemolizar la sangre  No producir la agregación de las plaquetas  No alterar la forma de los leucocitos A diferencia de lo que sucede con el suero, cuyo análisis puede realizarse mucho tiempo después de la extracción debido a la posibilidad de congelación, la sangre tratada con 21 anticoagulantes debe procesarse lo antes posible ya que se deteriora con facilidad incluso refrigerándola. TIEMPOS MÁXIMOS DE CONSERVACIÓN DE LA SANGRE TOTAL PARA LA REALIZACIÓN DE LAS PRUEBAS HEMATOLÓGICAS MÁS HABITUALES TIEMPO PRUEBA TEMPERATURA ANTICOAGULANTE MÁXIMO Recuento 48 horas 4º C EDTA eritrocitario 24horas 25º C 48 horas 4º C Hemoglobina EDTA 24horas 25º C 48 horas 4º C Hematocrito EDTA 24horas 25º C 24 horas 4º C Índice eritrocitario EDTA 8 horas 25º C Recuento 24 horas 4º C EDTA leucocitario 8 horas 25º C 8 horas 4º C Fórmula leucocitaria EDTA 4 horas 25º C 4 horas 4º C Recuento eosinófilo EDTA 2 horas 25º C 8horas 4º C Recuento plaquetas EDTA 4 horas 25º C VSG 4-5 horas 25º C Citrato ROE Resistencia osmótica 2 horas 25º C Heparina eritrocitaria. Los anticoagulantes se pueden administrar en forma sólida o seca, o bien en forma líquida. Los primeros están indicados para la determinación de las magnitudes generales de la sangre, es decir, el hemograma, puesto que no producen como los líquidos dilución de la sangre. Los anticoagulantes más utilizados son: EDTA, heparina, oxalato sódico, citrato sódico, la solución ACD y la solución CPD, estas dos últimas utilizadas en el banco de sangre. 5.1. EDTA Son sales sódicas o potásicas del ácido etilendiaminotetraacético. Estos compuestos realizan su acción mediante su efecto quelante (secuestrante) sobre el calcio, fijándolo sin llegar a precipitarlo. Se han empleado sales de EDTA disódicas, dipotásicas y tripotásicas. Las de potasio son más recomendables que las de sodio, al ser más solubles en sangre sobre todo en forma seca. 22 El EDTA tripotásico si se suministra en forma líquida, además de diluir la sangre, puede disminuir el tamaño de los eritrocitos, especialmente a partir de las 2 horas de realizada la extracción y puede inducir una agregación de las plaquetas, lo que puede ser causa de una falsa plaquetopenia. Por tanto, el anticoagulante de elección en hematometría es el EDTA dipotásico que presenta 4 ventajas principales:  Respeta la morfología eritrocitaria y leucocitaria, lo que permite una demora de 24 horas en la realización de la extensión sanguínea después de la extracción.  Asegura la conservación de las células sanguíneas durante 24 horas si la sangre se mantiene a 4º C.  En forma seca no produce dilución de la sangre.  Al inhibir la aglutinación de las plaquetas facilita su recuento. 5.2. HEPARINA La heparina es un anticoagulante fisiológico, la fabricamos nosotros mismos en el hígado. Su inconveniente es que si no se agita rápidamente y de manera uniforme con la sangre inmediatamente después de extraída, pueden formarse microcoágulos. Sin embargo, no altera el VCM ni la morfología de los leucocitos. De todas formas no se recomienda para realizar extensiones sanguíneas ya que con los colorantes habituales produce una coloración de fondo excesivamente azulada. Puede usarse de forma seca o líquida. Se utiliza para análisis bioquímicos en urgencias (heparina con litio) o para estudios de linfocitos (heparina sódica). 5.3. CITRATO SÓDICO Actúa a través de la precipitación del calcio y la proporción que debe usarse depende de la prueba que vayamos a realizar:  para determinar la eritrosedimentación (VSG): proporción 1/4 (1 volumen de anticoagulante para 4 volúmenes de sangre).  para las pruebas de coagulación: proporción 1/9 (1 volumen de anticoagulante para 9 volúmenes de sangre). 5.4. OXALATO POTÁSICO Recomendado también para las pruebas de coagulación y sobre todo para la determinación de glucosa y ácido láctico. 5.5. LA SOLUCIÓN ACD Y LA SOLUCIÓN CPD-A Se utilizan en el banco de sangre para conservar las unidades de sangre. ACD: Es una mezcla de ácido cítrico, citrato y dextrosa. Tiene las mismas indicaciones que el citrato sódico y además, debido a las características de su pH, es un anticoagulante que asegura una buena conservación de los eritrocitos (21 días). Utilizado también en estudios metabólicos eritrocitarios. CPD-A: Es una mezcla de citrato, fosfato, dextrosa y adenina. Más utilizada que la solución anterior en el banco de sangre porque conserva la sangre más días (42 días). 23 6. DESFIBRINACIÓN Es una técnica de laboratorio que consiste en la obtención de suero y elementos formales, a partir de sangre total sin anticoagulante mediante agitación, de una manera muy rápida. Se necesita un matraz erlenmeyer y cuentas de vidrio. Se coloca en el matraz el mismo número de cuentas de vidrio que mililitros de sangre se vayan a desfibrinar. A continuación se realiza en el matraz un movimiento de rotación sobre su base, manualmente o mediante un agitador. Al cabo de 2 o 3 minutos el ruido que las cuentas hacían al rozar contra las paredes del matraz deja de oírse debido a que la fibrina que se va formando en el proceso de coagulación se deposita sobre ellas. Se prosigue el movimiento durante 10 minutos. Después se retiran las perlas de vidrio con la fibrina adherida y obtenemos sangre desfibrinada. A partir de ella se puede obtener suero por centrifugación. 24  Esquema tubos de extracción sangre laboratorio TAPÓN VOLUMEN ADITIVO DETERMINACIONES AMILASA, ÁCIDO ÚRICO, ALBUMINA, APO A, APO B, BILIRRUBINA TOTAL Y DI RECTA, CALCIO, CK, CKMMB, CLORO, COLES TEROL, CORTISOL 8ml Gelosa BIOQUÍMICA CREATININA, DIGOXINA, FOSFATASA ÁCIDA, RUTINA FOSFATASA ALCALINA, FERRITINA, FOSFORO, GGT, GLUCOSA, GOT(AST), GPT(ALT), HDL, HIERRO, LDH, LDL, LITIO, MAGNESIO, PCR, P OTASIO, PROTEÍNAS TOTALES, SODIO, TRIGLICÉRIDOS HEMOGLOBINA GLICOSILADA 4 ml EDTA-K3 AMILASA, ÁCIDO ÚRICO, BILIRRUBINA TOTAL, 4 ml Heparina litio BILIRRUBINA DIRECTA, CALCIO, CK , CKMMB, BIOQUÍMICA URGENCIAS CLORO, CREATININA, DIGOXINA, GLUCOSA, GOT 0.8 ml (pediátrico) Gelosa (AST), LDH ,MIOGLOBINA, PARACETAMOL, PCR, POTASIO, PROTEÍNAS TOTALES, PROTEÍNAS LCR Y ORINA, SODIO, TROPONINA 2 ml Fluoruro- oxalato LACTATO, ALCOHOLEMIA 4 ml EDTA-K3 BNP 8 mk Gelosa BHCG, VIH MARCADORES: PSA, AFP, BHCG, CEA, CA125, CA 19.9, CA15.3 HORMONAS: TSH, T4, FSH, LH, ESTRADIOL, SEROLOGÍA 8 ml Gelosa PROGESTERONA, PROLACTINA, TESTOSTERONA, INMUNO: C3, C4, IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, ANA, ENA ALERGIAS: IgE, IgEs, Fx5, phadiatop, phadiatop infantil INFECCIOSO: CMV, HEPATITIS A, B, C, RUB EOLA, TOXOPLASMA, RPR, TPHA , VIH, BOR RELIA, HELICOBACTER PYLORI 4 ml EDTA-K3 HEMOGRAMA, FROTIS, RETICULOCITOS, GRUPO ABO, RH, COOMBS DIRECTO E INDIRECTO 1 ml (pediátrico) EDTA-K3 HEMATOLOGÍA 8 ml Gelosa GRUPO RH, COOMBS INDIRECTO 3.6 ml Citrato sódico COAGULACIÓN (PT, APTT, FIBRINÓGENO, INR, DIMERO D, A. LÚPICO, AT III 2 ml (pediátrico) Citrato sódico 2 ml Citrato sódico VSG 25