Unidad 5 Begoña PDF

Obtención de muestras sanguíneas La sangre es el especimen mas usado habitualmente para los estudios analiticos por la riqueza de datos que puede aportar, por su funcionalidad y por ser relativamente facil su obtencion.Para poder ser estudiada debe extraerse del organismo y en ocasiones fraccionarse...

Obtención de muestras sanguíneas La sangre es el especimen mas usado habitualmente para los estudios analiticos por la riqueza de datos que puede aportar, por su funcionalidad y por ser relativamente facil su obtencion.Para poder ser estudiada debe extraerse del organismo y en ocasiones fraccionarse en sus componentes fundamentales, dependiendo del tipo de estudio que se vaya a realizar: plasma, suero o celulas. La extraccion puede realizarse por varios metodos, los mas empleados son la puncion venosa y la puncion capilar. Consideraciones previas a la extracción Una correcta extraccion de sangre es parte fundamental del proceso analitico. Por esta razon, antes de aplicar la tecnica de extraccion hay que tener en cuenta una serie de factores que pueden influir en el resultado de la determinacion analitica. A) Postura La posicion del cuerpo influye en la concentracion de los componentes de la sangre. Un cambio desde la posicion horizontal a la vertical produce un movimiento de agua desde el compartimento intravascular al intersticial: la consecuencia es una reduccion del volumen plasmatico (que puede llegar hasta el 12%), con el consiguiente aumento en la concentracion sanguinea de componentes celulares y macromoleculares. Postura adecuada para la extracción de sangre Pacientes encamados El paciente debe descansar confortablemente sobre su espalda. Si se necesita un apoyo adicional, puede colocarse una almohada bajo el brazo del que se va a extraer la muestra. El paciente debe extender su brazo, de manera que forme una linea recta desde el hombro hasta la muneca. Pacientes ambulatorios El paciente debe sentarse confortablemente en una silla, con el antebrazo colocado en un apoyabrazos inclinado y el brazo extendido, de manera que forme una linea recta desde el hombro a la muneca. El brazo debe apoyarse firmemente en el apoyabrazos y no debe estar doblado a nivel del codo. B) Perfusiones y transfusiones La contaminacion de las muestras de laboratorio por soluciones intravenosas es la forma de interferencia preanalitica mas comun y mas relevante en el paciente hospitalizado. La transfusion sanguinea durante o en las horas previas a la extraccion de sangre puede producir cambios en la concentracion de potasio, en la de lactato deshidrogenasa (LDH) y en otras magnitudes. Recomendaciones extracción pacientes cateterizados La sangre nunca debera extraerse de una zona proxima al lugar de la infusion. Debe extraerse en el brazo opuesto. Si es posible debera esperarse una hora despues de terminada la infusion de sueros salinos o glucosados, y ocho horas despues de nutricion parenteral, para obtener la muestra del laboratorio. Si las muestras son tomadas de un cateter, este debe enjuagarse con solucion salina isotonica en cantidad aproximada al volumen del cateter. Los cinco primeros mililitros de sangre deberan ser desechados antes de la recoleccion de la muestra de sangre. Esto es especialmente importante cuando se trata de muestras para pruebas de coagulacion, frecuentemente contaminadas por heparina cuando se extraen de cateteres. C) Intervenciones diagnósticas y terapéuticas Numerosas pruebas diagnosticas e intervenciones terapeuticas pueden producir interferencias en las determinaciones analiticas de un laboratorio. La cirugia, punciones, biopsias, inyecciones intramusculares, endoscopia, utilizacion de medios de contraste, dialisis, radioterapia… inducen per se un aumento de los llamados reactantes de fase aguda (proteina C reactiva, fibrinogeno...). Ademas, muchas de estas intervenciones producen ansiedad y estres emocional en el paciente, y los consiguientes cambios hormonales (aldosterona, catecolaminas, cortisol…) pueden ser responsables de alteraciones en los resultados del laboratorio. D) Identificación del paciente y de la muestra Cuando se solicitan en la misma hoja de peticion determinaciones en muestras de sangre y orina u otros liquidos biologicos, se esperara a tener todas las muestras para remitirlas al laboratorio o se cumplimentara una solicitud para cada una de ellas Recomendaciones en la identificación Examinar la solicitud para constatar que ha sido cumplimentada correctamente y que contiene los datos necesarios para una inequivoca identificacion del paciente. Se recomienda que la solicitud lleve adherida la etiqueta identificativa.  La muestra debe quedar perfectamente identificada con la misma etiqueta de codigo de barras que se adhiere a la solicitud. Es necesario cerciorarse, sin lugar a dudas, de que el paciente al que se le va a realizar la toma de la muestra es el mismo cuyos datos figuran en la solicitud. El preguntarle su nombre, o incluso sus apellidos, puede ser insuficiente, sobre todo si estos son comunes. Para evitar confusiones entre muestras de pacientes no realizar mas de una extraccion al mismo tiempo: una vez completada la extraccion o recogida de la muestra de un paciente, identificado el tubo y colocados la hoja de peticion y muestra en la bolsa de envio, proceder a la extraccion del siguiente paciente. Consideraciones previas a la extracción Se recomienda la extraccion tras ayuno pospandrial de al menos 8 horas. Con esto se podran realizar determinaciones sobre el metabolismo basal sin las variaciones que provoca el aumento transitorio de glucosa y lipidos en sangre tras la ingesta. Por motivos de seguridad e higiene se recomienda usar sistemas de extraccion con mariposa y tubos al vacio. No obstante, el sistema de vacio debe evitarse en menores y ancianos dado que sus venas podrian no resistir la presion negativa de este tipo de tubos. Dado que diversos compuestos, por ejemplo, hormonas, pueden ver alterada su concentracion debido a los ritmos circadianos, se recomienda que, en la medida de lo posible, todas las extracciones se realicen en la misma franja horaria o, como minimo, se registre la hora de extraccion. Previa a la obtencion de una muestra de sangre periferica destinada exclusivamente a biobanco, se debera comprobar que el paciente expreso su consentimiento de forma valida segun la legislacion vigente. De no ser asi, se desistira de la toma de muestra. Materiales Para realizar la puncion venosa de rutina se necesitan una serie de materiales. En todos los protocolos normalizados de trabajo de enfermeria aparecen como minimo los siguientes materiales: Algodon. Ligadura. Batea. Esparadrapo. Antiseptico. Contenedor de objetos punzantes Jeringa, mariposa o sistema de vacio Guantes. Aguja intravenosa. Tubos de recogida de muestras. Etiquetas identificativas. Dependiendo de las determinaciones analiticas solicitadas, la muestra se recogera en diferentes tubos y contenedores Tubo citrato (para coagulación) Contienen como anticoagulante citrato trisodico El citrato viene en una cantidad prefijada para mezclarse con un volumen fijo de sangre; la exacta proporcion de sangre y anticoagulante es crucial en la realizacion de las pruebas de coagulacion Se obtiene el plasma, tras centrifugacion de la sangre anticoagulada Existen varios tamanos: de 5 mL y de 1,8 mL Tubo sin aditivos Utilizados para la obtencion de suero (pruebas de Bioquimica, serologia, metabolismo del hierro...); no llevan anticoagulante aunque si contienen (no obligatoriamente) activadores, que facilitan la retraccion del coagulo, y gel separador, que facilita la separacion de suero y coagulo tras la centrifugacion Se obtiene el suero, tras dejar reposar la sangre recien extraida al menos 10 minutos a temperatura ambiente para que se forme el coagulo y centrifugar Existen varios tamanos: pequeno de 5 mL, grande de 10 mL y microtubos de 0,8 mL Tubo EDTA Contiene como anticoagulante el EDTA K3. Es el tubo utilizado para la hematimetria (hemogramas), Banco de Sangre y otras pruebas Se obtiene sangre total anticoagulada Existen varios tamanos: pequeno de 3 mL, grande de 10 mL y microtubos de 1 mL Tubo heparina de litio Anticoagulante: la heparina de litio  Se utiliza para realizar determinaciones bioquimicas y algunas tecnicas especiales Se obtiene sangre total anticoagulada Tubo citrato (para VSG) Contiene tambien como anticoagulante citrato trisodico, aunque la concentracion es distinta que en el citrato de coagulacion Se utiliza exclusivamente para la determinacion de la velocidad de sedimentacion globular Se obtiene sangre total anticoagulada Torniquete El torniquete se realiza para facilitar la localizacion de una vena apropiada para realizar la puncion. Indicaciones en el uso de torniquete Realización : Colocar la ligadura alrededor del brazo con los dos extremos hacia nosotros; cruzar el extremo izquierdo sobre el derecho y tirar del extremo izquierdo hacia el hombro, mantener la tension mientras que se hace el lazo en la seccion del torniquete que rodea el brazo; de esta forma se podra liberar con una sola mano. Tensión : Debe asegurarse de que la tension sea la suficiente para que las venas se pongan prominentes, pero que no comprometan la circulacion. Si esta muy apretado la piel se pondra blanca alrededor, y si esta muy flojo se escurrira, se debera entonces soltarlo y asegurarlo otra vez. Tiempo : La ligadura no debe ponerse mas de un minuto, y si en ese tiempo no se localiza la vena, se debera soltar y ponerlo de nuevo pasados 3 minutos. En el caso de trastorno de la piel o excesivo vello, la ligadura se puede poner encima de la manga. Procedimiento La toma de muestra al vacio ha reemplazado desde hace mas de 60 anos a la toma de muestra con jeringa. No se recomienda tomar las muestras con jeringas ya que no hay una buena relacion sangre-anticoagulante y al pasar la muestra desde la jeringa al tubo se produce hemolisis. Por otra parte, la OMS recomienda este sistema por razones de bioseguridad y el CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute) la recomienda por la calidad de la muestra obtenida. Aunque cualquier vena del miembro superior que este en condiciones de ser utilizada para la extraccion puede ser punzada, las venas cubital mediana y cefalica son las utilizadas con mas frecuencia. Entre ellas, la vena cefalica es la mas propensa a la formacion de hematomas y puede doler al punzarla. Orden de los tubos de recogida El tubo de citrato, destinado a pruebas de coagulacion, debe extraerse siempre antes que los que llevan otros anticoagulantes, de manera que no se contamine con EDTA o heparina de litio, lo cual puede interferir en el estudio de coagulacion. Si es el unico tubo que hay que extraer, o tiene que ser el primero, antes se deberia llenar un tubo de descarte con unos 5 mL de sangre, con objeto de eliminar la posible contaminacion de la muestra con tromboplastina tisular proveniente de la zona de puncion. Como recomendaciones generales aplicadas a la flebotomia cabe destacar: Las zonas que hay que evitar para hacer la puncion venosa son excesivas cicatrices de quemaduras o de suturas quirurgicas, en el mismo lado de una mastectomia (los resultados de la prueba pueden alterarse por el estasis linfatico) y en hematomas azulados (ademas de ser doloroso, puede producir resultados erroneos). La sangre nunca debe extraerse de un brazo con una fistula o canula y extremidades edematosas (los tejidos con acumulacion de liquidos diluyen la muestra y alteran los resultados). No sondear. Es doloroso para el paciente y puede provocar un hematoma. Si no se pudiese extraer la sangre, se retirarian el torniquete y la aguja. Aunque no se hubiese podido extraer sangre debe controlarse el sitio de puncion y presionar la zona. Nunca punzar dos veces en el mismo sitio. Volver a poner el torniquete puede provocar una hemorragia y producir un hematoma. Nunca volver a punzar a un paciente si no es capaz de localizar de nuevo la vena. Nunca punzar a un enfermo mas de dos veces. Explicar al paciente que no se ha podido extraer una muestra de sangre completa y que lo tiene que volver a hacer. Usar un equipo limpio que incluya jeringuilla, tubos, antisepticos y algodon. Si el segundo intento no tuviera exito, que otro flebotomista obtenga la muestra de sangre. No verter sangre de un tubo a otro, se podria contaminar la muestra. Errores más comunes y complicaciones Recogida de sangre insuficiente o no se puede obtener sangre Mover la jeringuilla ligeramente hacia delante (puede no estar en la luz) o hacia atras (puede haber atravesado la vena) Ajustar el angulo del aparato (el bisel debe mirar a la pared superior de la vena) Aflojar el torniquete (puede estar demasiado apretado, obstruyendo el flujo de la sangre) Intentarlo con otro tubo (puede que no haya vacio en ese) Volver a sujetar la vena (a veces las venas se apartan de la punta de la jeringuilla y del sitio de puncion) La sangre deja de Fluir La vena podria haberse colapsado; asegurar el torniquete para aumentar la replecion venosa. Si esta maniobra no tiene exito, retirar la jeringuilla, fijarse en el sitio de la puncion, y volver a introducir la jeringuilla El ensamblaje de la aguja/adaptador/tubo podria no estar bien hecho y cada vez que se cambie de tubo la jeringuilla se saldria de la vena. Agarrar firmemente el equipo y colocar los dedos en el brazo del paciente, usar el reborde para hacer palanca al sacar y meter los tubos Otros problemas Se puede formar una protuberancia azulada debajo de la piel en el sitio de la puncion; probablemente un hematoma. Hay que aflojar el torniquete inmediatamente y retirar la jeringuilla. Presionar la zona durante un tiempo prudencial manteniendo estirado el brazo del paciente Si la sangre es roja y brillante en lugar de roja oscura (sangre venosa), esto indicaria una puncion arterial. Una vez terminada la flebotomia, presionar la zona durante mas de cinco minutos, mantener recto el brazo del paciente Extracción arterial Para evaluar la funcion pulmonar del intercambio gaseoso (PaO2 y PaCO2) debe emplearse una muestra de gasometria arterial. Ademas, la PaCO2 en sangre arterial es el componente respiratorio del equilibrio acido-base, esencial para evaluar la presencia de una acidosis o alcalosis respiratoria. Asimismo, este tipo de muestra permite conocer el componente metabolico del equilibrio acido-base y la concentracion de electrolitos. Las jeringas para gasometria son de dos tipos: 1. De autollenado: con aguja incorporada, pestana junto al embolo (dispositivo de seguridad) y tapon de purgado; para extraer sangre arterial. 2. De aspiración: sin aguja y con tapon de purgado; para muestras arteriales o venosas extraidas de dispositivos: cateteres, llaves de via o capuchones de Vacutainer Contenedores de la muestra Los dispositivos empleados mayoritariamente son las jeringas estandares de plastico (polipropileno) de 1 a 5 mL disenadas especificamente para contener una muestra destinada a la medicion de gases en sangre Incorporan ventajas tecnicas como el embolo desplazable, debido a la presion arterial y a la heparinizacion previa del dispositivo, muchas veces con heparina cristalina micronizada que minimiza los errores por dilucion y se pueden obtener muestras de pequeno volumen de manera facil Anticoagulantes y aditivos Si se van a medir gases en sangre y electrolitos en la misma muestra, hay que seleccionar un anticoagulante que interfiera minimamente en la determinacion de todos ellos La heparina es el anticoagulante de eleccion. Suelen utilizarse sales de heparina de litio o zinc Tipo de muestra y modo de obtención La arteria de eleccion sera la radial a nivel del tunel carpiano, en segundo lugar la arteria humeral a nivel de la fosa antecubital y en ultimo lugar la arteria femoral a nivel inguinal La sangre debe recogerse en condiciones anaerobias para impedir el intercambio de gases con el aire circundante y debe sellarse el contenedor para asegurar el mantenimiento de la anaerobiosis Una vez obtenida, llevar a cabo una adecuada homogeneizacion de la muestra para que se disuelva adecuadamente el anticoagulante Anotar la fecha y hora de la extraccion para tener despues en cuenta el tiempo transcurrido hasta la determinacion analitica Manejo y conservación Siempre que sea posible, se recomienda que el transporte de la muestra se lleve a cabo en mano Por ello es muy importante visualizar la muestra para descartar la presencia de burbujas de aire y mas aun si el transporte se va a efectuar en tubo neumatico  Una agitacion intensa de la muestra puede conducir a una hemolisis in vitro que elevaria la concentracion de potasio La recomendacion actual es procesar las muestras inmediatamente. Si no es posible, conservarlas a temperatura ambiente hasta un maximo de 30 minutos Si el tiempo de conservacion se va a prolongar por encima de 30 minutos, se ha de valorar la conservacion en agua-hielo a partir de ese momento Previamente al procesamiento de la muestra en el analizador, es importante comprobar visualmente que no existen burbujas de aire en la muestra y homogeneizarla adecuadamente para conseguir una distribucion uniforme de las celulas y el plasma Para detectar y evitar la presencia de coagulos deben despreciarse de 100 a 200 μL de muestra antes de introducirla en el analizador Extracción capilar La obtencion de sangre por puncion cutanea es el procedimiento de eleccion en ninos pequenos en los que la venopuncion puede ser dificil y traumatica. Ademas, de esta manera, se extraen pequenas cantidades de sangre: hay que tener en cuenta que en recien nacidos, especialmente si son de bajo peso, la extraccion repetida de muestras analiticas es causa de anemia significativa, que, frecuentemente, puede obligar a transfundir para reponer las considerables perdidas sanguineas. Tambien en adultos puede ser el procedimiento de extraccion de eleccion en algunos casos (por ejemplo, para control de la glucemia a la cabecera del paciente). Hemocultivos El objetivo de un hemocultivo es obtener una muestra de sangre para estudio microbiologico con el fin de establecer el diagnostico etiologico de las bacteriemias. Deben realizarse, antes de la administracion de la terapia antimicrobiana sistemica, siempre que exista sospecha clinica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infeccion intraabdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumonia, endocarditis y fiebre de origen desconocido (FOD) (absceso oculto, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, etc.). El cultivo de la sangre debe complementarse con el de otros fluidos como liquido cefalorraquideo, orina, muestras del tracto respiratorio inferior o liquido sinovial en pacientes con sospecha de meningitis, pielonefritis, neumonia o artritis septica, respectivamente Extracción Cada muestra debe extraerse de lugares de venopuncion diferentes, sin intervalo entre las tomas Ponerse gorro y mascarilla Lavado de manos Colocacion de guantes no esteriles. Palpar la zona. Limpieza de la piel: 1.agua y jabon; 2.alcohol 70 30 segundos en circulo de 2-4 cm; 3.o clorhexidina acuosa 2%, dejar secar y limpieza de los tapones con clorhexidina acuosa 2% Ponerse guantes esteriles. Crear campo esteril. Extraer la muestra de forma aseptica (sin hablar ni toser). Inocular rapidamente para evitar la coagulacion de la sangre en la jeringa en posicion vertical. No poner ningun material no esteril sobre la aguja en el momento de sacarla de la vena Introducir la sangre en los frascos primero anaerobio y segundo aerobio Invertir varias veces los frascos para mezclar la sangre y el medio de cultivo No cambiar de aguja cuando se introduzca la sangre en los frascos de hemocultivos ya que el cambio de agujas no disminuye la tasa de contaminacion y si aumenta el riesgo de pinchazo Número de extracciones Optimo: 2-3 Mayor numero desaconsejable Volumen de extracción Adultos: 10 mL por toma Neonatos y ninos hasta 1 ano (